Form Beasiswa Alumni.docx

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA ALUMNI (IKA) UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama

: ZAHRA RESTU MADADINA

2. Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

3. NIM

: A410160082

4. Angkatan

: 2016

5. Semester

:5

6. IP Komulatif

: 3.98

7. Pekerjaan orang tua/wali

: GURU

8. Jumlah tanggungan orang tua

:3

9. Penghasilan orang tua/wali

: 1-3 JUTA

10. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa : PURWANTORO, WONOGIRI, JAWA TENGAH 11. Alamat Tempat Tinggal Orang Tua : PURWANTORO, WONOGIRI, JAWA TENGAH 12. No HP Mahasiswa

: 081393247606

13. No Telpon orang tua

: 085229949012

-

Mohon

dengan

hormat

untuk

mendapatkan

Beasiswa

Alumni

Universitas

Muhammadiyah Surakarta (IKA-UMS) -

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas

-

Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berlaku

Surakarta, Pemohon,

( _______________________ ) ZAHRA RESTU MADADINA