Febri Titippendahuluan

BAB I PENDAHULUAN

Pemberian obat penenang hampir bersifat intervensi universal dalam perawatan intensif berventilasi mekanis pasien unit (ICU). Terdapat 2 istilah yang sering digunakan yaitu sedasi dan analgesia, Sedasi adalah istilah untuk hipnotik dan ansiolisis, sedangkan analgesia istilah untuk menghilangkan nyeri dan supresi dari respiratory drive (Yahya Shehabi,2013),( Reza Widianto Sudjud,2014). Pasien dengan sakit kritis di ruang perawatan intensif akan mengalami rasa cemas, agitasi, ketakutan, serta nyeri. Penggunaan bantuan ventilasi mekanis akan menambah perasaan tidak nyaman, sehingga pemberian sedasi dan analgesia sangat penting agar pasien merasa nyaman, dilihat dari sudut pandang psikologi dan juga fisiologi. Pengelolaan analgesia serta sedasi di unit perawatan intensif memerlukan evaluasi dan juga parameter pemantau untuk mendeteksi dan mengukur derajat rasa sakit, agitasi, dan sedasi. Penggunaan skala yang subjektif secara rutin untuk menilai nyeri, agitasi, serta sedasi dapat meningkatkan efektivitas manajemen perawatan pasien. Pengukuran skala tersebut memberikan gambaran dari rasa sakit, agitasi, dan sedasi yang berubah terus-menerus pada pasien kritis. Selanjutnya, pemantauan yang ketat akan memudahkan evaluasi ulang pada respons pasien terhadap terapi (Suhandoko,2014) Pada 2002 diperkenalkan Skala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Yang digunakan untuk penelitian

pasien di icu.Penelitian terhadap 975 pasien yang masuk

Intensive Care Unit (ICU) dengan cara menilai hubungan antara skala RASS dan Sedation Agitation Scale (SAS) ditemukan angka korelasi koefisien yang tinggi, yaitu 0,91, dengan 30% dari skala RASS memiliki skala -4 serta -5 (koma), 4,7% dalam skala -1 hingga -3 (sedasi),62,6% dalam skala 0 (tenang) dan 0,4% dalam skala +1 hingga +3 (agitasi).6 Pada penelitian lain membandingkan RASS dengan Glasgow Comma Scale (GCS). Observasi pada 1.360 pasien ditemukan suatu korelasiserta diskriminasi yang sangat baik(Suhandoko,2014) Obat-obatan sedatif yang paling sering digunakan pada praktek klinis di ruang intensif antara lain adalah midazolam dan propofol. Namun sedasi dengan midazolam infus kontinyu pada pasien kritis berisiko menyebabkan akumulasi obat dan metabolitnya, karena volume distribusi obat yang tinggi serta sifatnya yang lipofilik. Sedangkan sedasi menggunakan propofol yang merupakan modulator selektif reseptor GABA merupakan alternatif bagi pasien di unit rawat intensif, dan belum terlalu sering diaplikasikan.(Rio Kristian Nugroho,2019)

Prinsip utama dari perawatan di ruang rawat intensif (ICU) adalah memberikan rasa nyaman sehingga pasien dapat mentoleransi lingkungan ICU yang tidak bersahabat. Manajemen sedasi dan nyeri yang baik adalah salah satu hal yang penting dan seringkali sulit tercapai dalam perawatan intensif. Meskipun terapi utama berupa terapi farmakologi, metode yang lain tidak boleh diabaikan. Komunikasi yang baik dari staf keperawatan dapat membantu mengurangi rasa cemas pada pasien. Pengaturan pada lingkungan seperti suhu, kebisingan dan pencahayaan dapat menciptakan suatu lingkungan yang nyaman untuk beristirahat ( Reza Widianto Sudjud,2014)..

