Edukasi Rajal.docx

NO RM NAMA PASIEN TGL. LAHIR ALAMAT

RSU ANANDA JL. RINGROAD UTARA SUCENJURUTENGAH, BAYAN, PURWOREJO TELP: (0275) 3128876

:………………………………… :………………………………… :…………………………… L/P :…………………………………

EDUKASI PASIEN RAWAT JALAN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Persiapan Edukasi/Belajar: Bahasa Kebutuhan Penterjemah Pendidikan Pasien Baca Dan Tulis Pilihan Tipe Pembelajaran

: : : : :

Indonesia Ya SD Baik Verbal

Inggris Tidak SLTP Kurang Tulisan

Hambatan Edukasi

:

Tidak Ada Emosional

Penglihatan Terganggu Pendengaran Terganggu

Kesediaan Pasien/Keluarga Menerima Pendidikan: No

Materi Edukasai

1

Pengertian penyakit (diagnosis)

2 3 4

Tanda dan gejala suatu penyakit Penatalaksanaan penyakit Prosedur diagnostik tertentu ( sebutkan) Manfaat obat – obat yang diberikan Efek samping obat- obatan yang diberikan Interaksi obat dan makanan Program diet dan nutrisi (sebutkan)

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Manajemen nyeri Cuci tangan yang benar Teknik – teknik rehabilitasi Lain - lain

Tgl Pemberi Edukasi

Ya Penerima Edukasi

Daerah ……………… SLTA

Lain-Lain: ……………… Lain-Lain: ………………

S-1

Bahasa Gangguan Bicara

Kognitif Terbatas Fisik Lemah

Motivasi Kurang Budaya/Agama/Spiritual*) Lain – lain..............................................................

Tidak Tgl Pemberi Edukasi

Penerima Edukasi

Tgl Pemberi Edukasi

Penerima Edukasi

Tgl Pemberi Edukasi

Penerima Edukasi

Tgl Pemberi Edukasi

Penerima Edukasi

Tgl Pemberi Edukasi

Penerima Edukasi