Dian Prastiwi-lbm 6 Tumbang.docx

GANGGUAN BERJALAN - LBM 6 - TUMBANG STEP 7 1. Apa saja Neuroanatomi dari peyakit Parkinson dan bagaimana Fisologis dari sistem ekstrapiramidal?



Neuro anatomi ektrapiramidal



Nucleus basal memiliki peran inhibisi penting dalam control motorik



Nukleus basal (substansia grisea) terdiri dari: nucleus kaudatus, putamen, globus palidus, klaustrum.



Nukleus basal atau juga disebut ganglia basalis yang terletak jauh di dalam subsatansia alba serebrum.nukleus basalmemilikiperan kompleks dalam mengontrol gerakan selain memiliki fungsi-fungsi nonmotorik yang masih belum begitu diketahui. Secara khusus, nucleus basal penting dalam (1) menghambat tonus otot di seluruh tubuh (tonus otot yang sesuai biasanya dipertahankan oleh keseimbangan antara masukan inhibitorik dan eksitatorik ke neuron-neuron yang mempersarafi otot rangka); (2) memilih dan memepertahankan aktivitas motorik bertujuan sementara menekan pola gerakan yang tidak berguna atau tidak diinginkan, dan (3) membantu memantau dan mengkoordinasi kontraksi-kontraksi yang menetap dan lambat terutama kontraksi yang berkaitan dengan postur dan penunjang. Nucleus basal tidak secara langsung neuron motorik eferen yang

menyebabkan kontraksi otot, tetapi bertindak dengan memodifikasi aktivitasaktivitas yang sedang berlangsung di jalur-jalur mototrik. 

Untuk melaksanakan peran-peran integrative yang kompleks itu, nucleus basal mengirim dan menerima banyak informasi , seperti diisyaratkan oleh banyaknya jumlah serat yang berhubungan dengan mereka ke daerah lain di otak. Suatu jalur penting yang terdiri dari interkoneksi-interkoneksi strategis yang membentuk lengkung umpan balik kompleks menghubungkan korteks serebrum (terutama daerah motorik), nucleus basal, dan thalamus. Diperkirakan bahwa thalamus secara positif memperkuat perilaku motorik volunteer yang telah dimulai oleh korteks serebrum,

sedangkan

nucleus

basal

memodulasikan

aktivitas

ini

denganmenggunakan efek inhibisi terhadap thalamus untuk menghilangkan gerakan-gerakan

antagonistic

atau

tidak

diperlukan.

Nucleus

basal

juga

menggunakan efek inhibisi pada neuron motorik dengan bekerja melalui neuronneuron di batang otak. 

Pentingnya nucleus basal dalam mengontrol motorik tampak jelas pada penyakitpenyakit yang mengenai daerah ini, yang tersering adalah penyakit Parkinson. Penyakit ini berkaitan dengan defisiensi dopamine untuk menjalankan peran normalnya, timbul tiga jenis gangguan yang khas untuk penyakit Parkinson (1) peningkatan tonus otot atau rigiditas (kekakukan), (2) gerakan-gerakan volunteer yang tidak berguna dan tidak diinginkan misalnya tremor istirahat (sebagai contoh, tangan secara ritmis bergetar sehingga pasien sulit atau tidak mungkin memegang secangkir kopi dan (3) perlambatan inisiasi dan pelaksanaan perilaku-perilaku motorik yang berbeda. Para pengidap penyakit Parkinson sulit mengehentikan suatu aktivitas yang sedang berjalan. Apalagi sedang duduk, pasien cenderung tetap duduk, dan jika berdiri, mereka melakukannya dengan sangat lambat. (Sumber: fisiologi manusia dari sel ke system, lauralee Sherwood, edisis ke-2, EGC)

Proses UMN dan LMN:

Setiap serabut otot yang mengatur gerakan disadari melalui dua kombinasi sel saraf , salah satunya terdapat pada korteks motorik, serabut serabutnya berada tepat pada traktus piramida yaitu penyilangan traktus piramida, dan serat lainnya berada pada ujung anterior medula spinalis, serat – seratnya berjalan menuju otot. Yang pertama disebut sebagai neuron motorik atas ( upper motor neuron ) dan yang terakhir disebut neuron motorik batah ( lower motor neuron ). Setiap saraf motorik yang menggerakkan setiap otot merupakan komposisi gabungan ribuan saraf – saraf motorik bawah. Jaras motorik dari otot ke medula spinalis dan juga dari serebrum ke batang otak dibentuk oleh UMN. UMN mulai di dalam korteks pada sisi yang berlawanan di otak, menurun melalui kapsul internal, menyilang ke sisi berlawanan di dalam batang otak, menurun melalui traktus kortikospinal dan ujungnya berakhir pada sinaps LMN. LMN menerima impuls di bagian ujung saraf posterior dan berjalan menuju sambungan mioneural. Berbeda dengan UMN, LMN berakhir di dalam otot. Anatomi dan fisiologi dari gerak: Sistem ekstrapiramidal saraf

P Ge

e e Gi

St n

SnC

SUSUNAN EKSTRAPIRAMIDAL

KOMPONEN-KOMPONEN DARI EKSTRAPIRAMIDAL : - Korpus striatum - Globus palidus - Inti-inti talamik - Nukleus subtalamikus - Substansia nigra - Formasio retikularis batang otak serebellum - Korteks motorik tambahan area 4,6,8 LINTASAN SIRKUIT ADA 2, YAITU : - Sirkuit utama (principal) 1. Neokorteks dengan corpus striatum dan globus pallidus 2. Hubungan korpus striatum dan globus pallidus 3. Talamus dengan korteks area 4 dan 6 - Sirkuit penunjang (asesorik) à mengumpani sirkuit utama 1. Sirkuit pertama Striatum à globus palidus à talamus à striatum 2. Sirkuit kedua Globus palidus à korpus subtalamikus à globus palidus 3. Sirkuit ketiga Striatum à sub.nigra à striatum

Jalur Piramidal dan Ekstrapiramidal System ekstra pyramid (subs.nigra,striatum,nucleus subthalamic,GPe,GPi) dapat memfasilitas atau menghambat gerakan tergantung tonus innervasi dopamine pada striatum. Ada 2 jalur di jalur ekstrapiramidal yaitu direct dan indirect,reseptor dopamine D1 (eksitatorik)terletak di jalur direct,D2 di jalur indirect (inhibitorik)

Ganglia Basalis Perintah dari korteks motorik untuk inti motorik medulla spinalis dipengaruhioleh ganglia basalis dan serebellum lewat talamus. Dengan demikian gerakan ototmenjadi halus, terarah, dan terprogram. Ganglia basalis terdiri dari : Nukleus kaudatusdan Nukleus lentiformis. Ganglia basalis bersama dengan bagian dari kapsul internadisebut korpus striatum.Sistem ekstrapiramidal terdiri dari : Ganglia basalis, Substansi nigra, dan Nukleussubtalamus. Gangguan pada sistem ekstra piramidal menyebabkan :

Hiperkinetik : a.Korea b. Atetosis c.Balismus

Hipokinetik : a.Akinesia b.Bradikinesia

Gangguan yang terjadi pada Ganglia basalis dapat menyebabkan ganguan ekstra piramidal dengan gejala seperti disebutkan sebelumnya. Pada keadaan tertentu dimanaterjadi gangguan pada substansia nigra pars compacta yang menyebabkan terganggunyaatau hilangnya kemampuan daerah tersebut membentuk neurotransmitter

dopamin

dapatmenyebabkan

keadaan

dengan

gejala

gangguan

ekstrapiramidal atau disebut parkinson.

a. Fisiologi Susunan ekstrapiramidal, terdiri atas komponen-komponen, yakni : -

Korpus striatum

-

Globus palidus

-

Inti-inti talamik

-

Nukleus subtalamikus

-

Substansia nigra

-

Formasio retikularis batang otak

-

Serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yakni area 4, 6, dan 8

Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson masingmasing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan yang melingkar, yang dikenal dengan sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal dari serabutserabut segenap neokorteks, maka lintasan tersebut dinamakan sirkuit striatal.

Lintasan sirkuit itu dibagi menjadi :  Sirkuit striatal prinsipal (utama) Tersusun atas 3 rantai : a. Hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus. b. Hubungan korpus striatum / globus palidus dengan talamus c. Hubungan talamus dengan korteks area 4, dan 6

 Sirkuit striatal asesorik (penunjang) a.

Sirkuit striatal asesorik ke-1 Merupakan sirkuit yang menghubungkan korpus striatum-golbus palidustalamus-striatum

b.

Sirkuit striatal asesorik ke-2 Lintasan yang melingkari globus palidus-korpus subtalamikus-globus palidus

c.

Sirkuit striatal asesorik ke-3 Dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-substansia nigra-striatum

Susunan ekstrapiramidal yang dibentuk oleh sirkuit striatal utama dan penunjang terintegrasi dalam susunan sensorik dan motorik sehingga memiliki sistem “input” dan “output”. Data dari luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls ascendens nonspesifik yang disalurkan melalui ‘diffuse ascending reticular system’ atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls proprioseptif yang diterima oleh serebelum. Data yang diterima oleh serebelum disampaikan ke talamus juga (melalui brakium konyungtivum). Inti talamus yang menerima adalah nukleus ventralis lateralis talami dan nukleus ventralis anterior talami. Kedua lintasan yang memasukkan data eksteroseptif itu dikenal sebagai sistem “input” sirkuit striatal. Sistem “output” sirkuit striatal : lintasan yang menyalurkan impuls hasil pengolahan sirkuit striatal ke motoneuron. Impuls yang telah diterima disalurkan ke area 4, dan 6 melalui

globus palidus dan inti-inti talamik dan pesan-pesan striatal itu disampaikan kepada nukleus ruber, formasio retikularis untuk akhirnya ditujukan kepada motoneuron. Tercakup juga adalah lintasan nigrokolikular dan nigroretikular. Pesan striatal disampaikan ke kolikulus superior dan formasio retikularis untuk kemudian ditujukan ke motoneuron yang mengatur gerakan kepala sesuai dengan gerakan / posisi kedua bola mata. Di tingkat kornu anterius terdapat sirkuit ‘gamma loop’ yaitu, hubungan neuronal yang melingkari alfa motoneuron – ‘muscle spindle’ – gama / alfa motoneuron. Melalui sistem ‘gamma loop’ itu tonus otot disesuaikan dengan pola gerakan tangkas yang diinginkan.



Hilangnya ketangkasan gerakan voluntar (namun dengan utuhnya tenaga muskular), terdapat pada : ganglia basalia, dan serebelum  Ganglia basalia Ganglia basalia dapat dianggap sebagai suatu sistem untuk mengubah ‘output’ motorik karena kawasan itu menerima ‘input’nya dari daerah-daerah motorik kortikal dan ‘output’nya ditujukan kembali kepada daerah-daerah motorik kortikal melalui talamus. Korpus striatum yang dihubungi oleh neuron-neuron substansia nigra itu sebagian terdiri dari neuron-neuron dopaminergik dan sebagian yang kolinergik. Di antara kedua komponen itu terdapat keseimbangan yang dinamik. Bilamana kondisi dopaminergik striatal lebih unggul daripada kondisi kolinergik striatal, yang berarti bahwa di dalam striatum terdapat jumlah dopamin yang jauh lebih banyak daripada jumlag Ach (acetylcholine), maka timbulah sindrom yang menyerupai korea Huntington, suatu gerakan berlebihan dan tidak bertujuan, yang tidak dapat dikendalikan. Pada penyakit parkinson, baik idiopatik maupun yang simptomatik, konsentrasi dopamin di dalam korpus striatum dan substansia nigra sangat mengurang, sehingga kondisi di korpus striatum lebih kolinergik daripada dopaminergik. Menurunnya jumlah dopamin dan zat metabolismenya yang dinamakan ‘homovanillic acid’ (HVA) di kedua bangunan itu berkorelasi secara relevan dengan derajat kemusnahan neuron di substansia nigra pars kompakta.  Serebelum Serebelum mengurusi soal regulasi atau pengelolaan tonus otot, koordinasi gerakan dan pengelolaan sikap berikut masalah berjalan. Keseimbangan tubuh yang terganggu pada manusia terlihat apabila ia cenderung jatuh ke depan, belakang atau samping sewaktu berdiri. Apabila ia berjalan gaya berjalannya sempoyongan yang dapat disertai dengan perasaan pusing atau berputar-putar.

