Fpk Anc
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Fpk Anc as PDF for free.
More details
- Words: 249
- Pages: 2
NAMA Nama BPM JENIS KLAIM BULAN PELAYANAN
: dr.H.Muh.Amjad : Wahyuni, Am.Keb :RJTP : FEBRUARI 2019
BPJS KESEHATAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF Nomor : *) DPP Tanggal Terima No. Register Klaim Petugas Yang Menerima Klaim (Nama Jelas & T. Tangan)
: : :
DIAJUKAN NO
JENIS PELAYANAN
1
KUNJUNGAN NIFAS DAN NEONATAL
TOTAL
KODE AKUN ***)
KSS
HR
DISETUJUI BIAYA
KSS
12
1.200.000
12
12
1.200.000
(
)
BIAYA 1.200.000
12 Majene Bidan Praktek Mandiri
*) Nomor Register PKK **) Coret Yang Tidak Sesuai ***) Diisi Oleh petugas BPJS Kesehatan untuk tagihan obat mencantumkan jumlah kasus R & lembar R
Petugas BPJS Yang Memeriksa Tgl, Selesai Verifikasi: Ka. Bidang Penjaminan Manfaat Primer
HR
1.200.000
(Wahyuni, Am.Keb)
Setuju dibayarkan Tanggal : Ka. KC Polewali
(
)
NAMA Nama BPM JENIS KLAIM BULAN PELAYANAN
: dr.H.Muh.Amjad : Wahyuni, Am.Keb :RJTP : FEBRUARI 2019
NO 1
JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL
TOTAL
BPJS KESEHATAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF Nomor : *) DPP Tanggal Terima No. Register Klaim Petugas Yang Menerima Klaim (Nama Jelas & T. Tangan) DIAJUKAN KSS HR BIAYA KODE AKUN ***) 1 200.000
1
200.000
(
)
DISETUJUI KSS
HR
BIAYA
1
200.000
1 Majene Bidan Praktek Mandiri
*) Nomor Register PKK **) Coret Yang Tidak Sesuai ***) Diisi Oleh petugas BPJS Kesehatan untuk tagihan obat mencantumkan jumlah kasus R & lembar R Petugas BPJS Yang Memeriksa Tgl, Selesai Verifikasi: Ka. Bidang Penjaminan Manfaat Primer
: : :
200.000
(Wahyuni, Am.Keb)
Setuju dibayarkan Tanggal : Ka. KC Polewali
(
)
: dr.H.Muh.Amjad : Wahyuni, Am.Keb :RJTP : FEBRUARI 2019
BPJS KESEHATAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF Nomor : *) DPP Tanggal Terima No. Register Klaim Petugas Yang Menerima Klaim (Nama Jelas & T. Tangan)
: : :
DIAJUKAN NO
JENIS PELAYANAN
1
KUNJUNGAN NIFAS DAN NEONATAL
TOTAL
KODE AKUN ***)
KSS
HR
DISETUJUI BIAYA
KSS
12
1.200.000
12
12
1.200.000
(
)
BIAYA 1.200.000
12 Majene Bidan Praktek Mandiri
*) Nomor Register PKK **) Coret Yang Tidak Sesuai ***) Diisi Oleh petugas BPJS Kesehatan untuk tagihan obat mencantumkan jumlah kasus R & lembar R
Petugas BPJS Yang Memeriksa Tgl, Selesai Verifikasi: Ka. Bidang Penjaminan Manfaat Primer
HR
1.200.000
(Wahyuni, Am.Keb)
Setuju dibayarkan Tanggal : Ka. KC Polewali
(
)
NAMA Nama BPM JENIS KLAIM BULAN PELAYANAN
: dr.H.Muh.Amjad : Wahyuni, Am.Keb :RJTP : FEBRUARI 2019
NO 1
JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL
TOTAL
BPJS KESEHATAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF Nomor : *) DPP Tanggal Terima No. Register Klaim Petugas Yang Menerima Klaim (Nama Jelas & T. Tangan) DIAJUKAN KSS HR BIAYA KODE AKUN ***) 1 200.000
1
200.000
(
)
DISETUJUI KSS
HR
BIAYA
1
200.000
1 Majene Bidan Praktek Mandiri
*) Nomor Register PKK **) Coret Yang Tidak Sesuai ***) Diisi Oleh petugas BPJS Kesehatan untuk tagihan obat mencantumkan jumlah kasus R & lembar R Petugas BPJS Yang Memeriksa Tgl, Selesai Verifikasi: Ka. Bidang Penjaminan Manfaat Primer
: : :
200.000
(Wahyuni, Am.Keb)
Setuju dibayarkan Tanggal : Ka. KC Polewali
(
)
Related Documents
Fpk Anc
October 2019 36
Anc
October 2019 50
Anc Guidelines
May 2020 34
Anc Terpadu.docx
December 2019 38
Anc Contoh.docx
May 2020 34
Fpk & Fpg 4.pdf
May 2020 10More Documents from "Sree Logatarsini Loganathan"
Fpk Anc
October 2019 36
Bab 2.docx
April 2020 56
Penyusutan.docx
April 2020 49
Jurnal Salaudin.pdf
April 2020 49
Artikel Jadwal Rsud Aa.docx
April 2020 49