Bab Iv.docx

Bab IV Studi Kasus Lembar Pengesahan I Laporan Keperawatan “Tonsilitis Akut” Dengan gangguan nyeri telan pada Ny”P” Di Ruang Dahlia kamar no.205.1

Telah diteliti dan disahkan Pada tanggal : 28 Juni 2013 Oleh : Bella Ayunda Rahmawati Nomer Induk : 056/044.076

Guru Pembimbing

Siswa

Dyah Anggraeny, S.Kep

Bella Ayunda Rahmawati

Mengetahui / Menyetujui

Pembimbing Lahan Praktik

Kepala Ruangan Dahlia

Wahyu Widayati, Amd.Kep

Tutik Su’aibah, S.Kep.,Ns

Kasus I 4.1 Pendahuluan Tonsilitis 4.1.1 Definisi Tonsilitis Akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan. (Ngastiyah,1997) 4.1.2 Etiologi  Streptokokus Beta Hemolitikus  Streptokokus Viridams  Streptokokus Piogenes  Virus Influenza 4.1.3 Manifestasi Klinis  Nyeri tenggorokan  Nyeri telan  Sulit menelan  Demam  Mual  Anoreksia  Pembesaran tonsil  Mulut berbau  Otalgia (Sakit ditelinga) 4.1.4 Pemeriksaan Penunjang 1. Leukosit

: Terjadi peningkatan

2. Hemoglobin

: Terjadi penurunan

3. Usap tonsil

: Untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

4.1.5 Komplikasi  Tonsilitis kronis  Otitis media 4.1.6 Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Medis  Antibiotik baik injeksi atau oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin dll.  Antipiuretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.  Analgesik.

2. Penatalaksanaan Keperawatan  Kompres dengan air hangat  Istirahat cukup  Pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat  Kumur dengan air hangat  Pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien

4.1.7 Studi Kasus Tonsilitis Akut Pengkajian : Tanggal pengkajian : 24 Juni 2013 Jam pengkajian : 12.00 WIB Tanggal masuk : 24 Juni 2013 Jam masuk : 03.30 WIB Ruang / Kelas : Ruang Dahlia / II No.Kamar : 205.1 Diagnosa Medik : Tonsilitis Akut No.Medical Record : 12.91.38

I. IDENTITAS 1. Biodata Nama

: Ny “P”

Usia

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Gedangan atau Magetan

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

2. Penanggung Jawab Nama

: Tn “Rikosiwi”

Usia

: 21 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Hubungan dengan klien

: Suami

II. Keluhan Utama Pasien mengatakan panas selama 1hari dan nyeri pada tenggorokan.

III. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan badan panas selama 1hari, disertai dengan nyeri pada saat menelan, dan batuk. Untuk mengatasi keluhan pasien langsung dibawa keluarganya keUGD, dan dari UGD pasien dianjurkan untuk rawat inap diRuang Dahlia kamar nomor 205.1 2. Riwayat Kesehatan Lalu Pasien mengatakan bahwa dirinya dulu pernah masuk rumah sakit dengan diagnosa dokter “Thypoid”. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarganya, dan pasien juga mengatakan bahwa dikeluarganya tidak memiliki penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dll.

IV. Riwayat Psikososial Pasien mengatakan bahwa kehidupan sosialnya baik, tidak terlalu memikirkan biaya rumah sakit karena sudah ditanggung oleh perusahaan dari suaminya, pasien juga mengatakan hanya memikirkan keadaan penyakitnya saat ini dan merasa terganggu atas penyakitnya yang diderita saat ini.

V. Riwayat Spiritual Pasien mengatakan bahwa hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

VI. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum klien  Keadaan umum

: Lemah

 Tinggi badan

: 150 cm

 Berat badan

: 40 kg

2. Tanda – tanda Vital  Suhu

: 39,10C

 Nadi

: 80 x/menit

 Nafas

: 22 x/menit

 Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

 Kesaadaran

: Composmentris / sadar penuh

 GCS

: 4 Eye, 5 Verbal, 6 Motorilk

3. Pola aktivitas sehari-hari A. Nafas  Hidung

: Simetris, tidak adanya sekret / polip

 Bentuk dada

: Simetris, normal

 Frekuensi

: 24 x/menit

 Suara tambahan

: Tidak ada

 Masalah

: Tidak ada

B. Nutrisi Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Selera makan : Bertambah

 Selera makan : Berkurang

 Menu makanan 24jam :