Diskoordinasi antara gerakan otot-otot pernapasan, otot-otot pita suara dan lidah bermanifestasi pada pengucapan kata-kata dalam kalimat yang tersendat-sendat, kurang jelas, dan banyak kata-kata yang ‘tertelan’. Serta gangguan artikulasi kata-kata dan gangguan irama berbicara (disartria). Neurologi Klinis Dasar. Prof. DR. Mahar Mardjono. Dian Rakyat.

Neoro transmitter (reseptor) Neurotransmitter pada ganglia basalis 

Acetylcholine (ach)

Neurotransmitter yang diproduksi di ujung serabut postganglionar saraf simpatetik yang menyarafi kelenjar keringat dan ujung saraf motorik perifer yang bersinaps di ‘motor end plate’ 

Dopamin



‘gamma aminobutyric acid’ (gaba)



Serotonin

Neurologi Klinis Dasar. Prof. DR. Mahar Mardjono. Dian Rakyat. Kerja dari DOPAMIN? (menghambat sintesisnya atau menghambat dari si reseptor) ????? Neurotransmitter pada jalur sirkuit: Neurotransmiter merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaptik pada ujung akson. Zat kimia ini dilepaskan dari akson terminal melalui eksositosis dan juga direabsorpsi untuk daur ulang. Neurotransmiter merupakan cara komunikasi antar neuron. Zat-zat kimia ini menyebabkan perubahan permeabilitas sel neuron, sehingga neuron menjadi lebih kurang dapt menyalurkan impuls, tergantung dari neuron dan transmiter tersebut. Contoh-contoh

neurotransmiter

adalah

norepinefrin,

acetilkolin,

dopamin,

serotonin, asam gama aminobutirat (GABA), glisin, dan lain-lain. 1.

Asetilkolin Asetilkolin merupakan substansi transmitter yang disintesis diujung presinap

dari koenzim asetil A dan kolin dengan menggunakan enzim kolin asetiltransferase. Kemudian substansi ini dibawa ke dalam gelembung spesifiknya. Ketika kemudian gelembung melepaskan asetilkolin ke dalam celah sinap, asetilkolin dengan cepat memecah kembali asetat dan kolin dengan bantuan enzim kolinesterase, yang berikatan dengan retikulum proteoglikan dan mengisi ruang celah sinap. Kemudian

gelembung mengalami daur ulang dan kolin juga secara aktif dibawa kembali ke dalam ujung sinap untuk digunakan kembali bagi keperluan sintesis asetilkolin baru. 2.

Norepinefrin, epinephrine, dan dopamine Noepinephrine,

epinephrine,

dan

dopamine

dikelompokkan

dalamcathecolamines. Hidroksilasi tirosin merupakan tahap penentu (rate-limiting step) dalam biosintesis cathecolamin. Disamping itu, enzim tirosin hidroksilase ini dihambat oleh oleh katekol (umpan balik negatif oleh hasil akhirnya). a.

Dopamin

Merupakan neurotransmiter yang mirip dengan adrenalin dimana mempengaruhi proses otak yang mengontrol gerakan, respon emosional dan kemampuan untuk merasakan kesenangan dan rasa sakit. Dopamin sangat penting untuk mengontrol gerakan keseimbangan. Jika kekurangan dopamin akan menyebabkan berkurangnya kontrol gerakan seperti kasus pada penyakit Parkinson. Jika kekurangan atau masalah dengan aliran dopamine dapat menyebabkan orang kehilangan kemampuan untuk berpikir rasionil, ditunjukkan dalam skizofrenia. dari perut tegmental area yang banyak bagian limbic sistem akan menyebabkan seseorang selalu curiga dan memungkinkan untuk mempunyai kepribadian paranoia. Jika kekurangan Dopamin di bidang mesocortical dari daerah perut tegmental ke neocortex terutama di daerah prefrontal dapat mengurangi salah satu dari memori. b.

Norephineprin Disekresi oleh sebagian besar neuron yang badan sel/somanya terletak pada

batang

otak

dan

hipothalamus.

Secara

khas

neuron-neuron

penyekresi

norephineprin yang terletak di lokus seruleus di dalam pons akan mengirimkan serabut-serabut saraf yang luas di dalam otak dan akan membantu pengaturan seluruh aktivitas dan perasaan, seperti peningkatan kewaspadaan. Pada sebagian daerah ini, norephineprin mungkin mengaktivasi reseptor aksitasi, namun pada yang lebih sempit malahan mengatur reseptor inhibisi. Norephineprin juga sebagian disekresikan oleh sebagian besar neuron post ganglion sistem saraf simpatisdimana ephineprin merangsang beberapa organ tetapi menghambat organ yang lain. 3.

Glutamate Glutamate merupakan neurotransmitter yang paling umum di sistem saraf

pusat, jumlahnya kira-kira separuh dari semua neurons di otak. Sangat penting dalam hal memori. Kelebihan Glutamate akan membunuh neuron di otak. Terkadang kerusakan otak atau stroke akan mengakibatkan produksi glutamat berlebih akan

mengakibatkan kelebihan dan diakhiri dengan banyak sel-sel otak mati daripada yang asli dari trauma. AlS, lebih dikenal sebagai penyakit Lou Gehrig’s, dari hasil produksi berlebihan glutamate. Banyak percaya mungkin juga cukup bertanggung jawab untuk berbagai penyakit pada sistem saraf, dan mencari cara untuk meminimalisir efek. 4.

Serotonin Serotonin (5-hydroxytryptamine, atau 5-HT) adalah suatu neurotransmitte

rmonoamino yang disintesiskan dalam neuron-neuron serotonergis dalam sistem saraf pusat (CNS) dan sel-sel enterochromaffin dalam saluran pencernaan. Pada system saraf pusat serotonin memiliki peranan penting sebagai neurotransmitter yang berperan pada proses marah, agresif, temperature tubuh, mood, tidur, human sexuality, selera makan, dan metabolisme, serta rangsang muntah. Serotonin memiliki aktivitas yang luas pada otak dan variasi genetic pada reseptor serotonin dan transporter serotonin, yang juga memiliki kemampuan untukreuptake yang jika terganggu akan memiliki dampak pada kelainan neurologist. Obat-obatan yang mempengaruhi jalur dari pembentukan serotonin biasanya digunakan sebagai terapi pada banyak gangguan psikiatri, selain itu serotonin juga merupakan salah satu dari pusat penelitian pengaruh genetic pada perubahan genetic psikiatri. Pada beberapa studi yang telah dilakukan dapat dibuktikan bahwa pada beberapa orang dengan gangguan cemas memiliki serotonin transporter yang tidak normal dan efek dari perubahan ini adalah adanya peluang terjadinya depresi jauh lebih besar dibanding orang normal.Dari peneltian terbaru juga didapatkan bahwa serotonin bersama-sama dengan asetilkolin dan norepinefrin akan bertindak sebagai neurotransmitter yang dilepaskan pada ujung-ujung saraf enteric. Kebanyakan nuclei rafe akan mensekresi serotonin yang membantu dalam pengaturan tidur normal. Serotonin juga merupakan salah satu dari beberapa bahan aktif yang akan mengaktifkan proses peradangan, yang akan dimulai dengan vasodilatasi pembuluh darah lokal sampai pada tahap pembengkakan sel jaringan, selain itu serotonin juga memiliki kendali pada aliran darah, kontraksi otot polos, rangsang nyeri, system analgesic, dan peristaltic usus halus.

5.

GABA γ-Aminobutyric acid (GABA) adalah neurotransmiter inhibisi utama pada sistem saraf pusat. GABA berperan penting dalam mengatur exitability neuron melalui sistem saraf. Pada manusia, GABA juga bertanggung jawab langsung pada pengaturan tonus otot. GABA dibentuk dari dekarboksilasi glutamat yang dikatalis oleh glutamate decarboxylase (GAD).GAD umumnya terdapat dalam akhiran saraf. Aktivitas GAD membutuhkan pyridoxal phosphate (PLP) sebagai kofaktor. PLP dibentuk dari vitamin B6 (pyridoxine, pyridoxal, and pyridoxamine) dengan bantuan pyridoxal kinase. Pyridoxal kinase sendiri membutuhkan zinc untuk aktivasi. Kekurangan pyridoxal kinase atau zinc dapat menyebabkan kejang, seperti pada pasien preeklamsi.Reseptor GABA dibagi dalam dua jenis: GABAA dan GABAB. Reseptor GABAA membuka saluran florida dan diantagonis oleh pikrotoksin dan bikukulin, yang keduanya dapat mnimbulkan konvulsi umum. Reseptor GABAB yang secara selektif dapat diaktifkan oleh obat anti spastik baklofen, tergabung dalam saluran kalium dalam membran pascasinaps. Pada sebagian besar daerah otak IPSP terdiri atas komponen lambat dan cepat. Buktibukti

menunjukkan

bahwa

GABA

adalah

transmiter

penghambat

yang

memperantarai kedua componen tersebut. IPSP cepat dihambat oleh antagonis GABAA, sedangkan IPSP lambat oleh antagonis GABAB. Penelitian imunohistokimia menunjukkan bahwa sebagian besar dari saraf sirkuit local mensintesis GABA. Satu kelompok khusus saraf dari sirkuit local terdapat di tanduk dorsal sumsum tulang belakang juga menghasilkan GABA. Saraf-saraf ini membentuk sinaps aksoaksonik dengan terminal saraf sensoris primer dan bekerja untuk inhibisi presinaps. Pada vertebrata, GABA berperan dalam inhibisi sinaps pada otak melalui pengikatan terhadap reseptor spesifik transmembran dalammembran plasma pada proses pre dan post sinaps. Pengikatan ini menyebabkan terbukanya saluran ion sehingga ion klorida yang bermuatan negatif masuk kedalam sel dan ion kalium yang bermuatan positif keluar dari sel. Akibatnya terjadi perubahan potensial transmembran,

yang

biasanya

menyebabkan

hiperpolarisasi.

Reseptor

GABAA merupakan reseptor inotropik yang merupakan saluran ion itu sendiri, sedangkan Reseptor GABAB merupakan reseptor metabotropik yang membuka saluran ion melalui perantara G protein (G protein-coupled reseptor)

Neuron-neuron yang menghasilkanyang menghasilkan GABA disebut neuron GABAergic. Sel medium spiny merupakan salahsatu contoh sel GABAergic 6.

Glisin Glisin (Gly, G) atau asam aminoetanoat adalah asam amino alami paling sederhana. Rumus kimianya NH2CH2COOH. Glisin merupakan asam amino terkecil dari 20 asam amino yang umum ditemukan dalam protein. Kodonnya adalah GGU, GGC, GGA dan GGG. Glisin merupakan satu-satunya asam amino yang tidak memiliki isomer optikkarena

gugus

residu

yang

terikat

pada

atom karbon alpha adalah

atom hidrogensehingga terjadi simetri. Jadi, tidak ada L-glisin atau D-glisin. Glisin merupakan asam amino yang mudah menyesuaikan diri dengan berbagai situasi karena strukturnya sederhana. Sebagai contoh, glisin adalah satusatunya asam amino internal pada heliks kolagen, suatu protein struktural. Pada sejumlah protein penting tertentu, misalnya sitokrom c, mioglobin, dan hemoglobin, glisin

selalu

berada

pada

posisi

yang

sama

sepanjang evolusi (terkonservasi). Penggantian glisin dengan asam amino lain akan merusak struktur dan membuat protein tidak berfungsi dengan normal. Secara umum protein tidak banyak pengandung glisina. Perkecualian ialah pada kolagen yang dua per tiga dari keseluruhan asam aminonya adalah glisin. Glisin bekerja sebagai transmiter inhibisi pada sistem saraf pusat, terutama pada medula spinalis, brainstem, dan retina. Jika reseptor glisin teraktivasi, korida memasuki neuron melalui reseptor inotropik, menyebabkan terjadinya potensial inhibisi post sinaps (Inhibitory postsynaptic potential / IPSP). Strychnine merupakan antagonis reseptor glisin yang kuat, sedangkan bicuculline merupakan antagonis reseptor glisin yang lemah. Glisin merupakan reseptor agonis bagi glutamat reseptor NMDA. 7.

Aspartat Asam

aspartat

(Asp) adalah α-asam

amino dengan rumus

kimiaHO2CCH(NH2)CH2CO2H. Asam aspartat (atau sering disebut aspartat saja, karena terionisasi di dalam sel), merupakan satu dari 20 asam amino penyusun protein. Asam

aspartat

bersifat asam dengan pKa dari

bersama 4.0.

dengan

Bagi mamalia

aspartat

asam tidaklah

glutamat esensial.

Fungsinya diketahui sebagai pembangkit neurotransmisi di otak dan saraf otot.

Diduga, aspartat berperan dalam daya tahan terhadap kelelahan. Senyawa ini juga merupakan produk dari daur urea dan terlibat dalam glukoneogenesis. Aspartat (basa konjugasi dari asam aspartat) merupakan neurotransmiter yang bersifat eksitasi terhadap sistem saraf pusat. Aspartat merangsang reseptor NMDA (N-metil-D-Aspartat), meskipun tidak sekuat rangsangan glutamat terhadap reseptor tersebut. Sebagai neurotransmitter, aspartat berperan dalam daya tahan terhadap kelelahan. Tetapi,bukti-bukti yang mendukung gagasan ini kurang kuat. 8.

Epinefrin Epinefrin merupakan salah satu hormon yang berperan pada reaksi stres jangka pendek. Epinefrin disekresi oleh kelenjar adrenal saat ada keadaan gawat ataupun berbahaya. Di dalam aliran darah epinefrin dengan cepat menjaga kebutuhan tubuh saat terjadu ketegangan, atau kondisi gawat dengan memberi suplai oksigen dan glukosa lebih pada otak dan otot. Selain itu epinefrin juga meningkatkan denyut jantung, stroke volume, dilatasi dan kontraksi arteriol pada gastrointestinal dan otot skeleton. Epinefrin akan meningkatkan gula darah dengan jalan meningkatkan katabolisme dari glikogen menjadi glukosa di hati dan saat bersamaan menurunkan pembentukan lipid dari sel-sel lemak. Epinefrin memiliki banyak sekali fungsi di hampir seluruh tubuh, diantaranya dalam mengatur konsentrasi asam lemak, konsentrasi glukosa darah, kontrol aliran darah ginjal, mengatur laju metabolisme, kontraksi otot polos, termogenesis kimia, vasodilatasi, vasokonstriksi, dll.

9.

Asetilkolin Asetilkolin disekresi oleh neuron-neuron yang terdapat di sebagian besar daerah otak, namun khususnya oleh sel-sel piramid besar korteks motorik, oleh beberapa neuron dalam ganglia basalis, neuron motorik yang menginervasi otot rangka, neuron preganglion sistem saraf otonom,, neuron postganglion sistem saraf simpatik,. Pada sebagian besar contoh di atas asetilkolin memiliki efek eksitasi, namun asetilkolin juga telah diketahui memilik efek inhibisi pada beberapa ujung saraf parasimpatik perifer, misalnya inhibisi jantung oleh nervus vagus.

10.

Nitrat Oksida (NO) NO adalah substansi molekul kecil yang baru ditemukan. Zat ini terutama timbul di daerah otak yang bertanggung jawab terhadap tingkah laku jangka panjang dan untuk ingatan. Karena itu, transmitter yang baru ditemukan ini dapat menolong

kita untuk menjelaskan mengenai tingkah laku dan fungsi ingatan. Oksida nitrat berbeda dengan transmitter molekul lainnya dalam hal mekanisme pembentukan di ujung presinap dan kerjanya di neuron post sinap. Zat ini tidak dibentuk sebelumnya dan disimpan dalam gelembung ujung presinap seperti transmitter lain. Zat ini disintesis hampir segera saat diperlukan dan kemudian berdifusi keluar dari ujung presinap dalam waktu beberapa detik dan tidak dilepaskan dalam paket gelembunggelembung. Selanjutnya zat ini berdifusi ke dalam neuron post sinap yang paling dekat, selanjutnya di neuron postsinap, zat ini tidak mempengaruhi membran potensial menjadi lebih besar, tetapi sebaliknya mengubah fungsi metabolik intraseluler yang kemudian mempengaruhi eksitabilitas neuron dalam beberapa detik, menit, atau barangkali lebih lama. 11.

Neropeptida Neuropeptida merupakan kelompok transmitter yang sangat berbeda dan biasanya bekerja lambat dan dalam hal lain sedikit berbeda dengan yang terdapat pada transmitter molekul kecil. Sekitar

40

jenis

peptida

diperkirakan

memiliki

fungsi

sebagai

neurotransmitter. Daftar peptida ini semakin panjang dengan ditemukannya putative neurotransmitter (diperkirakan memiliki fungsi sebagai neurotransmitter berdasarkan bukti-bukti yang ada tetapi belum dapat dibuktikan secara langsung). Neuropeptida sudah dipelajari sejak lama, namun bukan dalam fungsinya sebagai neurotransmitter, namun fungsinya sebagai substansi hormonal. Peptida ini mulamula dilepaskan ke dalam aliran darah oleh kelenjar endokrin, kemudian hormonhormon peptida itu akan menuju ke jaringan-jaringan otak. Dahulu para ahli meyangka bahwa peptida dihasikan dalam kelenjar hormon danmasuk ke dalamjaringan otak, namun saat ini sudah dapat dibuktikan bahwa peptida yang berfungsi sebagai neurotransmitter, dapat disintesa dan dilepaskan oleh neuron di susunan saraf. Neuropeptida tidak disintesis dalam sitosol pada ujung presinap. Namun demikian, zat ini disintesis sebagai bagian integral dari molekul protein besar oleh ribosom-ribosom dalam badan sel neuron. Molekul protein selanjutnya mula-mula memasuki retikulum endoplasma badan sel dan kemudian ke aparatus golgi, yaitu tempat terjadinya perubahan berikut:

a.

Protein secara enzimatik memecah menjadi fragmen-fragmen yang lebih kecil dan dengan demikian melepaskan neuropeptidanya sendiri atau prekursornya.

b.

Aparatus golgi mengemas neuropeptida menjadi gelembung-gelembung transmitter berukuran kecil yang dilepaskan ke dalam sitoplasma.

c.

Gelembung transmitter ini dibawa ke ujung serabut saraf lewat aliran aksonal dari sitoplasma akson, berkeliling dengan kecepatan lambat hanya beberapa sentimeter per hari.

d.

Akhirnya gelembung ini melepaskan trasnmitternya sebagai respon terhadap potensial aksi dengan cara yang sama seperti untuk transmitter molekul kecil. Namun gelembung diautolisis dan tidak digunakan kembali.

2. Apa saja macam-macam tremor? Tremor dapat didefinisikan sebagai gerakan bergetar involunter dan ritmis yang disebabkan oleh kontraksi otot berlawanan secara bergantian yang sinkron dan irregular. Kualitas ritmis tersebut membedakan tremor dari gerakan involunter lain. Keterlibatan otot agonis dan antagonis membedakan tremor dari klonus. 1 Dua kategori umum dari tremor ialah fisiologis (normal) dan patologik (abnormal). Tremor fisiologis merupakan fenomena normal, yang muncul pada semua grup otot yang berkontraksi dan berlangsung selama keadaan bangun dan bahkan pada fase-fase tidur tertentu. Pergerakan yang terjadi sangat halus sehingga hampir tidak dapat dilihat oleh mata telanjang. Umumnya deteksi dilakukan dengan menggunakan instrumen khusus. Kisaran frekuensinya antara 8-13 Hz. Pada orang dewasa, frekuensi dominan adalah 10 Hz dan kurang pada anak-anak dan orang tua. Beberapa hipotesis telah dikemukakan untuk menjelaskan tremor fisiologi. Salah satu hipotesis tradisional menyebutkan bahwa tremor merupakan refleksi vibrasi pasif jaringan tubuh yang dihasilkan oleh aktivitas mekanik dari jantung (ballistocardiogram). Tentu saja itu bukanlah penjelasan keseluruhan dari tremor fisiologis. Seperti yang dikemukakan oleh Marsden, beberapa faktor tambahan (seperti input spindle, sinyal yang tidak menyatu pada motor neuron, dan frekuensi resonansi natural dan inersia otot dan struktur lain) mungkin memegang peranan lebih besar. 1 Tremor abnormal tertentu (seperti variasi metabolik dari tremor postural atau aksi, dan paling tidak satu tipe dari tremor familial) disebut sebagai tremor fisiologis yang berlebihan (enhanced physiologic tremor). 1

Tremor abnormal atau patologik, seperti yang dimaksud jika menggunakan kata ‘tremor’ dalam kondisi klinis, mempengaruhi grup otot tertentu dan muncul hanya pada saat keadaan bangun. Grup otot yang dipengaruhi ialah bagian distal anggota gerak (terutama jari dan tangan), bagian proksimal anggota gerak (lebih jarang), kepala, lidah, rahang, atau pita suara, dan batang tubuh (jarang). Frekuensi paling sering adalah 4-7 Hz, atau sekitar setengah dari frekuensi tremor fisiologis. Pada orang yang terkena, frekuensi tersebut terbagi rata pada semua bagian yang terkena. Dengan menggunakan electromyography (EMG) dan alat perekam mekanik, tremor abnormal dibagi berdasarkan frekuensinya, hubungan dengan postur anggota gerak dan pergerakan volunter, pola aktivitas EMG (synchronous or alternating) pada grup otot lawannya, dan respon terhadap obat-obatan tertentu.1

Tremor Parkinson/Tremor Istirahat1 Merupakan tremor ritmis dan kasar dengan frekuensi 3-5 Hz. Dengan EMG, tremor ini dikarakterisasi dengan ledakan (burst) aktivitas yang bergantian antara grup otot yang berlawanan. Tremor ini paling sering ditemukan pada satu atau kedua tangan dan telapak tangan, dan lebih jarang ditemukan pada kaki, rahang,bibir, atau lidah. Tremor ini muncul saat anggota gerak berada pada sikap istirahat, ditekan atau berkurang oleh pergerakan volunter, paling tidak sementara, kemudian muncul kembali segera setelah anggota gerak menemukan posisi istirahat yang baru. Karena alasan itulah, Tremor Parkinson disebut juga sebagai tremor istirahat, untuk membedakannya dengan tremor postural-aksi. Mempertahankan lengan pada sikap istirahat atau menjaganya tetep diam pada posisi lain membutuhkan tingkat kontraksi otot tertentu, meskipun sedikit. Jika tangan yang mengalami tremor benar-benar rileks, seperti saat lengan disokong penuh di pergelangan tangan dan siku, tremor biasanya menghilang. Meskipun demikian, pasien jarang mencapai keadaan ini. Biasanya mereka mempertahankan keadaan kontraksi tonik ringan pada tubuh dan otot proksimal anggota gerak. Di bawah kondisi istirahat total, seperti di semua fase tidur kecuali fase paling ringan, tremor menghilang, seperti juga terjadi pada kebanyakan tremor abnormal kecuali palatal dan myoklonus ocular. Tremor Parkinson memiliki bentuk fleksi-ekstensi atau abduksi-adduksi jari-jari atau tangan serta pronasi-supinasi tangan dan telapak tangan. Fleksi-ekstensi jari-jari dengan kombinasi adduksi-abduksi ibu jari menghasilkan tremor klasik pill-rolling. Tremor tersebut berlanjut ketika pasien berjalan kaki, tidak seperti tremor esensial, dan awalnya menjadi lebih jelas atau berlebihan selama berjalan kaki. Saat kaki juga terkena, tremor memiliki bentuk gerakan fleksiekstensi kaki, kadang lutut. Di rahang dan bibir, tremor terlihat sebagai gerakan naik dan turun,

serta gerakan mengerut, yang berturut-turut. Kelopak mata, jika tertutup, menjadi berkedut ritmis (blepharoclonus) dan lidah, saat menjulur, dapat bergerak keluar masuk mulut dengan tempo yang sama dengan tremor di bagian tubuh lain. Efek roda pedati, yang dilihat pemeriksa pada gerakan pasif ektremitas (negro’s sign), tidak spesifik pada penyakit Parkinson. Frekuensi tremor ini konstan selama periode yang lama tetapi amplitudonya bervariasi. Stres emosional memperbesar amplitudo dan mungkin menambahkan efek enhanced physiologic atau tremor esensial. Tremor Parkinson hanya mengganggu sangat sedikit gerakan-gerakan volunter. Sebagai contoh, pasien dengan tremor memungkinkan untuk mengangkat gelas penuh air, mendekatkannya ke bibir, dan menghabiskan isinya tanpa menumpahkan setetes air pun. Tremor istirahat paling sering merupakan manifestasi dari sindrom Parkinson, baik variasi idiopatik seperti yang dideskripsikan James Parkinson atau tipe drug-induced. Pada tipe yang idiopatik, tremor biasanya relatif gentle dan terbatas pada otot-otot distal, hampir selalu asimetris, dan awalnya unilateral. Tremor tipe Parkinson juga dapat ditemukan pada orang tua tanpa akinesia, rigiditas, atau wajah seperti topeng. Pasien dengan familial (wilsonian) atau degenerasi hepatocerebral didapat dapat pula menunjukkan tremor tipe Parkinson, biasanya bercampur dengan tremor ataksia dan abnormalitas motorik ekstrapiramidal lainnya. Pada observasi umum pasien dengan tremor, baik tipe Parkinson, postural, atau intens, Narabayashi telah mencatat pelepasan ledakan ritmis dari aktivitas kumpulan sel pada nucleus intermedius ventralis di thalamus (juga pada medial pallidum dan subthalamic nucleus) sinkron dengan irama tremor. Neuron yang menyalurkan ledakan sinkron tersebut diatur somatotopikal dan berespon pada impuls kinestetik dari otot dan sendi yang terlibat pada tremor. Lesi stereotaxic pada tempat-tempat tersebut menghilangkan tremor. Efektifitas lesi thalamus mungkin karena interupsi dari proyeksi pallidothalamic dan dentatothalamic atau interupsi proyeksi dari thalamus ventrolateral ke premotor korteks, karena impuls yang bertanggung jawab untuk tremor cerebellum dimediasi oleh traktus kortikospinal lateralis. Dasar anatomi yang tepat tentang tremor Parkinson belum diketahui. Pada penyakit Parkinson, lesi yang terlibat terletak pada substansia nigra. Meskipun demikian, pada binatang, lesi eksperimental di substansia nigra tidak menimbulkan tremor, tidak pula lesi pada bagian striatopallidal dari ganglia basal. Selain itu, tidak semua pasien dengan lesi substansia nigra memiliki tremor, pada beberapa pasien hanya mengalami bradikinesia dan rigiditas. Ward dan teman-temannya berhasil menginduksi tremor mirip tremor Parkinson pada monyet dengan membuat lesi pada ventromedial tegmentum di midbrain, kaudal dari red nucleus dan dorsal dari substansia nigra. Ward memberikan postulat bahwa interupsi dari serat

desenden pada tempat-tempat tersebut membebaskan mekanisme bergetar pada batang otak bawah. Hal ini diasumsikan melibatkan invervasi anggota gerak melalui jalur retikulospinal. Kemungkinan alternatif adalah lesi pada ventromedial tegmentum menginterupsi brachium conjunctivum atau proyeksi tegmental-thalamic atau anggota gerak desenden dari pedunkulus cerebellum superior, yang memiliki fungsi sebagai sambungan mekanisme umpan balik dentatoreticularcerebellar. SUMBER 

Ropper, Allan H. dan Robert H. Brown. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Ed. Ke-8. USA: The McGraw-Hill Companies, 2005: 80-3.



Lumbantobing, S. M. Gangguan Gerak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2005: 47.



Mumenthaler, Mark dan Heinrich Mattle. Neurology. Ed. Ke-4. Jerman: Georg Thieme Verlag, 2004: 270-1.

3. Apa hubungan ditemukannya tekanan darah 170/95 mmHg dengan keluhan pasien? 4. Apa hubungan stroke ringan 1 tahun lalu dengan keluhan pasien? Pasca stroke berhubungan dengan kejadian Parkinson karena adanya kerusakan pembuluh darah di otak yang memepengaruhi neurotransmitter juga. Meski sama-sama merupakan gangguan pada fungsi otak, namun perkinson terjadi karena penurunan hormon yang ada di dalam otak, sedangkan stroke terjadi karena adanya penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah yang ada di otak. Biasanya mereka yang terkena stroke akan mengalami perkinson, yaitu tangan, kaki atau badan bergetar, gangguan pergerakan tidak normal (dyskinesia) kepala, tangan dan kaki bergoyang seperti menari dan serangan bermula pada sebelah badan. Penyakit ini akan bertambah buruk jika pesakit mengalami tekanan perasaan.

Penderita Stroke akan Alami Perkinson Perkinson merupakan penyakit yang terkait dengan adanya gangguan cairan pada otak manusia, sehingga menyebabkan terjadinya getaran-getaran pada anggota tubuh terutama tangan dan kaki, sehingga mereka yang mengalami perkinson akan terganggu produktivitasnya. Menurut Dr Banon SpS dari Nusantara Medical Center, gejala Parkinson berlaku secara diam-diam dan kebanyakan penderita tidak menyadari mereka menghadapi masalah ini. Biasanya, pasangan (suami atau isteri) adalah orang pertama menyadari gejala ini.

Selama ini Parkinson dikenali sebagai penyakit orang tua. Namun begitu penyebabnya masih belum diketahui secara tepat, tetapi dipercayai ada kaitan rapat dengan keturunan, dan hampir 10 persen penderita mewarisinya daripada keluarga mereka. Namun 90 persen lagi masih misteri, walaupun demikian penyakit ini ada kaitan dengan faktor alam sekitar, terutama kandungan racun serangga dan racun yang terkandung dalam makanan. Saat ini kita juga cukup prihatin dengan semakin mudanya seseorang terkena perkinson, yaitu usia 30 tahun ke atas, padahal dahulu perkinson diderita oleh orang yang berusia di atas 50 tahun, kalau dilihat statistik ini terlihat kalau stress juga sangat mempengaruhi timbulnya penyakit perkinson. Satu hal yang mengherankanternyata Individu yang suka minum kopi atau teh mempunyai risiko lebih rendah mendapat Parkinson Penyakit Parkinson yang gejalanya banyak terjadi pada orang tua, sebenarnya dapat diobati, sehingga penderitanya dapat hidup normal dan baik kembali seandainya mendapatkan perawatan yang baik dan tepat. Perawatan yang tepat menjadi sangat penting agar penderita tidak cepat putus asa atau merasa rendah diri karena pengidap penyakit Parkinson, karena masih ada peluang untuk menjalani kehidupan secara sempurna. Terkait stroke Meski sama-sama merupakan gangguan pada fungsi otak, namun perkinson terjadi karena penurunan hormon yang ada di dalam otak, sedangkan stroke terjadi karena adanya penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah yang ada di otak. Biasanya mereka yang terkena stroke akan mengalami perkinson, yaitu tangan, kaki atau badan bergetar, gangguan pergerakan tidak normal (dyskinesia) kepala, tangan dan kaki bergoyang seperti menari dan serangan bermula pada sebelah badan. Penyakit ini akan bertambah buruk jika pesakit mengalami tekanan perasaan. Pemberian obat Pemberian obat seperti madopar atau sinemet perlu diberikan untuk menangani penyakit ini selain tentunya latihan fisioterapi untuk menguatkan otot dan melicinkan pergerakan badan. Sedangkan pembedahan dapat dilakukan untuk meningkatkan rangsangan otak bagian dalam. Pembedahan otak pallidotomy dapat dilakukan apabila terapi ubat tidak membuahkan hasil yang memadai. Gejala Parkinson boleh dibahagikan kepada dua jenis, iaitu masalah pergerakan badan dan dyskinesia (pergerakan tidak normal misalnya kepala, tangan atau kaki bergoyang seperti menari). Penderita yang tidak mendapatkan perawatan yang baik akan lebih cepat meninggal dunia karena komplikasi lain, termasuk mudah diserang penyakit lain seperti paru-paru atau terjatuh akibat tiada keseimbangan badan.

Bagaimanapun, hanya penderita yang sekurang-kurangnya 10 tahun telah menghidapi penyakit ini dibenarkan menjalani pembedahan karena mereka bila pembedahan dilakukan akan berisiko lumpuh, kejang otot, kebas, buta dan suara menjadi Parau selepas pembedahan. Namun begitu secara umum, pembedahan otak hanya perlu jika pesakit masih tidak mampu berjalan sendiri, walaupun menerima dosis obat yang sangat tinggi, yang biasanya berlaku setelah sekurang-kurangnya lima tahun. RIS http://www.yastroki.or.id/read.php?id=301

Proses stress oksidatif yang terjadi di ganglia basalis, peranan xenobiotik (MPTP), pestisida/herbisida, terpapar pekerjaan terutama zat kimia seperti bahan-bahan cat dan logam, kafein, alkohol, diet tinggi protein, merokok, trauma kepala, depresi dan stress Cedera kranioserebral: Trauma kepala, infeksi dan tumor di otak. (IPD jilid 3 FK UI) a.Xenobiotik Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menmbulkankerusakan mitokondria. b.Pekerjaan Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama. c.Infeksi Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardiaastroides. d.Diet Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya, kopi merupakan neuroprotektif. e.Trauma kepala Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meskiperanannya masih belum jelas benar f.Stress dan depresi Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif. (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.)

5. Mengapa pasien mengalami gangguan jalan yg sebelumnya ditandai dengan gerakan pill rolling dan resting tremor? Hilangnya ketangkasan gerakan voluntar (namun dengan utuhnya tenaga muskular), terdapat pada : ganglia basalia, dan serebelum  Ganglia basalia Ganglia basalia dapat dianggap sebagai suatu sistem untuk mengubah ‘output’ motorik karena kawasan itu menerima ‘input’nya dari daerah-daerah motorik kortikal dan ‘output’nya ditujukan kembali kepada daerah-daerah motorik kortikal melalui talamus. Korpus striatum yang dihubungi oleh neuron-neuron substansia nigra itu sebagian terdiri dari neuron-neuron dopaminergik dan sebagian yang kolinergik. Di antara kedua komponen itu terdapat keseimbangan yang dinamik. Bilamana kondisi dopaminergik striatal lebih unggul

daripada kondisi kolinergik striatal, yang berarti bahwa di dalam striatum terdapat jumlah dopamin yang jauh lebih banyak daripada jumlag Ach (acetylcholine), maka timbulah sindrom yang menyerupai korea Huntington, suatu gerakan berlebihan dan tidak bertujuan, yang tidak dapat dikendalikan. Pada penyakit parkinson, baik idiopatik maupun yang simptomatik, konsentrasi dopamin di dalam korpus striatum dan substansia nigra sangat mengurang, sehingga kondisi di korpus striatum lebih kolinergik daripada dopaminergik. Menurunnya jumlah dopamin dan zat metabolismenya yang dinamakan ‘homovanillic acid’ (HVA) di kedua bangunan itu berkorelasi secara relevan dengan derajat kemusnahan neuron di substansia nigra pars kompakta.  Serebelum Serebelum mengurusi soal regulasi atau pengelolaan tonus otot, koordinasi gerakan dan pengelolaan sikap berikut masalah berjalan. Keseimbangan tubuh yang terganggu pada manusia terlihat apabila ia cenderung jatuh ke depan, belakang atau samping sewaktu berdiri. Apabila ia berjalan gaya berjalannya sempoyongan yang dapat disertai dengan perasaan pusing atau berputar-putar. Diskoordinasi antara gerakan otot-otot pernapasan, otot-otot pita suara dan lidah bermanifestasi pada pengucapan kata-kata dalam kalimat yang tersendat-sendat, kurang jelas, dan banyak kata-kata yang ‘tertelan’. Serta gangguan artikulasi kata-kata dan gangguan irama berbicara (disartria). Neurologi Klinis Dasar. Prof. DR. Mahar Mardjono. Dian Rakyat.