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Pasien di unit perawatan intensif (ICU) sering tidak nyaman karena kecemasan, rasa sakit dan kehadiran pemantauan dan berbagai gadget ventilasi. Ketidaknyamanan ini paling baik diobati dengan infus sedasi terus menerus agen dan / atau opioid. Pasien yang sakit kritis mungkin juga membutuhkan blokade neuromuskuler untuk memfasilitasi mekanik ventilasi saat sedasi saja tidak memadai dalam menyediakan kondisi untuk ventilasi yang efektif. Namun, semua obat ini dapat menimbulkan konsekuensi yang merugikan, termasuk ventilasi mekanis yang berkepanjangan dan lamanya tinggal di ICU (Anjan Trikha,2008). Agitasi dan kecemasan adalah umum pada pasien ICU semua usia, terjadi setidaknya sekali dalam 71% pasien yang dirawat ke ICU medis-bedah. Agitasi dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kecemasan ekstrem, delirium, efek samping obat, dan nyeri. Kontrol nyeri yang tidak memadai merupakan faktor penting dalam pengembangan agitasi di Indonesia pasien sakit kritis, terutama di pasca operasi periode. Manajemen nyeri yang tidak memadai sering terjadi dari dosis opioid suboptimal karena kekhawatiran tentang depresi pernapasan dan perkembangan ketergantungan. Biasanya, efek samping ini tidak mungkin terjadiberkembang dalam jangka pendek jika pengobatannya benar dititrasi untuk kenyamanan pasien. Hipoksemia telah lama dikaitkan dengan agitasi. Sangat penting bagi staf ICU untuk memantau kadar oksigen semua pasien. Tekanan oksigen parsial 60 mm Hg atau lebih rendah (atau saturasi oksigen <90%) dapat berkontribusi agitasi sekunder akibat hipoksemia. Hipotensi juga dapat menyebabkan agitasi karena hipoperfusi otak. Masalah metabolik umum seperti hiperglikemia dan, terutama, hipoglikemia dapat menyebabkan parah agitasi. (Peter J. Papadakos, Md, 2011) Pasien ICU biasanya menunjukkan penyakit yang kompleks keadaan dan spektrum yang berubah dengan cepat parameter hemodinamik, sehingga persyaratan untuk dirawat agitasi berfluktuasi seiring waktu. Harus ada dokter di tempat tidur sering menilai kembali dan mendefinisikan kembali tujuan terapi, untuk mengevaluasi pasien ICU dan tingkat sedasi mereka secara nyata waktu. Alat dan skala untuk memantau agitasi di ICU harus mudah diterapkan namun harus dijelaskan dengan jelas perubahan dinilai antara tingkat sedasi untuk memungkinkan titrasi baik farmakologis dan nonfarmakologis intervensi, tergantung pada kondisi pasien. Banyak skala dan alat untuk evaluasi ICU pasien yang dijelaskan dalam literatur menilai tingkat kesadaran dengan respons deskriptif terhadap intervensi. Sebagian

besar ICU menggunakan modifikasi dari skala ini dan alat untuk mengembangkan skala, protokol, dan pedoman (Peter J. Papadakos, Md, 2011). Skala Sedasi a. Skala Sedasi Ramsay Skala sedasi yang paling umum digunakan adalah Ramsay. Skala Sedasi, yang mengidentifikasi 6 level sedasi mulai dari agitasi parah hingga koma yang dalam (Tabel 2) . (Peter J. Papadakos, Md, 2011). Skala Sedasi Ramsay adalah skala pertama yang didefinisikan untuk pasien sedasi dan dirancang sebagai tes reusability di enam tingkat yang berbeda. Ini adalah skala intuitif dan oleh karena itu cocok untuk penggunaan universal di mana pun obat penenang atau narkotika diberikan (termasuk di luar ICU).( Tony Whitehouse, 2014)

Meskipun sering digunakan, Skala Ramsay memiliki beberapa kekurangan bila diterapkan di samping tempat tidur pasien dengan masalah yang kompleks. Misalnya seorang pasien yang tampaknya tertidur dengan respons lamban terhadap glabellar ketuk (Ramsay 5) juga mungkin gelisah dan cemas (Ramsay 1). Skala Ramsay sederhana, namun, dan secara luas digunakan di seluruh dunia(Peter J. Papadakos, Md, 2011).

b. Skala Sedasi Agitasi Richmond (RASS) Skor Sedasi Agitasi Richmond (RASS) adalah skala sepuluh poin yang menilai baik tingkat agitasi dan sedasi. Ketika menilai sedasi, ia membedakan antara stimulasi verbal dan fisik; itu juga membuat penilaian dasar perhatian, memberikan indikator kemungkinan delirium (202), (203). Alat ini juga punya telah divalidasi terhadap indeks BIS dan dosis obat, itu juga terintegrasi dengan Metode Penilaian Kebingungan untuk ICU (CAM-ICU, Lihat di bawah) untuk menilai delirium( Tony Whitehouse, 2014).

c. Skala Sedasi-Agitasi Riker (SAS) Skala Sedasi-Agitasi Riker (SAS) adalah Skala pertama diuji dan dikembangkan secara formal untuk keandalan di ICU (Tabel 3) . (Peter J. Papadakos, Md, 2011). Pedoman untuk Penilaian SAS 1. Pasien yang gelisah dinilai berdasarkan tingkat agitasi mereka yang paling parah seperti yang dijelaskan 2. Jika pasien bangun atau terbangun dengan mudah untuk bersuara ("terbangun" berarti merespons dengan suara atau kepala gemetar terhadap pertanyaan atau mengikuti perintah), itu adalah SAS 4 (sama seperti tenang dan sesuai - bahkan mungkin tidur siang).

3. Jika lebih banyak rangsangan seperti goncangan diperlukan tetapi pasien akhirnya terbangun, itu SAS 3. 4. Jika pasien membangkitkan rangsangan fisik yang lebih kuat (mungkin berbahaya) tetapi tidak pernah bangun sampai menjawab ya / tidak atau mengikuti perintah, itu adalah SAS 2. 5. Sedikit atau tidak ada respons terhadap rangsangan fisik yang berbahaya mewakili SAS 1. Ini membantu memisahkan pasien yang dibius menjadi mereka yang pada akhirnya Anda bisa bangun (SAS) 3), yang tidak dapat Anda bangun tetapi dapat membangkitkan (SAS 2), dan yang tidak dapat Anda bangkitkan (SAS 1) ( Tony Whitehouse, 2014).

SAS mengidentifikasi 7 simetris level, mulai dari agitasi berbahaya hingga dalam sedasi. Skala ini memberikan deskripsi pasien perilaku yang dapat membantu praktisi bedside dalam membedakan antar level. Skala Penilaian Aktivitas Motor (MAAS), yang mirip strukturnya dengan SAS, menggunakan perilaku pasien untuk menggambarkan berbagai tingkat agitasi. MAAS mengidentifikasi 7 level, mulai dari tidak responsif hingga berbahaya gelisah (Tabel 4). (Peter J. Papadakos, Md, 2011).

Metode Penilaian Kebingungan untuk ICU (CAM-ICU) . Alat ini sedang divalidasi dalam kondisi kritis penderita delirium. Ini digunakan dalam kombinasi dengan Glasgow Coma Scale untuk mengevaluasi sangat kompleks, gelisah pasien. CAM-ICU mudah diterapkan di samping tempat tidur dan telah ditemukan memiliki tingkat keandalan yang tinggi, sensitivitas, dan spesifisitas. Ada harapan bahwa real-time, monitor berbasis komputer fungsi otak dapat menghilangkan variabilitas manusia dari evaluasi pasien dengan agitasi. Satu monitor seperti itu yang populer di ruang operasi adalah Indeks Bispectral (BIS, Covidien). Tujuan ini Monitor sangat membantu bagi yang sangat tenang pasien yang menerima blokade neuromuskuler. BIS monitor memberikan nilai diskrit dari 100 (sepenuhnya terjaga) hingga kurang dari 60 (sedasi dalam) hingga 40 atau di bawah (keadaan hipnosis yang dalam atau koma barbiturat) dengan memasukkan beberapa komponen elektroensefalografi. Meskipun tekniknya sudah terbukti berlaku di ruang operasi, itu belum dipelajari sebagian besar di ICU. Perangkat ini seharusnya hati-hati dievaluasi dalam spektrum luas sakit kritis pasien di semua jenis ICU. (Peter J. Papadakos, Md, 2011). Manajemen kecemasan Kecemasan di ICU dapat dikelola menggunakan non strategi farmakologis atau farmakologis. Peran manajemen non farmakologis terbatas terutama pada pasien yang sakit kritis untuk menghilangkan kecemasan. (Anjan Trikha,2008)

Saat ini tidak ada obat sedatif yang ideal. Hampir semua obat sedatif memiliki efek samping yang hampir sama. Akumulasi obat akibat pemberian berkepanjangan dapat menyebabkan keterlambatan penyapihan dukungan organ dan memperlama perawatan di ICU. Efek samping terhadap sirkulasi dan tekanan darah dapat mengakibatkan pasien membutuhkan dukungan obat inotropik. Efek terhadap pembuluh darah paru-paru dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi sehingga kebutuhan dukungan ventilasi mekanik meningkat serta berisiko terhadap pneumonia nosokomial. Selain itu penggunaan yang lama dapat menyebabkan toleransi dari pasien dan gejala withdrawal saat obat sedasi dihentikan. Obat sedatif tidak menghasilkan tidur rapid eye movement, sehingga dapat mengakibatkan psikosis pada pasien yang dirawat di ICU. Di samping itu, efek terhadap motilitas usus dapat mengganggu penyerapan makanan dan obat enteral. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Obat sedatif yang ideal harus memiliki sifat sebagai berikut hipnotik, ansiolitik, amnesia, anti kejang, tidak mudah terakumulasi, tidak toksik, efek sedasi dapat dititrasi, metabolisme tidak melalui jalur hepar dan ginjal, efek minimal pada sistem kardiovaskular, mula dan lama kerja yang singkat, tidak berefek terhadap fungsi memori, tidak berefek terhadap fisiologi, tidak berinteraksi dengan obat lain murah dan stabil. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Pemilihan obat-obat sedatif harus disesuaikan dengan panduan lokal dan efisiensi dari biaya. Kombinasi obat-obat sedatif dengan mekanisme kerja yang berbeda lebih efektif dibandingkan dengan obat tunggal dosis tinggi. Kondisi pasien sakit kritis yang harus diperhatikan adalah status cairan pasien, kebocoran dari kapiler yang akan mempengaruhi volume distribusi, kadar protein serum yang akan mempengaruhi ikatan obat dengan protein, fungsi ginjal, fungsi hati dan aliran darah hati. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Pemberian obat-obat melalui infus intravena membutuhkan waktu dalam hal mencapai level konsentrasi efektif. Oleh karena itu, pemberian obat-obat harus dimulai dengan loading dose untuk meminimalisir waktu yang dibutuhkan untuk dapat mencapai suatu tingkat sedasi yang adekuat. Peningkatan kecepatan infus sebaiknya diberikan secara bertahap, oleh karena kecepatan infus yang tinggi dapat menyebabkan toleransi terhadap sedasi. (Reza Widianto Sudjud ,2014)

Sedasi dengan Benzodiazepin Benzodiazepin adalah obat sedatif yang popular digunakan di ICU, oleh karena aman digunakan dan memiliki sifat amnesia. Dari 13 jenis obat diberikan secara intravena yaitu

midazolam, lorazepam, and diazepam. Berikut ini beberapa sifat dari benzodiazepin adalah larut di dalam lemak, dimetabolisme di liver dan diekskresikan melalui urin, dosis terapi benzodiazepin tidak menimbulkan adanya depresi pernapasan pada orang sehat, akan tetapi dapat terjadi pada pasien sakit kritis di ICU, dosis benzodiazepin yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat sedasi yang adekuat pada pasien usia tua, gagal jantung dan gangguan fungsi hepar lebih rendah oleh karena metabolismenya yang lebih lambat, meskipun waktu paruh diazepam lebih lama dibandingkan midazolam, pemulihan secara klinis dari kedua obat relatif sama apabila diberikan dosis tunggal. Hal ini disebabkan oleh karena diazepam lebih cepat diambil dari jaringan lemak ke dalam plasma, bila pemberian lorazepam atau diazepam melebihi dosis, waktu pemulihan akan lebih lama akibat terjadinya akumulasi obat. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Benzodiazepin menyebabkan ansiolisis, amnesia, mencegah kesadaran dan dapat meningkatkan efek analgesik dari opiat. Munculnya keterlambatan dengan midazolam telah dikaitkan dengan akumulasi senyawa induk pada gagal hati, atau metabolit aktif, ahidroksimidazolam, yang dibersihkan oleh ginjal dan dapat menyebabkan sedasi berkepanjangan pada pasien dengan ginjal insufficiency (Anjan Trikha,2008). Sediaan intravena dari lorazepam dan diazepam mengandung larutan propyleneglycol yang dapat menyebabkan iritasi pada vena. Pemberian suntikan bolus propylene glycol menyebabkan hipotensi dan bradikardia. Selain itu, pemberian dalam jangka panjang dapat menimbulkan agitasi, asidosis metabolik dan sindrom klinis yang menyerupai sepsis berat. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Penghentian mendadak dari benzodiazepin dapat menimbulkan sindrom withdrawal berupa cemas, agitasi, disorientasi, hipertensi, takikardia, halusinasi dan kejang. Risiko terjadinya hal ini sulit diprediksi. Bagi pasien-pasien yang telah diberikan midazolam untuk beberapa hari, transisi dengan pemberian propofol (dosis 1,5 mg/kg/ jam) 1 hari sebelum rencana ekstubasi trakhea dapan menurunkan kejadian agitasi pada pasien. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Beberapa obat-obatan dapat mempengaruhi metabolisme dari diazepam dan midazolam diantaranya flukonazol, eritromisin, klaritromisin, diltiazem, verapamil, rifampicin, simetidin, disulfram, dan omeprazole. Sedangkan teofilin merupakan suatu

antagonis dari

benzodiazepin dan aminofilin yang dapat menyebabkan pasien postoperatif bangun lebih cepat dari sedasi yang ditimbulkan oleh benzodiazepin. (Reza Widianto Sudjud ,2014)

Midazolam Midazolam adalah benzodiazepin terpilih untuk pemberian sedasi jangka pendek. Hal ini disebabkan oleh kelarutannya yang tinggi di dalam lemak, mula dan lama kerja yang singkat. Pemberian infus midazolam lebih dari beberapa jam dapat menimbulkan sedasi yang memanjang setelah obat distop. Hal ini ditimbulkan oleh beberapa faktor, diantaranya akumulasi obat di dalam sistem saraf pusat, akumulasi metabolit aktif (khususnya pada gagal ginjal), gangguan enzim sitokrom P450 oleh obat-obat lain, serta gangguan dari fungsi hepar. Untuk mengurangi sedasi yang berlebihan, kecepatan infus harus disesuaikan dengan berat badan ideal.Lorazepam memiliki mula kerja yang paling singkat. Lama kerjanya yang panjang menyebabkan lorazepam menjadi pilihan pada pasien yang membutuhkan sedasi yang lama. (Reza Widianto Sudjud ,2014)

