Anestesi Endotracheal.pptx

MANAJEMEN ANESTESI ENDOTRACHEAL UMUM DENGAN GENERAL ANESTHESIA (GETA) PADA PASIEN DENGAN ODONTECTOMY Oleh : Silvia Greis

Pembimbing Klinik: dr. Faridnan, Sp.An BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RS Undata Palu

PENDAHULUAN Anestesiologi dan reanimasi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari tatalaksana untuk mematikan rasa, baik rasa nyeri, takut, dan rasa tidak nyaman serta tatalaksana untuk menjaga dan mempertahankan hidup dan kehidupan pasien selama mengalami kematian akibat obat anestesi

Anestesi umum adalah suatu tindakan yang membuat pasien tidak sadar secara sentral selama prosedur medis, sehingga pasien tidak merasakan atau mengingat apa pun yang terjadi.

TINJAUAN PUSTAKA  Gigi

impaksi adalah gigi dimana jalan erupsi normalnya terhalang atau terblokir, biasanya oleh gigi di dekatnya atau jaringan patologis.

 Gigi

molar tiga adalah gigi yang paling akhir erupsi dalam rongga mulut, yaitu pada usia 18-24 tahun.

 Odontektomi

adalah tindakan mengeluarkan gigi secara bedah, diawali dengan pembuatan flapmu-koperiosteal, diikuti dengan pengambilan tulang undercut yang menghalangi pengeluaran gigi tersebut.

 Odontektomi

adalah tindakan mengeluarkan gigi secara bedah, diawali dengan pembuatan flapmu-koperiosteal, diikuti dengan pengambilan tulang undercut yang menghalangi pengeluaran gigi tersebut.

 Prosedur

odentektomi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dikeluarkan secara utuh dan secara separasi

Persiapan Pra Anastesi  Mempersiapkan

mental dan fisik secara optimal.  Merencanakan dan memilih teknik serta obatobat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien.  Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology)(Muhardi, 1989):

ASA I : Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%.  ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%.  ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%.  ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%.  ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%. Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat (Muhardi, 1989). 



Premedikasi    

  

 

Memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam. Menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam Membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam Memberikan analgesia, misal pethidin Mencegah muntah, misal : ondancentron, droperidol, metoklopropamid Memperlancar induksi, misal : pethidin Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin. Mengurangi sekresi, misal : sulfas atropin dan hiosin

Anestesi Umum Endotracheal 





Anestesi umum menggunakan cara melalui intravena dan secara inhalasi untuk memungkinkan akses bedah yang memadai ke tempat dimana akan dilakukan operasi. Tahap awal dari anestesi umum adalah induksi. Yang merupakan peralihan dari keadaan sadar dengan reflek perlindungan masih utuh sampai dengan hilangnya kesadaran Tindakan pembedahan terutama yang memerlukan anastesi umum diperlukan teknik intubasi, baik intubasi endotrakeal maupun nasotrakeal.

Indikasi intubasi endotrakeal adalah sebagai berikut :      

 

Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri. Sebagai proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan. Operasi intra-torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme.

Kontra indikasi intubasi endotrakheal antara lain :  Beberapa

keadaan trauma jalan nafas obstruksi yang tidak memungkinkan dilakukannya intubasi. Tindakan yang dilakukan adalah cricothyrotomy beberapa kasus.

 Trauma

atau untuk harus pada

servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

 Dalam

prediksi kesulitan intubasi sering di pakai 8T yaitu : Teeth, Tongue, Temporo mandibula joint, Tonsil, Torticolis, Tiroid notch/TMD, Tumor, Trakea.

 Sebelum

mengerjakan intubasi endotrakea, peralatan yang harus disiapkan adalah STATICS, yaitu S (Scope, laringoskop, steteskop), T(Tube, pipa endotrakeal), A (Airway tube,pipa orofaring / nasofaring), T (Tape, plester), I (Introducer, stilet, mandren), C (Connector, sambungansambungan), S (Suction, penghisap lendir).

 Ukuran

pipa trakea

Usia

Diameter (mm)

Skala French

Jarak Sampai Bibir

Prematur

2,0-2,5

10

10 cm

Neonatus

2,5-3,5

12

11cm

1-6 bulan

3,0-4,0

14

11 cm

½-1 tahun

3,0-3,5

16

12 cm

1-4 tahun

4,0-4,5

18

13 cm

4-6 tahun

4,5-,50

20

14 cm

6-8 tahun

5,0-5,5*

22

15-16 cm

8-10 tahun

5,5-6,0*

24

16-17 cm

10-12 tahun

6,0-6,5*

26

17-18 cm

12-14 tahun

6,5-7,0

28-30

18-22 cm

Dewasa wanita

6,5-8,5

28-30

20-24 cm

Dewasa pria

7,5-10

32-34

20-24 cm

 Induksi

anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan goncangan hemodinamik pada pasien hipertensi  Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi sering menimbulkan hipertensi.  Hipotensi diakibatkan vasodilatasi perifer akibat depresi sirkulasi  Hipertensi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan iskemia miokard.

Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi.  Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama 5-10 menit.  Berikan opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25 mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,5-1 mikrogram/ kgbb).  Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau intratrakea.  Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb, propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).  Menggunakan anestesia topikal pada airway.

BAB III LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN  Nama  Jenis Kelamin  Usia  Agama  Pekerjaan  Alamat

: Ny. AIF : Perempuan : 25 tahun : Islam : Karyawan swasta : Jl. Dewi Sartika

ANAMNESIS  Keluhan

Utama : Sakit pada gusi  Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sakit pada gusi kiri dan kanan yang dialami sudah kurang lebih sudah 6 bulan yang lalu, sakit pada gusi memberat beberapa 2 bulan terakhir. Pasien mengaku sulit untuk makan. Demam (-), sakit kepala (-), batuk (-). BAB biasa.

 Riwayat

Penyakit Dahulu : riwayat alergi (-), riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat pembedahan dan anastesi (-)  Riwayat Penyakit Keluarga : -

PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan

Umum  Kesadaran  BB  Tinggi badan

: Tampak Sakit Sedang : Composmentis : 50 Kg : 155 cm







B1 (Breath)  Airway bebas, gurgling/snoring/crowing:-/-/-, RR: 24 x/menit, Mallampati: 2, JMH: 6 cm, Riwayat asma (-) alergi (+), batuk (-), sesak (-) leher pendek (-), pergerakan leher bebas, tonsil (T1T1), faring hiperemis (-), pernapasan bronkovesikular (+/+), suara pernapasan tambahan ronchi (-/-), wheezing (-/-) B2 (Blood)  Akral hangat,TD : 110/70 mmHg, HR : 88x/menit irama reguler, CRT < 2 detik. masalah pada sistem cardiovaskuler (-). B3 (Brain)  Kesadaran compos mentis, Pupil: isokor Ø 3 mm/3mm, RefleksCahaya +/+ 

.







B4 (Bladder)  BAK lancar, produksi kesan normal, warna kunig jernih, frekuensi 5-6 kali sehari B5 (Bowel)  Keluhan mual (-), muntah (-). Abdomen: Inspeksi tampak cembung, kesan normal, Auskultasiperistaltik (+), kesan normal, Palpasitidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, Perkusi tympani (+) pada seluruh lapang abdomen. B6 Back & Bone  Nyeri (-), krepitasi (-) morbilitas (-), ekstremitas deformitas (-)

HASIL LAB Hasil

UNIT

Normal Range

WBC

7,56

10 3 / uL

4.8 – 10. 8

RBC

4, 77

10 6 / uL

4.7– 6.1

HB

13,1

g / dl

14– 18

HCT

38,9

%

37 – 47

PLT

255

10 3 / uL

150-450

Clotting time

6 menit

4-12 menit

Bleeding time

2 menit 30 detik

1-4 menit

Hasil

UNIT

Normal Range

Glukosa sewaktu

87,3

mg/dl

80 – 199

Creatinin

0,52

mg/dl

0.50 – 0,9

Urea

20.4

mg / dl

15.0 – 43.0

SGOT

15,9

U/L

0 – 31

SGPT

14,9

U/L

0 – 41

HbsAg

Non reaktif

Non reaktif

 1.

Radiologi  Foto Panorama  Impaksi gigi 38|48  Caries gigi 16|25

RESUME Pasien perempuan usia 25 masuk RS dengan keluhan keluhan sakit pada gusi kiri dan kanan yang dialami sudah kurang lebih sudah 6 bulan yang lalu, sakit pada gusi memberat beberapa 2 bulan terakhir. Pasien mengaku sulit untuk makan.  Pemeriksaan  