Dopaminergik menurun à D2 (inhibisi) di jalur direk tidak terktivasi à jalur indirek tidak ada yang menghambat à berlebihan impulsnya à fungsi GABAergik (inhibisi) melemah à glutamatergik (ekshibisi) meningkat aktivitasnya à output di ganglia basalis (GABAergik) meningkat ke thalamus à rangsangan dari thalamus ke korteks menurun à hipokinetik Pada penyakit parkinson disebabkan oleh peningkatan tonus otot secara involunter yang dapat melibatkan seluruh kelompok otot, yaitu otot-otot tubuh maupun anggota gerak, fleksor maupun ekstensor. Rigiditas bukan merupakan gejala yang dirasakan pasien, tetapi merupakan temuan di dalam pemeriksaan, yaitu adanya tahanan dalam gerakan pasif pada persendian (fenomena roda pedati). (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) 6. Mengapa didapatkan rigiditas, bradikinesia dan motoric tremor? Karena ada gangguan pada substantia nigra pada medulla spinalis sebagai pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel – selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan oleh ssp. Jika mengalami gangguan maka dopamine akan turun dan menghasilkan kelambanan gerak, bicara dan berpikir, tremor kekakuan.

Sumber : IPD jilid 1 hal 853

Substansia nigra (black substance), adalah suatu regio kecil di otak yang terletak sedikit di atas medula spinalis. Bagian ini menjadi pusat kontrol / koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamin diperlukan untuk komunikasi elektrokikia antara sel-sel neuron di otak teruatam dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga prosuksi dopamin menurun, akibatnya semua fungsi neuron di SSP menurun dan menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia), kelambanan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor, dan kekakuan (rigiditas) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Ed.4. EGC Merupakan tremor kasar dengan frekuensi 3-5 Hz, pada EMG terlihat ledakan aktifitas yang berganti-gantian (alternating) otot-otot yang bekerja berlawanan. Tremor pada awalnya hanya mengenai otot-otot distal asimetris. Pada penyakit Parkinson, tremor mungkin hanya satu-satunya gejala (tanpa disertai akinesia, rigiditas, dan mask-like facies), walaupun tremor dapat juga muncul belakangan setelah gejala lainnya. Ciri khas tremor terjadi pada salah satu/kedua lengan bawah dan sangat jarang pada kaki, rahang, bibir dan lidah, terjadi jika lengan dalam sikap istirahat (resting tremors) dan menghilang sejenak pada saat pindah sikap atau lengan ditopang dengan mantap. Bentuk dari tremor Parkinson ini adalah fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi jari tangan, pronasi-supinasi lengan bawah. Pada kaki terjadi gerakan fleksi-ekstensi lutut, pada rahang berupa gerakan membuka-menutup, pada kelopak terjadi gerakan berkedip-kedip dan pada lidah berupa gerakan keluar-masuk. Dalam keadaan fisiologis, untuk menghasilkan gerakan motorik impuls dari korteks harus melewati sejumlah sirkuit di ganglia basal. Proyeksi kortikal memasuki ganglia basal melalui striatum dan keluar melalui Globus Pallidus internus (GPi) dan Substansia Nigra pars reticularis (SNr). Sedang Globus Palidus eksternus (GPe) dan Nukleus Subtalamik (STN) memiliki efek eksitatorik terhadap GPi dan SNr. Dengan adanya proyeksi dopaminergik, maka efek eksitatorik terhadap GPi dan SNr ini dihambat melalui reseptor D1 di striata, sehingga memfasilitasi terbentuknya gerakan motorik kortikal yang sempurna dan inhibisi gerakan-gerakan yang tidak perlu. Pada keadaan patofisiologis kekurangan dopamin inhibitorik menyebabkan disinhibisi efek eksitatorik STN terhadap GPi dan SNr, akibatnya terjadi gangguan gerakan motorik dan munculnya gerakan-gerakan yang tidak perlu (tremor). (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) 7. Kenapa postur tubuh membungkuk dan gaya jalan langkahnya pendek? A. Gejala motorik 1. Tremor / gemetar Biasanya sebagai gejala pertama pada paralis agitans. Tremor ini biasanya bermula dari bagian atas kemudian ke bagian bawah,. Frekuensi penyakit Parkinson 4-7 gerakan

permenit. Tremor akan bertambah hebat dalam keaadaan emosi dan menghilang bila tidur. Tremor merupakan gejala yang paling jelas dan diperkirakan 30% pasien menunjukkan gejala yang jelas seperti ini. Ini dikategorikan sebagai akinetic-rigid 2. Rigiditas / Kekakuan Rigidita merupakan peningkatan terhadap regangan otot pada otot antagonis dan agonis. 3. Bradikinesia ( gerakan menjadi lamban ) Pada bradikinesia, gerakan-gerakan penderita menjadi lamban dan untuk memulai suatu gerakan menjadi sulit. Bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. 4. Wajah Parkinson Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah. 5. Bicara Kemunduran dan kekakuan otot pernafasan, pita suara, otot faring, lidah dan bibir mengakibatkan berbicara atau pengucapan kata-kata yang monoton dengan volume kecil. 6. Disfungsi autonom Diakibatnya kurangnya progresif sel-sel neuron di ganglia simpatis. Ini mengakibatkan keringat berlebih, air ludah yang berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik. 7. Dimensia Penderita penyakit parkinson idiopatik banyak yang menunjukkan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya. 8. Gaya berjalan dan gangguan bersikap a. Berjalan tertatih-tatih: gaya berjalan ditandai oleh langkah-langkah pendek/singkat, dengan kaki hampir tidak meninggalkan tanah, dengan suara langkah tertatih-tatih yang dapat di dengar. b. Sedikit ayunan lengan, merupakan salah satu contoh dari bradykinesia c. Memutar sekaligus, lebih dari putaran biasa, tidak hanya leher dan badan tetapi sampai ke kaki ikut berputar semua. Pada penderita Parkinson, leher dan badannya kaku, sehingga memerlukan banyak langkah kecil untuk melakukan putaran. d. Festination: yaitu suatu kombinasi dari badan yang bungkuk, ketidakseimbangan dan langkah-langkah pendek yang akan membuat gaya berjalan penderita semakin cepat dan cepat bahkan sampai terjatuh. e. Cara berjalan yang kaku, kata lain dari akinesia. Cara berjalan yang kaku dapat diindikasikan sebagai ketidakmampuan untuk berjalan. B. Gejala non motorik 1. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi 2. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat 3. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur ( insomnia ) 4. Gangguan sensasi, - kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna, - penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan - berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau anosmia), 5. Gangguan Autonomic - kulit berminyak dan infeksi kulit - pengeluaran urin yang banyak - gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme.

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) 8. Kriteria klinis berasarkan kocler dan hughes? PENEGAKAN DIAGNOSIS didapatkan 2 dari 3 tanda cranial gg. Motorik : 

tremor



rigiditas



bradikinesia atau 3 dari 4 tanda motorik : - tremor -

rigiditas

-

bradikinesia

-

ketidakstabilan postural

KRITERIA DIAGNOSIS KLINIS MODIFIKASI 

diagnosis possible (mungkin) : adanya salah satu gejala: termor, rigiditas, akinesia/ bradikinesia, gg. Reflex postural.

Tanda2 minor yang membantu kearah diagnosis klinis possible: Myerson sign, menghilang atau berkurangnya ayunan lengan, reflex menggenggam. 

Diagnosis probable (kemungkinan besar) :



Diagnosis definit (pasti) : setiap kombinasi 3 dari4 gejala; pilihan lain : setiap 2 dengan 1 dari 3 gejala pertama terlihat asimetris

KRITERIA DIAGNOSIS KOLLER 

Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gg.motorik: tremor istirahat atau gg.refleks postural , rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau lebih



Respon terhadap terapi levodopa yg diberikan samapi perbaikan sedang (minimal 1.000mg/ hari selama 1 bulan), dan lama perbaikan 1 tahun / lebih

KRITERIA DIAGNOSIS GELB Kriteria diagnostik (Kriteria Hughes):  Diagnosis possible (mungkin) : adanya 2 dr 4 gejala cardinal (resting tremor, bradikinesia, rigiditas, onset asimetrik). Tidak ada gambaran yang menuju kearah diagnosis lain termasuk halusinasi yang tidak berhubungan dengan obat, demensia, supra nuclear gaze palsy atau disotonom. Mempunyai respon yg terbaik terhadap levodopa atau agonis dopamine.



Diagnosis probable (kemungkinan besar) : terdapat 3 dr 4 gejala cardinal, tidak ada gejala yang mengarah kediagnosis lain dalam 3 tahun, terdapat respon yang baik terhadap levodopa atau agonis dopamine.



Diagnosis definite (pasti) : seperti probable disertai dengan pemeriksaan histopatologis yang positif.

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) a. Pemeriksaan khusus

tanda khusus :

Tanda khusus “ Meyerson's sign “ : •

Tidak dapat mencegah mata berkedip-kedip bila daerah glabela diketuk berulang.

•

Ketukan berulang (2 x/detik) pada glabela membangkitkan reaksi berkedipkedip (terus menerus)

b. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada indikasi, antara lain dengan melakukan pemeriksaan: –

Neuroimaging : CT-SCAN, MRI, PET

–

Laboratorium (Penyakit Parkinson sekunder) : Patologi anatomi, pemeriksaan kadar bahan Cu (Wilson's disease, prion (Bovine spongiform encephalopathy)

c. Penilaian Kemajuan Pengobatan Stadium penyakit dan kemajuan pengobatan diukur dengan menggunakan Skala Terpadu Penilaian Penyakit Parkinson/STP3 (Unified Parkinson Disease Rating Scale/UPDRS) 

Criteria diagnostic menurut hughes



Tanda khusus : tidak dapat mencegah mata berkedip (meyerson’s sign)



Pemeriksaan penunjang : mri, ct-scan, parkinson sekunder lab

penyakit wilson

(peningkatan kadar cuprum) (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.)

Kriteria diagnostik (Kriteria Hughes): Possible : Terdapat salah satu gejala utama:  Tremor istirahat  Rigiditas  Bradikinesia  Kegagalan refleks postural Probable Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks postural) atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat tanda motorik) Definite Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardin al) Bila semua tanda-tanda tidak jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian.

9. Pemeriksaan penunjang apa untuk mendukung diagnosis? Dengan contoh hasil (interpretasikan) !! Pemeriksaan penunjang -EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif) -CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalua eks vakuo)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada indikasi, antara lain dengan melakukan pemeriksaan: –

Neuroimaging : CT-SCAN, MRI, PET

–

Laboratorium (Penyakit Parkinson sekunder) : Patologi anatomi, pemeriksaan kadar bahan Cu (Wilson's disease, prion (Bovine spongiform encephalopathy)

10. Apa saja Diferensia diagnosis? (definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi)

PARKINSON DEFINISI Penyakit parkinson adalah gangguan neurodegerative yang progresif dari sistem saraf pusat. Penyakit Parkinson merupakan gejala kompleks yang dimanifestasikan oleh6 tanda utama : tremor saat beristirahat, kekakuan, bradikinesia-hipokinesia, posisitubuh fleksi, kehilangan refleks postural, freezing phenomena.

Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertaiinklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural, atau disebut jugasindrom parkinsonisme

http://alumni.unair.ac.id/kumpulanfile/9248844475_abs.pdf

ETIOLOGI a. Factor genetic Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan degradasi protein dan mengakibatkan protein beracun tak dapat di degradasi di ubiquitin-proteasomal pathway. Kegagalan degradasi ini menyebabkan peningkatan apoptosis di sel2 SNc sehingga meningkatkan kematian kematian sel neuron di SNc. Inilah yang mendasari terjadinya PP sporadic yang bersifat familial. Pada penelitian didapatkan kadar sub unit alfa dari proteoasome 20S menurun secara bermakna pada sel neuron SNc penderita PP, dibandingkan dengan orang normal, demikian juga didapatkan penurunan sekitar 40% 3 komponen (chymotriptic, trytic, dan postacidic) daro proteasome 26S pada neuron SNc penderita PP b. Factor lingkungan Sebagian peneliti setuju bahan2 beracun seperti carbon disulfide, manganese dan pelarut hidrokarbon yang menyebabkan syndrome Parkinson demikian juga pada pasca ensefalitis.

Pada penelitian selanjutnya ternyata parkinsonism yang terjadi bukan PP. saat ini yang paling diterima sebagai etiologi PP adalah proses stress oksidatif yang terjadi di ganglia basalis, apapun penyebabnya. Berbagai penelitian telah dilakukan adalah peranan xenobiotik (MPTP), pestisida/herbisida, terpapar pekerjaan terutama zat kimia seperti bahan2 cat dan logam, kafein, alcohol, diet tinggi protein, merokok, trauma kepala, depresi dan stress, semuanya menunjukkan peranan masing2 melalui jalan yang nberbeda dapat menyababkan PP maupun syndrome Parkinson baik pada penelitian epidemiologis maupun eksperimental pada primate c. Umur (proses menua) Tidak semua orang tua akan menderita PP, tetapi dugaan adanya peranan proses menua terhadap terjadinya PP didasarkan pada penelitian2 epidemiologis tentang kejadian PP (evidence based). Ditemukan angka kejadian PP pada usia 50 tahun di Amerika 10-12 per 100.000 penduduk, meningkat menjadi 200-250 per 100.000 penduduk pada usia 80 tahun. Pada penderita PP terdapat suatu tanda reaksi mikroglial pada neuron rusak dan tanda ini terdapat pada proses menua yang normal, sehingga disimpulkan bahwa proses menua merupakan factor resiko yang mempermudah terjadinya proses degenerasi di SNc tetapi memerlukan penyebab lain(biasanya mutifaktorial) untuk terjadinya PP d. Ras Angka kejadian PP lebih tinggi pada orang kulit putih daripada kulit hitam. e. Cedera kranioserebral Prosesnya belum jelas. Trauma kepala, infeksi, dan tumor otak lebih berhubungan dengan syndrome Parkinson daripada PP. f.

Stress emosional

Diduga factor resiko

Etiologi Parkinson primer belum diketahui, masih gelap. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional ( belum diketahui ), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat. Dua hipotesis yang disebut juga sebagai mekanisme degenerasi neuronal ada penyakit Parkinson ialah: 1.Hipotesis radikal bebas Diduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamine dapat merusak neuron nigrotriatal, karena proses ini menghasilkan hidrogren peroksid dan radikal oksi lainnya. Walaupun ada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari stress oksidatif, namun pada usia lanjut mungkin mekanisme ini gagal.

2.Hipotesis neurotoksin Diduga satu atau lebih macam zat neurotoksik berperan pada proses neurodegenerasi pada Parkinson a. Degeneratif b. Idiopatik c. Autosomal dominan  Factor genetic  Factor lingkungan  Umur (proses menua)  Ras  Cedera kranioserebral  Stress emosional (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) Parkinsonism : d. Infeksi e. Intoksikasi f. Penyakit vascular g. Penyakit Degeneratif  Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansia nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/ menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarina. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. Beberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut : 1. Usia : hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra, pada penyakit parkinson. 2. Geografi : faktor risiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini termasuk adanya perbedaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan terhadap faktor lingkungan. 3. Periode : fluktuasi jumlah penderita penyakit perkinson tiap periode mungkin berhubungan dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya proses infeksi, industrialisasi ataupun gaya hidup. 4. Genetik : penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yag berperan pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK 1) pada pasien dengan parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK 2 ) di kromosom 6. Selai itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokodria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga

menungkatkan faktor risiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskinpun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsinisme tampak pada usia relatif muda. 5. Faktor lingkungan : -

Xenobiotik : berhubungan erat dengan paparan petisidayang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.

-

Pekerjaan : lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

-

Infeksi : paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit perkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitia pada hewan menunjukan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

-

Diet : konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya, kopi merupakan neuroprotektif.

-

Trauma kepala : cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar.

-

Stress dan depresi : beberapa penelitian menunjukan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan tumover katekolamin yang memicu stress oksidatif.

FACTOR RESIKO

  

usia, jenis kelamin (kali-laki), ras (kulit putih) riwayat keluarga penyakit parkinson riwayat pengalaman  trauma  stress emosional  personalitas (ketakutan dan depresi)



paparan lingkungan  logam (mangan, besi)  air minum berlebihan  petani  tempat tinggal pedesaan  penggilingan kayu  idustri baja  paparan herbisida dan pestisida (dieldrin)  MPTP dan senyawa sejenis MPTP



zat-zat infeksius  Proses menua otak  Stress oksidatif  Terpapar pestisida/herbisida atau anti jamur cukup lama  Infeksi  Kafein

 Alcohol  Trauma kepala  Depresi  Merokok (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) KLASIFIKASI

Pada umumnya diagnosis sindrom Parkinson mudah ditegakkan, tetapi harus diusahakan menentukan jenisnya untuk mendapat gambaran tentang etiologi, prognosisdan penatalaksanaannya. 1. Parkinsonismus primer/ idiopatik/paralysis agitans.Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini. 2. Parkinsonismus sekunder atau simtomatik.Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis,sifilis meningovaskuler, iatrogenik atau drug induced, misalnya golonganfenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya perdarahan serebral petekial pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi. 3. Sindrom paraparkinson (Parkinson plus) Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada penyakit Wilson (degenerasihepato-lentikularis),

hidrosefalus normotensif, sindrom Shy-drager, degenerasistriatonigral, atropi palidal (parkinsonismus juvenilis)

KLASIFIKASI a. primer  penyakit parkinson idiopatik  parkinsonism-plus sindrom supranuklear palsy progresiva degenerasi olivoponto serebeler sindroma-shy drager degenerasi striatonigral guamanian parkinson–amyotropik lateral sklerosis dementia komplek degenerasi sistema motorik azorean b. metabolik sekunder  penyakit wilson’s  degenerasi hepatoserebral nonwilsonian kronik  sidroma hallervorden-spatz  sindrom fahr’s c. infeksi  postencepalitis  paraencepalitis d. toksik  ireversibel - karbon monoksida/ karbon/ keracunan disilfida (anoksik) - mangan - analog meperidin (MPTP)  reversibel - reserpine - phenothiazine dan neuroleptik butyrophenon dan anti mimeti (termasuk metoclopramide) - alpha-methyldopa e. pseudoparkinsonism  arteriosklerosis  normal pressure hydrocephalus  lesi massa (tumor, subdural hematoma)  sindroma tremor  Primer atau idiopatik a. Penyebab tidak diketahui b. Sebagian besar merupakan penyakit parkinson c. Ada peran toksin yang berasal dari lingkungan d. Ada peran factor genetic, bersifat sporadis  Sekunder atau akuisita a. Timbul setelah terpapar suatu penyakit/zat b. Infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis) c. Terpapar kronis oleh toksin seperti mangan, carbonmonoksida, sianida, dan lain – lain

d. Efek samping obat penghambat reseptor dopamine (sebagian besar obat anti psikotik) dan obat yang menurunkan cadangan dopamine (reserpin) e. Pasca stroke (vascular) f. Lain – lain : hipotiroid, hipoparatiroid, tumor/trauma otak, hidrosefalus bertekanan normal  Sindrom Parkinson Plus Gejala parkinson timbul bersama gejala neurolig lain seperti progressive supraneural palsy, multiple system atrophy, cortical – basal ganglionic degeneration, Parkinson – dementia – ALS complex of Guam, progressive palidal atrophy, diffuse Lewy body disease (DLBD).  Kelainan degenerative diturunkan (heredodegenerative disorders) Gejala parkinsonism menyertai penyakit – penyakit yang diduga berhubungan dengan penyakit neurologi lain yang factor keturunan memegang peran sebagai etiologi, seperti Penyakit Alzheimer, Penyakit Wilson, Penyakit Hutington, Demensia frontotemporal pada kromosom 17q21, X – linked dystonia parkinsonism. (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.)  

Parkinsonisme primer Parkinsonisme sekunder, karena : a. Pasca ensefalitis virus b. Pasca infeksi lain, misalnya sifilis meningovaskular, tuberculosis, aterosklerosis. c. Iatrogenic atau terinduksi obat, misalnya obat – obat golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin . d. Toksik, misalnya karena intoksikasi karbonmonoksida, karbondisulfida, mangan, sianida. e. Lain – lain, misalnya karena perdarahan serebral petekial pasca trauma yang berulang – ulang pada petinju, infark lakunar, tumor serebri, hipoparatiroid, kalsifikasi.  Sindrom paraparkinson (Arif Mansjoer, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.) Syndrome parkinson diklasifikasikan : 1. Primer atau idiopatik - Penyebab tidak diketahui - Sebagian besar merupakan PP - Ada peran toksin yang berasal dari lingkungan - Ada peran faktor genetik bersifat sporadis 2. Sekunder atau akusita - Timbul setelah terpapar penyakit ( infeksi / pasca infeksi spt : ensefalitis ) atau zat. - Terpapar kronis oleh toksin sperti 1 – methyl – 4 phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine ( MPTP ), Mn ( mangan ), CO ( karbon monoksida ), sianida dll. - ESO penghambat reseptor dopamin ( sebagian besar anti psikotik dan obat yang menurun cadangan dopamin ( reserpin ) ) - Pasca strok ( vaskuler ) - Lain2 : hipotiroid, hipopartiroid, trauma / tumor otak, hidrosefalus bertekanan normal 3. Syndrome parkinsone plus Gejala parkinson timbul bersamaan gejala neurologi lain seperti : PSP, MSA, CBGD, DLBD dll. 4. Kelainan degeneratif diturunkan ( heterodegeratif disorders )

Gejala parkinson menyertai penyakit2 yang diduga berhubungan dengan penyakit neurologis lain yang faktor keturunan memegang peran sebagai etiologi seperti : peny. Alzhaimer, peny. Willson, peny. Hutington, demensia frontotemporal pada kromosom 17q21, x-linked dystonia parkinsonims ( Difiliphina disebut lubag

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori untuk menerangkan terjadinya peny. Parkinson akibat kelainan pada ganglia basalis: a.

Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dangan saraf kolinergik

Korpus striatum selain menerima persarafan dopaminergik yang datang dari substansia nigra, juga dipersarafi oleh saraf kolinergik dengan asetilkolin ( AKA ) sebagai neurotransmiternya, pengaruh dari striatum terhadap fungsi motorik korteks ditentukan oleh kegiatan kedua saraf tersebut. Bila mana kegiatan dopaminergik meningkat dan atau kegiatan kolinergik menurun maka pengaruh dopaminergik akan dominan shg timbullah gejala hiperkinesia, sebaliknya jika kegiatan dopaminergik menurun dan atau kolinergik meningkat maka pengaruh kolinergik akan dominan shg timbullah gejala hipokinesia ( sindroma parkinson ) b.

Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan jalur tidak langsung,

Baik jalur langsung maupun tidak langsung keduanya akan bermuara ke GPi / SNr dan salanjutnya dari sini akan mengeluarkan output menuju talamus dan korteks, bila masukan dari keduanya seimbang maka outputnyapun akan seimbang pula sehingga tidak timbul kelainan gerakan motorik. Akan tetapi manakala terjadi hiperaktif jalur langsung atau hipoaktif jalur tak langsung maka output dari GPi dan SNr ke arah talamo korteks akan menurun maka akan terjadi gerakan hiperkinesia. Sebaliknya jika terjadi hipoaktifitas jalur langsung dan hiperaktifitas jalur tak langsung maka keluaran dari Gpi dan SNr akan meningkat maka terjadi gerakan hipokinesia / sindroma parkinson.

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamin akibat kematian neuron di pars kompakta substansia nigrasebesar 40 ± 50% yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies). Lesi primer pada penyakit Parkinson adalah degenerasi sel saraf yang mengandungneuromelanin di dalam batang otak, khususnya di substansia nigra pars kompakta, yangmenjadi terlihat pucat dengan mata telanjang. Dalam kondisi normal (fisiologik), pelepasan dopamin dari ujung saraf nigrostriatum akan merangsang reseptor D1(eksitatorik) dan reseptor D2 (inhibitorik) yang berada di dendrit output neuronstriatum. Output striatum disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansianigra pars retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur indirek berkaitan dengan reseptor D2 . Maka bila masukan direk dan indirek seimbang, makatidak ada kelainan gerakan. Pada penderita penyakit Parkinson, terjadi degenerasi kerusakan substansianigra pars kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak adarangsangan terhadap reseptor D1 maupun D2.

