Form Asuhan Keperawatan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN Nama Praktiakan : Tempat Praktikan : Tangal Pengkajian : Waktu pengkajian : 1.1. IDENTITAS  Nama  Umur  Tempat tanggal lahir  Jenis kelamin  Agama  Pendidikan  Suku/bangsa  Pekerjaan  Alamat  Penanggung jawab Nama Alamat

: : : : : : : : : : :

1.2. ALASAN MASUK KE RUMAH SAKIT

1.3. RIWAYAT KESEHATAN  Keluhan utama



Riwayat penyakit sekarang



Riwayat penyakit dahulu



Riwayat kesehatan keluarga

Genogram



Riwayat pengobatan/Alergi

1.4. POLA FUNGSI KESEHATAN  Pola persepsi pemeliharaan



Pola aktivitas – latihan



Pola nutrisi – metabolisme - Makan :

- Minum :



Pola eliminasi BAB :

BAK :



Pola istirahat – tidur



Pola kognitif – perceptual



Pola toleransi – koping stress



Pola seksual – reproduksi



Pola hubungan peran



Pola nilai dan keyakinan

1.5. PENGKAJIAN FISIK  Keadaan umum :  Kesadaran :  Tanda-tanda vital : - Suhu : ºC - Nadi : x/menit - TD : mmhg - RR : x/menit - BB : kg - TB : cm  Pemeriksaan fisik (head to toe) - Kepala Inspeksi :

-

-

Palpasi

:

Mata Inspeksi

:

Palpasi Hidung Inspeksi

-

Mulut

-

Telinga Inspeksi

: :

:

-

-

-

-

Palpasi

:

Leher Inspeksi

:

Palpasi

:

Dada Inspeksi

:

Palpasi Perkusi

: :

Auskultasi

:

Abdomen Inspeksi

:

Auskultasi

:

Palpasi : Perkusi : Ekstremitas Inspeksi :

Palpasi Perkusi

: :

1.6. PEMERIKASAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

2. ANALISA DATA NO

DATA

MASALAH

3. DIAGNOSIS KEPERWATAN Nama Pasien

:

Diagnosa Medis

:

No. RM

:

Ruang

:

No. diagnosa

Tanggal/jam

Diagnosa keperawatan

Prioritas masalah

4. PERENCANAAN Nama Pasien

:

Diagnosa Medis

:

No.RM

:

Ruang

:

No

Diagnosa keperawatan

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi keperawatan

5. IMPLEMENTASI Nama Pasien

:

Diagnosa Medis

:

No.RM

:

Ruang

:

No. Diagnosa

Tanggal/jam

Implementasi

Respons

Paraf

6. EVALUASI Nama Pasien

:

Diagnosa Medis

:

No.RM

:

Ruang

:

No. diagnosa

Tanggal/Jam

Evaluasi

paraf