Daftar Formulir Rekam Medis.docx

DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

FORMULIR REKAM MEDIS

KODE RM

UKURAN KERTAS

WARNA KERTAS

BERAT KERTAS

Rekam Medis Rawat Jalan Lembar Skrining Assesmen Awal Rawat Jalan Format Kartu Konseling Pasien Rawat Jalan Assesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat Formulir Triage Rekam Medis Rawat Inap Pernyataan Persetujuan Dirawat Inap Rumah Sakit Melati (GENERAL CONCENT) Formulir Persetujuan Tindakan Dokter Formulir Penolakan Tindakan Dokter Surat Pernyataan Peserta Surat Pernyataan Pasien Umum Formulir Penyampaian Informasi Mengenai Hak Dan Kewajiban Pasien/Keluarga Anamnesa (Riwayat Penyakit Dan Pemeriksaan Fisik) Lembar Konsultasi/Follow Up Dokter Spesialis Data Visite Dokter Laporan Visite Apoteker Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Asuha Keperawatan Catatan Pembeiran Obat Formulir Rekonsiliasi Obat Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

RM 01 RM 01A RM 01B RM 1C RM 02 RM 03 RM 04 RM 05

A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4

Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr

Putih Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr 70gr

RM 06 RM 06B RM 06C RM 06D RM 07

A4 A4 A4 A4 A4

Putih Putih Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr 70gr 70gr

RM 08

A4

Putih

70gr

RM 09

A4

Putih

70gr

RM 10 RM 10A RM 11

A4

Putih

70gr

A4

Putih

70gr

RM 12 RM 13 RM 13A RM 14 RM 14A RM 14B

A4 A4 A4 A4 A4 A4

Putih Putih

70gr 70gr

Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr

RM 14C RM 15

A4 A4

Putih Putih

70gr 70gr

RM16

A4

Putih

70gr

RM 17

A4

Putih

70gr

RM 18

A4

Putih

70gr

RM 19

A4

Putih

70gr

RM 20 RM 21 RM 22 RM 23 RM 24 RM 25 RM 26

A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4

Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr

Fromulir Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning) Resuma Perawatan Pemberian Informasi Terhadap Pasien Baru/Pulang Pengkajian Kebutuhan Informasi,Edukasi,Privasi Pasien Dan Keluarga Formulir Informasi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Penilain Resiko Pasien Dewasa (Morse Fall Scale) Pengkajian Intervensi Resiko Jatuh Pada Pasien Anak (Humpty Dumpty) Formulir Assesmen Nyeri Formulir Assesmen Nyeri Skrining Gizi Pada Pasien Baru Resume Medis Formulir Komunikasi Lisan Via Telepon Formuliri Second Opinion Check List Masuk

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

67 68 69 70 71 72 73 74 75

Formulir Assesmen Pasien Terminal Dan Keluarganya Formulir Pelayanan Kerohanian Formulir Pernyataan Privasi Tambahan Formulir Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien Formulir Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan Pasien Rekam Medis Kebindanan Dan Kandungan Anamnese Dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Yang Pernah Di Derita Periksaan Dalam Pelvic Score Laporan Perihal Persalinan Kala IV Resume Pasien Kebidanan Dan Kandungan Rekam Medis Neonati Identifikasi Bayi Keadaan Bayi Segera Sesudah Lahir Catatan Perkembangan Bayi Resume Pasien Neonati Perstujuan Anasthesi Perisapan Operasi Formulir Penjadwalan Operasi ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Persiapan Anasthesi Visite Pre Anasthesi Laporan Operasi Daftar Pemakaian Obat-obatan Di Kamar Bedah Formulir Penandaan Lokasi Opersi (Pria) Formulir Penandaan Lokasi Operasi (Wanita) SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN POTONGAN TUBUH PASIEN ATAU BENDA ASING DARI DALAM TUBUH PASIEN Laporan Anasthesi Laporan Serah Terima Pasca Operasi Monitoring Pasca Operasi Check List Keselamatan Bedah/Operasi (Surgical Safety Check List) Formulir Transfer Pasien Pinda Ruangan Surat Pernyataan Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS) Formulir Pasien Di Rujuk Formulir Surveilans Pasien Penundaan Pelayanan Pasien

RM 27

A4

Putih

70gr

RM 28 RM 29 RM 30

A4 A4 A4

Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr

RM 31

A4

Putih

70gr

RM 32 RM 32A RM 32B RM 32C RM 32D RM 32E RM 32F RM 32G RM 33 RM 33A RM 33B RM 33C RM 33D RM 34 RM 35 RM 35A RM 35B

A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4 A4

Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr 70gr

RM 36 RM 36A RM 37 RM 37A

A4 A4 A4 A4

Putih

70gr

Putih

70gr

RM 38 RM 39 RM 39A

A4 A4

Putih Putih

70gr 70gr

RM 40 RM 41 RM 42 RM 43

A4 A4 A4 A4

Putih Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr 70gr

RM 44 RM 45

A4 A4

Putih Putih

70gr 70gr

RM 46 RM 47 RM 48

A4 A4 A4

Putih Putih Putih

70gr 70gr 70gr