Gejala Penyakit Parkinson belum munculsampai lebih dari 50% sel saraf dopaminergik rusak dan dopamin berkurang 80%.Reseptor D1 yang eksitatorik tidak terangsang sehingga jalur direk denganneurotransmitter

GABA

(inhibitorik)

tidak

teraktifasi.

Reseptor

D2

yang

inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur indirek dari putamen ke globus palidus segmeneksterna yang GABAergik tidak ada yang menghambat sehingga fungsi inhibitorik terhadap globus palidus segmen eksterna berlebihan. Fungsi inhibisi dari saraf GABAergik dari globus palidus segmen ekstena ke nucleus subtalamikus melemah dankegiatan neuron nukleus subtalamikus meningkat akibat inhibisi.Terjadi peningkatan output nukleus subtalamikus ke globus palidus segmeninterna / substansia nigra pars retikularis melalui saraf glutaminergik yangeksitatorik akibatnya terjadi peningkatan kegiatan neuron globus palidus / substansia nigra.Keadaan ini diperhebat oleh lemahnya fungsi inhibitorik dari jalur langsung ,sehinggaoutput ganglia basalis menjadi berlebihan kearah talamus. Jauh di dalam otak, terdapat sebuah daerah yang disebut ganglia basalis. Bila otak memerintahkan suatu aktivitas, maka sel-sel saraf di ganglia basalis ini akan membantu menghaluskan gerakan tersebut dan mengatur perubahan sikap tubuh. Ganglia basalis mengolah sinyal dan mengantarkan pesan ke talamus, yang akan menyampaaikan informasi yang telah diolah kembali ke korteks sereberi. Keseluruhan sinyal tersebut diantarkan oleh

bahaan kimia neurotransmiter sebagai impuls listrik di sepanjang jalur saraf dan diantara saraf-saraf. Neurotransmiter yang utama pada ganglia basalis adalah dopamin. Pada penyakit Parkinson, sel-sel saraf pada ganglia basalis mengalami kemunduran sehingga pembentukan dopamin berkurang dan hubungan dengan sel saraf dan otot lainnya juga lebih sedikit. Penyebab dari kemunduran sel saraf dan berkurangnyaa dopamin biasanya tidak diketahui. Tampaknya faktor genetik tidak memegaang peranan utama meskipun penyakit ini cenderung diturunkan. Terkadang, penyebab penyakit ini diketahui. Pada beberapa kasus, Perkinson merupakan komplikasi yang sangat lanjut dari ensefalitis karena virus (suatu infeksi yang menyebabkan peradangan otak). Kasus lainnya terjadi jika terjadi penyakit degeneratif selain Parkinson, obat-obatan atau racun mempengaruhi atau menghalangi kerja dopamin di dalam otak. Misalnya obat anti psikosa yang digunakan untuk mengobati paranoria berat dan skizofrenia menghambat kerja dopamia pada sel saraf.

Saraf eferen dari globus palidus segmen interna ke talamus adalah GABAnergik sehingga kegiatan talamus akan tertekan dan selanjutnya rangsangan dari talamus kekorteks lewat saraf glutamatergik akan menurun dan output korteks motorik keneuronmotorik medulla spinalis melemah terjadi hipokinesia

Terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron disubstansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktorial. Substansia nigra spinalis

suatu region kecil diotak yang terletak sedikit diatas medulla

yang menjadi pusat control / koordinasi dari seluruh pergerakan yang

akan menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine (untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh system saraf pusat)

dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel2

neuron diotak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangandan reflek postural serta klelancaran komunikasi / bicara Pada PP sel2 neuron di SNc mengalami degenerasi menurun

sehingga produksi dopamine

akibatnya semua fungsi neuron di SSP menurun dan menghasilkan

kelambanan gerak (bradikinesia) , kelambanan bicara dan berfikir (bradifrenia), tremor, kekakuan (rigiditas) Yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal

menumpuk

tidak dapat

didegradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway sehingga sel2 SNc mati Mekanisme patogenik yang perlu dipertimbangkan antara lain : a. efek lain dr stress oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dgn NO yang menghasilkan peroxynitric radical b. kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi ATP dan akumulasi elektron2 yang memperburuk stress oksidatif, akirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel c. perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra , memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel2 SNc Peranan Ganglia Basalis dalam pengaturan fungsi motorik Dalam menjalankan fungsi motoriknya, inti motorik sel piramid kortek serebri memberikan perintah langsung kepada inti motorik di medula spinalis secara langsung melalui traktus piramidalis / secara tidak langsung melalui traktus ekstra piramidalis. Ganglia basalis bersama serebelum dan talamus akan memberi pengaruh melalui traktus ekstrapiramidalis sehingga gerakan otot yang muncul akan menjadi lebih halus, terarah, dan terprogram. Pengaturan neurotransmiter pada ganglia basalis Kelompok inti yang tergabung di dalam ganglia basalis berhubungan satu sama lain melalui neurotransmiter ( NT ) yang berbeda antara lain: • DA (dopamin) : NT jalur nigrostriatum dan jalur balik striatonigral. • Glutamat ( Glut )

•

•

NT eksitasi. NT jalur dari korteks ke striatum / dari talamus ke korteks / korteks ke medula spinalis NT jalur dari STN ke Gpe dan Gpi GABA NT inhibisi. NT semua jalur keluaran dari kelompok inti di GB kecuali STN AK (asetilkolin) : NT jalur asalnya dari inti pedunkulo pontis ke striatum.

(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Ed.4. EGC)

MANIFESTASI KLINIS Keadaan penderita pada umumnya diawali oleh gejala yang non spesifik, yangdidapat dari anamnesa yaitu kelemahan umum, kekakuan pada otot, pegal-pegal ataukram otot, distonia fokal, gangguan ketrampilan, kegelisahan, gejala sensorik (parestesia) dan gejala psikiatrik (ansietas atau depresi). Gambaran klinis penderita parkinson : 1. Tremor Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendimetakarpofalangeal,kadang kadang tremor seperti menghitung uang logam (pil rolling). Pada sendi tanganfleksi ekstensi atau pronasi supinasi, pada kaki fleksi ekstensi, pada kepala fleksiekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur tertarik tarik.Tremor terjadi pada saat istirahat dengan frekuensi 4-5 Hz dan menghilang pada saattidur. Tremor disebabkan oleh hambatan pada aktivitas gamma motoneuron. Inhibisi inimengakibatkan hilangnya sensitivitas sirkuit gamma yang mengakibatkan menurunnyakontrol dari gerakan motorik halus. Berkurangnya kontrol ini akan menimbulkangerakan involunter yang dipicu dari tingkat lain pada susunan saraf pusat. Tremor pada penyakit Parkinson mungkin dicetuskan oleh ritmik dari alfa motor neuron dibawah pengaruh impuls yang berasal dari nukleus ventro-lateral talamus. Pada keadaannormal, aktivitas ini ditekan oleh aksi dari sirkuit gamma motoneuron, dan akan timbultremor bila sirkuit ini dihambat. 2. Rigiditas Rigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan otot protagonis dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motoneuron ototprotagonisdan otot antagonis

sewaktu

gerakan.

Meningkatnya

aktivitas

alfa

motoneuron

pada

otot protagonis dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh luasgerakan dari ekstremitas yang terlibat. 3. Bradikinesia Gerakan volunter menjadi lamban sehingga gerak asosiatif menjadiberkurangmisalnya: sulit bangun dari kursi, sulit mulai berjalan, lamban mengenakan pakaianatau mengkancingkan baju, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak bibir dan lidah menjadi lamban. Bradikinesia menyebabkan berkurangnya ekspresi mukaserta mimik dan gerakan spontan berkurang sehingga wajah mirip topeng, kedipan mata berkurang, menelan ludah berkurang sehingga ludah keluar dari mulut. Bradikinesiamerupakan hasil akhir dari gangguan integrasi dari impuls optik sensorik, labirin , propioseptik dan impuls sensorik lainnya di ganglia basalis.

Hal ini mengakibatkan perubahan pada aktivitas refleks yang mempengaruhi alfa dan gamma motoneuron. 4. Hilangnya refleks posturalMeskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada awalstadium penyakit Parkinson gejala ini belum ada. Hanya 37% penderita penyakit Parkinson yang sudah berlangsung selama 5 tahun mengalami gejala ini. Keadaan inidisebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecilimpuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggukewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh. 5. Wajah ParkinsonSeperti

telah

diutarakan,

bradikinesia

mengakibatkan

kurangnya

ekspresimukaserta mimik. Muka menjadi seperti topeng, kedipan mata berkurang, disamping itu kulitmuka seperti berminyak dan ludah sering keluar dari mulut. 6. Mikrografia Bila tangan yang dominan yang terlibat, maka tulisan secara graduasimenjadikecil dan rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini. 7. Sikap Parkinson Bradikinesia menyebabkan langkah menjadi kecil, yang khas pada penyakit Parkinson. Pada stadium yang lebih lanjut sikap penderita dalam posisi kepaladifleksikan ke dada, bahu membongkok ke depan, punggung melengkung kedepan, danlengan tidak melenggang bila berjalan. 8. Bicara Rigiditas dan bradikinesia otot pernafasan, pita suara, otot faring, lidah dan bibir mengakibatkan berbicara atau pengucapan kata-kata yang monoton dengan volume yang kecil dan khas pada penyakit Parkinson. Pada beberapa kasus suara mengurangsampai berbentuk suara bisikan yang lamban. 9. Disfungsi otonom Disfungsi otonom mungkin disebabkan oleh menghilangnya secara progresif neuron di ganglia simpatetik. Ini mengakibatkan berkeringat yang berlebihan, air liur banyak (sialorrhea), gangguan sfingter terutama inkontinensia dan adanya hipotensiortostatik yang mengganggu.

10. Gerakan bola mata Mata kurang berkedip, melirik kearah atas terganggu, konvergensi menjadi sulit,gerak bola mata menjadi terganggu. 11. Refleks glabela Dilakukan dengan jalan mengetok di daerah glabela berulang-ulang. PasiendenganParkinson tidak dapat mencegah mata berkedip pada tiap ketokan. Disebut jugasebagai tanda Mayerson¶s sign 12. Demensia Demensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderita

banyak yang

menunjukan

perubahan

status

mental

selama

perjalananpenyakitnya. Disfungsivisuospatial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan. Degenerasi jalur dopaminergik termasuk nigrostriatal, mesokortikal dan mesolimbik berpengaruhterhadap gangguan intelektual. 13. Depresi Sekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadi disebabkankondisi fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yang menyedihkan sepertikehilangan pekerjaan, kehilangan harga diri dan merasa dikucilkan. Tetapi hal ini dapatterjadi juga walaupun penderita tidak merasa tertekan oleh keadaan fisiknya. Hal inidisebabkan keadaan depresi yang sifatnya endogen. Secara anatomi keadaan ini dapatdijelaskan bahwa pada penderita Parkinson terjadi degenerasi neuron dopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron norepineprin yang letaknya tepat dibawah substansianigra dan degenerasi neuron asetilkolin yang letaknya diatas substansia nigra

Umum       

Gejala mulai pada satu sisi (hemiparkinsonism) Tremor saat istirahat Tidak didapatkan gejala neurologis lain. Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologi Perkembangan lambat Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis Reflek postural tidak dijumpai pada awal penyakit

Khusus Gejala motorik pada Penyakit Parkinson 1. Tremor :  Laten  Tremor saat istirahat  Tremor yang bertahan saat istirahat  Tremor saat gerak disamping adanya tremor istirahat

