Dengue Shock Sindrome Fiks.docx

PORTOFOLIO

DENGUE SHOCK SINDROME TERKOMPENSASI PADA ANAK Diajukan guna melengkapi sebagian persyaratan Dokter Internship

Presentan : dr. Maria Natalia Putri

Pendamping : dr. Andari Retnowati

Pembimbing: dr. Tikto Wahyono, Sp.A, M.Biomed

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO KAB. MADIUN 2018

No. ID dan Nama Peserta:

dr. Maria Natalia Putri

Tempat Presentasi

RSUD Dolopo, Kab. Madiun

Topik :

Dengue Shock Sindrome Terkompensasi pada Anak

Tanggal Kasus :

29 Januari 2018

Nama Pasien :

An. K

Nomor RM :

76990

Tanggal Presentasi :

2018

Pendamping :

dr. Andari Retnowati

Tempat Presentasi :

RSUD Dolopo, Kab. Madiun

Objektif Presentasi : 

Keilmuan



Keterampilan



Penyegaran



Tinjauan Pustaka



Diagnostik



Manajemen



Masalah



Istimewa

 Neonatus Deskripsi :



 Anak

Bayi

 Remaja

 Dewasa



Lansia

 Bumil

Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mendadak tinggi. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-), muntah (+) 1x sehari sejak 2 hari SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi makanan yang dimakan, nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB normal, tidak didapatkan BAB hitam, Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Nyeri sendi (-), nyeri belakang mata (-), nyeri perut (-). Saat diobservasi di ruangan, badan pasien terasa “anyep”. Badan pasien terasa anyep sejak dirasakan saat observasi di ruangan, anyep dirasakan pada tangan dan kaki.

Tujuan :

Mengidentifikasi faktor resiko, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata laksana dari Dengue Shock Sindrome dan penyulitnya

Bahan

 Tinjauan Pustaka



Riset



Kasus



Audit



Email



Pos

Bahasan : Cara

 Diskusi



Presentasi dan Diskusi

Membahas :

Data Pasien

Nama :

An. K

Nama Klinik : RSUD Dolopo, Kab. Madiun

No. Reg: Telp :

76990 Terdaftar sejak :

1

Data Utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mendadak tinggi. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-), muntah (+) 1x sehari sejak 2 hari SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi makanan yang dimakan, nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB normal, tidak didapatkan BAB hitam, Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Nyeri sendi (-), nyeri belakang mata (-), nyeri perut(-). 2. Riwayat Pengobatan : Untuk menurunkan demam, ibu pasien minum obat penurun panas yang dibeli sendiri di apotik. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami sakit serupa 4. Riwayat keluarga : Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tetapi tetangga di sekitar rumah (± 100 meter dari rumah pasien) ada yang menderita DBD. 5. Riwayat Lingkungan/Sosial : Tetangga di sekitar rumah (± 100 meter dari rumah pasien) ada yang menderita DBD. 6. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat maupun makanan.

Hasil Pembelajaran : 1. Definisi Dengue Shock Sindrome 2. Patogenesis infeksi Dengue 3. Diagnosis Dengue Shock Sindrome a. Manifestasi Klinik dan Perjalanan Penyakit Infeksi Virus Dengue b. Pemeriksaan Penunjang c. Klasifikasi 4. Komplikasi Dengue Shock Sindrome 5. Penatalaksanaan Infeksi Virus Dengue

2

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO Subjektif: 

Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mendadak tinggi. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-), muntah (+) 1x sehari sejak 2 hari SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi makanan yang dimakan, nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB normal, tidak didapatkan BAB hitam, Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Pasien mengeluhkan sakit perut sejak 1 hari SMRS sebelah kanan atas rasanya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri sendi (-), nyeri belakang mata (-).



Untuk menurunkan demam, ibu pasien minum obat penurun panas yang dibeli sendiri di apotik.



Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami sakit serupa



Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tetapi tetangga di sekitar rumah (± 100 meter dari rumah pasien) ada yang menderita DBD.



Saat diobservasi di ruangan, badan pasien terasa “anyep”. Badan pasien terasa anyep sejak dirasakan saat observasi di ruangan, anyep dirasakan pada tangan dan kaki. Karena itu dilakukan observasi ketat terhadap pasien tiap jam nya, sampai kondisi pasien stabil.