  



fisik

B1 (Breath)  Airway bebas, gurgling/snoring/crowing:-/-/-, RR: 24 x/menit, Mallampati: 2 B2 (Blood)  Akral hangat,TD : 110/70 mmHg, HR : 88x/menit irama reguler, CRT < 2 detik B3 (Brain)  Kesadaran compos mentis, Pupil: isokor Ø 3 mm/3mm, Refleks Cahaya +/+ B4 (Bladder)  BAK lancar, produksi kesan normal, warna kunig jernih, frekuensi 5-6 kali sehari B5 (Bowel)  Keluhan mual (-), muntah (-). Abdomen: Inspeksi tampak cembung, kesan normal, Auskultasiperistaltik (+), kesan normal, Palpasitidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, Perkusi tympani (+) pada seluruh lapang abdomen. B6 Back & Bone Nyeri (-), krepitasi (-) morbilitas (-), ekstremitas deformitas (-)

 DIAGNOSIS

BEDAH Impaksi gigi Molar 38 48

 PENATALAKSANAAN

Odontektomi

 KESIMPULAN 

Pasien termasuk kategori PS ASA kelas I.

 RENCANA 

ANESTESI

General Endotracheal Anesthesi (GETA)

Pre-operatif  Di Ruangan   

Surat persetujuan operasi dan Surat persetujuan tindakan anestesi. Puasa 8 jam pre operasi Antibiotic profilaksis: Ceftriaxon1gr/iv 1 jam sebelum operasi



Di Kamar Operasi     

   

Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya Alat-alat resusitasi (STATICS) Obat-obat anestesia yang diperlukan. Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium bikarbonat dan lain-lainnya. Tiang infus, plaster dan lain-lainnya. Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG dipasang. Alat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan indikasi, misalnya; “Pulse Oxymeter” Kartu catatan medic anestesia.

Tabel Komponen STATICS S

Scope

Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

T

Tubes

Pipa trakea, pilih sesuai ukuran pasien

A

Airways

Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (nasi-

tracheal airway). Pipa ini menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk mengelakkan sumbatan jalan napas.

T

Tapes

Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

I

Introducer

Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. Pada pasien ini tidak digunakan introducel atau stilet.

C

Connector

Penyambung antara pipa dan peralatan anastesia.

S

Suction

Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.



PROSEDUR GENERAL ANESTESI 

 

 

  



Pasien di posisikan supinasi, infus terpasang di tangan kanan dengan cairan RL 18 tpm Memasang monitor untuk melihat tekanan darah, heart rate, saturasi oksigen dan laju respirasi. Diberikan obat premedikasi yaitu Midazolam 1mg/iv, Fentanyl 70 µg/iv, dexamethason 5 mg/iv, ondancentron 4 mg/iv dan obat prabedah asam tranexamat 250 mg/iv Diberikan obat induksi yaitu propofol 100 mg/iv Memposisikan leher sedikit fleksi dan kepala ekstensi pada leher Memberikan oksigenasi kepada pasien melalui masker yang melekat pada wajah dengan aliran 5-8 lpm selama 3-5 menit Memberikan obat relaksan yaitu Tramus 25 mg/iv tunggu 3-5 menit. Melakukan intubasi trachea dengan memasukan laringoskop secara lembut hingga pita suara sudah terlihat Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian proksimal dari cuff ET melewati pita suara ± 1 –2 cm atau pada orang dewasa atau kedalaman pipa ET ±19 -23 cm





     

 

Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara 5 –10 ml. Waktu intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik. Hubungan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi sambil melakukan auskultasi ( asisten), pertama pada lambung, kemudian pada paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada. Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff dengan menggunakan spuit 10 cc. Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau tercabut Maintenance selama operasi diberikan: O2 5-10 lpm via Endo Trachea Tube (ETT) Sefoflurans vol 3 % Operasi selesai, pasien bernafas spontan, adekuat dan hemodinamik stabil. Dilakukan ekstubasi dengan pasien dalam keadaan sadar Diberikan ketorolak 30 mg/iv Pasien di transfer ke recovery room.