 Menu makanan 24jam :

Nasi,sayur,lauk  Frekuensi : ± 2x sehari, 1porsi habis  Makanan yang disukai :

Nasi, sayur, lauk  Frekuensi : ±3x sehari, ½ porsi habis  Makanan yang disukai :

suka semua makanan

suka semua makanan

 Makanan pantangan :

 Makanan pantangan: :

suka semua makanan  Ritual sebelum makan : Berdoa

makanan gurih, makanan berminyak  Ritual sebelum makan :  Berdoa

Masalah : Tidak ada masalah

C. Cairan Di Rumah  Jenis minuman : Air putih, minuman manis  Frekuensi : ±6 gelas, ±1500cc

Di Rumah Sakit  Jenis minuman : Air putih, teh  Frekuensi : ±3 gelas, ±750cc

 Kebutuhan cairan 24jam : ±1,5 liter

 Kebutuhan cairan 24jam : ±1 liter

Masalah : Tidak ada masalah

D. Eliminasi BAK Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Tempat Pembuangan : Kamar

 Tempat Pembuangan : Kamar

mandi

mandi

 Frekuensi : ±3x sehari

 Frekuensi : ±3x sehari

 Kapan : pagi, siang, malam

 Kapan : pagi, siang, malam

 Teratur : iya

 Teratur : iya

 Konsistensi : bau khas urine,

 Konsistensi : bau khas urine,

warna kuning

warna kuning

 Obat-obatan : tidak ada

 Obat-obatan : tidak ada

 Kesulitan : tidak

 Kesulitan : tidak

BAB Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Tempat Pembuangan : Kamar  Tempat Pembuangan : Kamar mandi

mandi

 Frekuensi : 1x sehari

 Frekuensi : 1x sehari

 Kapan : Pagi

 Kapan : Pagi

 Teratur : iya

 Teratur : iya

 Konsistensi : bau khas, warna

 Konsistensi : bau khas, warna

kuning lembek

kuning lembek

 Obat-obatan : tidak ada

 Obat-obatan : tidak ada

 Kesulitan : tidak

 Kesulitan : tidak

Masalah : Tidak ada masalah

E. Istirahat Tidur Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Cepat tertidur : iya

 Cepat tertidur : tidak

 Jam tidur siang : 14.00-16.00

 Jam tidur siang : tidak pernah

 Jam tidur malam : 22.00-03.00

tidur siang

 Bila tidak dapat tidur dilakukan  Jam tidur malam : 21.00 : menonton tv  Tidur secara rutin : iya

22.00/1jam  Bila tidak dapat tidur dilakukan : Menonton tv  Tidur secara rutin : tidak

Masalah : Gangguan pola istirahat tidur

F. Personal Hygiene Di Rumah  Mandi  Frekuensi : 2x sehari  Cara : dilakukan sendiri  Alat : Gayung, air  Kesulitan : tidak  Cuci rambut  Frekuensi : 2x sehari  Cara : dilakukan sendiri  Alat : Air, gayung,shampoo  Kesulitan : tidak  Gunting kuku  Frekuensi : 2 minggu sekali  Cara : dilakukan sendiri  Alat : potongan kuku  Kesulitan : tidak  Gosok gigi  Frekuensi : 2x sehari  Cara : dilakukan sendiri  Alat : sikat gigi,pasta gigi  Kesulitan : tidak

Di Rumah Sakit  Mandi  Frekuensi : 2x sehari  Cara : dibantu keluarga  Alat : waslap,air,baskom  Kesulitan : iya  Cuci rambut  Frekuensi : tidak pernah  Cara : tidak  Alat : tidak  Kesulitan : iya  Gunting kuku  Frekuensi : tidak pernah  Cara : tidak  Alat : tidak  Kesulitan : iya  Gosok gigi  Frekuensi : tidak pernah  Cara : tidak  Alat : tidak  Kesulitan : tidak

Masalah : Tidak ada masalah G. Aktivitas / mobilitas  Kegiatan sehari – hari : Pekerjaan ibu rumah tangga  Pengaturan jadwal harian : tidak ada  Penggunaan alat bantu : tidak ada  Kesulitan pergerakan tubuh : tidak ada  Masalah : Tidak ada masalah

VII.

