Fmea Farmasi .docx

MANAJEMEN RESIKO PROSEDUR PENYERAHAN OBAT BAGI PASIEN RAWAT JALAN DI UNIT FARMASI PUSKESMAS RANDUBLATUNG MENGGUNAKAN FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS

Tim FMEA 

Drg. Dian Purwanti



Lanjar Widjiastuti, S Farm



Nur Aeni Aisya, AMK

Peran masing-masing ketua dan anggota: Ketua: memimpin pertemuan untuk melakukan analisa Anggota : -

Mengumpulkan laporan KTD,KPC,KNC

-

Melakukan analisa dan tindak lanjut terhadap KTD,KPC,KNC

Jadwal kegiatan Tim NO

HARI TANGGAL

KEGIATAN

1

Kamis, 15 Juni 2017

Mengumpulkan hasil-hasil temuan

2

Senin, 19 Juni 2017

Pertemuan untuk mengidentifikasi hasil temuan dari unit pelayanan farmasi

3

Rabu, 21 Juni 2017

Pertemuan yang melibatkan kepala puskesmas, Tim mutu dan penanggung jawab pelayanan terkait untuk melakukan analisa dan tindak lanjut hasil pertemuan

Langkah 1: Identifikasi Proses NO

TAHAPAN KEGIATAN PADA

FAILURE MODES

ALUR PROSES 1

Menerima Resep

Petugas gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)

2

Validasi Resep

1. Kegagalan dalam membaca nama obat 2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat 3. Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan 4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus 5. Kegagalan dalam perhitungan dosis

3

Konfirmasi ke dokter penulis resep

Kegagalan komunikasi dengan dokter

5

Petugas mengambil / meracik obat

Petugas yang menerima resep dan peracikan obat orang yang sama 1. Kegagalan dalam mengambil obat 2. Kegagalan dalam meracik obat 3. Kegagalan dalam menimbang dan mengukur 4. Kegagalan dalam penggunaan pelarut 5. Kegagalan dalam pembagian obat racikan

6

Membuat etiket

1. Kegagalan dalam menulis aturan pakai 2. Kegagalan dalam menempel etiket 3. Kegagalan dalam pemberian label

7

8

Asisten Apoteker menyerahkan

kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian penyerahan

obat ke bagian penyerahan

Tidak dilakukan koreksi

Petugas menyerahkan obat kepada 1. Kegagalan dalam memberikan informasi

pasien

2. Kegagalan dalam memberikan obat (salah obat) 3. Kegagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien)

Langkah 2: Mencari Failure Mood Effect Analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Prosedur Penyerahan Obat Rawat Jalan Tabel 1. FMEA Penyerahan Obat Rawat Jalan Modus-modus kegagalan / kesalahan Petugas gagal

Tidak dilakukan

Pasien

mendeteksi

skrining identitas

mendapatkan obat

kesalahan identitas

pasien, tidak ada

yang salah nama,

pasien (salah nama

komunikasi

dosis,cara

pasien, tertukar resep

Petugas tidak jaga di

pemakaian

pasien)

loket penerimaan

- Kegagalan dalam

Tulisan dokter yang

Salah dalam

membaca nama

tidak jelas, petugas

penyiapan obat,

obat

kurang berpengalaman

terapi tidak

(kompetensi kurang),

sempurna,

memakai CPOE

kurang teliti

kesalahan dalam

(computerized prescibing

penggunaan dosis

order entry)

- Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat - Kegagalan dalam

Penyebab terjadinya

Akibatnya

O (occur rence) 2

S (severity) 5

D (Detect ability) 5

RPN OxSxD

Solusi

30 Mewajibkan petugas farmasi melakukan skrining resep

3

3

7

63

Menjauhkan penempatan

mendeteksi cara

obat yang mirip nama &

penggunaan

kemasannya

- Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus - Kegagalan dalam

harus selalu cek ulang dosis

perhitungan dosis Kegagalan

Adanya rasa sungkan

Akan terjadi salah

2

1

2

4

komunikasi dengan

dan ketakutan oleh

interpretasi resep

dokter

petugas apotek untuk

sehingga

memakai CPOE

konfirmasi ke dokter

mengakibatkan

(computerized prescibing

Dokter lupa karena

salah dosis, salah

order entry)