2. Rigiditas pada penyakit parkinson disebabkan oleh peningkatan tonus otot secara involunter yang dapat melibatkan seluruh kelompok otot, yaitu otot-otot tubuh maupun anggota gerak, fleksor maupun ekstensor.Rigiditas bukan merupakan gejala yang dirasakan pasien, tetapi merupakan temuan di dalam pemeriksaan, yaitu adanya tahanan dalam gerakan pasif pada persendian (fenomena roda pedati). 3. Akinesia/Bradikinesia  Kedipan mata berkurang  Wajah seperti topeng  Hipofonia (suara kecil)  Liur menetes  Akathisia/Takhikinesia (gerakan cepat yang tak terkonirol) Mikrografia: tulisan semakin mengecil  Cara berjalan : langkah kecil-kecil  Kegelisahan motorik (sulit duduk atau berdiri) 4. Hilangnya reflek postural (lost of postural reflexes) Gambaran motorik lain  Distonia  Distonia pagi hari biasa pada ibu jari  Hemidistonia  Rasa kaku  Sulit memulai gerak  Rasa kaku saat berjalan dan berputar mengikuti garis  Rasa kaku pada berbagai kegiatan lain (bicara: palilalia) dan menulis  Suara monoton  Oculogyric crises spasme berupa elevasi mata, atau kombinasi elevasi mata dan kepala  Gambaran umum a. Gejala mulai pada satu sisi (hemiparkinsonism) b. Tremor saat istirahat c. Tidak didapatkan gejala neurologis lain d. Tidak dijumpai kelainan laboratorik dan radiologis e. Perkembangan lambat f. Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis g. Gangguan refleks postural tidak dijumpai pada awal penyakit  Gambaran khusus a. Tremor à laten, saat istirahat, bertahan saat istirahat, saat gerak di samping adanya tremor saat istirahat. b. Rigiditas c. Akinesia/Bradikinesia à kedipan mata berkurang, wajah seperti topeng, hipofonia (suara kecil), air liur menetes, akatisia/takikinesia (gerakan cepat tidak terkontrol), mikrografia (tulisan semakin kecil), cara berjalannya langkah kecil – kecil, kegelisahan motorik (sulit duduk atau berdiri). d. Hilangnya refleks Postural (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) Gejala awal biasanya berupa perasaan lemas pada otot-otot yang cenderung untuk gemetar, terutama lengan dan jari-jari tangan. Gemetaran pada tangan dan jari-jari masih dapat ditahan sejenak, namun begitu perhatian dialihkan rasa gemetaran itu

muncul kembali. Sewaktu makan, tangan yang memegang sendok sukar mengambil makanan dan sukar menyampaikannya ke mulut. Pada tahap lebih lanjut, penderita mengalami kesulitan untuk berbalik ke kiri dan ke kanan pada saat berbaring terlentang. Perawatan tubuh sehari-hari misalnya makan dan minum membutuhkan bantuan orang lain. Kesulitan menggerakkan otot rahang bawah serta otot wajah akan membuat penderita sukar berbicara, berbicara pelan, serta air liur dapat mengalir dari mulut.

Prognosis Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, makapenyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkankematian .Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasienberespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangatbervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. PD sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan denganwaktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien PD pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita PD. Pada tahap akhir, PD dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak,pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. Progresifitas gejala pada PD dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikanlamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyaknpasien PD dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis. PENATALAKSANAAN 

Terapi Medikamentosa a. Obat yang mengganti Dopamine (Levodopa, Carbidopa) b. Agonis Dopamine (Bromocriptine, Pergolide, Prsmipexole, Ropinirol) c. Antikolinergik (Benztropin, Triheksifenidil, Biperiden) d. Penghambat Monoamin oksidase/MAO (Selegiline) e. Amantadin f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT (Tolcapone, Entacapone)  Terapi Pembedahan a. Terapi ablasi lesi di otak Termasuk dalam kategori ini adalah Thalamotomy dan Pallidotomy. Pada prosedur ini dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Tidak ada instrument apapun yang dipasang di otak setelah penghancuran tersebut. b. Terapi stimulasi otak dalam (deep brain stimulation, DBS) Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung.

c. Transplantasi otak (brain grafting) Menggunakan graft sel otak janin atau Autologous adrenal.  Terapi Rehabilitasi Latihan fisioterapi yang dilakukan meliputi latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi truncus, latihan Frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda – tanda di lantai, latihan isometric untuk otot kuadrisep femoris, dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi. Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian AKS pasien, pengkajian lingkungan tempat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai berbagai macam strategi, antara lain : a. Strategi kognitif untuk menarik perhatian penuh/ konsentrasi, bicara jelas dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda – tanda verbal maupun visual dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik. b. Strategi gerak seperti bila akan berbelok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai. c. Strategi keseimbangan melakukan AKS dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan berpeganggan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu berputar. Saat berjalan ditempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat sekitar. (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) Masih Tergantung Pada Terapi Medik Levodopa pilihan pertama, hamper 50 % mengalami komplikasi dengan obat ini setelah terapi sekitar 5 th, berupa diskinesia ringan, efek obat yang berfluktuasi (fenomena on off), distonia, atau respon yang tidak tepat terhadap obat. (Geriatri, IKUL, Boedhi Darmojo & Hadi Martono) PENATALAKSANAAN  • • •

Umum (Supportive) Pendidikan (Education) Penunjang (Support) : Penilaian kebutuhan emosionil, rekreasi dan kegiatan kelompok, konsultasi profesional, konseling hukum/financial, konseling pekerjaan  Latihan fisik  Nutrisi Penderita Parkinson dengan gejala yang sudah jelas tidak perlu dirawat di rumah sakit. Banyak terapi yang digunakan untuk menyembuhkan penyakit Parkinson. Terapi obat 1. Levodopa ( L-dopa ) Banyak dokter menunda pengobatan simtomatik dengan levodopa sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya.Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat. Disini ia mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamine. Dopamin menghambat aktifitas neuron di

ganglia basal. Efek samping levodopa Efek sampingnya dapat berupa: a. Neusea, muntah, distress abdominal b. Hipotensi postural c. Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system konduksi jantung. Ini biasa diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol. d. Diskinesia. Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak. e. Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa. 2. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase. Untuk maksud ini dapat digunakan karbidopa atau benserazide ( madopar ). Dopamin dan karbidopa tidak dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa yang dapat menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek samping yang ditimbulkan oleh levodopa. 3. Bromokriptin Bromokriptin adalah agonis dopamine, obat yang langsung menstimulasi reseptor dopamine, diciptakan untuk mengatasi beberapa kekurangan levodopa. Efek samping dari bromokriptin sama dengan efek samping levodopa. Obat ini diindikasikan jika terapi dengan levodopa atau karbidopa tidak atau kurang berhasil, atau bila terjadi diskinesia atau on-off. Penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa efek baik dari bromokroptin akan menurun. Masih belum jelas apakah penurunan ini disebabkan karena usia lanjut atau karena adanya toleransi terhadap obat. 4. Obat antikolinergik Obat ini akan menghambat sistem kolinergik di ganglia basal. Berkurangnya input inhibisi mengakibatkan aktifitas yang berlebihan pada system kolinergik. Pada penderita Parkinson yang ringan dengan gangguan ringan antikolinergik paling efektif. Obat antikolinergik mempunyai efek samping bila dimakan bersama dengan levodopa. Mulut kering, konstipasi dan retensio urin merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada penggunaan obat antikolinergik. Gangguan memori, ganggua pertimbangan dapat terjadi, demikian juga halusinasi pada penggunaan obat ini. 5. Antihistamin Cara kerja obat antihistamin pada penyakit Parkinson belum terungkap. Sebagian besar dari obat ini mempunyai sifat antikolinergik ringan yang mungkin mendasari kasiatnya pada Parkinson. Antihistamin berguna untuk mengontrol tremor. Pada stadium dini, obat ini digunakan tunggal, bila penyakit Parkinson sudah lanjut obat ini digunakan sebagai tambahan pada levodopa atau bromokriptin.

6. Amantadin Amantadin barangkali membebaskan sisa dopamine dari simpanan presinaptik di jalur nigrostriatal. Obat ini dapat memberikan perbaikan lebih lanjut pada penderita yang tidak dapat mentolerasi dosis levodopa atau bromokriptin yang tinggi. Efek samping Edema di ekstremitas bawah, insomnia, mimpi buruk,. Jarang dijumpai hipotensi postural, retensio urin, gagal jantung. 7. Selegiline ( suatu inhibitor MAO(monoamin oxidase) jenis B ) Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. 8. Teh Hijau Bisa Sembuhkan Parkinson Tampaknya teh hijau makin menunjukkan banyak manfaat kesehatan. Yang sudah kita semua dengar adalah bahwa teh hijau dapat melindungi kita dari kanker dan penyakit jantung. Nah, tampaknya teh hijau juga dapat mencegah penyakit parkinson, menurut sebuah penelitian yang dipresentasikan dalam pertemuan rutin the American Academy of Neurology. Satu kelompok peneliti Houston meneliti polyphenol, suatu antioksidan kuat yang merupakan komponen utama teh hijau. Penelitian terhadap hewan terdahulu mengindikasikan kalau ekstrak teh hijau mungkin memiliki efek mencegah Parkinson. Namun, mekanisme yang mendasari perlindungan ini belumlah dimengerti oleh para ahli. Penyakit Parkinson terjadi jika sel otak yang memproduksi sebuah senyawa, disebut dopamine, mati di daerah otak yang mengontrol gerakan. Karena level dopamin jatuh, gemetar dan gerakan kejang yang tak terkontrol terjadi. Penderita Parkinson juga memiliki gerakan sangat lambat dan beberapa menderita demensia. Beberapa teori menyatakan kalau Parkinson disebabkan oleh bahan beracun yang membunuh sel otak dan menyebabkan level dopamine jatuh. Para peneliti ingin melihat apakah efek yang dimiliki polyphenol atau teh hijau terhadap sel otak tersebut. Pada penelitian terhadap tikus, para peneliti menemukan kalau polyphenol menghambat MPP+ untuk memasuki sel-sel otak ini, sebuah bahan yang diketahui dapat membunuh sel otak dan menyebabkan parkinson pada tikus. Polyphenol tampaknya terlibat dalam sistem penyaluran yang memungkinkan racun merusak masuk ke otak, kata peneliti Tianhong Pan, MD, PhD, dari Baylor College of Medicine di Houston dalam siaran pers. Efek polyphenol di otak belumlah dites pada manusia, tapi jika Anda ingin mencobanya dan memiliki masalah dengan rasa teh hijau, Anda dapat mencoba kapsul teh hijau yang tersedia di pasaran. Terapi Fisik Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik. Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya. Terapi Suara Perawatan yan paling besar untuk “kekacauan suara” yang diakibatkan oleh

penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ). LSVT focus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara. Metoda yang mengalami evaluasi Terapi gen Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid decarboxylase (GAD) yang mempercepat produksi neurotransmitter ( GABA ). GABA bertinadak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN Pencangkokan syaraf Percobaan pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-placebo dengan pencangkokan dopaminergic yang gagal menunukkan peningkatan mutu hidup untuk pasien di bawah umur.

11. Apa saja derajat dari penyakit Parkinson? Menurut klasifikasi Hoehn dan Yahr:

Perjalanan penyakit diukur sesuai dengan pentahapan menurut Hoehn dan Yahr (Hoehn dan Yahr Staging of Parkinson's Disease) a. Stadium Satu : Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan. terdapat gejala yang mengganggu tetapi tidal< menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman) b. Stadium Dua : Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu. c. Stadium Tiga : Geral< tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang. d. Stadium Empat : Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, iidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya e. Stadium Lima : Stadium kakhetik (cachectic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan, memerlukan perawatan tetap

12. Terapi apa saja yang harus diberikan?

13. Apa saja komplikasi yag bisa terjadi? Komplikasi •

Hipokinesia : Atrofi/kelemahan otot sekunder, kontraktur sendi,

•

Deformitas : kifosis, skoliosis Gangguan Fungsi Luhur Afasia, Agnosia, Apraksia

•

Gangguan Postural : Perubahan kardio-pulmonal, ulkus dekubitus, jatuh

•

Gangguan Mental : Gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksual, depresi, bradifrenia, psikosis, demensia

•

Gangguan Vegetate : Hipotensi Postural, inkontinensia urine, gangguan keringat

•

Gangguan Akibat Efek Samping Obat

(Arif Mansjoer, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FKUI) Komplikasi Fisikal: • Jatuh • Pening /Ketidakseimbangan apabila posisi badan berubah secara tiba-tiba. • Sembelit • Kesukaran penelanan (dysphagia) • Kesukaran pertuturan (dysarthria) • Kegagalan kawalan pundi kencing dan saluran perkumuhan • Kudis tekanan Psiakiatri: • Masalah emosi seperti: o kemurungan o keresahan • Fungsi otak terjejas seperti: o Ingatan o Proses pemikiran o Kewarasan membuat keputusan o Pertimbangan o Tanggapan / persepsi Sosial: • Kehilangan kebolehan berdikari, pengasingan dan stres penjaga