Edukasi Pmkp.doc

DAFTAR FORM PMKP

1. Form/PMKP/01 : Laporan Insiden ke Tim PMKP Laporan Insiden ke Tim PMKP No. Dok (INTERNAL)

: Form/PMKP/01

Revisi :2 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/3

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM I. DATA PASIEN Nama No MR Umur *

: ................................................................................................................... : ......................................... Ruangan : ........................................................ : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun � > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun � > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun � > 65 tahun Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan Penanggung biaya pasien : � Pribadi � Asuransi Swasta � ASKES Pemerintah � Perusahaan* � JAMKESMAS � JAMKESDA Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam ..................................... II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ........................................................................................ Jam ...................................... 2. Insiden : ................................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Laporan Insiden ke Tim PMKP (INTERNAL)

No. Dok

: Form/PMKP/01

Revisi :2 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/3

4. Jenis Insiden* : � Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) � Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) � Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) � Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* � Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya � Pasien � Keluarga / Pendamping pasien � Pengunjung � Lain-lain ..........................................................................................................(sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* : � Pasien � Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : � Pasien rawat inap � Pasien rawat jalan

� Pasien UGD � Lain-lain: ..........................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) � Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya � Anak dan Subspesialisasinya � Bedah dan Subspesialisasinya � Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya � THT dan Subspesialisasinya � Mata dan Subspesialisasinya � Saraf dan Subspesialisasinya

Laporan Insiden ke Tim PMKP (INTERNAL)

No. Dok

: Form/PMKP/01

Revisi :2 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/3

� Anastesi dan Subspesialisasinya � Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya � Jantung dan Subspesialisasinya � Paru dan Subspesialisasinya � Jiwa dan Subspesialisasinya � Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : � Kematian

� Cedera Ringan

� Cedera Irreversibel / Cedera Berat

� Tidak ada cedera

� Cedera Reversibel / Cedera Sedang 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh* : � Tim : terdiri dari : ................................................................................................................ � Dokter � Perawat � Petugas lainnya: ................................................................................................................. 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* � Ya � Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ..................................................................................................................................................... Pembuat Laporan

: ...................................

Penerima Laporan

: ...................................

Paraf

: ...................................

Paraf

: ...................................

Tgl Lapor

: ...................................

Tgl terima

: ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : � BIRU

� HIJAU

� KUNING

� MERAH

TABEL GRADING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Level 1 2 3 4 5

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Frekuensi Kejadian actual Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun) Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun) Mungkin Sering Sangat Sering

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun) Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun) Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)

TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP Level DESKRIPSI 1 Insignificant 2

Minor

3

Moderate

4

Major

5

Cathastropic

CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas / berat Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP

Potencial Concequences/Potensi Dampak Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic Likelihood (1) (2) (3) (4) (5) Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu/bulan) (5) Moderate Moderate High Extreme Extreme Sering terjadi (beberapa x /tahun) (4) Moderate Moderate High Extreme Extreme Mungkin terjadi (1-2 x/tahun) (3) Low Moderate High Extreme Extreme Jarang terjadi (2-5 tahun/x) (2) Low Low Moderate High Extreme Sangat jarang sekali (>5 thn/x) (1) Low Low Moderate High Extreme TINDAKAN BIRU HIJAU KUNING MERAH Bisa diselesaikan Manajer harus terlibat Manager senior harus Direktur harus dengan prosedur untuk menilai terlibat dalam review diinformasikan tentang konsekuensi dan biaya detail. semua analisa dan tindakan untuk mengatasi risiko yang dilakukan.

