File_perbaikan_biodata_achmadhan Katon Haryanggita_10116002.docx

FORM PERBAIKAN BIODATA MAHASISWA DI FEEDER Nama Mahasiswa NIM Semester/Tingkat Tahun Masuk

: : : :

ACHMADHAN KATON HARYANGGITA 10116002 4/2 2016

A. BIODATA MAHASISWA NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar

No. Aspek 1 Nama (diisi sesuai dokumen negara terakhir)

2 3 4 5

yang

sah/ijazah

Tempat

Yang Perlu diperbaiki

Perbaikan ACHMADHAN KATON HARYANGGITA

Lahir (sesuai dokumen negara yang sah) Tanggal Lahir(sesuai dokumen negara yang sah)

NGAWI

Jenis Kelamin Nama Ibu(sesuai dokumen

LAKI - LAKI BUNARYANTI SUHARNINGRUM

14 OKTOBER 1992

negara yang sah)

6 7 8 9

Agama NIK NISN Alamat:(sesuai

dokumen

ISLAM 3521081410920001 Dn=05 Ma 0196338 NGAWI

negara yang sah)

10 11 12 13 14 15

Jalan Dusun RT / RW Kelurahan Kecamatan Kode Pos Jenis Tinggal Alat transportasi Telp HP Email Penerima KPS?

Jalan raya ngawi caruban km10 PACING 002/001 PACING PADAS 63281 RUMAH SEPEDA MOTOR 0351748836 081335637079 [email protected] -

Keterangan: Pengisian biodata dengan melampirkan/berdasarkan dokumen resmi negara, antara lain: 1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku 2. Scan Kartu Keluarga (KK) asli terbaru 3. Scan ijazah asli terbaru 4. Scan kartu KPS asli

B.

BIODATA ORANG TUA NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar

No.

C.

1 2 3 4 5 6

Aspek AYAH NIK Nama ayah Tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

1 2

IBU NIK Nama ibu

3 4 5 6

Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

Yang Perlu diperbaik

Perbaikan 3521081512670001 KATON PRASETYO 15 DESEMBER 1967 SARJANA PNS 3JUTA 3521085509700004 BUNARYANTI SUHARNINGRUM 15 SEPTEMBER 1970 D3 PNS 2JUTA

BIODATA WALI NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar

No. 1 2 3 4 5

Aspek Nama Wali Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

D. KEBUTUHAN KHUSUS Penyandang Kebutuhan Khusus Mahasiswa Ayah Ibu

Yang Perlu diperbaiki -

Perbaikan -

Jenis Kebutuhan khusus

(isikan kode kebutuhan khusus sesuai tabel di bawah)

Tabel Kode Kebutuhan Khusus Kode Jenis Kebutuhan Khusus A Tuna netra B Tuna rungu C1 Tuna grahita ringan D Tuna daksa ringan D1 Tuna daksa sedang E Tuna laras F Tuna wicara H Hiperaktif I Cerdas istimewa

-

Kode J K N O P Q

Jenis Kebutuhan Khusus Bakat Istimewa Kesulitan belajar Narkoba Indigo Down syndrome Autis