Form Instrumen Audit 2018.docx

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANGANYAR I Jalan Raya Demak – Kudus Km. 19 Demak Kode Pos 59582 Telepon . (0291) 432542 email : [email protected]

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN : 2018 Unit yang di Audit

Jan

Peb

Sekretaris

Ariyunani, Amd Keb

Mar

Aprl

Mei

Jun

Jul

Agst

Sept

Ketua Audit Internal

dr. Nur Mubakir

Oktbr

Nop

Des

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANGANYAR I Jalan Raya Demak – Kudus Km. 19 Demak Kode Pos 59582 Telepon . (0291) 432542 email : [email protected]

RENCANA AUDIT No

Unit/sasaran Audit

Auditor

Sekretaris

Ariyunani, Amd Keb

Kegiatan/proses yang diaudit

Standar/kriteria yang digunakan

Tanggal Audit I

Ketua Audit Internal

dr. Nur Mubakir

Tanggal Audit II

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANGANYAR I Jalan Raya Demak – Kudus Km. 19 Demak Kode Pos 59582 Telepon . (0291) 432542 email : [email protected]

INSTRUMEN AUDIT No

Standar /kriteria Audit

Daftar pertanyaan

Sekretaris

Ariyunani, Amd Keb

Fakta

Temuan Audit

Ketua Audit Internal

dr. Nur Mubakir

Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANGANYAR I Jalan Raya Demak – Kudus Km. 19 Demak Kode Pos 59582 Telepon . (0291) 432542 email : [email protected]

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT No

Uraian ketidaksesuian

Bukti obyektif

Sekretaris

Ariyunani, Amd Keb

Ketidaksesuaian terhadap standar/instrumen

Standar yang digunakan

Analisis

Tindakan perbaikan

Ketua Audit Internal

dr. Nur Mubakir

Tindakan Pencegahan

Waktu penyelesaian