2. Form/PMKP/02 : FORMULIR INVESTIGASI SEDERHANA

No. Dok

FORMULIR INVESTIGASI SEDERHANA

: Form/PMKP/02

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

INSIDEN / MASALAH: Penurunan Pencapaian edukasi farmasi pasien rawat inap Penyebab langsung insiden/masalah : Tidak setiap hari Apoteker PTO melakukan edukasi ke bangsal Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden/permasalahan (lampirkan metode pencarian akar masalah yang digunakan: RCA 5 why, FishBone, Analisa Perubahan, Analisa Penghalang): 1.Kekurangan personil pelayanan (Bu tien cuti diluar tanggungan) 2.Efisiensi dengan meminimalkan jumlah lembur 3.Apoteker PTO mengisi kekurangan tenaga di pelayanan (untuk menggantikan bu tien), hal tersebut menyebabkan berkurangnya jumlah dan waktu apoteker untuk edukasi dibangsal

Rekomendasi :

Penanggung jawab:

Tanggal:

Tindakan yang dilakukan :

Penanggung jawab :

Tanggal :

Bukti penyelesaian rekomendasi/tindakan (misal bukti sosialisasi, judul SPO baru, dll):

Penanggungjawab:

Tanggal:

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama

: ________________________

Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________

Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK : RCA/FMEA Tanggal :________________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah

3. Form/PMKP/03 : FORMULIR 5 WHY

No. Dok

FORMULIR 5 WHY

PROBLEM

WHY-1

WHY-2

Penurunan capaian edukasi pasien rawat inap bulan Desember 2018

Tidak setiap hari Apoteker PTO melakukan edukasi ke bangsal

Apoteker mengisi kekurangan tenaga pelayanan

WHY-3 PTO Ada petugas farmasi yang cuti di luar tanggungan di

Dilakukan efisiensi/ pengurangan lembur

: Form/PMKP/03

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1 WHY-5

WHY-5

4. Form/PMKP/04 : FORMULIR FISHBONE No. Dok

: Form/PMKP/04

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

FORMULIR FISHBONE

Terjadi penurunan pencapaiana edukasi pasien ranap bulan Desember2018

PROBLEM:

Penur unan

Man Dilakukan pengurangan jumlah jam lembur

1. terdapat petugas yang cuti di luar tanggungan. 2. petugas PTO mengisi kekurangan tenaga di pelayanan effisiency

5. Form/PMKP/05 : FORMULIR ANALISA PERUBAHAN No. Dok

FORMULIR ANALISA PERUBAHAN

: Form/PMKP/05

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

PROBLEM: Prosedur yang normal/ diharapkan

Prosedur aktual/yang dilakukan saat terjadi insiden/masalah

Apakah terdapat bukti perubahan

Apakah perubahan menyebabkan masalah?

6. Form/PMKP/06 : FORMULIR ANALISA PENGHALANG

7.

Form/PMKP/09 : FORMULIR RCA

No. Dok

: Form/PMKP/09

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

FOMULIR RCA

1. MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI a. Jenis masalah : ........................................................................................................... b. Latar belakang masalah : ............................................................................................................ c. Grading masalah : Biru/Hijau/Kuning/Merah Nilai frekuensi: 1 2 3 4 5 Nilai dampak: 1 2 3 4 5 2. TIM RCA 1. Ketua : ..................... 4. Anggota: ............................. 2. Sekretaris : ..................... ............................. 3. Fasilitator : ..................... ............................. Ket: Investigasi Sederhana (grade Biru/Hijau): tim dari unit terkait RCA (grade Kuning/Merah): tim lintas unit/melibatkan manager senior

3. SUMBER DATA DAN INFORMASI 1. Observasi langsung : ..................................................................................................... 2. Data Dokumentasi 3. Data interview

: :

..................................................................................................... .....................................................................................................

4. ALUR PROSES/ KRONOLOGI KEJADIAN Waktu

Tahapan alur proses/ Kejadian

Standar/harapan

Aktual

Result (OK/ NOT OK)

5. CARE MANAGEMENT PROBLEM Masalah yang ditemukan

Metode RCA yang akan digunakan

(5 Why, Fish Bone, Analisa Penghalang, Analisa Perubahan)

6. ROOT CAUSE ANALYSIS (Lampirkan Lembar Kerja RCA yang telah diisi) 7. POA Lampirkan Lembar Kerja POA (jika masih dalam tahap perencanaan) Lampirkan Lembar Kerja PDSA (jika sudah ada tindakan dan evaluasi yang dilakukan)

8. Form/PMKP/07 : FOMULIR POA (PLAN OF ACTION) No. Dok

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

FOMULIR POA (PLAN OF ACTION) PROBLEM: AKAR MASALAH YANG DITEMUKAN

: Form/PMKP/07

UNIT: REKOMENDASI TINDAKAN

TINGKAT REKOMENDASI

PENANGGUNG JAWAB

TARGET WAKTU

SUMBERDAYA YANG DIBUTUHKAN

BUKTI PENYELESAIAN

Klaten, ..................... Ka. Instalasi/Bagian ..................................... .....................................................................

