Curs 8.2 - Tumorile Hepatice

Clinica de Chirurgie Coltea

9% din populație 

incidența diagnostică a crescut odată cu dezvoltarea imagisticii medicale

După originea histologică  Hepatocitară:  adenomul hepatic; hiperplazia nodulară focală;

hiperplazia nodulară regenerativă



Colangio-epitelială:  chistul seros hepatic; fibroza hepatică congenitală(boala

polichistică); adenoame și papiloame biliare



Mezenchimală:  hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom;

limfangiom



Țesut heterotopic:  incluziuni pancreatice sau de glandă suprarenală

Este o malformație vasculară congenitală caracterizată prin dezvoltarea ectazică focală monstruoasă a vaselor Este cea mai frecventă tumoră hepatică, întâlnindu-se la autopsie în până la 20% din subiecți Nu suferă degenerări maligne în evoluția naturală Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) și au dimensiuni variabile Orice hemangiom mai mare de 5 cm în diametru este numit gigant

Macroscopic tumoră bine circumscrisă, roșu-purpurie, înconjurată de o capsulă fibroasă fină  pot apare în interior leziuni de tromboză și uneori calcificări cicatriciale. 

Microscopic se descriu două varietăți: capilară  cavernoasă (cu spații vasculare largi, separate de septuri fibroase). 

Frecvent asimptomatice; Descoperite incidental la diverse explorări imagistice sau la intervenții chirurgicale abdominale; Hemangioamele de mari dimensiuni pot da manifestări clinice legate de compresia pe organele învecinate

Tablou clinic nespecific: 

greață, varsături alimentare, sațietate precoce

Durerea de hipocondru drept determinată de: tromboza intratumorală;  distensia capsulei Glisson (în hemangioamele superficiale). 

Abdomenul acut chirurgical: foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe spontan;  asociat cu elemente de decompensare hemo-dinamică. 

Biologic anemie moderată și trombocitopenie (în tromboza hemangiomului)  biochimia hepatică este normală. 

Imagistica orientează diagnosticul Ecografia abdominală - sensibilitate ≤ 100% în diagnosticul tumorilor > 2 cm, având unele limite în diferențierea de tumorile maligne (specificitate redusă).  Scintigrafia cu hematii marcate este o investigație mai puțin folosită deși are sensibilitate diagnostică de 86% și specificitate de 100%. 



Tomografia computerizată (TC) și



Rezonanța magnetică nucleară (RMN) sunt investigații care oferă, atât în faza de explorare nativă cât și după injectarea i.v. a substanței de contrast, informații specifice, orientând diagnosticul în 75-100% din cazuri Se încarcă progresiv cu contrast

Atitudine uzuală – supraveghere clinică și imagistică Indicațiile relative ale tratamentului chirurgical: Pacienți cu manifestări clinice evidente la care s-au exclus alte cauze  Imposibilitatea confirmării benignității tumorii  Hemangioamele gigante superficiale identificate la femei care vor să rămână gravide (potențial de rupere) 

Indicațiile chirurgicale absolute: Ruptura urmată de hemoragie intraperitoneală (mortalitate 60%)  Creșterea rapidă în dimensiuni  Hemangiom hepatic prezent în cadrul sindromului Kasabach-Merritt (hemangioame de trunchi și membre asociate cu trombopenie severă) 

Tratamentul chirurgical presupune enuclearea tumorii din parenchimul hepatic

Ocupă locul al II-lea ca frecvență printre tumorile hepatice benigne, după hemangiom Se întâlnește mai frecvent la femei în decadele 4-5 de viață și este, de cele mai multe ori o leziune solitară Nu are potențial evolutiv către malignizare.

DNF de tip solid  



macroscopic - leziuni mici, ferme, cu desen vascular accentuat pe suprafață microscopic tumora este formată din hepatocite hiperplazice separate de septuri cicatriciale fibroase care converg într-o cicatrice centrală specifică când tumora este de mari dimensiuni trebuie făcut diagnostic diferențial cu carcinomul hepato-celular.

DNF de tip telangiectazic 

Microscopic - spații vasculare dilatate situate în centrul nodulului, la nivelul cicatricii specifice.

De obicei tumorile sunt asimptomatice, simptomele apărute la tumorile de mari dimensiuni fiind determinate de distensia capsulei glisson sau de compresia organelor învecinate. Odată cu creșterea în dimensiuni pot apare complicații evolutive precum:   

ruperea spontană a tumorii asociată cu hemoragie, hipertensiunea portală, necroza centrală intratumorală.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza informațiilor oferite de investigațiile imagistice. Ecografia și tomografia computerizată evidențiază cicatricea fibroasă centrală din care pornesc, către suprafața formațiunii, septuri fibroase.

Angiografia poate arăta hipervascularizația nodulului tumoral care prezintă cental un ax arterial din care pleacă vase radiar. Diagnosticul diferențial al DNF se poate face doar prin puncție-biopsie.

