Form Pemantauan Anestesi Lokal.docx

FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Ruangan :

Tanggal :

Jam:

Diagnosa

:

Prosedur Operasi

:

Teknik Anesthesia

:

Tanggal Tindakan

:

Diagnosis Pra Bedah

:

Diagnosis Pasca Bedah

:

Keadaan Prabedah : BB : TD :

TB NADI

: :

Gol. Darah Suhu

PEMERIKSAAN FISIK Jalan Nafas  Normal.................................  Obat lokal anestesi yang digunakan : _______________ 

Dosis/ Jumlah obat yang digunakan

: _______________



Jam Pemberian

:



Menggunakan adrenalin

 Ya



: :



Alergi :

WIB

 Ya,........................  Tidak

Abnormal....................................

Diencerkan :

 Ya

 Tidak

Jenis Pengenceran :

Lokasi pemberian lokal anestesi:

Tidak

Dosis :

PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS

Waktu setelah pemberian lokal anestesi

Hemodinamik

15

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

Tekanan darah ( mmhg ) Nadi ( x/menit) RR ( x/menit )

SpO2 ( % ) PASCA BEDAH  Kesadaran

:



Reaksi alergi

:

 Tekanan darah

:



Komplikasi lain (jika ada)

:

 Nadi

:

 Respirasi

:

 Suhu

: Pembuat Laporan,

Pembedah,

(……………………….………) Nama jelas dan Tanda tangan

(……………………….………) Nama jelas dan Tanda tangan

180

195