PERHITUNGAN CAIRAN Input yang diperlukan selama operasi Cairan Maintanance (M) :  Cairan tubuh yang dibutuhkan tubuh : 30 – 50 cc /Kg/BB/24 Jam. Untuk perempuan kisaran yang digunakan : 40 cc/Kg/BB/24 Jam  Pada kasus BB = 40 x 50 Kg = 1.750 cc / 24 Jam Sehingga cairan yang dibutuhkan adalah 72,91 ml / jam  Karna odontectomy merupakan operasi ringan maka, balance cairan untuk stress operasi adalah : 4cc x BB = 4 x 50 = 200 ml/jam  Cairan defisit darah selama 50 menit 50 ml Total kebutuhan cairan selama 50 menit operasi = 72,91 + 200 + 50 = 322,91 ml 



Cairan masuk : Kristaloid : 900 ml

Whole blood : Total cairan masuk : 900 ml  Estimasi Blood Volume EBV = 65 x BB = 65 x 50 Kg EBV = 3.250 cc MABL = Maximal Alowed Blood Lose  MABL = [EBV x (Hi-Hf)]/Hi = [3.250 ml x ( 38,9-30 ) /38,9 = 741 ml

Grafik Pengamatan Tanda-Tanda Vital Intra Operatif 160

140

120

100

Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

80

Denyut Nadi (x/menit) Durasi Anestesi

60

Durasi Operasi

40

20

0 9:50

9:55 10:00 10:05 10:10 10:15 10:20 10:25 10:30 10:35 10:40 10:45 10:50 10:55 11:00

Lama anestesi: 1 jam lebih 5 menit Lama operasi: 50 menit

 POST

OPERATIF Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 86 x/menit, pernapasan 22 x/menit, Glasgow coma scale E4V5M6.  Skor

Pemulihan Pasca Anestesi Aldrette score  Pergerakan: gerak bertujuan  Pernafasan: teratur  Warna kulit: merah muda  Tekanan darah: berubah sekitar 20%  Kesadaran: sadar penuh  Skor Aldrette

2 2 2 2 2 10

PEMBAHASAN 

Pasien digolongkan sebagai ASA I karena pada pasien ini tidak dijumpai adanya faktor komorbid seperti penyakit sistemik, metabolik dan riwayat penyakit alergi selain penyakit yang akan dioperasi dan tidak ada keterbatasan fungsional.



Pada kasus ini pasien didiagnosis Impacted gigi molar 38|48 yang akan dilakukan tindakan pembedahan odontectomy



Pada kasus ini dilakukan general anestesi dengan teknik intubasi endotrakeal dikarenakan lokasi operasi yaitu di mulut, sehingga tidak memungkinkan untuk dilakukan anestesi spinal.



Adapun indikasi general anastesi adalah karena pada kasus ini diperlukan mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan, mempermudah pemberian anestesia, mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk) dan pemakaian ventilasi mekanis yang lama, serta mengatasi obstruksi laring akut.







  

Odontektomi merupakan operasi dengan trauma ringan sehingga diperoleh total cairan pengganti operasi = 4cc x 50 Kg = 200 ml/jam. Pada pasien ini cairan defisit darah: 50 cc. Sehingga, Total kebutuhan cairan selama 50 menit operasi = 72,91 + 200 + 50 = 322,91 ml. Perhitungan cairan pengganti darah menggunakan rumus berikut: EBV = 65 x BB = 3.250 cc MABL = [EBV x (Hi-Hf)]/Hi 3.250 ml x ( 38,9-30 ) /38,9 = 741 ml Pasien telah kehilangan darah ± 50 cc dan dengan perhitungan MABL didapatkan 741 ml sehingga pasien tidak memerlukan transfusi darah. Dan dapat diganti dengan cairan kristaloid.

Premedikasi:  Midazolam (golongan benzodiazepine) 1 mg/iv, untuk meredakan cemas, menghasilkan suatu derajat ansiolisis, sedasi dan amnesia.  Fentanyl (golongan opioid) 70 µg/iv, untuk analgetik  Dexamethason 5 mg/iv, untuk mengurangi reaksi radang dan alergi.  Ondancentron 4 mg/iv, untuk mencegah terjadinya mual dan muntah



 

Induksi pada pasien ini dilakukan dengan anastesi intravena yaitu Propofol 100 mg I.V (dosis induksi 22,5mg/kgBB) karena memiliki efek induksi yang cepat, dengan distribusi dan eliminasi yang cepat Injeksi tramus 25 mg sebagai pelemas otot untuk mempermudah pemasangan Endotracheal Tube. Penggunaan sevofluran karena mempunyai efek induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan gas lain, dan baunya pun lebih harum dan tidak merangsang jalan napas.

Medikasi :

Ketorolac

Sebagai analgetik

Kesimpulan  Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang saat previsite ditentukan Pysical Status pasien yaitu ASA I, sehingga persiapan operasi dapat dilakukan dengan mempertimbangkan resikonya. 

Penggunaan GETA dapat dilakukan padao perasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah. Selain itu sebagai proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat yang terdapat gangguan pada oksigenasi dan ventilasi