Curs Astm Bronsic

ASTMUL BRONŞIC

Sensibilizare

SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ Factori de mediu  Infecţii  Fumat

Alergeni

Iritante

ASTM Inflamaţie Hiperreactivitate bronşică

Bronhospasm simptomatic

Medicamente  Bronhospasm  Dispnee acută  Hipersecreţie de mucus  Inflamaţia căilor aeriene  Hiperreactivitate bronşică

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI CORELAT CU SEVERITATEA Severitatea bronhospasmului Tratament medicamentos Uşor < 2 crize/săptămână Mediu > 2 crize/săptămână

Agonişti β2 adrenergici inhalator (la nevoie) Corticosteroizi inhalator? Cromolin inhalator Glucocorticoizi inhalator

Grav crize zilnice

Glucocorticoizi inhalator + po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic:  Combaterea crizei bronhospastice  Controlul crizelor recurente  Scăderea inflamaţiei bronşiceşi a hiperreactivităţii asociate

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE I LINIE Agoniştii β2 adrenergici •Antagonişti necompetitivi pentru agenţii spasmogeni •Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivităţii Exemple:  Salbutamol – debut imediat (30min)  Terbutalina – durata 4-6 ore (durată scurtă) – perfuzie iv (status astmaticus)  Fenoterol, Albuterol – utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut  Salmeterol – efecte prelungite  Formeterol – durată 12 ore (inhalator) – administrare: 2 x /zi – adjuvant pentru corticoterapie ASOCIERE SINERGICĂ CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNGĂ DURATĂ

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE LINIA II-a Teofilina • Antagonist necompetitiv spasmogen • Fereastră terapeutică îngustă • Efecte adverse cardiace, SNC, digestive • Administrare: - orală (inclusiv eliberare prelungită, t ½ = 12 ore) - perfuzie (status astmaticus) • Interacţiuni medicamentoase (antibiotice t ½ ↑, antiepileptice t½↓)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu) • Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min • Adjuvant pentru β2 adrenergice şi steroizi • În bronşite cronice cu bronhospasm • Fără efecte asupra inflamaţiei • La vârstnici • Bine tolerate

β2 – ADRENERGICE UZUALE ACŢIUNE SCURTĂ – MEDIE (3 – 6 ORE)  METOPROTERENOL  ALBUTEROL  BITOLTEROL  PIRBUTEROL  TERBUTALINĂ  FENOTEROL  SALBUTAMOL ACŢIUNE LUNGĂ ( > 12 ORE)  SALMETEROL  FORMOTEROL

DOZA (μg/puff) 650 μg 90 μg 370 μg 200 μg 200 μg 200 μg 100 μg

21 μg 12 μg

Uzual 2 puff (4-6 ore) Efect maxim: > 12 puff/zi

MECANISMELE ANTIASMATICE ALE β2 ADRENERGICELOR  Bronhodilataţie  Stabilizare mastocitară  Inhibarea eliberării leucotrienelor  Scăderea permeabilităţii microvasculare  Scăderea exudatului şi edemului căilor aeriene  Creşterea clearance-ului mucociliar  Creşterea secreţiei mucusului

EFECTE ADVERSE ALE β2 ADRENERGICELOR Frecvenţă redusă pentru calea inhalatorie Frecvenţă crescută pentru p.o. sau parenteral  Tremor  Greaţă, vomă  Tahicardie, aritmie  TA ↑  Hipopotasemie  Agitaţie, nervozitate  Rar: cefalelee, înroşirea pielii, slăbiciune, transpiraţie  Toleranţă

INIŢIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILINĂ A. Copii 6-15 ani şi adulţi 16-60 ani fără factor de risc Trepte Copii < 45kg Doza iniţială După 3 zile dacă tolerează se creşte la După alte 3 zile, dacă tolerează, se creşte la

12 – 14mg/kg/zi, divizat la 12 ore 16mg/kg/zi, până la max 400mg/zi divizat la 12 ore 20mg/kg/zi, până la max 600mg/zi divizat la 12 ore

Copii > 45kg şi adulţi 300mg/zi, divizat la 12 ore 400mg/zi, divizat la 12 ore 600mg/zi, divizat la 12 ore

INIŢIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILINĂ (II) B. Pacienţi cu factori de risc, clearance afectat, vârstnici > 60 ani sau fără monitorizare serică  Copii 6-15 ani: Teofilina nu depăşeşte 16mg/kg/zi, până la max 400 mg/zi  La adolescenţi: ≥16 ani şi adulţi, iclusiv vârstnici, Teofilina nu trebuie să depăşească 400mg/zi  Concentraţii terapeutice plasmatice: 5-20μg/ml (medii 10-15 μg/ml Aminofilina 200mg

158mg Teofilină

SIMPTOME ALE INTOXICAŢIEI CU TEOFILINĂ (concentraţie plasmatică >30μg/ml) GASTROINTESTINALE Vomă Dureri abdominale Diaree Hematemeză

NEUROLOGICE Nervozitate Tremor Dezorientare Convulsii

METABOLICE Hipopotasemie Hiperglicemie Tulburări acido-bazice Rabdomioliză

MOARTE

CARDIOVASCULARE Tahicardie sinusală Tahicardie supraventriculară Extrasistole ventriculare Fibrilaţie atrială, flutter Tahicardie atrială multifocală Aritmie ventriculară cu instabilitate hemodinamică

TEOFILINA interacţiuni medicamentoase T ½ = 8 ore T½<  INDUCTORI ENZIMATICI Fenobarbital Rifampicină Fenitoină Carbamazepină  FUMĂTORI  ALCOOLISM CRONIC

T½>  INHIBITORI CYP450 Contraceptive orale Eritromicină Ciprofloxacină Blocante de calciu Fluconazol Cimetidină BOLI HEPATICE INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ INFECŢII VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE 1. GLUCOCORTICOIZI    

Nu produc bronhodilataţie Nu antagonizează imediat un spasmogen Status astmaticus – medicatie salvatoare Scade dezvoltarea toleranţei la agenţi adrenergici (inhibă reglarea în jos a R adrenergici) sau chiar ↑ R

Administrare:  Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon Efect complet – câteva zile  Orală – astm cronic sever – cură scurtă (Prednisolon) + inhalator  IV – hemisuccinat de hidrocortizon

ANTIASTMATICE – ANTIINFLAMATOARE (II) 2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL     

Profilactic (stabilizante mastocite) Nu este bronhodilatator Previne atât spasmul, inflamaţia şi hiperreactivitatea bronşică Previne croza indusă prin alergeni, efort sau iritante Copiii răspund mai bine

Administrare:  Inhalatorie pulbere sau soluţie  Orală – absorbţie foarte ↓

ANTIASTMATICE – ANTIINFLAMATOARE(III)

3. ANTILEUCOTRIENE  Antagonizează receptorul pentru LCT4, LTD4 şi LTE4 Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast  Inhibitori de 5-lipoxigenază (blocarea formării leucotrienelor) Exemple: Zileutin

GLUCOCORTICOIZI Mecanisme antiinflamatorii Nivel celular  Scade afluxul şi activitatea leucocitară  Scade activitatea mononuclearelor  Scade proliferarea vaselor sanguine  Scade expansiunea clonală a limfocitelor B şi T Asupra mediatorilor inflamaţiei şi proceselor imune  Inhibă transcripţia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de adeziune celulară  Scade sinteza eicosanoizilor  Scade sinteza de Ig G  Modifică transcripţia genelor pentru colagen Rezultate:  Scăderea procesului inflamator cronic  Scăderea intensităţii proceselor şi reacţiilor autoimune  Reducerea proceselor de vindecare a plăgilor şi a aspectelor protectoare ale inflamaţiei  Scade hiperreactivitatea bronşică  Împiedică desensibilizarea R β2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA CONSECINŢELOR CLINICE ALE ASTMULUI EFECTE CONFIRMATE  Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici  Reducerea simptomelor sau exacerbărilor astmatice  Ameliorarea funcţiei pulmonare  Scăderea variaţiilor diurne ale funcţiei pulmonare  Scăderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgenţă  Scăderea crizelor nocturne  Îmbunătăţirea indicilor calităţii vieţii ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE  Scăderea spitalizării şi cazurilor de deces  Scăderea vitezei de declin a funcţiei pulmonare  Creşterea perioadelor de remisie susţinută a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR INHALATORI LOCALE  Disfonie  Candidoză oro-faringiană  Iritaţia gâtului şi tuse SISTEMICE  Supresie CSR  Efecte asupra creşterii la copil  Câstig în greutate, obezitate truncală  Atrofia pielii  Cataractă, glaucom  Osteoporoză  HTA, hiperglicemie  Ulcer peptic  Alterarea dispoziţiei, psihoză  Diseminarea infecţiei cu virus varicelo-zosterian