PARAF

9. Form/PMKP/08 : FOMULIR PDSA (PLAN – DO – STUDY – ACTION ) No. Dok

FOMULIR PDSA (PLAN – DO – STUDY – ACTION ) PROBLEM : PLAN (TINDAKAN YANG DIRENCANAKAN)

: Form/PMKP/08

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1 UNIT : SIKLUS PDSA KE - ....

DO (TINDAKAN YANG DILAKUKAN)

STUDY (EVALUASI HASIL YANG DICAPAI)

ACTION (RENCANA TINDAK LANJUT)

Klaten, ..................... Ka. Instalasi/Bagian........................ ----------------------------------------------

10. Form/PMKP/10 : FOMULIR DAFTAR RISIKO UNIT No. Dok

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

FOMULIR DAFTAR RISIKO UNIT : ............... IDENTIFIKSI RESIKO No 1

Unit

Jenis Resiko

Sumber identifikasi 1.

Standart Pelayanan Minimal Depkes (SPM) 2. Indikator/ sasaran Mutu yang belum tercapai 3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien 4. Penyimpangan Prosedur 5. Hasil Pertemuan/ Rapat Unit 6. Hasil Survey Kepuasan 7. Hasil Ronde 8. Audit Interna 9. Audit Externa 10. Pelanggaran Peraturan Pemerintah

2 dst

11. Form/PMKP/11 : FOMULIR MANAJEMEN RISIKO

EVALUASI RESIKO Dampak

Probabilitas

: Form/PMKP/10

Detektabilitas

Risk Score

Pengelolaan

Risk

Resiko

Owner/ PIC

No. Dok

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

FOMULIR MANAJEMEN RISIKO UNIT : ............... IDENTIFIKSI RESIKO No

Peringkat Risiko P D

R

Risk Kontrol

Risk Finance

Pengelolaan D

Resiko P D R

Tgl masalah

Sumber

Area/

Tindakan

ditemukan

Resiko

Klasifikasi

Pengendalian

P

P

Risiko

Risiko

N

N

12. Form/PMKP/12 : FOMULIR FMEA

D

Rekomendasi Pengendalian Risiko

: Form/PMKP/11

Tanggal

Evaluasi

Tgl

Tinjauan

Perubahan

Dikeluarkan

No. Dok

Revisi :3 Tgl. Terbit : 15 Mei 2018 Hal : 1/1

FOMULIR PROSES FMEA

Judul Proses : Tanggal Dimulai : Tanggal Selesai : A. Langkah 1 : Pembentukan Tim 1. Ketua : 2. Anggota : 3. Fasilitator : 4. Notulen : 5. Sasaran / Goal : 6. Project Status : 7. Total Failur Mode : B. Langkah 2 : Alur Proses dan Sub Proses 1. Alur Proses 1 2

2. Sub proses 1 2 3 4 5 dst

3

4

5

: Form/PMKP/12

dst

C. Langkah 3,4,5 : Modus Kegagalan, Dampak, Prioritas dan Akar Masalah Process/ Product : 1 Tim Leader :...

New RPN

Detektabilitas

Recomended Action

Likelihood

Recomended Action

Severity

RPN

Current Controls

RPN

Potensial Effects of Failure

Detektabilitas

Potensial Causes Failure Mode

Likelihood

Potensial Failure Mode

Severity

No

Date:......

1 2 dst

Likelihood

Detektabilitas

New RPN

Likelihood

Detektabilitas

New RPN

Current Controls

Severity

Potensial Effects of Failure

Severity

Potensial Causes Failure Mode

Detektabilitas

Potensial Failure Mode

Date:...... Likelihood

No

Tim Leader :... Severity

Process/ Product : 2

1 2

1 2

Potensial Effects of Failure

Current Controls

RPN

Potensial Causes Failure Mode

Detektabilitas

Potensial Failure Mode

Likelihood

N o

Severity

Prioritas Recomended Action

Reassesmen Date

3 Akar Masalah PROBLEM

WHY-1

WHY-2

WHY-3

WHY-4

WHY-5

D. Langkah 6 : Redesign Proses Action Plan :............... Failure Mode

Cause s

Recomended

Action to Implemetation Achieve Whom Whe Recomended n

Where

Resouce Requered (Money)

Eveden Monitoring Sig Completion Completion & evaluation n arrangement off by

Sign off Date

DAFTAR FORM LAIN

1. Form/Sekum/06 : FORMULIR KETIDAKSESUAIAN (NON CONFORMITY REPORT/NCR) FORMULIR KETIDAKSESUAIAN (NON CONFORMITY REPORT/NCR)

Dokumen no: Tgl. Terbit: Form/Sekum/06 1 Juni 2017 Kepada Direktur (direktorat terkait): a. Utama c. b. Pelayanan Medis d. Sumber Ketidaksesuaian : 1. Keluhan/komplain pelanggan 2. Hasil ronde pelayanan 3. Hasil rapat/pertemuan 4. Laporan IKP 5. Hasil audit internal/SPI

Revisi no : 6 Administrasi & Keuangan Penunjang Medis

1. Yang menemukan masalah/risiko : _________________ 2. Bagian/instalasi terkait : _________________ 3. Penganggungjawab bag/instalasi : _________________

6. 7. 8. 9. 10.

Halaman 1 Ref. No:____________________ (diisi oleh Staf Pengendali Dokumen)

Sasaran Mutu yang tidak tercapai Hasil audit eksternal/survey Penyimpangan Prosedur Pelanggaran Peraturan Pemerintah Lain-lain ....................................

Tgl. Ditemukan: ___________ Paraf: ___________ Tgl. Diterima : ___________ Paraf : ___________

Penjelasan Masalah yang ditemukan : Nilai Frekwensi : 1 2 3 4 5 Nilai Dampak : 1 2 3 4 5 (lingkaran yang sesuai) Grade masalah/risiko, tindak lanjut dan batas waktu penyelesaian (lingkari salah satu): RCA : a. Biru, maks. 1 minggu b. Hijau, maks. 2 minggu c. Kuning, maks. 45 hari d. Merah, maks. 45 hari FMEA : a. Perlu/tidak perlu (coret salah satu) b. FMEA tanpa RCA Batas waktu penyelesaian RCA dan atau FMEA: tanggal _____________________________ Pengesahan Direktur 

Disetujui, untuk ditindaklanjuti Oleh Unit : ________________________________ (unit yang betanggungjawab menyelesaikan masalah) Saran/Rekomendasi: _________________________ __________________________________________

RCA dan PoA yang telah dibuat diverifikasi oleh: □ SPI

□ Komite Medis

□ Komite PMKP

□ Lain-lain: _______________



Tidak setuju. Alasan: ___________________________________ Rekomendasi: ______________________________ __________________________________________ __________________________________________

Paraf Direktur: _____________________________________________

_________________ Verifikasi RCA dan PoA RCA dan PoA telah diverifikasi dan disetujui untuk ditindak lanjuti pada tanggal: ____________________

Verifikator: ____________________ Unit/Bagian:___________________

Paraf: _______

Pelaporan kepada Direktur Tindak lanjut RCA dan siklus PDSA dilaporkan kepada Direktur pada tanggal: _______________ dengan status:  Closed  Open, diterbitkan kembali NCR. No Ref: _________________________________________

Rekomendasi: ___________________________________________ ___________________________________________ _____________________________________ Direktur: _____________ Paraf: ___________