Test Diagnostik Hasil

Nilai normal

 SGOT : 25 U/L

 SGOT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L

 SGPT : 19 U/L

 SGPT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L

 BUN : 19 mg/dl

 BUN : 6 – 24 mg/dl

 Creatinin : 1,0 mg/dl

 Creatinin : ♂ 0,9-1,3 mg/dl, ♀0,61,1 mg/dl

 Eritrosit : 1-2 /mm3  Leukosit : 18-20/mm3

 Eritrosit : ♂4,5-5,5/mm3 , ♀4-5/mm3  Leukosit : 4000-11.000/mm3

VIII.

Therapy  Infus RL 30 tetes/menit  Diit Tinggi Kalori Tinggi Protein 2100 kalori  Injeksi Antrain 3x1 Intravena  Injeksi Ceftriaxone 2x1gram Intravena  Nonflamin 2x1 tablet

4.1.8 Masalah Keperawatan dan Pelaksananan

Nama

: Ny”P”

Diagnosa : Tonsilitis Akut Masalah Keperawatan : Gangguan nyeri telan Pelaksanaan Tanggal 24Juni 2013 NO

Waktu/tanggal

Pelaksanaan

TTD

24 Juni 2013 1.

12.00

Mengkaji keluhan pasien

2.

12.30

Kolaborasi dengan tim medis

3.

13.00

Melakukan observasi TTV

4.

13.30

Memberikan obat oral

5.

15.00

Memberikan makan sedikit tapi sering

6.

15.30

Menganjurkan pasien banyak minum air hangat

Tanggal 25Juni 2013 NO. 1. 2. 3. 4.

Waktu/tanggal Pelaksanaan 25 Juni 2013 09.00 Memberikan obat oral 11.00 Melakukan observasi TTV 12.00 Memberikan makan sedikit tapi sering 12.30 Menganjurkan pasien banyak minum air hangat

TTD

4.1.9 Catatan Perkembangan Tanggal/jam 24 Juni 2013

No.Dx I

Catatan Perkembangan S : Pasien mengatakan pada tenggorokan masih terasa nyeri. O : k/u : lemah, RR : 20x/menit , suhu : 370c, makan ½ porsi habis , TD : 100/60mmHg , BB : 40kg. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.

25 Juni 2013

II

S : Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa. O : k/u : baik, RR : 20x/menit, suhu : 364c, makan 1porsi habis, TD : 110/70mmHg, BB : 40kg A : Masalah Teratasi. P : Intervensi dihentikan.

Lembar Pengesahan II Laporan Keperawatan “CVA Infark” Dengan gangguan mobilisasi pada Ny”S” Di Ruang ICU/ICCU

Telah diteliti dan disahkan Pada tanggal : 5 Juli 2013 Oleh : Bella Ayunda Rahmawati Nomer Induk : 056/044.076

Guru Pembimbing

Siswa

Dyah Anggraeny, S.Kep

Bella Ayunda Rahmawati

Mengetahui / Menyetujui

Pembimbing Lahan Praktik

M.Kasih, Amd.Kep

Kepala Ruangan ICU/ICCU

Laili Mursidah, S.Kep.,Ns

Kasus II 4.2 Pendahuluan CVA Infark 4.2.1 Definisi CVA (Celebra Vaskular Accident) Infark merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadi gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. 4.2.2 Etiologi  Trombosis serebri  Emboli 4.2.3 Faktor resiko terjadinya stroke 

Hipertensi



Kolesterol tinggi



Obesitas



Diabetes Militus



Merokok

4.2.4 Manifestasi Klinis 

Kehilangan memori



Kerusakan otot-otot bicara



Kerusakan otot-otot menelan



Ketakutan



Nyeri



Kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan

4.2.5 Pemeriksaan Penunjang 

HDL, LDL



USG



Foto Thorax



Ct-Scan



MRI

4.2.6 Penatalaksanaan 

Mempertahankan saluran nafas yang paten



Kontrol tekanan darah



Merawat kandung kemih, tidak memakai kateter



Menghindari mengejan pada BAB



Hindari batuk



Meminimalkan lingkungan yang panas

4.2.7 Komplikasi 1. Infeksi pernafasan (Pneumonia) 2. Nyeri tekan pada dekubitus 3. Konstipasi 4. Sakit kepala 5. Kontraktur 4.2.8 Masalah Keperawatan 

Bersihan jalan nafas tidak efektif



Gangguan mobilisasi



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Gangguan eliminasi



Kurang pengetahuan

4.2.9 Studi kasus CVA Infark Pengkajian Tanggal pengkajian : 01 Juli 2013 Jam pengkajian : 11.30 WIB Tanggal masuk : 29 Juni 2013 Jam masuk : 19.00 WIB Ruang / Kelas : Ruang ICU/ICCU No.Kamar : 04 Diagnosa Medik : CVA Infark No.Medical Record : 13.05.41

I.

