Aplikasi Pengajuan Survei Dkk.doc

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/ FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS WINDUAJI TAHUN 2018

DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes

PUSKESMAS WINDUAJI KECAMATAN PAGUYANGAN

Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.

Beritanda [ v ] yang sesuaikenyataan

[ √ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama [ ] lain :tuliskan -

Alamatlengkap

Jl. Raya Winduaji-Paguyangan, Kec. Paguyangan, Kab.Brebes 52276

No tel langsung

(0289) 4311740

No faksimil

-

E-mail

[email protected]

Alamat web

-

Jumlah TT (untuk fasyankes dengan perawatan)

-

NamaPemilik

Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

Jenis

Tulislengkap

Alamatpemilik lengkap

JL.dr.WAHIDIN NO.2 KABUAPTEN KBREBES

No tel langsung

(0283)671846

No faksimil

(0283)672125

E-mail

[email protected]

Alamat web

http://dinkes.brebeskab.go.id

PEMANGKU JABATAN Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, Email Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala

dr. Mudrikah

Sekretaris /Tata Usaha

Shobirin

Penanggung jawab pelayanan klinis

dr. Eva Listiana Endarwati

Penanggung jawab UKM Esensial

Masdar Helmi, AMK

Penanggung jawab UKM Pengembangan

Tursinah, Amd.Keb

Penanggung jawab UKP

dr. Eva Listiana Endarwati

Penanggung jawab Jaring dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Marinah, Amd.Keb

Penanggung jawab Tim Manajemen Mutu

Mochamad Rozik, S.Kep

Kontak Person

085291081794

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. : Tanggal

Jenis survei akreditasi

Lulus

Gagal

Tanggal

Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain

Lulus

Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin

Tanggal

503.10/KPPT/04215/XII/2016

30-12-2016

Sebutkan izinterpenting, lembaga penerbit izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha Ijin Operasional Puskesmas Winduaji

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Pelayanan

Jumlah/thn

Jenis tenaga yang ada

Jumlah

1. Rawat Jalan

65.939

1. Dokterumum

2

61.622

2. Dokter gigi

0

2890

3. Apoteker

0

3. Laborat

474

4. Bidan D3

21

4. KIR Dokter

658

5. Asst. Apoteker

2

5. Capeng

279

6. Perawat Ners

0

7. Perawat S.1 Kep

3

7.

8. Perawat D3

2

8.

9. SPK

0

10.

11. Perawat Gigi D3

1

12.

13. Analis kesehatan SMK

1

14.

15. Gizi S1

1

16.

17. Sarjana Keshatan Masy.

1

18.

19. D4 Kesehatan Lingkungan

1

20.

21. Rekam Medik D3

0

22.

23. Staf S1

2

24.

25. Staf D1

1

26.

27. Staf SMA/SMEA

3

28. B.O.R

29. Pramu

2

30. A.L.O.S

31. Penjaga Malam

1

32. T.O.I

33. Sopir

1

Pemeriksaan Umum 2. Pemeriksaan Gigi

6. Kir Kes Haji

16

(untuk rawat inap)

Upaya Kesehatan Puskesmas ---Terlampir---

Jumlah pegawai tetap

Kegiatan

Sasaran

Pencapaian

SARANA FASYANKES 1. Lengkapi bagian ini dengan denah FASYANKES diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; 2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PERSIAPAN SURVEI 1. Penanggung jawab permohonan(contact person): Namalengkap

dr. Mudrikah

Jabatan

KEPALA PUSKESMAS

Alamat

Jl.Raya Paguyangan, Kretek, Paguyangan, Brebes Kode Pos 52274

No.telp

-

No.HP

085227385214

E-mail

[email protected]

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi : Jarak ibukota provinsi ke fasyankes

: 230 km, (perjalanan mobil 8 jam

Jarak fasyankes ke hotel

: 10 km, (perjalanan mobil 50 jam

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[

]ada,

[ √ ]tidakada Diperlukan perjalanan darat 210 km ( 5 jam 30 menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior: Nama

Hotel Anggraiani

Alamat

Jalan Raya Tonjong – Bumiayu Kab.Brebes Jawa Tengah

No.telp

02894403000

No.Fax

-

E-mail Wifi / hotspot

[ √ ]ada[

]tidakada