Form Aplikasi Pengajuan Survei

`

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/ FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes

Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.

Jenis Beritanda [ v ] yang sesuaikenyataan

Alamatlengkap

No tel langsung

KLINIK PRATAMA MARDI NUGROHO

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [  ] yayasan umum [ ] yayasan agama [ ] lain :tuliskan -

JL. TANGGUL PASAR WELAHAN JEPARA 59064 0291 4256031

No faksimil E-mail

[email protected]

Alamat web Jumlah TT (untuk fasyankes dengan perawatan) NamaPemilik Tulislengkap

Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu

Alamatpemilik lengkap

Jl. AKBP R Agil Kusumadya 110 kudus Jawa Tengah 59346

No tel langsung

0291 438234

No faksimil

0291 434711

E-mail

[email protected]

Alamat web

www.rsmardirahayu.com

PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, Email Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Lazarus Leimena

Kepala

Sekretaris

Penanggung jawab pelayanan klinis

dr Ane Roviana M.Kes

Penanggung jawab upaya kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Kontak Person

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. : Tanggal

Jenis survei akreditasi

Lulus

Gagal

Tanggal

Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain

Lulus

Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin

012/445/KP/11.25/2019

Tanggal

20 Maret 2019

Sebutkan izinterpenting, lembaga penerbit izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha Persetujuan Pemberian Izin Operasional Klinik , Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu pintu kabupaten Jepara,5th dari 5 September 2018

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan

Jumlah/thn

Jenistenaga yang ada

Jumlah

1. Rawat Jalan

1. Dokterumum

2

2. IGD

2. Doktergigi

1

3. Rawat Inap

3. Dr. Spesialis

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

10.

10.

11.

11. Apoteker

12.

12. Perawat S1 Keperawatan

1

13.

13. Perawat D-3

1

14.

14. Perawat Lain

1

15.

15. Teknisi Radiografer

1

16.

16. Analis Laboratorium

17.

17. Asisten Apoteker

18.

18. Fisioterapis

19. B.O.R

19. StafAdministrasi

1

20. A.L.O.S

20. StafKeuangan

1

21. T.O.I

21. StafTeknik

1

(untuk rawat inap)

Upaya Kesehatan Puskesmas (untuk Puskesmas)

1

Jumlahpegawaitetap

Kegiatan

Sasaran

11

Pencapaian

SARANA FASYANKES 1. Lengkapi bagian ini dengan denah FASYANKES diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; 2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PERSIAPAN SURVEI 1. Penanggung jawab permohonan(contact person): Namalengkap

dr Ane Roviana M.Kes

Jabatan

Kepala Klinik Pratama Mardi Nugroho

Alamat

Jl. Padi II No.38 Kudus

No.telp No.HP

081325011838

E-mail

[email protected]

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi : Jarak ibukota provinsi ke fasyankes

: ……..km, (perjalananmobil……. jam

Jarak fasyankes ke hotel

: ……..km, (perjalananmobil……. jam

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia. [

]ada,

[

]tidakada

Diperlukanperjalanandarat…… km ( ….. jam) Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior: Nama Alamat No.telp No.Fax E-mail Wifi / hotspot

[

]ada[

]tidakada

Jepara, 2016 KEPALA PUSKESMAS………........... ---------------------------------------NIP. …………………………………………..