TABEL GRADING MASALAH MANAJEMEN Domains

TABEL 1. NILAI DAMPAK MASALAH DAN POTENSI MASALAH MANAJEMEN 1 2 3 4 5 Negligible Minor Moderate Major Catastrophic Luka Luka atau Luka sedang Luka besar yang Insiden yang minimal sakit minimal, memerlukan membawa akibat mengakibatkan tidak memerlukan penanganan ketidakmampuan kematian; luka memerlukan penanganan profesional; jangka panjang / permanen di banyak / minimal; memerlukan cacat; tempat atau yang pengobatan memerlukan istirahat selama memerlukan mengakibatkan efek minimal; istirahat ≤ 3 4-14 hari istirahat > 14 hari kesehatan yang tidak tidak perlu hari Peningkatan dapat istirahat lama rawat Dipulihkan sampai > 15 hari

1.

Dampak pada keselamata n pasien, staf, atau publik (kerugian fisik /psikologis)

2.

Mutu / Keluhan / Audit

Keluhan / pertanyaan tidak resmi, ketidaksesua ian kecil terhadap standard

Keseluruhan pelayanan kurang optimal, kegagalan tunggal untuk memenuhi standar internal

Efektivitas pelayanan menurun secara bermakna; kegagalan berulang untuk memenuhi standar internal, ketidaksesuaian dengan standard utama.

Ketidaksesuaian dengan standar nasional dengan resiko yang bermakna bagi konsumen jika tidak ditanggulangi; keluhan berlipat ganda / tinjauan independen; ketidaksesuaian besar terhadap standard.

Tingkat ketidaksesuaian secara keseluruhan dari mutu pelayanan; kegagalan umum dari keselamatan pasien/ pelayanan konsumen jika temuan tidak ditindaklanjuti; pemeriksaan / penyelidikan pihak eksternal; kegagalan umum untuk memenuhi standar nasional; penuntutan.

3.

Sumber Daya Manusia / Pengemban gan Organisasi / Kepegawaia n/ Kompetensi

Tingkat motivasi staf rendah jangka pendek yang menurunkan mutu pelayanan sementara (< 1 hari).

Tingkat motivasi rendah jangka pendek yang menurunkan mutu pelayanan.

Terlambatnya pelayanan/pem enuhan target utama karena kurangnya staf, motivasi staf yang rendah.

Ketidakpastian penyediaan sasaran utama / pelayanan karena kurangnya staf, kehilangan staf utama.

Tidak terjadi penyediaan sasaran utama / pelayanan karena kurangnya staf, kehilangan banyak staf utama.

4.

Kewajiban UndangUndang/ Pemeriksaa n

Tidak ada / minimal dampak atau pelanggaran dari pedoman / kewajiban undangundang

Pelanggaran perundangundangan, tidak mendapat rekomendasi eksternal/ peringatan perbaikan

Pelanggaran tunggal kewajiban undangundang, terdapat rekomendasi eksternal / peringatan perbaikan

Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-undang, terdapat laporan kritis

Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-undang, terjadi penuntutan

5.

Pemberitaan yang merugikan / Reputasi

Rumor, potensi perhatian public

Peliputan media lokal, penurunan sementara dari kepercayaan public, bagian-bagian dari harapan publik tidak tercapai

Peliputan media lokal, penurunan jangka panjang dari kepercayaan publik

Peliputan media nasional dengan < 3 hari pelayanan jauh dibawah harapan publik yang wajar

Peliputan media nasional dengan > 3 hari pelayanan jauh dibawah harapan publik yang wajar, kehilangan total dari kepercayaan publik

6.

Sasaran bisnis / proyek

Peningkatan biaya yang tidak berarti / melesetnya jadwal

< 5 persen melampaui anggaran proyek; melesetnya jadwal

5–10 persen melampaui anggaran proyek; melesetnya jadwal

10–25 persen melampaui anggaran proyek; elesetnya jadwal; sasaran utama tidak tercapai

Insiden menyebabkan >25 persen melampaui anggaran proyek; melesetnya jadwal, sasaran utama tidak tercapai

7.

