Surat2 Beasiswa

Bengkulu, 04 Maret 2009 No Lampiran Perihal

:: 1 berkas : Permohonan Beasiswa PPA

Kepada Yth, Rektor Universitas Bengkulu Cq. Pembantu Rektor III Universitas Bengkulu

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Antonio Grafiko NPM : F1A007002 Jurusan : Matematika Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Semester : IV (empat) Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu,10 Agustus 1988 Alamat : Jl.Tut Wuri 6 No.164 RT 15 Perumnas Depdikbud Desa Surabaya Kota Bengkulu,38119 Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa PPA Tahun 2009. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. Foto copy LHS terakhir 2. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 3. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 4. Pas photo ukuran 4 x 6 = 3 lembar. 5. Foto copy sertifikat Pengenalan Kehidupan Kampus (PKK). 6. Surat pernyataan sanggup mengikuti kegiatan minat, bakat, dan penalaran. 7. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain dan sedang diajukan beasiswa untuk Anggaran Tahun 2009 serta diketahui Pembantu Dekan (PD) III FMIPA UNIB. 8. Surat pernyataan belum menikah yang diketahui oleh Pembantu Dekan Bagian Kemahasiswaaan (PD III) FMIPA UNIB. 9. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit pemerintah. Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya, agar Bapak mengabulkan permohonan saya untuk mendapatkan beasiswa PPA Tahun 2009. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Pemohon

Antonio Grafiko F1A007002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Antonio Grafiko

NPM

: F1A007002

Jurusan

: Matematika

Fakultas

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Semester

: IV (empat)

Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu,10 Agustus 1988 Alamat

: Jl.Tut Wuri 6 No.164 RT 15 Perumnas Depdikbud Desa Surabaya Kota Bengkulu,38119

Menyatakan sanggup untuk mengikuti kegiatan dibidang ekstra kurikuler minat, bakat, dan penalaran ditingkat Fakultas, Universitas, Regional maupun Nasional.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 04 Maret 2009 Hormat saya,

Antonio Grafiko F1A007002

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BENGKULU FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

JURUSAN MATEMATIKA Sekretariat : Jl. Raya Kandang Limun, Gedung T, UNIB, Telp : (0736) 21170 ext 234. http//:jurmatmipaunib.cjb.net

SURAT KETERANGAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Ir. Sigit Nugroho, M.Sc, Ph.D

NIP

: 131599574

Jabatan

: Ketua Jurusan Matematika

Institusi

: FMIPA, Universitas Bengkulu

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama

: Antonio Grafiko

NPM

: F1A007002

Jurusan

: Matematika

Fakultas

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, UNIB

Berdasarkan pengamatan dan data yang ada di Jurusan Matematika FMIPA UNIB, mahasiswa tersebut benar-benar : 1. Terdaftar sebagai mahasiswa S1 Reguler Jurusan Matematika FMIPA UNIB semester genap Tahun 2009 2. Tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dan sedang diajukan beasiswa untuk Anggaran Tahun 2009. 3. Belum menikah. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai syarat mendapatkan beasiswa PPA Tahun 2009. Bengkulu, 04 Maret 2009 Mengetahui,

Ketua Jurusan Matematika

Pembantu Dekan III FMIPA UNIB

Drs. Syalfinaf Manaf, MS

Ir. Sigit Nugroho, M.Sc, Ph.D

NIP. 131691056

NIP. 131599574

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BENGKULU Jalan Raya Kandang Limun Telp. 21170 – 21884 Bengkulu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama

: Antonio Grafiko

NPM

: F1A007002

Tempat dan tanggal lahir

: Bengkulu,10 Agustus 1988

Fakultas

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Prodi

: Matematika

Penerima beasiswa

: PPA Tahun 2009

Menyatakan bahwa, apabila saya menerima beasiswa Prestasi Peningkatan Akademik (PPA) Tahun 2009, maka saya menyatakan bersedia dan aktif dalam Kegiatan Bidang Minat, Bakat dan Penalaran serta kegiatan lain untuk kepentingan Universitas Bengkulu.

Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 04 Maret 2009 Penerima beasiswa

Antonio Grafiko F1A007002

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BENGKULU FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

JURUSAN MATEMATIKA Sekretariat : Jl. Raya Kandang Limun, Gedung T, UNIB, Telp : (0736) 21170 ext 234. http//:jurmatmipaunib.cjb.net

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK No. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Ir. Sigit Nugroho, M.Sc, Ph.D

NIP

: 131599574

Jabatan

: Ketua Jurusan Matematika

Institusi

: FMIPA, Universitas Bengkulu

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama

: Antonio Grafiko

NPM

: F1A007002

Jurusan

: Matematika

Fakultas

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, UNIB

Berdasarkan pengamatan dan data yang ada di Jurusan Matematika FMIPA UNIB, mahasiswa tersebut tidak pernah menunjukkan perbuatan yang tidak baik, baik langsung maupun tidak langsung. Demikianlah surat keterangan ini kami berikan, untuk dapat diterima dan dipergunakan ipergunakan sebagai syarat mendapatkan beasiswa PPA Tahun 2009. Bengkulu, 04 Maret 2009 Ketua Jurusan Matematika

Ir. Sigit Nugroho, M.Sc, Ph.D NIP. 131599574 599574

Catatan : Surat keterangan ini sewaktu-waktu waktu tidak idak dapat dipertanggungjawabkan apabila yang bersangkutan melanggar hukum.