IDENTITAS 1. Biodata Nama

: Ny “S”

Usia

: 84 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kenongosari 30A pepelegi waru-sidoarjo

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

2. Penanggung Jawab Nama

: Tn “Widayat”

Usia

: 63 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Hubungan dengan klien

: Anak

II. Keluhan utama Keluarga pasien mengatakan lengan dan kaki bagian kanan tidak bisa bergerak.

III. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari kamar mandi ±4jam dengan keadaan tidak sadar. Lalu pasien langsung dibawa keUGD, dan dari UGD pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang ICU/ICCU. 2. Riwayat kesehatan lalu Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menjalani rawat inap dirumah sakit sebelumnya. 3. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa mempunyai penyakit keturunan dari keluarganya yaitu Hipertensi, dan keluarga pasien juga mengatakan bahwa dikeluarganya tidak memiliki penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dll.

IV. Riwayat Psikososial Keluarga pasien mengatakan bahwa kehidupan sosial pasien baik, tidak terlalu memikirkan biaya rumah sakit karena memiliki kartu ASKES, dan keluarga pasien juga mengatakan hanya memikirkan keadaan penyakit pasien saat ini dan merasa terganggu atas penyakitnya yang diderita pasien saat ini.

V. Riwayat Spiritual Keluarga pasien mengatakan bahwa kesembuhan penyakitnya saat ini.

hanya

bisa berdoa untuk

VI. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum klien  Keadaan umum

: Lemah

 Tinggi badan

: 140 cm

 Berat badan

: 50 kg

2. Tanda-tanda vital  Suhu

: 360c

 Nadi

: 71x/menit

 RR

: 22x/menit

 Tekanan darah

: 153/73 mmHg

 Kesadaran

: Somnalen atau setengah sadar

 GCS

: 3Eye, 2Verbal, 6Motorik

3. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari A. Nafas  Hidung

: Simetris, tidak adanya sekret atau polip

 Bnetuk dada

: Simetris, normal

 Frekuensi

: 22x/menit

 Suara tambahan

: Tidak ada

 Masalah

: Tidak ada

B. Nutrisi Di Rumah  Selera makan : Bertambah  Menu makanan 24jam : Nasi,sayur,lauk  Frekuensi : ± 3x sehari, 1porsi habis  Makanan yang disukai : suka semua makanan  Makanan pantangan : suka semua makanan  Ritual sebelum makan : Berdoa

Di Rumah Sakit  Selera makan : Berkurang(pasang NGT)  Menu makanan 24jam : Bubur, susu  Frekuensi : ±3x sehari/100cc, 1porsi habis  Makanan yang disukai : Tidak ada  Makanan pantangan: : makanan yang mengandung garam  Ritual sebelum makan :  Berdoa

Masalah : Tidak ada

C. Cairan Di Rumah  Jenis minuman : Air putih, minuman manis  Frekuensi : ±6 gelas, ±1500cc

Di Rumah Sakit  Jenis minuman : Susu(pasang NGT)  Frekuensi : ±3 gelas, ±100cc

 Kebutuhan cairan 24jam : ±1,5 liter

 Kebutuhan cairan 24jam : ±0,1 liter

Masalah : Tidak ada

D. Eliminasi BAK Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Tempat Pembuangan : Kamar

 Tempat Pembuangan : Selang

mandi

kateter

 Frekuensi : ±3x sehari

 Frekuensi : ±250cc

 Kapan : pagi, siang, malam

 Kapan : pagi, siang, malam

 Teratur : iya

 Teratur : iya

 Konsistensi : bau khas urine,

 Konsistensi : bau khas urine,

warna kuning

warna kuning

 Obat-obatan : tidak ada

 Obat-obatan : tidak ada

 Kesulitan : tidak

 Kesulitan : tidak

BAB Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Tempat Pembuangan : Kamar  Tempat Pembuangan : mandi

