Form Fpk Manual.docx

FORMULIR PENGAJUAN KALIM (FPK) BPJS KESEHATAN SEMARANG RAWAT JALAN RAWAT INAP Tgl/ Diajukan Klaim Bulanan

Diterima Tgl. FPK Reg. no.

Nama PPK/Pengaju

Kolektif

RSU

A

Alamat

B

C

RS Khusus **

RS Swasta

RS ABRI

RS POLRI

Apotik

Optik

Faskes Tk. I

Telephone (Phone) DIAJUKAN (diisi PPK) No

KODE AKUN

JENIS BIAYA KASUS

HARI RAWAT *) KALI TINDAKAN

JUMLAH BIAYA (Rp)

DISETUJUI (diisi oleh BPJS Kesehatan) KASUS

HARI RAWAT *) KALI TINDAKAN

JUMLAH BIAYA (Rp)

Biaya Rawat Jalan Tingkat Pertama Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1. 2. 3.

Biaya Rawat Inap

4.

Biaya Persalinan

5.

Biaya Protesa Gigi

6.

Biaya Tindakan Dialisa

7.

Biaya Transplantasi Ginjal

8.

Biaya Operasi Paru

12.

Biaya Obat Rawat Jalan Tingkat Pertama Biaya Obat Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Biaya Obat RI Obat Persalinan & Obat Khusus Biaya Pelay. Jantung RJTL

13.

Biaya Pelay. Jantung RJTL UGD

9. 10. 11.

18.

Biaya Pelay. Jantung Rehabilitasi Medik Biaya Pelay. Jantung RITL Tanpa Tindakan Biaya Pelay. Jantung RITL Dg. Tindakan Non Bedah Biaya Pelay. Jantung Dg. Tindakan Bedah Biaya Jasa Pelay. Di RS Khusus

19.

Biaya Klaim Khusus Daerah

14. 15. 16. 17.

Jumlah (**) Pilih Salah Satu

yang dipilih

………………………………….Tgl………………………………………..

……………………………….Tgl……………………………. (Tgl. Disetujui oleh BPJS Kesehatan)

KLINIK KELUARGA SAKINAH

(……………………………….................)

(……………………….................)

FORMULIR PENGAJUAN KALIM (FPK) BPJS KESEHATAN SEMARANG