Aplikasi Survei Puskesmas.doc

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2016

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. PENGANTAR Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah : 1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 % 2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 % 3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 % 4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI, IX ≥ 60 % 5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 % Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi. Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi. Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas

Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.

Alamatlengkap No telepon langsung

-

No faksimil

-

E-mail Alamat web Jumlah TT (untuk Puskesmas dengan perawatan)

-

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

KABUPATEN DONGGALA

Alamat

JL. JATI NO. 9 KELURAHAN GUNUNG BALE, KEC. BANAWA, KAB. DONGGALA, PROV. SULAWESI TENGAH

No telpon langsung

0457-71365

No faksimil

-

E-mail Alamat web

-

[email protected] -

IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail. Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala

Sekretaris/tata usaha Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan Penanggung jawab upaya kesehatan Masyarakat (untuk Puskesmas)

-

Penanggung jawab upaya kesehatan Esensial (untuk Puskesmas) Penanggung jawab upaya kesehatan Pengembang (untuk Puskesmas) Penanggung jawab upaya kesehatan........... (untuk Puskesmas) Penanggung jawab upaya kesehatan........... (untuk Puskesmas) Penanggung jawab Mutu

Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. : Tanggal

Jenis survei akreditasi

Lulus

Gagal

Tanggal

Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain

Lulus

Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin

Tanggal

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan

Jumlah/thn

Jenistenaga yang ada

Jumlah

1. Rawat Jalan 2. IGD

1. Dokter Umum -

3. Rawat Inap

2. Dokter Gigi 3. Dr. Spesialis

4.

4. Perawat (SPK)

5.

5. Bidan D – 3

6.

6. Bidan (D – 4/S – 1)

7.

7. Perawat Gigi

8.

8. Gizi D-3

9.

9. Pekarya Kesehatan

10.

10. Sanitarian (S – 1)

11.

11. Sanitarian (D – 3)

12.

12. Apoteker

13.

13. Perawat S1 Keperawatan

14.

14. Perawat D – 3

15.

15. Perawat Lain (D1)

16.

16. Teknisi Radiografer

17.

17. Analis Laboratorium

18.

18. Asisten Apoteker

19.

19. Fisioterapis

20. B.O.R 21. A.L.O.S

20. Staf Administrasi 21. Staf Keuangan

22.

22. SMA

23.

23. Informatika RS

24. T.O.I

24. SMA (Sopir)

(untuk rawat inap)

Jumlahpegawaitetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT: Upaya Indikator Kesehatan Kegiatan Pencapaian kinerja Masyarakat A. Pelyanan Program Imunisasi Pelayanan Imunisasi Dasar Lengkap Pada Bayi / Balita - Imunisasi BCG

Imunisasi HIB 3 ( Difteri,Pertusis, Tetanus, pneumonia, meningitis) - Imunisasi Polio 4 - Imunisasi Campak Pelayanan Imunisasi anak sekolah - Imunisasi Bias/Bulan Imunisasi anak sekolah (DT/Td) - Imunisasi Bias Campak Pelayanan Imunisasi Rabies Pelayanan Imunisasi TT (tetanus toxoid) Ibu hamil pelayanan Imunisasi Catin (Calon pengantin ) B. Pelayanan Program Gizi Persentase kasus balita gizi Buruk yang mendapat perawatan Persentase kasus balita yang ditimbang berat badannya (D/S) Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eklusif Persentase balita 6 – 59 bulan mendapat kapsul Vitamin A Persentase ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah (TTD) minimal 90 Tablet selama kehamilan . Persentase ibu hamil kurang energi kronik (kek) yang mendapat makanan tambahan Persentase balita kurus yang mendapat makanan tambahan persentase Ibu nifas mendapat kapsul Vitamin A persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500 gram) Persentase balita mempunyai buku KIA/ KMS Persentase Balita Ditimbang yang naik berat badannya Persentase balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T) Persentase balita ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali berturut – turut ( 2T) Persentase balita di bawah garis merah -

C. Pelayanan perogram kesehatan lingkungan Perumahan sehat Penggunaan Jamban Keluarga dengan air minum berkualitas Pengawasan Tempat-Tempat Umum Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan

D. Pelayanan program kesehatan calon jamaah haji Pemeriksaan kesehatan haji Pengobatan lanjut E. Pelayanan Program P2M (Pengendalian Penyakit Menular) Pelayanan program penyakit TB Paru - Konseling tentang Penyakit TB Paru - Penemuan TB-BTA Positif Baru - Pengobatan Penyakit TB Paru Pelayanan program penyakit ISPA/ Pneomonia - Penemuan KSS Pneumonia - Tatalaksana standar Pneumonia Pelayanan program penyakit Diare - PelaCakupanan Kasus Diare - Konseling tentang penyakit Diare - Pengobatan penyakit Diare Pelayanan Program Penyakit Malaria - Angka penemuan kasus malaria per1.000 - Konseling tentang penyakit malaria - Persentase KLB malaria yang dilaporkan dan ditanggulangi - Pengobatan penyakit malaria Pelayanan program penyakit Demam Berdarah Dengue - Pengobatan penyakit demam berdarah - Mengsurvei jentik – jentik nyamuk F. Pelyanan program promosi kesehatan Pemberdayaan masyarakat - Persentase desa siaga aktif - Persentase rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat - Persentase posyandu purnama dan mandiri - Persentase sekolah dasar yang mempromosikan kesehatan - Jumlah kecamatan yangdi advocacy untuk menetapkan kebijakan berwawasan kesehatan - Jumlah strategi/ kebijakan tehnis promosi kesehatan yang terintegrasi dalam program prioritas kesehatan Pelayanan posbindu (pos binaan terpadu) - Desa atau kelurahan yang melaksanakan kegiatan posbindu PTM G. Pelayanan program KIA Akses pelayanan Antenatal ( K1 ). Cakupanupan pelayanan lengkap Antenatal ( K4 ) . Cakupanupan persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn). Cakupanupan pelayanan lengkap nifas (KF) .

Cakupanupan penjaringan ibu hamil dengan faktor resik/ komplikasi oleh masyarakat . Cakupanupan penanganan komplikasi obstetri ( PK ). Cakupan peserta KB aktif ( CPR). Cakupan pelayanan pertama Neonatus ( KN1 ). Cakupan pelayanan lengkap Neonatus ( KN Lengkap). Cakupan penanganan komplikasi Neonatus ( PKn ). Cakupan pelayanan bayi ( KBy ). Cakupan pelayanan anak balita. Meningkatkan Cakupan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan terampil di Fasilitas Kesehatan . Meningkatkan Cakupan pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran . Meningkatkan Cakupan penjaringan siswa kelas 1 SD/ MI di wilayah puskesmas . Meningkatkan Cakupan penjaringan siswa kelas 7 SMP/ MTS dan kelas 10 SMA/MA di wilayah puskesmas. puskesmas memenuhi kriteria menyelenggarakan kegiatan kesehatan Remaja. VIII. SARANA PUSKESMAS 1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masingmasing; INI CONTOH

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan ini CONTOH

Pasien Datang

UGD

Loket Meja Penapisan

Apotik

Poli Umum Poli Anak Tata Usaha laboratoriu m

Poli Gigi Poli KIA/KB

Apotik

Rujuk

Pasien Pulang

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Ini contoh 1. Membuat kotak saran 2. Membuat kotak puas dan tidak puas dimasing-masing unit pelayanan 3. Membuat papan informasi tentang layanan klinis yang ada di puskesmas. 4. Membuat papan informasi tentang alur pendaftaran di puskesmas 5. Membuat papan informasi tentang alur pelayanan 6. Membuat sop layanan klinis 7. Membuat rencana audit internal pelayanan klinis 8. Membuat pedoman rekam medis 2. HASIL-HASIL YANG DICAPAI Ini contoh 1. Ada informasi yang dapat dilihat tentang jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh puskesmas 2. Mengetahui kebutuhan dan harapan pasien selama berobat ke puskesmas 3. Ada informasi alur pelayanan pasien dari mulai sampai selesai dengan jelas 4. Ada standar pelayanan yang professional dilakukan oleh tenaga kesehatan dalam melayani pasien hingga selesai 5. Ada jaminan keberlangsungan standar pelayanan terlaksana dengan baik 6. Pencatatan dan pelaporan yang efektif dan efesien dalam melihat pola penyakit melalui rekam medik

X. PERSIAPAN SURVEI 1. Penanggung jawab permohonan(contact person) : Nama lengkap Jabatan Alamat No.telepon No.HP E-mail 2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi : Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 22 km, (perjalanan mobil 45 menit) Jarak Puskesmas ke hotel menit)

:

22 km, (perjalanan mobil 45

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi penerbangan). [

]ada,

[ Ѵ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat ……………………

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor : Nama Alamat No.telepon No.Fax E-mail Wifi / hotspot

[ v ]ada[

]tidak ada