Keuangan termasuk Klaim

Klaim kehilangan <5 juta

Klaim/kehilan gan sebesar 5-9 juta

Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan sebesar 10-19 juta sebesar 20-49 juta

8.

Terhenti nya Usaha / elayanan / Dampak Lingkungan

Kehilangan / penghentian > 1 jam; tidak ada atau dampak minimal bagi lingkungan.

Kehilangan / penghentian > 8 jam; dampak minimal bagi lingkungan

Kehilangan / penghentian > 1 hari; dampak sedang bagi lingkungan

Kehilangan / penghentian > 1 minggu; dampak besar bagi lingkungan

Kehilangan tetap dari pelayanan atau fasilitas; dampak malapetaka bagi lingkungan

9.

Pelanggaran Kerahasiaan yang melibatkan Data Identifikasi Personal (DIP), termasuk kehilangan data

Pelanggaran kerhasiaan kecil, hanya satu orang terkena dampak.

Kerusakan pada reputasi individual; kemungkinan perhatian media, misal keterlibatan selebriti; potensi pelanggaran serius; kurang dari 5 orang terkena dampak.

Kerusakan reputasi tim, beberapa perhatian media lokal yang mungkin tidak tersebar secara umum, potensi pelanggaran serius dan resiko dinilai tinggi, sampai 20 orang terkena dampak.

Kerusakan reputasi pelayanan, kerusakan reputasi organisasi/pelipu tan media lokal, pelanggaran kerahasiaan serius misal sampai 100 orang terkena dampak.

Kerusakan reputasi Korporat/Peliputan media nasional, Pelanggaran serius dengan lebih dari 1000 orang terkena dampak

Klaim/kehilangan sebesar ≥50 juta

10. Pengalaman/ Kepuasan Pasien

Ketidakpuasa n pasien, tidak berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.

Ketidakpuasa n pasien, berhubungan langsung dengan pelayanan pasien – mudah diatasi.

Kesalahan pengelolaan pelayanan pasien / pelanggaran prosedur kerja

Kesalahan serius dalam pengelolaan pelayanan pasien / pelanggaran prosedur kerja.

Ketidakpuasan menyeluruh atas pelayanan pasien / prosedur kerja.

TABEL 2. NILAI FREKUENSI MASALAH MANAJEMEN 1 Deskriptor

Frequency

Probability

Rare/ Jarang terjadi

2

3

4

Unlikely/ Possible/ Sering Likely/ Sangat Mungkin terjadi Terjadi Sering Terjadi

Tidak bisa Tidak Kadang-kadang Kuat percaya kejadian diharapkan dapat terjadi, kemungkinan ini akan terjadi - terjadi, tetapi telah terjadi bahwa hal ini hanya akan ada potensi - sebelumnya – dapat terjadi terjadi dalam tidak mungkin kemungkinan mungkin terjadi keadaan luar terjadi yang wajar biasa untuk terjadi (beberapa kali (1x / >5 tahun) (1 / 2-5 Tahun) (1x / 1-2 Tahun) setahun) 1%

10%

50%

5 Almost Certain/ Sangat jarang sekali Ini diperkirakan sering terjadi / dalam banyak keadaan - lebih mungkin terjadi daripada tidak (tiap minggu/bulan)

75%

99%

TABEL 3. RISK GRADING MATRIX/TABEL PENILAIAN RISIKO Likelihood 1 Rare 2 Unlikely 3 Possible 4 Likely 5 Almost

1 Insignificant 1 2

2 Minor 2 4

3 4

6 8

5

10

Konsekuensi 3 Moderate 3 6

4 Major 4 8

5 Catastrophic 5 10

9 12

12 16

15 20

15

20

25

Certain Peringkat resiko saat ini (Consequence (Dampak) X Likelihood (Frekuensi)  ……… X ……… = ………  Merah/Extreme (15-25)  Kuning/High (8-12)  Sedang/Moderate (4-6)  Biru/Low (1-3)