Pampers/under pad

 Frekuensi : 1x sehari

 Frekuensi : 1x sehari

 Kapan : Pagi

 Kapan : Pagi

 Teratur : iya

 Teratur : iya

 Konsistensi : bau khas, warna

 Konsistensi : bau khas, warna

kuning lembek

kuning lembek

 Obat-obatan : tidak ada

 Obat-obatan : tidak ada

 Kesulitan : tidak

 Kesulitan : tidak

Masalah : Tidak ada

E. Istirahat Tidur Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Cepat tertidur : iya

 Cepat tertidur : iya

 Jam tidur siang : -

 Jam tidur siang : -

 Jam tidur malam : 21.00-04.00  Jam tidur malam : 21.00-04.00  Bila tidak dapat tidur dilakukan  Bila tidak dapat tidur dilakukan : : menonton tv  Tidur secara rutin : iya

 Tidur secara rutin : iya

Masalah : Tidak ada

F. Personal Hygiene Di Rumah

Di Rumah Sakit

 Mandi  Frekuensi : 2x sehari  Cara : dilakukan sendiri  Alat : Gayung, air  Kesulitan : tidak  Cuci rambut  Frekuensi : 2x sehari  Cara : dilakukan sendiri  Alat : Air, gayung,shampoo  Kesulitan : tidak  Gunting kuku  Frekuensi : 2 minggu sekali  Cara : dilakukan sendiri  Alat : potongan kuku  Kesulitan : tidak  Gosok gigi  Frekuensi : 2x sehari  Cara : dilakukan sendiri  Alat : sikat gigi,pasta gigi  Kesulitan : tidak

 Mandi  Frekuensi : 1x sehari  Cara : dibantu perawat  Alat : tissu basah  Kesulitan : iya  Cuci rambut  Frekuensi : tidak pernah  Cara : tidak  Alat : tidak  Kesulitan : iya  Gunting kuku  Frekuensi : tidak pernah  Cara : tidak  Alat : tidak  Kesulitan : iya  Gosok gigi  Frekuensi : 1x sehari  Cara : dibantu perawat  Alat : kassa,obat kumur,pinset/spatel,air bersih  Kesulitan : iya

Masalah : Tidak ada

G. Aktivitas / mobilitas  Kegiatan sehari-hari : Pekerjaan ibu rumah tangga  Pengaturan jadwal harian : Tidak ada  Penggunaan alat bantu : Tidak ada  Kesulitan pergerakan tubuh : Iya  Masalah : Gangguan mobilisasi

VII. Test Diagnostik Hasil

Nilai normal

 SGOT : 25 U/L

 SGOT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L

 SGPT : 18 U/L

 SGPT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L

 BUN : 12 mg/dl

 BUN : 6 – 24 mg/dl

 Creatinin : 0,6 mg/dl

 Creatinin : 0,8-1,5 mg/dl

 Natrium : 136 mEq/L

 Natrium : 136-145 mEq/L

 Kalium : 2,6 mEq/L

 Kalium : 3,7-5,1 mEq/L

 Klorida : 104 mEq/L

 Klorida : 97-111 mEq/L

VIII. Therapy  Farmabes pump 2,5mg/jam  Beclov 3x250mg  Neurosanbe 2x1 ampuls/drip  Pranza 2x1 intravena  Angintris 2x1 tablet  Micardis 80mg 1x1 tablet

4.2.10 Masalah keperawatan dan pelaksanaan Nama : Ny”S” Diagnosa : CVA Infark Masalah Keperawatan : Gangguan mobilisasi Pelaksanaan

Tanggal 01Juli 2013 NO.

Waktu

Pelaksanaan

TTD

01 Juli 2013 1.

09.00

Mengkaji keluhan pasien

2.

10.00

Observasi TTV

3.

10.30

Kolaborasi dengan tim medis

4.

11.00

Memberikan obat oral

5.

12.00

Melakukan latihan rom aktif pasif

Tanggal 02 Juli 2013 NO.

Waktu

Pelaksanaan

02 Juli 2013 1.

14.00

Observasi TTV

2.

15.00

Memberikan obat oral

3.

16.00

Melakukan rom aktif pasif

TTD

4.2.11 Catatan Perkembangan Tanggal/jam 01 Juli 2013

No.Dx I

Catatan Perkembangan S:O : k/u : lemah, nafas spontan, gcs:326, RR: 22x/menit, TD: 153/73 mmHg, S: 360c, N:71x/menit, Infus RL 1000cc/24jam. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.

02 Juli 2013

II

S:O : k/u : lemah, nafas spontan+o2 nassal 3/pm, gcs:325, TD: 163/69 mmHg, N:58x/menit, RR:20x/menit, Infus RL 1000/24jam A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.