banyaknya pasien

obat, salah aturan pakai

-

-

-

Petugas yang

Kesalahan

Lama waktu tunggu,

menerima resep

pengambilan urutan

salah peracikan

dan peracikan

pengerjaan resep

Kegagalan

1)ada daftar tilik

obat orang yang

Letak obat yang

pengobatan/terapi,

kepatuhan SOP dan

sama

berdekatan, nama obat

penyembuhan yang

Kegagalan dalam

yang hampir sama,

tidak berhasil,

mengambil obat

kurangnya kompetensi

adanya efek

Kegagalan dalam

petugas

samping

meracik obat

Letak penyimpanan

Kegagalan dalam

yang belum rapi, tidak

menimbang dan

ada penanda nama

mengukur

obat yang mirip, alat

Kegagalan dalam

tidak dikalibrasi

penggunaan pelarut -

Kegagalan dalam

2

5

6

60

dievaluasi berkala; 2)saat ada keraguan apoteker wajib mengkonfirmasi ulang kepada Dokter 3) Asisten Apoteker harus selalu cek ulang dosis 4) Menjauhkan penempatan obat yang mirip nama & kemasannya

pembagian obat racikan -

Kurang kompetensi,

Kesalahan dosis

menulis aturan

ruangan yang gelap,

pemakaian obat,

untuk identifkasi (Nama

pakai

tulisan terlalu kecil,

kesalahan aturan

& Tanggal Lahir)

Kegagalan dalam

petugas kurang

pakai

kegagalan dalam

Beban kerja yang

Dapat terjadi salah

penyerahan obat ke

tinggi, tidak teliti

pasien, tertukar

bagian penyerahan.

kelelahan karena

obat.

Tidak dilakukan

proses yang cukup

Dapat terjadi salah

koreksi

panjang, beban kerja

obat, salah pasien,

tinggi

salah etiket, salah

-

2

1

1

2

1. Menggunakan 2 kriteria

Kegagalan dalam

2. CPOE

menempel etiket -

Kegagalan dalam pemberian label 2

2

1

4

secara verbal dan tulisan, dan ada daftar tilik untuk mengecek umpan balik pasien, serta konfirmasi identitas

pemberian obat -

-

-

Kegagalan dalam

Kurang teliti, nama

Kegagalan

memberikan

yang mirip, beban kerja

pengobatan, pasien

informasi

yang tinggi

semakin parah,

Kegagalan dalam

pasien tidak

memberikan obat

mendapatkan

(salah obat)

informasi

Kegagalan dalam pemberian ke

Apoteker memberikan KIE

2

3

5

30 Asisten apoteker memberikan KIE mempertimbangkan latar belakang pasien dan selalu mengecek umpan balik

pasien (salah pasien)

Langkah 3 : Menghitung “Cut Point” berdasarkan Diagram Pareto dalam rangka menentukan skala prioritas pemecahan masalah

Failure mode

Nilai RPN

Komulatif

Presentase

RPN

Treshold

SOLUSI

- Kegagalan dalam membaca nama obat - Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat

48

24,87 %

memakai CPOE (computerized prescibing order entry)

30

15,54 %

memakai CPOE (computerized prescibing order entry)

- Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan - Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus

40

20,72 %

54

27,97 %

saat ada keraguan apoteker wajib mengkonfirmasi ulang kepada saat ada keraguan apoteker wajib

-

63

Kegagalan dalam perhitungan dosis

mengkonfirmasi ulang kepada 32,64 %

Langkah 4: Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarkan prioritas pemecahan masalah Tabel 3. Solusi dan indicator keberhasilan

NO

PROSES/LANGKAH

APA YANG MUNGKIN GAGAL

PENYEBAB KEGAGALAN

EFEK KEGAGALAN TERHADAP PASIEN

SOLUSI

INDIKATOR KEBERHASILAN

WAKTU EVALUASI

OCCURANCE RATING SCALE :

Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan

Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat

9

Hampir tidak dapat dihindarkan

Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari

8

Kemungkinan terjadai sangat tingggi

Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali

Kemungkinan terjadi tinggi sedang

Kesalahan terjadi sekali sebulan

Kemungkinan terjadi sedang

Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

2

Kemungkinan terjadi rendah

Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

1

Kemungkinan terjadi amat sangat rendah

Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

7 6 5 4 3

SEVERITY RATING SCALE :

Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Amat sangat berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 8

Sangat berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

7

Berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 5

Berbahaya sedang

Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 3

Berbahaya ringan sampai sedang

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2

Berbahaya ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1

Tidak berbahaya

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem

DETECTION RATING SCALE:

Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Tidak ada peluang untuk diketahui

Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

9 8

Sangat sulit diketahui

Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 6

Sulit diketahui

Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

5

Berpeluang sedang untuk diketahui

Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling

4 3

Berpeluang tinggi untuk diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis

2

Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

1

Hampir dipastikan untuk diketahui

Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan