Surat Permintaan Jalur Khusus.docx

NOMOR Tanggal Lampiran

: : :

Yang terhormat Ketua Pusat Rujukan Obat Nasional (PRON) RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jalan Diponegoro 71 Jakarta Pusat Hal: Permohonan Pengadaan Obat Non Registrasi Dengan hormat, Sesuai permintaan Dokter Bedah Sarah a/n Dr. dr. I Nyoman Golden, Sp. BS.K perihal penggunaan obat untuk terapi khusus dan merajuk peraturan BPOM Nomor HK.00.05.3.00914 perihal Pemasukan Obat Jalur Khusus, dengan ini kami mohon kepada Ketua Pusat Rujukan Obat Nasional (PRON) RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk dapat membantu kami pada proses pengadaan obat yang dimaksud secara kontinyu melalui jalus khusus (special Access Scheme/SAS), Adapun obat yang kami butuhkan adalah sebagai berikut: No

Nama Obat

Nama Dagang

Indikasi

Sediaan

1

Desmopresin Nasal Spray

Minirin Nasal Spray

Hemostatis dan Poliuria

Botol

Jumlah Kebutuhan 10 botol (sepuluh)

Kami sangat membutuhkan obat ini dan besar harapan kami, permohonan ini dapat segera di proses. Atas perhatian dan kebijksanaan yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

Dr. I Wayan Kesumadana SPOG K-Fer Tembusan : 1. Direktur Jendral Kefarmasian dan Alat Kesehatan 2. PT. Kimia Farma

3. Dinas Kesehatan Kota Denpasar 4. Kepala Instalasi Farmasi