Objektif Keadaan Umum : GCS 456 Tampak rewel Nafas spontan adekuat, tampak sesak (-) Kesadaran

: Compos Mentis

Nadi

: 105x/ menit, reguler kuat

Nafas

: 30x/ menit

Suhu

: 38,3º C

Berat Badan

: 43 kg

Kepala-Leher  Kepala 

Ukuran

: normosefal



Bentuk

: mesosefal, UUB cekung (+)



Rambut

: tekstur tipis, warna hitam, mudah dicabut (-)

3



Wajah

: didapatkan dismorfik, simetri



Mata

: air mata (+), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra edema (-), mata cowong (-), perdarahan subkonjungtiva -/-, strabismus -/-, reflek cahaya +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm



Telinga

: bentuk normal, posisi normal, sekret (-), tumor (-)



Hidung

: sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), septum nasi simetri



Mulut

: mukosa mulut basah (+), mukosa sianosis (-), gigi caries (-), lidah: atrofi (-), vasikulasi (-), gusi normal, faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)

 Leher 

bentuk simetri



pembesaran kelenjar leher (-)



tumor (-)

Toraks : -

Inspeksi: bentuk dada dan gerakan nafas simetris, retraksi (-), deformitas (-), jaringan parut (-), areola sedikit menonjol

-

-

Jantung: o

inspeksi  ictus cordis tidak terlihat

o

palpasi  ictus cordis teraba di midclavicular line V sinistra

o

auskultasibunyi jantung S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru:  inspeksi  gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada  Palpasi gerakan dinding dada saat bernafas simetris  Perkusi sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Suara nafas vesikuler

vesikuler

vesikuler

vesikuler

vesikuler

vesikuler

Rhonki -

-

Wheezing

-

-

-

-

- -

-

-

-

-

4

Abdomen : 

Inspeksi : benjolan (-), dilatasi vena (-), umbilicus tidak ada kelainan



Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)



Perkusi : meteorismus (-)



Palpasi : soefl, CRT < 2” Hepar teraba ¼ - ¼ bawah arcus costae Lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : Atas

Bawah

Extremitas Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Akral

Hangat

Hangat

Hangat

Hangat

Anemis

-

-

-

-

Ikterik

-

-

-

-

Sianosis

-

-

-

-

Ptekiae

-

-

-

-

Edema

-

-

-

-

CRT

2 detik

2 detik

2detik

2 detik

Pemeriksaan laboratorium (29 Januari 2018), pukul 07.35 : Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

18,5 g/dl

11.0 – 17.0 g/dl

Hematokrit

39,4%

35.0 – 55.0%

Leukosit

9900

4000 – 12000

Limfosit

10.0%

25 – 50%

Monosit

5.9%

2 – 10 %

Neutrofil

82,6%

50 – 80%

Eosinofi

0,7%

0,0-5,0%

Basofil

0,8%

0,0-2,0%

Trombosit

159000

150000 – 400000

5

Assesment : Observasi Febris hari ke 3

Planning :

-

IVFD D5 ½ NS 10 tpm

-

Inj. Santagesik 3x500 mg

-

Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

Follow up : 30 Januari 2018 S : demam(-), lemas (-), muntah 1x, nafsu makan menurun O : Tax 37,0, Nadi 116x/menit. A: Observasi Febris hari ke 4 P: -

IVFD D5 ½ NS 10 tpm

-

O2 ruangan

-

Inj. Santagesik 3x500 mg

-

Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

6

31 Januari 2018 S : mual (+), muntah 3x sehari, nafsu makan menurun, obat oral tidak bisa masuk dikarenakan anak muntah, badan pasien terasa anyep, anak tampak sesak. O : KU lemah. Tax 35,5, Nadi 135x/menit. Akral dingin. SpO2 96%. RR 34x/menit. BAK kuning pekat

Laboratorium 31 Januari 2018 pk 10.55 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

17,5 g/dl

11.0 – 17.0 g/dl

Hematokrit

48,4%

35.0 – 55.0%

Leukosit

4400

4000 – 12000

Limfosit

24,6%

25 – 50%

Monosit

5.4%

2 – 10 %

Granulosit

70.0

50 – 80%

Trombosit

11000

150000 – 400000

A: Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)

P: -

IVFD D5 ½ NS stop diganti Asering 400 cc dalam 1 jam, dilanjutkan maintanance Asering 70 cc/ jam menggunakan infus pump

-

Pasien dipindah ke ruang observasi (diobservasi TTV / jam)

-

O2 2-4 lpm

-

Inj. Santagesik 3x500 mg

-

Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

7

Lembar Observasi Pasien Jam

Suhu

Nadi

SpO2

Input

16.00

35,5

135

95%

400cc

17.00

35,9

139

95%

70cc

18.00

35,0

139

93%

70cc

19.00

34,7

143

96%

70cc

20.00

34,8

147

98%

70cc

21.00

34,7

145

98%

70cc

22.00

35,3

146

97%

70cc

23.00

34,9

139

98%

70cc

00.00

34,8

140

98%

70cc

1 Februari 2018 S : mual (+), muntah 2x sehari, nafsu makan menurun, nyeri perut (-) O : KU lemah. Tax 36,1, Nadi 143x/menit. Akral dingin. SpO2 93%. RR 30x/menit.

