Daftar Tilik Farmasi (bab 8).docx

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT NO

URAIAN KEGIATAN

Unit Farmasi 1.

Apakah petugas menilai penggunaan obat dengan membuat LPLPO setiap bulan?

2.

Apakah petugas menilai penyediaan obat dengan menghitung ketersediaan obat melalui LPLPO setiap bulan, yaitu sisa stok obat dibagi dengan rerata penggunaan obat per bulan? Apakah petugas mengidentifikasi ketersediaan obat yang memiliki skala nilai 0-2 bulan, untuk diusulkan permintaan obat kebutuhan mendesak ke Gudang Induk Farmasi? Apakah petugas membuat permintaan obat kebutuhan mendesak menggunakan lembar permintaan obat ke Gudang Induk Farmasi? Apakah petugas menginfokan kekosongan stok obat ke Kasatpel UKP apabila terjadi kekosongan stok obat di unit Farmasi? Apakah petugas bersama dengan Kasatpel UKP mencari substitusi obatnya, yaitu jenis obat yang mempunyai golongan dan/atau indikasi yang sama? Apakah petugas menginfokan hasil substitusi obat ke seluruh unit pelayanan, menggunakan formulir pemberitahuan kekosongan obat dan substitusinya? Apakah petugas mengendalikan penyediaan obat dengan menghitung stok minimal obat dan stok maksimal obat?

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Apakah petugas mengendalikan penyediaan obat dengan melakukan permintaan obat ke Gudang Induk Farmasi setiap tiga bulan, berdasarkan stok minimal/maksimal obat dan sisa stok obat pada LPLPO?

Unit Gudang Induk Farmasi 1.

2.

3.

Apakah petugas menilai penyediaan obat dengan menghitung ketersediaan obat melalui rekap LPLPO setiap bulan, yaitu sisa stok obat dibagi dengan rerata penggunaan obat obat per bulan? Apakah petugas mengidentifikasi ketersediaan obat yang memiliki skala nilai 0-6 bulan, untuk diusulkan perencanaan obat kebutuhan mendesak? Apakah petugas membuat perencanaan obat kebutuhan mendesak untuk dilakukan proses pengadaan?

YA

TIDAK

KET

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT NO 1.

2.

3. 4.

5.

6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

14.

URAIAN KEGIATAN

YA

TIDAK

KET

Apakah petugas Gudang Induk Farmasi membuat perencanaan obat tahunan untuk memenuhi kebutuhan obat Puskesmas berdasarkan usulan dari masing-masing unit Farmasi? Apakah Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melakukan proses pengadaan berdasarkan dokumen perencanaan obat tahunan? Apakah Panitia Penerima Hasil Pekerjaan menerima dan memeriksa kedatangan obat? Apakah Panitia Penerima Hasil Pekerjaan melakukan serah terima obat ke pengurus barang, disertai dokumen surat jalannya? Apakah pengurus barang melakukan serah terima obat ke petugas Gudang Induk Farmasi, disertai dokumen surat jalannya? Apakah petugas Gudang Induk Farmasi menerima obat dan melakukan pencatatan di buku penerimaan obat? Apakah petugas Gudang Induk Farmasi menyimpan obat sesuai dengan prosedur yang berlaku? Apakah petugas Gudang Induk Farmasi mendistribusikan obat setiap tiga bulan berdasarkan permintaan obat dari masingmasing unit Farmasi? Apakah petugas Gudang Induk Farmasi mencatat pendistribusian obat di buku distribusi obat? Apakah petugas unit Farmasi menerima dan memeriksa obat yang didistribusikan oleh petugas Gudang Induk Farmasi? Apakah petugas unit Farmasi melakukan pencatatan di buku penerimaan obat? Apakah petugas unit Farmasi menyimpan obat di ruang penyimpanan Farmasi sesuai dengan prosedur yang berlaku? Apakah petugas unit Farmasi menyiapkan obat untuk persediaan harian di ruang pelayanan Farmasi dari ruang penyimpanan Farmasi sejumlah stok maksimal ruang pelayanan Farmasi? Apakah petugas unit Farmasi melakukan pelayanan obat kepada pasien sesuai dengan resep dokter? Jakarta, ……………….………………..

Auditee

Pelaksana/Auditor

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN

NO

URAIAN KEGIATAN

YA

TIDAK

KET

Unit Farmasi 1.

Apakah petugas membuat perencanaan obat tahunan?

2.

Apakah petugas melakukan permintaan obat ke Gudang Induk Farmasi setiap tiga bulan menggunakan lembar permintaan obat? Unit Gudang Induk Farmasi 1.

Apakah petugas membuat perencanaan obat tahunan?

2.

Apakah Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melakukan proses pengadaan berdasarkan dokumen perencanaan obat tahunan? Apakah petugas melakukan pendistribusian obat setiap tiga bulan berdasarkan permintaan obat dari masing-masing unit Farmasi?

3.

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas membuat rekap penerimaan obat selama 1 tahun? Apakah petugas melakukan penilaian kesesuaian antara formularium dengan rekap penerimaan obat selama 1 tahun? Apakah petugas membuat laporan hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium berdasarkan penilaian tersebut? Apakah petugas bersama dengan Kasatpel UKP membuat tindak lanjut terhadap hasil evaluasi? Apakah petugas mendokumentasikan dan melaporkannya kepada Kepala Puskesmas?

2. 3. 4. 5.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas mendata resep yang tidak sesuai dengan formularium setiap hari? Apakah petugas mencatat resep yang tidak sesuai dengan formularium dalam buku catatan resep non-formularium? Apakah petugas membuat laporan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium berdasarkan buku catatan resep non-formularium setiap bulan? Apakah petugas bersama dengan Kasatpel UKP membuat tindak lanjut terhadap hasil evaluasi? Apakah petugas mendokumentasikan dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas?

2. 3.

4. 5.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT NO

URAIAN KEGIATAN

YA

TIDAK

KET

Unit Farmasi 1.

Apakah petugas membuat perencanaan obat tahunan?

2.

Apakah petugas melakukan pemesanan obat melalui permintaan obat ke Gudang Induk Farmasi setiap tiga bulan? Apakah petugas menerima obat dari Gudang Induk Farmasi?

3. 4.

6.

Apakah petugas melakukan penyiapan obat untuk persediaan harian ruang pelayanan Farmasi? Apakah petugas melakukan pendistribusian obat ke masingmasing unit di Puskesmas? Apakah petugas melakukan pelayanan obat ke pasien?

7.

Apakah petugas melakukan pencatatan untuk pelayanan obat?

8.

Apakah petugas membuat pelaporan kegiatan farmasi?

5.

Unit Gudang Induk Farmasi 1. 2. 3.

Apakah petugas membuat perencanaan obat tahunan berdasarkan usulan masing-masing unit Farmasi? Apakah petugas melakukan pemesanan obat melalui pengadaan obat oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa? Apakah petugas melakukan penerimaan obat?

4.

Apakah petugas melakukan pendistribusian obat setiap tiga bulan?

5.

Apakah petugas membuat pelaporan kegiatan farmasi?

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PERESEPAN OBAT NO

URAIAN KEGIATAN

YA

1.

Apakah petugas menerima resep?

2.

Apakah petugas melakukan pengkajian resep?

3.

Apakah petugas melakukan pelabelan obat sesuai dengan permintaan yang tertulis pada resep? Apakah petugas mencatat nama petugas di balik lembar resep, setelah melakukan pelabelan obat? Apakah petugas menyiapkan obat sesuai dengan permintaan yang tertulis pada resep? Apakah petugas mencatat nama petugas di balik lembar resep, setelah melakukan penyiapan obat? Apakah petugas menyerahkan obat disertai dengan pemberian informasi sesuai dengan permintaan yang tertulis pada resep? Apakah petugas mencatat nama petugas di balik lembar resep, setelah melakukan penyerahan obat dan pemberian informasi?

4. 5. 6. 7. 8.

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN PEMBERIAN OBAT KADALUWARSA, PELAKSANAAN FIFO DAN FEFO, KARTU STOK/KENDALI NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas menulis masa kadaluwarsa obat di kartu stok pada saat penyimpanan obat? Apakah petugas menempelkan sticker berwarna merah untuk obat yang masa kadaluwarsanya 1 sampai dengan 3 bulan? Apakah petugas menempelkan sticker berwarna kuning untuk obat yang masa kadaluwarsanya 4 sampai dengan 12 bulan? Apakah petugas menyusun obat berdasarkan prinsip FEFO (First Expired First Out), sedangkan untuk obat dengan masa kadaluwarsa yang sama, petugas menyusun obatnya berdasarkan prinsip FIFO (First In First Out)? Apakah petugas menginfokan ke Kasatpel UKP mengenai obat-obatan yang masa kadaluwarsanya 1 sampai 3 bulan, menggunakan formulir obatyang harus diresepkan? Apakah petugas menginfokan ke Kasatpel UKP mengenai obat-obatan slow moving, yaitu obat yang tidak diresepkan selama 3 bulan berturut-turut, menggunakan formulir obat slow moving?

2. 3. 4.

5.

6.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA NO

URAIAN KEGIATAN

YA

1.

Apakah petugas menerima resep narkotika/psikotropika?

2.

Apakah petugas menggarisbawahi resep narkotika dengan tinta/spidol berwarna merah, sedangkan resep psikotropika digarisbawahi dengan tinta/spidol berwarna biru? Apakah petugas mengambil obatnya dalam lemari narkotika/psikotropika sejumlah yang tertulis dalam resep? Apakah petugas mencatat jumlah pengeluaran obat dalam kartu stok? Apakah petugas mengunci lemari narkotika/psikotropika dan menyimpan kunci kembali di tempatnya? Apakah petugas menanyakan alamat dan nomor telepon pasien, dan mencatatnya dalam lembar resep (bagian belakang) pada saat penyerahan resep obat narkotika/psikotropika?

3. 4. 5. 6.

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR FARMASI DAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT) NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas mengumpulkan resep yang mengandung narkotika/psikotropika/prekursor farmasi/OOT terpisah dari resep lainnya setiap hari? Apakah petugas mencatat penggunaan narkotika/psikotropika/prekursor farmasi/OOT dalam buku bantu narkotika/psikotropika/prekursor farmasi/OOT dan lembar bantu narkotika/psikotropika/prekursor farmasi/OOT setiap hari? Apakah petugas merekap penggunaan narkotika/psikotropika/prekursor farmasi/OOT dalam laporan narkotika/psikotropika/prekursor farmasi/OOT setiap bulan? Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap nilai stok obat narkotika/psikotropika/prekursor farmasi/OOT setiap minggu?

2.

3.

4.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENYIMPANAN OBAT NO

URAIAN KEGIATAN

YA

TIDAK

KET

1.

Apakah petugas menyimpan obat sesuai dengan karakteristik suhu penyimpanan obat, lalu dikelompokkan berdasarkan bentuk sediaan, dan diurutkan menurut abjad? 2. Apakah petugas menyimpan obat pada rak obat, sedangkan obat yang disimpan pada lantai diletakkan di atas palet? 3. Apakah petugas menyimpan obat dengan mengurutkannya berdasarkan prinsip FEFO (First Expired First Out), sedangkan untuk obat dengan masa kadaluwarsa yang sama diurut berdasarkan prinsip FIFO (First In First Out)? 4. Apakah petugas menumpuk karton/kardus sesuai dengan petunjuk pada karton/kardus? 5. Apakah petugas menulis jumlah obat yang masuk di kartu stok, berikut dengan nomor batch, nama pabrik, dan tanggal kadaluwarsa? 6. Apakah petugas menaruh kartu stok tepat di dekat obat, sehingga kartu stok mudah terlihat? 7. Apakah petugas memonitor suhu setiap hari di pagi hari dan sore hari, dan mencatatnya dalam kartu suhu? Penyimpanan Narkotika/Psikotropika 8. 9.

Apakah petugas menyimpan narkotika/psikotropika dalam lemari khusus yang terkunci dengan baik? Apakah apoteker menyimpan kunci lemari narkotika/psikotropika, apabila Apoteker berhalangan masuk maka sebelumnya Apoteker melakukan serah terima narkotika/psikotropika kepada pegawai lain yang dikuasakan seperti yang tertera dalam surat pendelegasian wewenang? Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PEMBERIAN DAN PELABELAN OBAT KEPADA PASIEN NO

URAIAN KEGIATAN

Pelabelan 1.

Apakah petugas menuliskan etiket/label obat sesuai dengan permintaan yang tertulis pada resep? 2. Apakah petugas melakukan pelabelan dengan sticker berwarna untuk pasien dengan kondisi buta huruf? 3. Apakah petugas mencatat nama petugas di balik lembar resep, setelah melakukan pelabelan? Penyiapan resep non-racikan 1. 2.

Apakah petugas mengambil obat sesuai dengan permintaan yang tertulis pada resep? Apakah petugas melabel dengan etiket yang sudah disiapkan?

3.

Apakah petugas mencatat nama petugas di balik lembar resep, setelah melakukan penyiapan obat? Penyiapan resep racikan. 1. Apakah petugas menggunakan APD untuk peracikan, yang meliputi jas farmasi, masker sekali pakai, dan sarung tangan sekali pakai? 2. Apakah petugas menyiapkan alat peracikan? 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Apakah petugas menyiapkan obat-obatan yang akan diracik sesuai dengan jumlah yang tertulis pada resep? Apakah petugas mengecek dan menghitung kembali jumlah obat-obatan yang telah disiapkan? Apakah petugas menggerus semua obat hingga homogen? Apakah petugas menyiapkan pembungkus obat racikan sejumlahyang tertulis pada resep? Apakah petugas membagi obat sejumlah yang tertulis pada resep? Apakah petugas membungkus hasil racikan dan melakukan pelabelan dengan etiket yang sudah disiapkan? Apakah petugas mencatat nama petugas di balik lembar resep, setelah melakukan penyiapan obat racikan? Apakah petugas membersihkan alat peracikan?

Penyerahan obat dan pemberian informasi 1.

Apakah petugas melakukan pemeriksaan ulang antara obat yang sudah disiapkan dengan yang tertulis pada resep?

YA

TIDAK

KET

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

2. 3.

Apakah petugas mencatat jam berakhirnya penyiapan obat (untuk 20 resep yang tercatat jam kedatangannya)? Apakah petugas memanggil pasien?

4.

Apakah petugas mengonfirmasikan nama dan usia pasien?

5.

Apakah petugas menyerahkan obat disertai dengan pemberian informasi penggunaan obat? Apakah petugas memastikan bahwa pasien telah memahami informasi yang disampaikan? Apakah petugas meminta nama dan tanda tangan pasien di balik lembar resep, apabila pasien sudah memahami penjelasan yang diberikan? Apakah petugas mencatat nomor telepon yang bisa dihubungi atau alamat rumah pasien? Apakah petugas mencatat nama petugas di balik lembar resep, setelah melakukan penyerahan obat?

6. 7.

8. 9.

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PEMBERIAN DAN PELABELAN OBAT KEPADA PASIEN NO

URAIAN KEGIATAN

YA

TIDAK

KET

Petugas memberikan informasi penggunaan obat kepada pasien berdasarkan resep 1. 2.

3.

4. 5. 6.

Apakah petugas menjelaskan mengenai nama obat, dosis obat, bentuk sediaan obat, dan indikasi obat? Apakah petugas menjelaskan mengenai bagaimana cara menggunakan obat, kapan harus menggunakan obat, seberapa banyak/dosis yang digunakan, waktu sebelum atau sesudah makan, frekuensi penggunaan obat/rentang jam penggunaan obat? Apakah petugas menjelaskan mengenai efek samping obat atau efek obat yang tidak diinginkan (apabila ada), serta bagaimana mengatasi jika terjadi masalah efek samping obat tersebut? Apakah petugas menjelaskan mengenai interaksi obat (apabila ada)? Apakah petugas menjelaskan mengenai petunjuk penyimpanan obat di rumah? Apakah petugas menuliskan kode “PIO” di bagian atas resep?

7.

Apakah petugas mendokumentasikan dalam lembar checklist pemberian informasi obat pasien rawat jalan? Petugas menjawab pertanyaan pasien/tenaga kesehatan/ masyarakat/pihak lain yang memerlukan secara lisan maupun tulisan 1. 2. 3.

Apakah petugas menerima pertanyaan dari pasien/tenaga kesehatan/ masyarakat/pihak lain yang memerlukan? Apakah petugas melakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara sistematis untuk memberikan informasi? Apakah petugas memberikan jawaban secara lisan/tulisan?

4.

Apakah petugas mendokumentasikannya ke dalam lembar PIO (Pelayanan Informasi Obat)? Petugas menyediakan informasi pasif, yaitu berupa brosur, leaflet, roll banner, dan lain sebagainya.

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

Pelaksana/Auditor

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING OBAT ATAU EFEK YANG TIDAK DIHARAPKAN NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas mengidentifikasi obat-obat yang memiliki efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan? Apakah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan kepada pasien, pada saat penyerahan obat dan pemberian informasi penggunaan obat? Apakah petugas memastikan pemahaman pasien mengenai efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan tersebut?

2.

3.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PETUNJUK PENYIMPANAN OBAT DI RUMAH NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas mengidentifikasi obat-obat yang memiliki petunjuk penyimpanan khusus? Apakah petugas memberikan informasi mengenai petunjuk penyimpanan obat di rumah kepada pasien pada saat penyerahan obat dan pemberian informasi penggunaan obat? Apakah petugas menjelaskan penyimpanan obat yang memliki petunjuk penyimpanan khusus, misalnya obat yang disimpan di lemari pendingin? Apakah petugas memastikan pemahaman pasien mengenai petunjuk penyimpanan obat di rumah?

2.

3.

4.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENANGANAN OBAT RUSAK/KADALUWARSA NO

URAIAN KEGIATAN

Setiap Unit 1.

Apakah petugas unit mengidentifikasi obat rusak/kadaluwarsa di unit kerjanya? 2. Apakah petugas unit meretur obat rusak/kadaluwarsa ke unit Farmasi, beserta lembar retur obatnya? 3. Apakah petugas unit Farmasi menerima obat rusak/kadaluwarsa dari petugas unit? 4. Apakah petugas unit Farmasi memeriksa dan mengidentifikasi obat rusak/kadaluwarsa tersebut. 5. Apakah petugas unit Farmasi mengumpulkan obat rusak/kadaluwarsa tersebut bersamaan dengan obat rusak/kadaluwarsa di unit Farmasi? Unit Farmasi 1. Apakah petugas mengidentifikasi obat rusak/kadaluwarsa di unit Farmasi? 2. Apakah petugas memisahkan obat rusak/kadaluwarsa dari obat lainnya? 3. Apakah petugas mengeluarkan nilai stoknya dari kartu stok? 4.

Apakah petugas mengeluarkan nilai stoknya dari buku induk obat, dan LPLPO di akhir bulan? 5. Apakah petugas mengumpulkan obat rusak/kadaluwarsa tersebut bersamaan dengan obat rusak/kadaluwarsa dari unit lain? 6. Apakah petugas melakukan retur obat rusak/kadaluwarsa ke Gudang Induk Farmasi beserta lembar retur obatnya? Unit Gudang Induk Farmasi 1. 2. 3. 4. 5.

Apakah petugas mengidentifikasi obat rusak/kadaluwarsa di Gudang Induk Farmasi? Apakah petugas memisahkan obat rusak/kadaluwarsa dari obat lainnya? Apakah petugas mengeluarkan nilai stoknya dari kartu stok? Apakah petugas mengeluarkan nilai stoknya dari buku induk obat, dan rekap LPLPO di akhir bulan? Apakah petugas mengumpulkan obat rusak/kadaluwarsa tersebut bersamaan dengan obat rusak/kadaluwarsa dari masing-masing unit Farmasi?

YA

TIDAK

KET

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

6. 7. 8. 9.

Apakah petugas memeriksa dan meneliti keseluruhan obat rusak/kadaluwarsa? Apakah petugas membuat Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Obat Rusak/Kadaluwarsa? Apakah petugas melakukan pemusnahan obat, yaitu merusak obat dan membuangnya melalui pengelolaan sampah medis? Apakah petugas membuat Berita Acara Pemusnahan Obat?

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT NO

URAIAN KEGIATAN

1.

3.

Apakah petugas menerima keluhan pasien tentang insiden efek samping obat di unit kerja? Apakah petugas mengisi algoritma naranjo dalam formulir MESO? Apakah petugas mengisi data penderita?

4.

Apakah petugas mengisi data ESO?

5.

Apakah petugas mengisi data obat?

6.

Apakah petugas mengisi keterangan tambahan, misalnya kecepatan timbulnya ESO, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO? Apakah petugas mengisi data laboratorium apabila ada, disertai tanggal pemeriksaan laboratorium? Apakah petugas menandatangani formulir MESO yang telah lengkap diisi? Apakah petugas membuat salinan dokumen untuk diarsipkan?

2.

7. 8. 9.

YA

TIDAK

KET

10. Apakah petugas mengirim formulir MESO ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional (BPOM)?

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENCATATAN, PEMANTAUAN, PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT DAN KTD NO

URAIAN KEGIATAN

YA

TIDAK

KET

1.

Apakah petugas menerima keluhan pasien tentang insiden efek samping obat/KTD di unit kerja? 2. Apakah petugas menanyakan riwayat efek samping obat/KTD sebelumnya yang diderita pasien? 3. Apakah petugas menanyakan macam obat yang digunakan dan memeriksa kesesuaiannya dengan catatan terapi dalam rekam medis? 4. Apakah petugas memastikan keluhan yg dilaporkan terjadi karena efek samping obat/KTD? 5. Apakah petugas menjelaskan kemungkinan penyebab insiden efek samping obat/KTD? 6. Apakah petugas mencatat di rekam medis pasien tentang obat yang menyebabkan insiden efek samping obat/KTD? 7. Apakah petugas memberi informasi kepada pasien tentang jenis obat yg menyebabkan insiden efek samping obat/KTD? 8. Apakah petugas meminta pasien menghentikan obat yg menyebabkan insiden efek samping obat/KTD? 9. Apakah petugas memberi informasi kepada pasien agar mengingat jenis efek samping obat/KTD, dan selalu memberikan informasi kepada petugas kesehatan saat berobat? 10. Apakah petugas memberi obat pengganti sesuai resep? 11. Apakah petugas melakukan pencatatan di formulir pelaporan insiden, dan menyerahkan ke Tim PMPKP? 12. Apakah petugas membuat laporan efek samping obat?

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

Pelaksana/Auditor

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

(

)

(

)

DAFTAR TILIK TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT DAN KTD NO

URAIAN KEGIATAN

1. 2.

Apakah petugas menerima keluhan pasien tentang insiden efek samping obat/KTD di unit kerja? Apakah petugas melakukan penanganan kegawatdaruratan?

3.

Apakah petugas memantau kondisi pasien?

4.

Apakah petugas mencatat di rekam medis pasien tentang obat yang menyebabkan insiden efek samping obat/KTD? Apakah petugas memberi obat pengganti?

5. 6. 7. 8.

YA

TIDAK

KET

Apakah petugas melakukan pencatatan di formulir pelaporan insiden, dan menyerahkan ke Tim PMPKP? Apakah petugas mengisi formulir MESO? Apakah petugas mengirim formulir MESO ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional (BPOM)?

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas mengidentifikasi kesalahan pemberian obat/KNC? Apakah petugas segera menghubungi pasien melalui nomor telepon/alamat yang tercatat di lembar resep? Apakah petugas menemui pasien?

2. 3. 4. 5. 6. 7.

YA

TIDAK

KET

Apakah petugas menarik obat yang salah dan mengganti dengan obat yang benar? Apakah petugas melakukan pencatatan di formulir pelaporan insiden, dan menyerahkan ke Tim PMPKP? Apakah petugas mendokumentasikan kesalahan pemberian obat/KNC dalam buku kesalahan pemberian obat? Apakah petugas membuat rekap pelaporan kesalahan pemberian obat/KNC setiap bulan?

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas farmasi menyerahkan obat emergensi dalam kotak obat emergensi ke petugas unit? Apakah petugas farmasi menginformasikan telah menyegel kotak obat emergensi sebagai kontrol penggunaan obat? Apakah petugas farmasi memberikan informasi tentang ketentuan teknis penyimpanan obat emergensi ke petugas unit? Apakah petugas farmasi memastikan bahwa petugas unit sudah memahami ketentuan teknis penyimpanan obat emergensi? Apakah petugas unit menyimpan obat emergensi sesuai dengan ketentuan?

2. 3.

4.

5.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas unit memeriksa ketersediaan obat emergensi di unit kerjanya. Apakah petugas unit melakukan permintaan obat ke unit Farmasi. Apakah petugas farmasi menyiapkan obat emergensi.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

YA

TIDAK

KET

Apakah petugas farmasi mencatat pengeluaran obat di kartu stok. Apakah petugas farmasi mencatat obat yang akan diserahkan di buku distribusi obat. Apakah petugas unit menerima dan memeriksa kesesuaian antara obat yang akan diterima dengan yang tertulis dalam buku distribusi obat. Apakah petugas farmasi memasukkan obatnya ke dalam kotak obat emergensi. Apakah petugas farmasi memberi segel pada kotak obat emergensi berupa sticker segel untuk kontrol pemakaian obat. Apakah petugas unit menandatangani buku distribusi obat.

10. Apakah petugas unit menerima kotak obat emergensi yang diserahkan oleh petugas farmasi. 11. Apakah petugas farmasi mencatat pengeluaran obat di catatan pengeluaran obat/resep harian.

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN Jln. Pademangan II Gang 22 No. 02 RT. 002 RW. 002, Pademangan Timur Telp. (021) 64710433 – Fax (021) 64710433

DAFTAR TILIK MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA NO

URAIAN KEGIATAN

1.

Apakah petugas unit menyiapkan lembar ceklis ketersediaan obat emergensi? Apakah petugas unit mengisi lembar ceklis ketersediaan obat emergensi setiap hari? Apakah petugas farmasi memantau ketersediaan obat emergensi dengan melihat kelengkapan pengisian lembar ceklis obat emergensi di akhir bulan secara berkala? Apakah petugas farmasi memeriksa kelengkapan fisik kotak obat emergensi dengan melihat keutuhan segel kotak obat emergensi di akhir bulan secara berkala? Apakah petugas farmasi mengisi formulir monitoring penyediaan obat emergensi berdasarkan hasil pemantauan?

2. 3.

4.

5.

YA

TIDAK

KET

Jakarta, ……………….………………..

Auditee

(

Pelaksana/Auditor

)

(

)