Lorazepam Lorazepam juga merupakan obat yang sangat berguna untuk memberikan sedasi di ICU, namun pemberian dosis tinggi yang berkepanjangan lorazepam dapat menyebabkan akumulasi partikel, propilen glikol, mengakibatkan memburuknya fungsi ginjal, asidosis metabolik, dan diubah status mental. Ada relatif sedikit yang dikendalikan secara acak percobaan di mana lorazepam dan midazolam adalah dibandingkan untuk infus jangka panjang. Dua penelitian dilaporkan tidak ada perbedaan signifikan dalam waktu untuk membangkitkan. Barr et al. melaporkan waktu kemunculan yang lebih singkat dan signifikan waktu untuk ekstubasi untuk midazolam dibandingkan dengan lorazepam pada pasien tanpa kondisi komorbid yang signifikan. Diazepam lebih jarang digunakan untuk kontinu sedasi di ICU. Ini memiliki sejumlah metabolit aktif terutama desmethyldiazepam, yang menumpuk dalam jaringan dan dapat menyebabkan sedasi berkepanjangan. Diazepam saat ini diindikasikan sebagai intravena bolus untuk mengobati kecemasan akut atau agitasi dan secara oral untuk sindrom penarikan (withdrawal syndromes) (Anjan Trikha,2008).. Propofol Propofol adalah salah satu obat anestesi yang paling sering digunakan di ICU yang memiliki sifat mula kerjanya yang cepat, efektif, dapat dititrasi dan lama kerja yang singkat. Beberapa penelitian lain menunjukan bahwa penggunaan propofol berhubungan dengan pengurangan waktu penggunaan ventilasi mekanik dibandingakan dengan sedasi menggunakan benzodiazepin. Akan tetapi propofol dapat menyebabkan depresi miokardium, menurunkan resistensi vaskular sistemik dan hipotensi terutama pada pasien hipovolemik. Pemberian infus jangka panjang dapat menyebabkan asidosis metabolik dan nekrosis otot yang berhubungan dengan gangguan oksidasi rantai asam lemak dan penghambatan fosforilasi oksidatif di mitokondria. Penggunaan propofol berhubungan dengan peningkatan mortalitas pada anak dan saat ini tidak diizinkan penggunaannya pada anak kurang dari 3 tahun. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Propofol dapat menimbulkan sedasi dan amnesia, tanpa efek analgesia. Bolus intravena dapat menghasilkan sedasi dalam waktu 1 menit dan lama kerja 5–8 menit. Karena lama kerjanya yang singkat, propofol dapat diberikan melalui infus secara berkelanjutan. Setelah penghentian infus propofol, pasien dapat bangun dalam waktu 10–15 menit meskipun setelah penggunaan jangka panjang. Propofol dapat digunakan untuk sedasi jangka pendek bila diharapkan pasien dapat bangun dengan cepat, atau transisi dari penggunaan jangka panjang

obat sedatif lain. Propofol juga dapat bermanfaat pada trauma neurologi, oleh karena dapat menurunkan konsumsi oksigen serebral dan tekanan intrakranial. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Propofol sangat larut dalam lemak dan merupakan suspensi dari emulsi lemak 10 %, sehingga memiliki kandungan nutrisi 1,1 kkal/ mL. Dosis propofol dihitung berdasarkan berat badan ideal, dan tidak perlu penyesuaian dosis pada kondisi gagal ginjal atau gangguan hati. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Propofol dapat menimbulkan nyeri saat penyuntikan, depresi pernapasan, apnea dan hipotensi. Oleh karena risiko depresi pernapasan, infus propofol sebaiknya diberikan pada pasien dengan ventilasi mekanik. Penurunan tekanan darah seringkali timbul setelah pemberian bolus propofol, terutama pada pasien usia tua atau dengan gagal jantung. Propofol harus dihindari pada pasien dengan syok perdarahan. Emulsi lemak dapat menimbulkan hipertrigliseridemia pada 10 % pasien setelah 3 hari pemberian. Selain itu, emulsi lemak dapat merangsang pertumbuhan bakteri dan teknik penyuntikan yang tidak steril dapat menyebabkan reaksi hipertermia dan infeksi luka operasi. Bradikardia yang disertai asidosis (Propofol infusion syndrome) adalah kejadian yang jarang, akan tetapi dapat mematikan (tingkat mortalitas 80%) akibat kejadian gagal jantung, bradikardia, asidosis laktat, hiperlipidemia dan rhabdomiolisis yang cepat. Mekanisme hal ini masih belum jelas, tapi biasanya berhubungan dengan pemberian propofol lebih dari 24–48 jam dengan dosis 4–6 mg/kg/jam. Trias bradikardia, hiperlipidemia dan rhabdomiolisis adalah tanda yang unik untuk membedakan sindrom ini dari syok sepsis. Penanganannya dengan penghentian obat, perawatan suportif dan pacu jantung bila dibutuhkan. Infus propofol di bawah 4 mg/kg/ jam dapat mengurangi resiko terjadinya sindrom ini. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Propofol memberikan sedasi dan amnesia serta memiliki onset cepat dan durasi sedasi singkat sekali dihentikan. Itu tetap menjadi pilihan yang lebih disukai untuk jangka pendek sedasi di ICU. Infus propofol dikaitkan dengan sejumlah efek samping, seperti hiper trigliseridemia, hipotensi tergantung dosis, dan sindrom infus propofol. Farmakokinetik dari propofol pada pasien sakit kritis tergantung pada berbagai faktor. Barr dan koleganya mempelajari farmakologi infus propofol pada pasien ICU dan ditunjukkan bahwa offset sedasi sangat bervariasi, menjadi fungsi kedalaman sedasi, durasi infus, dan ukuran pasien dan komposisi tubuh. Berbagai uji coba terkontrol secara acak telah dibandingkan propofol dan infus midazolam untuk sedasi dalam ICU. Dalam tinjauan sistematis, itu telah ditunjukkan propofol itu menyebabkan sedasi yang lebih efektif dan waktu menyapih yang lebih pendek setelah infus jangka pendek tetapi dikaitkan dengan tingkat kejadian buruk yang

lebih tinggi bila dibandingkan ke midazolam. Dalam meta-analisis, Ostermann dan kolega termasuk 32 studi sedasi dalam ICU. Mereka menemukan bahwa propofol setidaknya sama efektifnya untuk sedasi seperti midazolam, dan menghasilkan lebih pendek interval untuk ekstubasi, tetapi dikaitkan dengan peningkatan risiko hipotensi dan biaya lebih tinggi. Sebaliknya, Kress dan rekan kerjanya tidak menemukan perbedaan dalam hal ini durasi ventilasi mekanis dan lama tinggal di Indonesia ICU atau rumah sakit antara midazolam dan propofol pada pasien ICU berventilasi mekanis. Hall dan miliknya rekan14 mempublikasikan hasil uji coba multicenter yang dilakukan di empat ICU Kanada. Mereka menemukan propofol itu sedasi diperbolehkan untuk ekstubasi trakea yang lebih cepat daripada ketika sedasi midazolam digunakan tetapi ini tidak menghasilkan pembuangan ICU sebelumnya. Studi banding mengevaluasi kemampuan sedasi propofol untuk mempercepat Keluarnya ICU telah membuahkan hasil yang bertentangan. Itu alasannya belum diketahui dan lebih acak uji coba multicenter yang terkontrol diperlukan. (Anjan Trikha,2008). Sedasi dengan Dexmedetomidine Dexmedetomidine adalah alpha 2-adrenergic selektif agonis reseptor dengan waktu paruh pendek sekitar 2,3 jam, dan memiliki obat penenang, analgesik, anxiolitik, dan efek simpatolitik tanpa menyebabkan pernafasan depresi. Kemanjuran dexmedetomidine sebagai jangka pendek obat penenang telah dilaporkan pada pasien ICU pasca operasi. Itu juga telah terbukti memiliki hemat analgesik properties. Meskipun dexmedetomidine diberi label di beberapa negara hanya untuk sedasi kurang dari 24 jam, obat belum dipelajari secara ekstensif untuk jangka panjang administrasi untuk pasien yang sakit kritis. Obat ini bukan tersedia di India. (Anjan Trikha,2008). Dexmetomidin diperkenalkan pertama pada tahun 1999 sebagai obat sedatif intravena yang tidak menimbulkan depresi pernapasan. Dexmetomidin adalah agonis reseptor α2adrenergik yang menghasilkan sedasi, ansiolisis, analgesia ringan dan simpatolitik. Setelah pemberian dosis bolus, sedasi timbul dalam beberapa menit dengan lama kerja kurang dari 10 menit. Karena lama kerjanya yang singkat, dexmedetomidin biasanya diberikan dengan infus berkelanjutan. Oleh karena tidak menimbulkan depresi pernapasan, obat ini merupakan pilihan untuk pasien yang cenderung mengalami depresi pernapasan (pasien dengan sleep apnea atau penyakit paru obstruktif kronis), khususnya pada pasien yang akan disapih dari ventilasi mekanik. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Dexmetomidin diberikan dengan loading dose 1 mg/kg selama 10 menit, dilanjutkan dengan infus 0,2–0,7 mg/kg/jam. Hipertensi ringan dapat timbul setelah loading dose pada 15

% pasien. Hal ini berlangsung singkat dan dapat diminimalisir dengan pemberian loading dose lebih dari 20 menit. Dosis harus dikurangi pada pasien dengan gangguan fungsi hepar berat. Efek samping dari infus dexmedetomidin adalah hipotensi dan bradikardia. Hal ini timbul lebih berat pada pasien usia tua >65 tahun dan pasien dengan blok jantung. Risiko agitasi dan sympathetic rebound timbul setelah penghentian obat. Untuk meminimalisirnya, dexmedetomidin sebaiknya digunakan tidak lebih dari 24 jam. (Reza Widianto Sudjud ,2014)

Sedasi dengan Haloperidol Butyrophenones (Haloperidol) juga bisa digunakan untuk sedasi pasien berventilasi mekanis terutama jika mereka gelisah atau menderita ICU psikosis. Obat-obatan ini menyebabkan keadaan tenang dan rasa terlepas. Timbulnya tindakan intravena haloperidol dimulai dalam 2-5 menit. Ini digunakan dalam dosis dari 1–10 mg dititrasi untuk efek. Ini bukan amnestik yang andal agen dan tampaknya tidak mempengaruhi aktivitas kejang. Haloperidol memiliki keunggulan dibandingkan obat penenang dan lainnya obat analgesik dalam arti tidak memiliki efek signifikan pada ventilasi atau penggerak pernapasan hipoksia. (Anjan Trikha,2008). Haloperidol adalah suatu obat sedatif pilihan untuk pasien ICU karena tidak menimbulkan depresi kardiorespirasi. Obat ini efektif untuk menenangkan pasien dengan kondisi delirium. Pemberian intravena belum direkomendasikan, akan tetapi telah dilaporkan dalam lebih dari 700 publikasi ilmiah dan didukung oleh panduan praktis dari the society of critical care medicine. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Haloperidol menghasilkan sedasi dan antipsikosis dengan memblok reseptor dopamin di sistem saraf pusat. Setelah pemberian dosis intravena, sedasi dapat timbul dalam 10–20 menit dan lama kerja beberapa jam. Lama kerjanya yang panjang membuat haloperidol tidak cocok digunakan infus berkelanjutan. Mula kerjanya yang lambat mengakibatkan haloperidol tidak diindikasikan untuk mengontrol suatu kecemasan secara cepat. Pemberian benzodiazepin dapat ditambahkan untuk menghasilkan mula kerja yang cepat. Haloperidol dipilih untuk pasien dengan kondisi delirium, dan untuk memfasilitasi pasien yang akan disapih dari ventilasi mekanik. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Dosis yang direkomendasikan adalah 0,5–20 mg bolus, disesuaikan dengan tingkat kecemasan. Untuk memelihara sedasi, diberikan ¼ dari dosis awal setiap 6 jam. Pasien secara

individual menunjukan variasi yang lebar dalam hal kadar obat dalam serum setelah pemberian haloperidol. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Haloperidol dapat menimbulkan adanya suatu reaksi ekstrapiramidal, akan tetapi hal ini jarang terjadi pada pemberian intravena. Insiden reaksi ektrapiramidal akan lebih rendah apabila dikombinasikan dengan benzodiazepin. Efek samping haloperidol yang paling ditakuti adalah terjadinya sindrom neuroleptik malignan dan torsades de pointes. Sindrom neuroleptik malignan adalah reaksi idiosinkrasi yang jarang, ditandai dengan hipertermia, kekakuan otot berat dan rhabdomiolisis. (Reza Widianto Sudjud ,2014) Sedasi yang mudah menguap Isoflurane telah berhasil digunakan untuk sedasi pada pasien ICU yang bergantung pada ventilator. Beberapa penelitian telah membandingkan isofluran dengan midazolam atau dengan propofol dan menemukan sedasi yang memadai dengan dapat diprediksi dan kebangkitan cepat, tanpa toleransi yang dilaporkan atau gejala penarikan. Awalnya, kekurangan perlu peralatan menyebabkan penggunaan volatile terbatas anestesi sebagai agen obat penenang di ICU, tetapi baru-baru ini perangkat bernama filter AnaConDa® (Hudson RCI, Uppsland Väsby, Swedia), telah diperkenalkan untuk tujuan ini. Perangkat ini terhubung antara pasien dan ventilator ICU normal, dan ia mempertahankan 90% anestesi volatil di dalam pasien, analog untuk aksi penukar panas-kelembaban20. Meskipun anestesi volatil tidak diizinkan untuk digunakan sedasi di ICU, sedasi volatil di ICU muncul alternatif yang menjanjikan untuk obat penenang intravena untuk pasien dewasa yang berventilasi mekanis di ICU, tetapi lebih banyak studi klinis diperlukan. (Anjan Trikha,2008).

The

2002

Society

of

Critical

Care

Medicine

(SCCM)

guidelines

merekomendasikan lorazepam sebagai obat penenang yang disukai obat untuk pasien ICU yang membutuhkan waktu lama terapi, sedangkan midazolam hanya dianjurkan untuk sedasi jangka pendek (<48 jam) karena kekhawatiran untuk kebangkitan yang tidak terduga yang diamati setelah lama infusi. Midazolam atau diazepam harus digunakan sedasi cepat pada pasien gelisah akut. Propofol adalah obat penenang yang disukai saat pencerahan cepat (mis., untuk penilaian neurologis atau ekstubasi) penting. Midazolam direkomendasikan untuk penggunaan jangka pendek saja, seperti itu menghasilkan kebangkitan yang tidak terduga dan waktu untuk ekstubasi ketika infus berlanjut lebih lama dari 48-72 jam. Titrasi dosis obat penenang ke titik akhir yang ditentukan direkomendasikan dengan pengurangan dosis secara sistematis atau gangguan harian dengan pengulangan untuk meminimalkan berkepanjangan efek sedatif. Konsentrasi trigliserida harus dipantau setelah dua hari pemberian propofol dan total asupan kalori dari lipid harus dimasukkan dalam resep dukungan nutrisi. Penggunaan pedoman sedasi, algoritma, atau protokol direkomendasikan. (Anjan Trikha,2008).