Laboratorium 1 Februari 2018 pk 08.19 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

15,9 g/dl

11.0 – 17.0 g/dl

Hematokrit

47,1%

35.0 – 55.0%

Leukosit

9500

4000 – 12000

Limfosit

21,3%

25 – 50%

Monosit

8,7%

2 – 10 %

Granulosit

70.0

50 – 80%

Trombosit

42000

150000 – 400000

A: Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)

P: -

IVFD Asering 70 cc/ jam menggunakan infus pump

-

Pasien dipindah ke ruang observasi (diobservasi TTV / jam)

-

O2 2-4 lpm

-

Inj. Santagesik 3x500 mg

8

-

Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari Lembar Observasi Pasien Jam

Suhu

Nadi

SpO2

Input

01.00

35,5

135

95%

70cc

02.00

35,9

139

95%

70cc

03.00

35,0

139

93%

70cc

04.00

35,7

142

96%

70cc

05.00

36,1

147

98%

70cc

06.00

36,2

145

98%

70cc

07.00

36,3

143

97%

70cc

08.00

36,9

144

98%

70cc

09.00

36,8

140

98%

70cc

10.00

36,4

142

98%

70cc

11.00

35,9

142

96%

70cc

12.00

35,4

145

98%

70cc

13.00

36,3

133

97%

70cc

14.00

37,0

137

97%

70cc

15.00

36,1

137

96%

70cc

16.00

37,5

135

98%

70cc

17.00

36,7

137

96%

70cc

18.00

36,4

126

98%

70cc

19.00

37,1

121

98%

70cc

20.00

37,2

130

97%

70cc

21.00

36,5

124

98%

70cc

22.00

37,4

121

98%

70cc

23.00

37,1

118

98%

70cc

00.00

37,3

110

96%

70cc

9

2 Februari 2018 S : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit O : KU lemah. Tax 37,1, Nadi 110x/menit. SpO2 96%. RR 24x/menit. Laboratorium 2 Februari 2018 pk 07.41 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

11,3 g/dl

11.0 – 17.0 g/dl

Hematokrit

33,8%

35.0 – 55.0%

Leukosit

13700

4000 – 12000

Limfosit

20,2%

25 – 50%

Monosit

10,5%

2 – 10 %

Granulosit

69,3

50 – 80%

Trombosit

23000

150000 – 400000

A: Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)

P: -

IVFD Asering 30 cc/ jam menggunakan infus pump

-

Pasien dipindah ke ruang observasi (diobservasi TTV / jam)

-

O2 2-4 lpm

-

Inj. Santagesik 3x500 mg

-

Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari Lembar Observasi Pasien Jam

Suhu

Nadi

SpO2

Input

01.00

35,5

120

95%

70cc

02.00

35,8

120

95%

70cc

03.00

36,0

121

98%

70cc

10

04.00

36,7

110

97%

70cc

05.00

37,1

115

98%

70cc

06.00

36,2

100

96%

70cc

07.00

36,3

103

97%

70cc

08.00

36,9

100

98%

70cc

09.00

36,2

97

98%

70cc

10.00

36,4

89

98%

30cc

3 Februari 2018 S : mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit O : KU lemah. Tax 37,3, Nadi 100x/menit. SpO2 98%. RR 20x/menit. Ekstrimitas rash (+) Laboratorium 3 Februari 2018 pk 08.55 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

9,3 g/dl

11.0 – 17.0 g/dl

Hematokrit

29,0%

35.0 – 55.0%

Leukosit

13700

4000 – 12000

Limfosit

24,3%

25 – 50%

Monosit

17,2%

2 – 10 %

Granulosit

58,5

50 – 80%

Trombosit

44000

150000 – 400000

A: Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)

P: -

IVFD Asering 30 tpm

-

O2 2-4 lpm

-

Inj. Santagesik 3x500 mg

-

Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

11

Lab : Cek DL rutin per hari

4 Februari 2018 S : mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit O : KU lemah. Tax 36,3, Nadi 98x/menit. SpO2 98%. RR 20x/menit. Extremitas akral hangat , rash (+) Laboratorium 4 Februari 2018 pk 09.00 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

9,7 g/dl

11.0 – 17.0 g/dl

Hematokrit

30,8%

35.0 – 55.0%

Leukosit

12500

4000 – 12000

Limfosit

27,6%

25 – 50%

Monosit

15,6%

2 – 10 %

Granulosit

56,8

50 – 80%

Trombosit

149000

150000 – 400000

A: Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)

P: -

IVFD Asering 30 tpm

-

O2 2-4 lpm

-

Inj. Santagesik 3x500 mg

-

Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul

PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

Lab : Cek DL rutin per hari

12

5 Februari 2018 S : mual (-), muntah (-), demam (-), makan dan minum mau O : KU lemah. Tax 36,7, Nadi 79x/menit. SpO2 98%. RR 18x/menit. Laboratorium 5 Februari 2018 pk 08.30 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

17,5 g/dl

11.0 – 17.0 g/dl

Hematokrit

31,1%

35.0 – 55.0%

Leukosit

8000

4000 – 12000

Limfosit

40,3%

25 – 50%

Monosit

12,8%

2 – 10 %

Granulosit

46,9%

50 – 80%

Trombosit

177000

150000 – 400000

A: Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)

P: ACC KRS PO: -

Imunos 1x1 cth

-

Ambroxol 3x1 cth

-

Cupanol 3x2 cth

Konsultasi Konsultasi dilakukan dengan spesialis anak unuk penatalaksanaan selanjutnya. Rencana monitoring : 

Keadaan umum pasien, nafsu makan pasien, keluhan muntah, keluhan perdarahan, dan tanda peringatan yaitu pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri perut hebat, muntah terus menerus, tangan dan kaki dingin dan lembab, letargi/gelisah, anak tampak lemas, perdarahan, sesak napas, tidak buang air kecil lebih dari 4-6 jam



Perfusi perifer dipantau melalui saturasi oksigen



Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernapasan,suhu tubuh) tiap 2-4 jam



Keseimbangan cairan

13



Tanda-tanda syok



Evaluasi darah lengkap (DL) serial per 24 jam

Pendidikan 1.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien.

2.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko terjadinya demam berdarah dengue.

3.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang obat-obatan yang diberikan, manfaatnya, efek bila tidak diberikan, efek samping obat, dan penanganan bila terjadi efek yang tidak diinginkan.

4.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

5.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan demam berdarah dengue.

6.

Menjelaskan tentang penyulit yang bisa saja terjadi dan prognosis pada kasus demam berdarah dengue.

7.

Menjelaskan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. a. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas asupan nutrisi sesuai anjuran dokter. b. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter. c. Ikut serta memonitor keluhan dan status gizi pasien.

Rujukan Saat ini pasien belum perlu dirujuk.

14

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue sampai demam berdarah dengue disertai syok. DBD adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam akut disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan, angka kematiannya cukup tinggi (IDAI,2010). Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi . Antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai syok (DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, DBD, dan DSS sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue lainya terbilang ringan (silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya. Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (WHO,2011) ETIOLOGI Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ; DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan

15

bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat (Hadinegoro, 2014) PATOGENESIS INFEKSI DENGUE Patogenesis infeksi virus dengue berhubungan dengan (Hadinegoro,2014) : 1. Faktor virus, yaitu serotipe, jumlah, virulensi. 2. Faktor pejamu, genetik, usia, status gizi, penyakit komorbid, dan interaksi antara virus dengan pejamu. 3. Faktor lingkungan, musim, curah hujan, suhu udara, kepadatan penduduk, mobilitas penduduk, dan kesehatan lingkungan Peran sistem imun dalam infeksi dengue adalah sebagai berikut (Hadinegoro,2014) 

Infeksi pertama kali (primer) menimbulkan kekebalan seumur hidup untuk serotipe penyebab



Infeksi sekunder dengan serotipe virus yang berbeda pada umumnya memberikan manifestasi klinis yang lebih berat dibandingkan dengan infeksi primer



Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki antibodi dapat menunjukkan manifestasi klinis berat walaupun pada infeksi primer



Perembesan plasma sebagai tanda karakteristik untuk DBD terjadi pada saat jumlah virus dalam darah menurun



Perembesan plasma terjadi dalam waktu singkat (24-48 jam) dan pada pemeriksaan patologi tidak ditemukan kerusakan dari sel endotel pembuluh darah

Imunopatogenesis Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel, dan torombosit. Akibat interaksi tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan aktivasi sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit T. Apabila aktivasi sel imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin (terutama proinflamasi), kemokin, dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat produksi berlebih zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang akhirnya menimbulkan berbagai bentuk dan tanda infeksi virus dengue. (Hadinegoro,2014)

16

MANIFESTASI KLINIS DAN PERJALANAN PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat luas dapat bersifat asimptomatik / tidak bergejala, demam yang tidak khas/ sulit dibedakan dengan infeksi virus lain (undifferentiated fever),

demam

dengue,

demam

berdarah

dengue,

dan

Expanded

dengue

syndrome/organopati (manifestasi klinis yang tidak lazim) seperti tertera pada gambar di bawah ini (Gambar 1) (Hadinegoro,2014)