EFECTE ADVERSE METABOLICE: intoleranţă glucidică, obezitate, dislipidemie, proteoliză, inhibarea sintezei proteice OSOASE: scăderea absorbţiei calciului, osteoporoză, necroză avasculară de cap femural CARDIO-VASCULARE: retenţie hidrosalină, hipertensiune, ateroscleroză SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecţii PIELE: atrofie AP. REPRODUCĂTOR: hipogonadism GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic OCULARE: cataractă NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică TULBURĂRI DE CREŞTERE LA COPIL: scăderea secreţiei de hormoni de creştere şi mai ales inhibarea factorului de creştere de tip insulunic –I SCĂDEREA SECREŢEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR ADVERSE ALE GC  Selectivitatea tisulară (redusă ca disponibilitate de compuşi selectivi)  Mimarea secreţeiei circadiene a GC  Terapia alternantă (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)  Reduce supresia axului H-H-C  Discontinuitatea se poate manifesta şi terapeutic  Se menţine remisia afecţiunii tratate  Se reduc şi alte efecte adverse  Insă nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizată  Administrare locală:  Inhalator (potenţă ridicată, efecte de primă trecere – efecte sistemice reduse)  Intraarticular (efect îndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid, metilprednisolon acetat)  Cutanat (potenţă înaltă, ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR (inhibitori ai degranulării mastocitare) REPREZENTANŢI:  CROMOGLICAT DE SODIU  NEDOCROMIL Mecanism de acţiune: inhibă degranularea mastocitară probabil prin blocarea influxului de calciu Efecte

Suprimă influxul celulelor inflamatorii Suprimă hiperreactivitatea bronşică Suprimă bronhospasmul indus de efort sau aerul rece

Eficienţă

Prima opţiune de tratament la copil Pentru controlul de lungă durată al astmului Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort Nu este eficient în combaterea de urgenţă a bronhospasmului (este CI) Efectul complet se instalează după 1-2 sîptîmâni de tratament sau ami mult

Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi Efecte adverse

Cefalee, iritaţie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gât uscat, înroşire

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR LEUCOTRIENE:  Bronhospasm  Creşterea permeabilităţii vasculare  Creşterea secreţiei de mucus  Atracţia şi activarea celulelor proinflamatorii • Inhibitori ai producţiei de leucotriene (inhibitori ai 5lipooxigenazei) – ZILEUTON 2. Antagonişti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4) ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST, MONTELUKAST Medicaţie alternativă pentru controlul astmului persistent mediu

ADERENŢA (COMPLIANŢA) LA TRATAMENTUL ANTIASTMATIC  Aderenţa la tratament scade pe măsura ameliorării simptomatice  Permiteti pacientului sa-şi exprime preferinţele pentru medicamente şi răspundeţi la acestea  Amelioraţi percepţia pacientului, în timp, asupra astmului. Acest aspct nu se realizează după o primă vizită  Explicaţi pacientului scopul tratamentului Complianţa creşte în măsura în care acesta corespunde dorinţelor pacientului  Tratament cât mai simplu: •Cât mai puţine medicamente •Cât mai puţine doze/zi •Cât mai puţine efecte adverse, explicaţi efectele adverse •Determinaţi obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaţia preventivă)

 Raliaţi familia la acest context  Păstraţi legătura cu pacientul