9. L 8 Lembar Persetujuan Pasien.docx

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya: Nama

:

Umur

:

Alamat

: Bahwa dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk menjadi responden

dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang yang bernama Dewi Rosawati dengan judul “Pengelolaan Keperawatan Luka Gangren Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II” di ruang..............................., RSUD Bendan Kota Pekalongan. Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, saya memahami bahwa penelitian ini, tidak berpengaruh buruk terhadap saya. Maka, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Pekalongan,................................2017 Peneliti,

Responden,

Dewi Rosawati NIM P1337420316045

....................................... Mengetahui.

Saksi Perawat RSUD Bendan Kota Pekalongan

...........................................