Gambar 1. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue Sumber : WHO. Comprehensive Guidelines for prevention and control dengue and dengue hemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi : WHO;2011 PERJALANAN PENYAKIT Sindrom virus akan sembuh sendiri, namun dikhawatirkan apabila di kemudian hari terkena infeksi yang kedua Demam Dengue Setelah masa inkubasi dengan rata-rata 4-6 hari, timbul gejala berupa demam, mialgia, sakit punggung, dan gejala konstitusional lainnya (Hadinegoro,2014) 1. Klinis Gejala klinis, yaitu: 

Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari



Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa

17

o

uji tourniquet positif

o

petekia, ekimosis, atau purpura

o

Perdarahan mukosa, saluran cerna, perdarahan gusi, epistaksis

o

Hematemesis atau melena



Hepatomegali



Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital



Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah

2. Laboratorium 

Trombositopenia < 100.00/pl



Leukopenia <4000/pl

Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan Demam Berdarah Dengue / DBD 1. Klinis Gejala klinis, yaitu: 

Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari



Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa o

uji tourniquet positif

o

petekia, ekimosis, atau purpura

o

Perdarahan mukosa, saluran cerna, perdarahan gusi, epistaksis

o

Hematemesis atau melena



Hepatomegali



Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital



Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah

2. Laboratorium a. Trombositopenia < 100.00/pl b. Kebocoran plasma yang ditandai dengan i.

Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari pemeriksaan awal atau dari data populasi menurut umur

ii. Efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hipoalbuminemia Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD (Hadinegoro,2014)

18

Gambar 2. Perjalanan penyakit infeksi dengue Derajat penyakit ( WHO , 2011) Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat ( pada setiap derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi) Derajat I

Demam disertai gejala tak khas dan satu – satu manisfestasi perdarahan ialah uji tourniquet)

Derajat II

Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

Derajat III

Didapatkan kegagalan sirkulasi , yaitu nadi cepat dan lemah. Tekanan nadi menurun( 20 mmhg atau kurang) atau hipotensi. Sianosis di sekitar mulut. Kulit dingin dan lembab, dan anak tampak cgelisah.

Derajat IV

Syok berat , naditidak dapat diraba dan tekanan tidak terukur.

Catatan : derajat III dan IV termasuk dalam DSS.(WHO,2011)

19

Tanda Bahaya (Warning Sign) (Hadinegoro,2014) Gejala Klinis : 

Demam turun tapi keadaan anak memburuk



Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen



Muntah yang menetap



Letargi, gelisah



Perdarahan mukosa



Pembesaran hati



Akumulasi cairan



Oliguria

Laboratorium : 

Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat jumlah trombosit



Hematokrit awal tinggi

Sindrom Syok Dengue (SSD) Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7.Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20 mmHg dan hipotensi.Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir.(Sumarmo,2008) Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, dan DIC sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan. Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal ginjal.(Guideline for Clinical management of dengue fever, 2008)

20

Syok Terkompensasi Tanda dan Gejala syok terkompensasi (Hadinegoro,2014) 

Takikardi



Takipnea



Tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik) <20 mmHg



CRT>2 detik



Kulit dingin



Urine output menurun < 1 ml/kgBB/jam



Anak gelisah

Syok Dekompensasi Tanda dan gejala syok dekompensasi 

Takikardi



Hipotensi (sistolik dan diastolk turun)



Nadi cepat dan kecil



Pernapasan kusmaul atau hiperpneu



Sianosis



Kulit lembab dan dingin



Profound shock : nadi tidak teraba dan tekanan darah yang tidak terukur

21

Tabel 1. Haemodinamik anak dengan sirkulasi stabil, syok terkompensasi, dan syok dekompensasi Expanded dengue syndrome Memenuhi kriteria DB atau DBD baik disertai syok maupun tidak, dengan manifestasi klinis komplikasi infeksi virus dengue atau dengan manifestasi klinis yang tidak biasa, seperti tanda dan gejala : 

Kelebihan cairan



Gangguan elektrolit

22



Ensefalopati



Ensefalitis



Peradarahan hebat



Gagal ginjal akut



Haemolytic uremic syndrome (HUS)



Gangguan jantung : gangguan konduksi, miokarditis, perikarditis



Infeksi ganda

Pemeriksaan Laboratorium Ada beberapa pemeriksaan laboratorium pada penderita DBD, yaitu : 1. Hematologi 

Jumlah Leukosit Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil.Selanjutnya pada akhir fase demam, jumlah leukost dan neutrofil bersama-sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relative meningkat. Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB) >4% di daerah

tepi

dapat

dijumpai

pada

hari

ketiga

sampai

hari

ketujuh.(Hadinegoro,2014) 

Jumlah Trombosit Penurunan jumlah trombosit menjadi ≤100.000/µl atau kurang dari 1-2 trombosit/LPB dengan rata-rata pemeriksaan dilakukan 10 lpb. Pada umumnya trombositopenia terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Jumlah trombosit ≤100.000/µl biasanya ditemukan antara hari ketiga sakit sampai ketujuh.Pemeiksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. Pemeriksaan dilakukan pertama pada saat-saat pasien pertama diduga menderita DBD, bila normal maka diulang pada sakit ketiga, tetapi bila perlu, diulangi setiap hari sampai suhu turun. .(Hadinegoro,2014)



Kadar Hematokrit Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupaka indicator yang peka akan terjadinya perembesan plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada umumnya

penurunan

trombosit

mendahului

peningkatan

hematokrit.

Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih (misalnya dari 35% menjadi 42%), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggantian cairan atau perdarahan. .(Hadinegoro,2014)

23

2. Radiologi Pada foto thoraks (DBD derajat 3 atau 4 dan sebagian besar derajat 2) didapatkan efusi pleura terutama di hemithoraks dextra.Pemeriksaan foto thoraks sebaiknya dilakukan pada posisi RLD kanan. Ascites dan efusipleura dapat dideteksi dengan USG .(Hadinegoro,2014) 3. Diagnosis Serologis Dikenal 4 jenis uji serologi untuk menunjukkan adanya 5 infeksi virus dengue a) Uji hemaglutinasi inhibisi b) Uji komplemen fiksasi c) Uji netralisasi d) IgM dan IgG elisa

IgM elisa pada tahun terakir ini merupakan uji serologi yang banyak sekali dipakai. Hal- hal yang perlu diperhatikan : 

Pada hari 4-5 infeksi virus dengue , akan timbul igM yang kemudian diikuti timbulnya igG.



Dengan mendeteksi igM pada serum pasien, akan secara cepat dapat ditentukan diagnosis yang tepat. .(Hadinegoro,2014)

24



IgM dapat bertahan di dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. Untuk memperjelaskan hasil uji igM dapat pula dilakukan uji terhadap igG.Ratio IgM/ IgG dapat menentukan infeksi primer atau sekunder. Jika ratio igM / igG > 1.2 menunjukan infeksi primer, < 1.2 menunjukan infeksi sekunder.(WHO,2011)

4. Mendeteksi antigen virus NS1 antigen dapat dideteksi pada hari 1 sejak mulai demam dan menghilang setelah 5-6 hari. KOMPLIKASI Perdarahan Jika

ditemukan

sumber

perdarahan

,

sebisa

mungkin

dihentikan

perdarahannya. Pada DHF bisa terjadi perdarah seperti epistaksis, gusi berdarah, perdarahan saluran cerna.Jika terjadi epistaksis berat, segera transfuse darah untuk life saving dan jangan menunggu penurunan hematokrit. transfusi dengan 10 ml/kg PRC. Pada perdarahan gastrointestinal , H-2 antagonis ( ranitidine 1 mg /kg BB/ dose 3-4 x/hari).Tidak ada sumber yang mendukung pemberian trombosit dan FFP atau cyoprecipitate. (Juffrie,2008)

Asidosis metabolik Kontrol keseimbangan asam basa ditentukan oleh ginjal.Paru , dan sistem buffer. Pada DSS bisa terjadi asidosis metabolic karena mengalami syok , sehingga mengalami hipoksia jaringan,metabolime anaerob dengan menghasilkan asam laktat. Gejala klinis (Carlo,2014) Manifestasi klinis pada asidosis metabolic tergantung derajat academia. Pada serum pH < 7,2 , bisa terjadi gangguan kontraksi jantung dan meningkatnya risiko aritmia,

dengan adanya academia,terjadi penurunan respon jantung terhadap

katekolamin, potensi terjadi serangan hipotensi pada anak dengan kekurangan volume cairan atau syok. Academia juga menyebabkan vasokonstriksi pada vascular pulmonal. Akan terjadi kompensasi dengan hiperventilasi ( pernapasan kussmaul ), academia menyebakan kalium bergerak dari intraselular ke extraselular. academia yang berat bisa terjadi gangguan metabolism otak sehingga terjadi letargi dan coma. Ensefalopati dengue Pada umumnya ensefalopati dengue diduga terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan, disfungsi hati, edema otak, perdarahan kapilar cerebral, gangguan

25

metabolic seperti hipoksemia atau hiponaremia serta thrombosis pembuluh darah otak sementara sebagai akibat dari DIC. (Carlo,2014) Pada ensefalopati dengue , kesadaran pasien menurun sampai coma. Kejang, paresis.Hiperrefleks pada pemeriksaaan fisik. (Carlo,2014) Pungsi lumbal dikerjakan bila syok telah teratasi dan kesadaran tetap menurun. Pada ensefalopati dengue dapat dijumpai peningkatan kadar SGOT / SGPT, PT dan APTT memanjang, hipoglikemia, hiponatremia.

Acute kidney failure Acute kidney failure, disebut juga acute renal insufficiency, adalah sindrom klinikal dengan terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba- tiba sehingga terjadi gangguan dalam mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. (Carlo,2014) Manifestasi klinis Pada prerenal : Terdapat tanda- tanda hipovolemik : nadi cepat dan lemah, akal dingin,kehausan, hipotensi ortostatik. Penurunan kesadaran.Takipnea. Urin output menurun. Selain itu juga harus lihat tanda- tanda pada gangguan elektrolit , seperti hyperkalemia bisa menyebabkan aritmia jantung, cardiac arrest, kematian.gejala dari asidosis metabolic. Pemeriksaan laboratorium 

Elektrolit



Hematologi legkap



Urin lengkap



Ureum kreatinin



Foto thorak

Edema paru Edema paru adalah kumpulan cairan yang berelebihan pada interstitial dan jalan napas sehinggaterjadi oksigen desaturasi, pemnurunan paru compliance, respiratori distress. (Carlo,2014) Manisfestasi klinis Pasien akan tampak sesak dengan melihat terdapatnya takipnea, suara npas paru terdengar ronki basah dan wheezing. Pada cardiogenic pulmonary edema akan terdengar suara gallop dan JVP meingkat. Terapi

26

Pada edema paru noncardiogenik, diberikan ventilasi yang cukup dan obati penyebabnya. Pada edem paru cardiogenic diberikan agent inotropic dan sistemik dilator untuk menurunkan ventrikel kiri afterload. Diuretic diberikan pada edem paru yang berhubungan dengan overload cairan. DIC/ disseminated intravascular coagulation Etiologi Penyakit sistemik berat yang berhubungan dengan hipoksia, asidosis, jaringan nekrosis, syok, kerusakan endotel bisa memicu terjadi DIC. Walaupun symptom seringnya hemoragik, tapi biasanya diawali dengan aktivasi pembekuan yang terlalu banyak sehingga terjadi defisiensi factor V, factor VIII, protrombin, fibrinogen, trombosit. Bisa terjadi thrombosis pada kulit, ginjal dan organ lainnya. (Carlo,2014) Manifestasi klinis DIC sering berbarengan dengan penyakit sistemik berat, seringnya adalah syok.Kulit sering terdapat petekie dan ekimosis.Jaringan nekrosis yang melibatkan beberapa organ dan paling luarbiasa pada infark luas pada kulit, subkutan, ginjal. Anemia terjadi karena hemolysis yang berkembang dengan cepat. Pemeriksaan laboratorium Terdapat defisiensi factor II, V, VIII, fibrinogen, trombosit, perpanjangan PT dan APTT. Pemeriksaan gambaran darah tepi : terdapat fragmen pada eritrosit, burr cell. D- Dimer meningkat.

TATALAKSANA PASIEN RAWAT INAP DEMAM BERDARAH DENGUE Pengobatan DBD bersifat simtomatis dan suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan yang merupakan pokok utama dalam tatalaksana DBD (Hadinegoro,2014). Terapi simtomatis diberikan terutama untuk kenyamanan pasien , seperti pemberian antipiretik dan istirahat 

Penggantian cairan o

Jenis cairan Cairan kristaloid isotonik merupakan cairan pilihan untuk pasien DBD. Tidak dianjurkan pemberian cairan hipotonik seperti NaCl 0,45%. Dalam keadaan normal setelah satu jam pemberian cairan hipotonis, hanya 1/12 volume yang bertahan dalam ruang intravaskular sedangkan cairan isotonis ¼ volume yang bertahan, sisanya terdistribusi ke ruang intraseluler dan ekstraseluler. Pada keadaan permeabilitas yang meningkat volume cairan yang bertahan

27

akan semakin berkurang sehingga lebih mudah terjadi kelebihan cairan pada pemberian cairan hipotonis o

Jumlah cairan Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan berat badan, kondisi klinis dan temuan laboratorium. Pasien dengan obesitas, pemberian jumlah cairan harus hati-hati karena mudah terjadi kelebihan cairan, penghitungan cairan sebaiknya berdasarkan berat badan ideal Pada DBD terjadi hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma >20%, oleh karena itu jumlah cairan yang diberikan diperkirakan sebesar kebutuhan rumatan (maintanance) ditambah dengan defisit cairan 5%. Pemberian cairan dihentikan bila keadaan umum stabil dan telah melewati fase kritis, pada umumnya pemberian cairan dihentikan setelah 24-48 jam keadaan umum anak stabil



