Fmea Unit Layanan Farmasi Puskesmas.docx

FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas (Contoh) FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA) UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

I.Identifikasi Failure Modes : No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes 1. Pra peracikan obat : 1. Peneri 1. Salah identifikasi maan resep 2. Resep tertukar 2.

2.

Memeriksa kelengkapan resep

Peracikan obat : 3. Penyiapan obat 4.

3.

5.

Pelabelan obat

3.

Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap

4.

Resep tidak dapat dibaca

Resiko kegagalan pengambilan obat 6.

Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat

7.

Salah labeling

8.

Salah checking

Paska peracikan obat : 5. Penyerahan obat ke pasien

9.

Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)

6.

10.

Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

Pemberian informasi

II.Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. 2. 4.

Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).

III.MENETAPKAN Cut Off Point : Modus kegagalan/ kesalahan Salah pengambilan obat Salah identitas Resep tertukar Salah dosis obat saat peracikan Salah labelling Salah checking Salah pemberian informasi seputar obat Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas) Resep tidak dapat dibaca Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap

RPN 252 224 224 224 224 147 120 80 64 49

Kumulatif 252 476 700 924 1148 1295 1415 1495 1559 1608

Presentase Kumulatif Keterangan 15.67% 29.04% 43.53% 57.46% 71.39% 80.53% Cut off point 88% 92.97% 96.96% 100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu : 1.

Salah pengambilan obat

2.

Salah identitas

3.

Resep tertukar

4.

Salah dosis obat saat peracikan

5.

Salah labeling

6.

Salah checking

IV.PELAKSANAAN 

Pemisahan obat gol. LASA



Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa



Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi



Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA