Case Report: Supervisor

CASE REPORT

SUPERVISOR dr . H.M. Saugi Abduh, Sp.PD,KKV,FINACIM

Periode 26 Desember 2016 – 25 Februari 2017 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Identitas Pasien • Nama • Usia • Jenis kelamin • Agama • Pekerjaan • Alamat Mulyo,Semarang • Nomer RM • Ruang • Tanggal masuk

: Ny S : 56 Th : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Tambak : 01.30.74.06 : Baitul Izzah 1 : 25 Januari 2017

Anamnesis Keluhan utama : Pusing berputar Onset : sejak 1 hari smrs Kualitas : kepala pusing berputar terus menerus,sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari Kuantitas : terus menerus Hal yang memperberat : jika terjadi perubahan posisi badan dan membuka mata terasa semakin pusing Hal yang memperingan : untuk memejamkan mata dan tiduran

• Keluhan lain : Mual (+) Muntah (+), > 5 kali Lemah anggota badan (-) Kesemutan (-) Pelo (-) Telinga berdenging (-) Telingan gembrebeg (-)

RPD • • • • • • •

Riwayat vertigo : diakui, 2 thn yll Riwayat hipertensi : diakui Riwayat DM : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat penyakit telinga : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal

RPK • Riwayat DM : Disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi • Pasien merupakan ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI

BB : 72 Kg TB : 155 cm Status gizi : 30(obesitas)

•TD : 140/80 mmHg

Tanda vital

Kesadaran

Keadaan umum

Status Nutrition

Compos mentis GCS E4M6V5

Tampak lemas

•Nadi : 87x/ment, •RR : 20 x/menit, irama reguler •Suhu : 36,4 °C

Kepala Mata

• mesochepal, rambut tidak mudah dicabut • Mata merah (-/-), icteric sclera (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

• discharge (-/-), nostril breath (-)

Mulut

• sianosis (-), hipertrofi ginggiva (-), atrofi papil lidah (-)

Telinga

Kulit

• Destruksi (-/-), discharge (-/-) • itching (-), redness (+), jaundice (-), pucat (-)

Inspeksi • Ictus cordis (-)

THORAX : COR

Palapsi • thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-), sternal lift (-).

Perkusi • Upper borderline of heart : ICS II left sternal line Waist of heart : ICS III left parastern line Lower right borderline of heart : ICS V right sternal line Lower left borderline of heart : ICS VI, mid clavicula

Auskultasi • S I and S II standar, reguler in every valve • Additional sound gallop (-), murmur (-)

Intepretation : Normal

THORAX : PULMO INSPEKSI

ANTERIOR

POSTERIOR

STATIS

Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL

Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS Normal Diameter AP < LL

DINAMIS

Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 20x/menit

Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 20x/menit

PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor (-) Sudut Arcus costae < 900 ICS melebar (-) Stem fremitus kanan=kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiri ICS melebar (-)

PERKUSI

Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

AUSKULTA SI

Suara dasar vesikuler, ronki (-)

Suara dasar vesikuler, ronki (-)

Intepretation : Normal

PF Abdomen  Inspeksi : simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang, sikatrik(-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)  Auskultasi : peristaltik 15 (+) N  Palpasi :  Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-)  Dalam : nyeri tekan (-) , hepar lien tidak teraba

PF Abdomen  Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)  Hepar : pekak (+) Liver span dextra 8 cm, liver span sinistra 5 cm  Hepatomegali (-)  Lien : troube space (+)  Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi ()  Nyeri ketok costovertebra (-)

Kesan : Normal

PF Ekstremitas Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

Kekuatan otot

5/5

5/5

Koordinasi dan Keseimbangan  Tes Romberg : tidak dapat dinilai  Cara berjalan : tidak dapat dinilai  Berjalan biasa : tidak dapat dinilai  Berjalan tandem : tidak dapat dinilai  Berjalan dengan tumit : tidak dapat dinilai  Tes disdiadokokinesis : normal  Test Rebound phenomen : normal Tes dismetria  Tes telunjuk-telunjuk : normal  Tes telunjuk-hidung : normal  Test hidung-telunjuk-hidung : normal  Tes heel to shin : normal

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

Hasil Darah Rutin

Hemoglobin

13,6 g/dl

Hematokrit

39,2 %

Leukosit

10,53 ribu/ul

Trombosit

221 ribu/Ul (L)

Abnormalitas Data 1. 2. 3. 4.

Pusing berputar sejak 1 hari smrs Mual Muntah, >5 kali TD 140/80 mmHg

Daftar masalah 1. Vertigo 2. Hipertensi grade I

Pengkajian Masalah Vertigo • Assessment DD : 1. Vertigo sentral 2. Vertigo perifer • Ip.Dx  Test dix hallpike • Ip. Tx Dimenhidrinat 3x 50 mg

• Ip Mx  Gejala klinis  TTV • Ip Ed  Menjelaskan kepada pasien tentang mobilisasi bertahap

Pengkajian Masalah Hipertensi Grade I • Assessment Faktor Resiko : 1. kardiovaskuler

-hiperlipidemi -Obesitas -DM • Ip.Dx  Pemeriksaan profil lipid (kolesterol total,LDL,HDL,Trigliserid)  GDS,GDP,GDPP • Ip. Tx Valsartan 1 x 80 mg

 IpMx : TTV  IpEx : Diet rendah garam Perbanyak makan sayur dan buah Olahraga teratur 3-4 x/minggu Menjaga kestabilan berat badan (BMI 18,5 - 24,5)