Antipiretik Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu >38oC dengan interval 4-6 jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen



Nutrisi Apabila pasien masih bisa minum, dianjurkan minum yang cukup, terutama minum cairan yang mengandung elektrolit

TATALAKSANA SINDROM SYOK DENGUE TERKOMPENSASI Pasien yang mengalami syok terkompensasi harus segera mendapat pengobatan sebagai berikut : (Hadinegoro,2014) 

Berikan terapi oksigen 2-4 lpm



Berikan resusitasi ciaran dengan cairan kristaloid isotonik intravena dengan jumlah cairan 10-20 ml/kgBB dalam waktu 1 jam. Periksa juga hematokrit pasien



Bila syok teratasi, berikan cairan dengan dosis 10ml/kgBB/jam selama 1-2 jam



Bila keadaan sirkulasi tetap stabil, jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi 7,5; 5; 3; 1,5 ml/kgBB/jam. Pada umumnya setelah 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intravena sudah tidak diperlukan



Bila syok tidak teratasi, periksa analisa gas darah,hematokrit, kalsium, dan gula darah untuk menilai kemungkinan adanya A-B-C-S (Asidosis, Bleeding, CalciumHipokalsemia, Sugar-Hipoglikemia) yang memperberat syok hipovolemik

28

Gambar 3. Bagan Tatalaksana Sindrom Syok Dengue Terkompensasi TATALAKSANA SINDROM SYOK DENGUE DEKOMPENSASI Syok dekompensasi memerlukan tindakan yang cepat dan segera, pertolongan yang terlamat akan membuat pasien jatuh ke dalam kondisi profound shock. (Hadinegoro,2014) Pengobatan yang diberikan 

Berikan terapi oksigen 2-4 lpm



Berikan resusitasi ciaran dengan cairan kristaloid isotonik intravena dengan jumlah cairan 10-20 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit. Periksa juga hematokrit pasien



Bila syok teratasi, berikan cairan dengan dosis 10ml/kgBB/jam selama 1-2 jam



Bila keadaan sirkulasi tetap stabil, jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi 7,5; 5; 3; 1,5 ml/kgBB/jam. Pada umumnya setelah 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intravena sudah tidak diperlukan



Bila syok tidak teratasi, periksa analisa gas darah,hematokrit, kalsium, dan gula darah untuk menilai kemungkinan adanya A-B-C-S (Asidosis, Bleeding, CalciumHipokalsemia, Sugar-Hipoglikemia) yang memperberat syok hipovolemik

29



Bila hematokrit rendah atau normal dan ditemukan tanda perdarahan masif, berikan transfusi darah segar (fresh whole blood) dengan dosis 10 ml/kgBB atau fresh packed red cell dengan dosis 5 ml/kgBB.

Gambar 4. Bagan Tata Laksana Sindrom Syok Dengue Dekompensasi PEMANTAUAN DBD DENGAN SYOK Setiap pasien DBD yang mengalami syok harus dilakukan pemeriksaan secara berkala (Hadinegoro,2014). 

Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam jika syok teratasi



Hematokrit harus diperiksa sebelum pemberian cairan resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya tiap 4-6 jam



Produksi urine harus ditampung dan diukur



Perhatian khusus harus diberikan untuk kemungkinan terjadinya edema paru akibat kelebihan cairan

30

Daftar Pustaka :

Carlo WA, Ambalavanan N. Nelson textbook of pediatrics. 19th edition international edition. USA: Elsevier saunders; 2014.p. 581-90, 635-43, 1556-9. Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. India: WHO SEARO technical publication series no.60. 2011 Guidelines For Diagnosis, Tretment, Prevention, and Control, ed 2011, WHO. Guidelines for clinical management of dengue fever, dengue hemoragic fever, dengue shock syndrome. India: DIRECTORATE OF National Vector Borne isease Control Programme. 2008. Hadinegoro Sri R, S Soegeng, W Suharyono, S Thomas , Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia, ed 3, Badan Penerbitan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta,2014,hal 1-66. Juffrie M, Soenarto SS, Oswari H, Arief S. Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi, ed 1, Badan Penerbitan IDAI , Jakarta ,2010, hal 32-40. S. Sumarmo,G.Herry, H. Sri Rezeki, S. HindraIrawan. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis, Infeksi virus dengue, ed 2, Badan Penerbitan IDAI, Jakarta,2008,hal 155-81.

31