Penghentian sedasi harian Penghentian sedasi harian direkomendasikan untuk menilai tingkat kesadaran dan mengurangi risiko akumulasi obat. Bila tidak terjadi akumulasi obat, infus obat sedatif dapat dimulai lagi dengan segera. Akan tetapi, apabila terjadi akumulasi obat, infus obat dihentikan beberapa jam untuk membiarkan pembersihan efek dari obat sedatif sehingga dapat mempersingkat penyapihan dari dukungan ventilasi. Membangunkan pasien setiap hari tidak dapat menimbulkan depresi atau gangguan stres pada pasien, akan tetapi dapat kontraproduktif pada beberapa pasien (penyakit jantung iskemia berat).4 Penghentian sedasi harian akan berhubungan dengan berkurangnya penggunaan ventilasi mekanik, waktu perawatan di ICU dan penggunaan pemeriksaan penunjang untuk menilai tingkat kesadaran(Reza Widianto Sudjud ,2014)

BAB III KESIMPULAN

Pasien yang dirawat di ruangan intensif (ICU) akan rentan terhadap kejadian Agitasi,terutama pada pasien – pasien pascabedah dan pasien yang membutuhkan tunjanganventilator mekanik.Penyebab Agitasi sendiri bervariasi,mulai dari faktor penyakit yang mendasari kondisi pasien itu sendiri,nyeri,maupun rasa tidak nyaman karena pipa endotrakeal dan ventilator mekanik. Penggunaan bantuan ventilasi mekanis akan menambah perasaan tidak nyaman, sehingga pemberian sedasi dan analgesia sangat penting agar pasien merasa nyaman. Pengelolaan analgesia serta sedasi di unit perawatan intensif memerlukan evaluasi dan juga parameter pemantau untuk mendeteksi dan mengukur derajat rasa sakit, agitasi, dan sedasi. Skala sedasi yang paling umum digunakan terdiri dari : Skala Ramsay dimana Skala Sedasi ini mengidentifikasi 6 level sedasi mulai dari agitasi parah hingga koma yang dalam, selanjutnya Skor Sedasi Agitasi Richmond (RASS) adalah skala sepuluh poin yang menilai baik tingkat agitasi dan sedasi, dan Skala Sedasi-Agitasi Riker (SAS) yang menggunakan 7 simetris level, mulai dari agitasi berbahaya hingga dalam sedasi. Skala ini memberikan deskripsi perilaku pasien yang dapat membantu praktisi dalam membedakan antar level. Manajemen sedasi harus meliputi penilaian penyakit dasar dan faktor pencetus, pemantauan secara rutin, pemilihan obat yang baik dan penggunaan strategi dengan menetapkan target terapi untuk menghindari sedasi yang berlebihan dan berkepanjangan. Macam

sedasi

yang

digunakan

adalah

Benzodiazepin

yang

terdiri

dari

:

Midozolam,Lorazepam,Diazepam dan sedasi dengan propofol dan Dexmedetomidin. Aspek sedasi ICU yang paling penting adalah memahami obat-obatan yang diberikan kepada pasien dan mengetahui keuntungan dan kerugiannya.

Daftar Pustaka 1. Shehabi,Yahya.2013. Intensive Care Sedation : The Past, Present and the Future. Australia; University of New South Wales Clinical Shool. 2. Sudjud, Reza W.2014.Sedasi dan Analgesi di Ruang Rawat Intensif. Bandung; Departement Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD

3. Suhandoko.2014. Reliabilitas dan Validitas Penilaian Skala Sedasi Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) dan Ramsy pada Pasien Kritis dengan Ventilasi Mekanik diRuang PerawatanIntensif . Bandung; FK UNPAD 4. Nugroho, Rio K.2019. Efek pemberian Midazolam atau Propof Terhadap LamaPenggunaan Ventilator Mekanik di ICU RSUP Dr.Karyadi. Semarang; Fakultas Kedokteran Diponegoro. 5. Trakha, Anjan.2008. Sedation, Analgesia,and Muscle in the Intensivve Care Unit. India;Jurnal of Anaesthsia of Medical Sciences Ansai Nagar New Delhi. 6. Papadakos, Peter J.2011.Sedation in theICU: Shifts and Strategies.New York Rochester; Department ofAnesthesiology University of Rochester. 7. Ground Mike,Snelson Catherine.2014. Intensive Care Society Review ofBest Practice for Analgesia and Sedation in the Critical Care.London; University Hospital Birmingham Edgbaston.