DNF- CICATRICE CENTRALA CU INCARCARE PROGRESIVĂ CU CONTRAST

De cele mai multe ori DNF este doar supravegheată clinic. Tratamentul chirurgical (rezecția tumorii) este indicat când:   

Există incertitudine diagnostică (suspiciune de carcinom primitiv hepatic) Apar complicații evolutive (rupere, necroză) Crește mult în dimensiuni și determină compresii simptomatice pe organele adiacente.

Este recomandat ca, odată excizată, tumora să fie supusă unui examen histopatologic extemporaneu pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

Este o proliferare benignă a hepatocitelor apărută la femei tinere (20-40 ani), sub tratament cu contraceptive orale Are o incidență de 3-4 cazuri la 100.000 de femei pe tratament contraceptiv și de 1 caz la 1.000.000 în restul populației.

Macroscopic  

tumoare de obicei solitară, uneori pediculată, cu suprafață regulată, roșietică, ce poate ajunge până la 30 cm diametru nu prezintă capsulă proprie, delimitarea de parenchimul hepatic făcându-se printr-o lamă fibroasă rezultată din compresia țesutului hepatic adiacent.

Microscopic 

formată din hepatocite cu conținut crescut de glicogen și grăsime, dispuse în cordoane (arhitectonica celulară hepatică este complet dispărută).

Pacienții acuză frecvent dureri epigastrice (datorate hemoragiilor intratumorale) și prezintă asociat manifestări determinate de compresia tumorii asupra organelor învecinate. În evoluția sa adenomul hepatic poate prezenta două complicații majore: 



Ruptura adenomului în cavitatea peritoneală determină tablou clinic de abdomen acut chirurgical asociat cu tabloul clinic al șocului hemoragic, complicație ce poate apărea în 30-50% din cazuri Malignizarea adenomului hepatic presupune transformarea acestuia în carcinom hepatocelular, riscul fiind de aproximativ 6%

Singura soluție pentru a face un diagnostic precis preoperator este puncția-biopsie ghidată imagistic. Probe biologice Biochimia hepatica: creșterea enzimelor de citoliză; creșterea probelor de colestază (fosfatază alcalină, bilirubină);  atunci când apare degenerarea malignă se înregistrează valori crescute ale α-feto-proteinei serice. 

Investigațiile imagistice (ecografia abdominală, TC și RMN)  

 

Sunt nespecifice Se identifică tumora ca o structură hipodensă, bine delimitată de parenchimul hepatic din jur, uneori neomogenă în interior datorită necrozelor și hemoragiilor intratumorale Nu se poate preciza caracterul benign sau malign al leziunii. Mai precisă tomografia computerizată spirală multifază.

Datorită incertitudinilor diagnostice și riscului mare de apariție a complicațiilor grave (hemoragie masivă, malignizare) este indicată extirparea formațiunii tumorale. Se practică rezecțiile hepatice după criterii anatomice (segmentectomii) sau, atunci când tumora este pediculată, excizia tumorii. Postoperator se contraindică reluarea tratamentului contraceptiv. Restul tumorilor benigne au o incidență extrem de rară, sunt descoperite accidental, nu prezintă risc clinic deosebit, iar tratamentul chirurgical (rezecția tumorii) este recomandat doar în scop diagnostic sau când apar complicații evolutive.

Carcinomul primitiv hepatocelular (CHC)

CPH este unul dintre cele mai frecvente carcinoame anual la nivel mondial - 1.000.000 cazuri noi. Incidența maximă este raportată în țările din sud-estul Asiei și din Africa tropicală, unde reprezintă cea mai frecventă tumoare malignă întâlnită la bărbați. Frecvența de apariție crește odată cu vârsta, fiind de 48 ori mai des întâlnit la sexul masculin comparativ cu cel feminin.

Factorul determinant - HVB și, în măsură mai mică, C.   

Risc de 200 X mai mare de a dezvolta CHC comparativ cu subiecții sănătoși APP de HVB sau C nu reprezintă factor de risc Persistența infecției virale timp îndelungat duce la apariția carcinomului.

Factorii favorizanți  

efect hepatotoxic - ciroza hepatică efectul citotoxic se exercită la nivelul sistemului citocromului P450 care este răspunzător de activarea și dezactivarea unor substanțe carcinogene printre care , mai importantă este aflatoxina.

Abuzul cronic de alcool Tabagismul cronic (în acțiune sinergică cu alcoolul) Consumul accidental de fungi Aspergilus flavus și A. parasiticum, paraziți din zonele umede tropicale și subtropicale ai unor alimente precum graminee sau fructe uscate (alune); fungii produc aflatoxină-hepatotoxic sever Ciroza hepatică macronodulară Substanțe chimice cu efect toxic: nitriți, hidrocarburi, solvenți, pesticide, metale grele Incidența CHC este mai crescută la pacienții cu anumite sindroame congenitale precum: 

Hemocromatoza genetică (boala Wilson), porfiria hepatică, polipoza familială difuză, ciroza familială colestatică, atrezia biliară, sindromul Budd-Chiari

Macroscopic, în funcție de modul de dezvoltare: Expansive – au limită clară de demarcație față de țesutul hepatic, se dezvoltă prin creștere centrifugă;  Diseminante – limita tumorii în raport cu parenchimul hepatic prezintă noduli tumorali de dimensiuni variate care se infiltrează și cresc la rândul lor în parenchimul din jur;  Multifocale – au origine multicentrică sau se dezvoltă multicentric după invazia prealabilă a vaselor porte;  Infiltrative – fără margini clare între tumoare și țesutul hepatic din jur. 

Microscopic se descriu trei tipuri distincte de CHC: Forma fibrolamelară – apare la pacienți tineri, cu ficat sănătos, are evoluție lentă și prognostic bun;  Forma combinată carcinom hepatocelularcolangiocarcinom – afectare difuză a ficatului, prognostic prost;  Forma cu celule clare – aspect vacuolar al citoplasmei, pronostic bun; 

Frecvent asimptomatic; în stadii avansate apare: durere în hipocondrul drept; iradiere scapular drept  icter hepatocelular progresiv  decompensarea unui sindrom ascitic preexistent  febră de cauză neprecizată  anorexie, greață, scădere ponderală 

Patognomonic durere în hipocondrul drept,  scădere ponderală  tumoră hepatică palpabilă 

HDS prin varice esofagiene – 10% Hepatomegalie dură, neregulată. Ruptura tumorii abdomenul acut chirurgical determinat de hemoperitoneu - sub 5% din pacienți;  diagnosticul se pune prin paracenteză care extrage sânge din cavitatea peritoneală. 

Clinic 

sub 2 cm, asimptomatic – dg. accidental în urma unor investigații sau proceduri efectuate pentru alte afecțiuni.

Explorările de laborator: modificarea probelor de biochimie hepatică (AST, ALT, GGT, electroforeza, fosfataza alcalină, activitatea protrombinică)  creșterea AFP – marker tumoral specific CHC - asocierea, la un pacient cu hepatită tip B sau C, de valori crescute a AFP cu prezența unei tumori hepatice obligă medicul la celiotomie exploratorie.  serologie pozitivă pentru virușii hepatitici B și C 

Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografia selectivă) 

existența unei tumori solide la nivelul parenchimului hepatic, fără a putea preciza caracterele clare de malignitate;

HIPERVASCULARIZAT ARTERAI, WASH-OUT IN FAZA PORTO-VENOASA



permite depistarea determinărilor secundare peritoneale și aprecierea caracterului paraneoplazic al ascitei.



diagnosticul determinărilor tumorale secundare, la distanță de ficat, se face imagistic ținând cont că organele țintă sunt plămânii, sistemul osos și creierul (rgr. Toracică, TC cerebral, scintigrafie osoasă)



metastaze

Puncția-biopsie hepatică percutană sub control ecografic  diagnostic de certitudine în până la 85% din cazuri.  riscurilor majore de sângerare necontrolată de la nivelul tumorii și de însămânțare a cavității peritoneale cu celule maligne la retragerea acului – utilizare redusă 

CHC - tratament complex, multimodal, funcție de stadiul evolutiv Rezecția hepatică - scop curativ, boală limitată la ficat:  

hepatectomia parțială, reglată pe criterii anatomice hepatectomia totală urmată de transplant hepatic ortotopic

Tratament local - stadiu avansat /starea biologică a pacientului nu permite o intervenție chirurgicală majoră:  

chirurgia citoreducțională: rezecții parțiale, criochirurgie, radiofrecvență (posibil percutană) injectarea percutană intratumorală de substanțe necrozante: alcool absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efect local

Cateterismul selectiv al arterei hepatice – tratament local adjuvant    

chimioterapie transarterială embolizare mecanică transarterială chemo-embolizare radio-embolizare – cu microsfere de iridiu90 sau iod131

Adjuvant chirurgiei sau în tumorile nerezecabile chimioterapie – cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil imunoterapie - interferon hormonoterapie – anti-estrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (Ketoconazol)

Evaluarea preterapeutică a rezervei funcționale hepatice – evitarea apariției insuficienței hepatice la pacienții cu funcție hepatică alterată, iar extirparea/distrugerea tumorii duce invariabil și la pierderea de parenchim hepatic funcțional. În acest scop se folosesc: 





evaluarea clinico-biologică: status nutrițional, ascită, encefalopatie portală și a valorilor serice a bilirubinei, ALT și albumine s-a stabilit clasificarea Pugh-Child care oferă indexuri prognostice teste dinamice ale funcției hepatice cu bromsulftaleină sau indocianin verde – se evaluează în cât timp metabolizează ficatul aceste substanțe volumetria hepatică prin TC – se evaluează cât din ficat poate fi extirpat