Tumorile Hepatice

X I I I . TUMORI HEPATICE

1. TUMORI HEPATICE MALIGNE Clasificare Tumorile maligne hepatice se clasifica în: 1. Tumori primitive: - carcinomul hepato-celular, hepatoblastomul (cel mai frecvent); - carcinomul colangio-celular. - angiosarcomul si hemangio-endoteliomul, care se dezvoltã din capilarele sinusoide. 2. Tumori secundare. 1. Carcinomul hepato-celular (hepatomul) Epidemiologie Incidenþa hepatomului este de: - 20-150 cazuri la 100.000 de locuitori în Africa Neagrã, China, Asia de sud-est; - 1-5 cazuri la 100.000 locuitori în þãrile occidentale (Europa, America de Nord); - valori intermediare în bazinul mediteraneean si Japonia. Boala este mai frecvent întâlnitã la bãrbaþi decât la femei în raport de 510/1 . Vârsta medie la care apare boala este de 40 ani în zonele cu incidentã mare si 60 ani în zonele cu incidentã scãzutã. Etiologie Factorii de risc incriminati în aparitia hepatomului sunt: - ciroza alcoolicã (90% din cazuri); - ciroza determinata de VHB, dupa o perioada de 20-40 ani de la infectia iniþialã; - ciroza determinata de VHC (frecvent); - ciroza din hemocromatozã (cazuri rare); -.administrarea prelungitã de steroizi androgeni, anabolizanti sau contraceptive orale care pot determina formarea adenoamelor, ce se pot maligniza; - aflatoxine B1 sintetizate de Aspergilius flavus, întâlnita în tãrile africane. Anatomie patologica Macroscopic, hepatomul se prezinta sub urmatorele forme: - nodul unic, bine delimitat, uneori înconjurat de o capsulã fibroasã; - noduli multipli, când se poate vorbi de metastaze ale unui focar initial; - tumorã infiltrantã.

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

Carcinomul hepato-celular se poate necroza sau chiar se poate rupe în cavitatea peritonealã, determinând hemoperitoneu. Are o mare afinitate pentru vasele porte si suprahepatice, pe care tinde sã le invadeze. Metastazarea se face pe cale hematogenã cãtre plãmâni, os, suprarenale si pe cale limfaticã cãtre ganglionii din hilul hepatic. Microscopic, carcinomul hepato-celular este format prin proliferare hepato-celularã mai mult sau mai putin diferentiatã. Se clasifica dupã criterii arhitectonice (trabecular, pseudoglandular) si citologice (comune, cu celule clare, cu celule gigante). Aceste clasificãri nu au interes prognostic. Se asociazã frecvent cu leziuni de cirozã hepaticã. Manifestari clinice Initial exista un stadiu asimptomatic, când cancerul este relevat numai prin cresterea α-fetoproteinei sau prin echografie la un pacient cu risc. Toti bolnavii cu risc, în principal cei cu cirozã hepaticã, trebuie sã beneficieze de supraveghere trimestrialã, prin efectuarea unei echografii hepatice si prin dozarea α-fetoproteinei. Semnele care ne pot orienta spre diagnostic sunt: - dureri în hipocondrul drept; - scãdere ponderalã marcatã; - astenie; - decompensarea cirozei; - hemoperitoneu acut, ascitã hemoragicã si anemie (evolutie rapid mortalã). Examenul fizic evidentiaza: - la palpare: hepatomegalie de tip cirotic, uneori dureroasã; sau cu neregularitati mari dure când se palpeazã una sau mai multe tumori dure; - la auscultatie, în unele cazuri de tumori hepatice hipervascularizate, prin artera hepaticã putem percepe un suflu sistolic; - semne clinice de cirozã, în cazul în care tumora este o complicatie a acesteia. Examene paraclinice Modificarile testelor paraclinice constau în: - sindrom inflamator: fibrinogen, α 1 si α 2 globuline crescute. - colestaza anicterica: γ-GT crescuta, FA crescuta, transaminaze normale sau crescute; - sindrom paraneoplazic: •cresterea paradoxalã a factorului V cu peste 100%, care survine la un pacient cu insuficienþã hepato-celularã legatã de ciroza hepaticã; •poliglobulie în 6% din cazuri; •hipoglicemie (tumorile mari au un consum crescut de glucozã); •hipercalcemie în 3% din cazuri. - markerii tumorali: •fetoproteina sericã (AFP); este abundentã în viata fetalã si numai sub formã de urme la adult; valorile normale sunt 15-20 µg/l; cresterea progresiva peste 500 µ 2

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

g/l este foarte evocatoare si se întâlneste la peste 80% din bolnavii cu CHC (cancer hepatocelular); •decarboxi-protrombina (DCP); este o protrombinã anormalã al cãrei nivel seric normal este sub 15 µU/mm3 (metoda Soulier); DCP este crescutã în 60% din cazuri, în particular în CHC cu α-fetoproteina normalã; DCP poate creste si în caz de hipovitaminozã K; o interpretare corectã presupune efectuarea atât a timpului de protrombinã, cât si a dozãrii factorilor de coagulare. Modificari echografice Echografia hepaticã aratã: - una sau mai multe tumori cu aspect hipocogen într-un parenchim hiperecogen de ficat cirotic; cu structurã mixtã predominant hiperecogenã; cu aspect infiltrativ în 20-30% din cazuri, când echografia nu poate pune în evidenþã decât o plajã de echostructurã heterogenã, al cãrei nivel de ecogenitate este adesea foarte apropiat de cel al restului ficatului, ceea ce face ca diagnosticul sã fie dificil; - invazia venei porte si/sau a venelor suprahepatice, în aceste cazuri fiind util dopplerul pulsat sau color; - dilatatia unei cãi biliare intrahepatice în amonte de compresia tumoralã; - semne de hipertensiune portalã; - splenomegalie. Tomografia computerizata: - fara administrarea de substanta de contrast furnizeazã date comparabile cu cele ale echografiei; tumorile apar hipodense în raport cu restul parenchimului hepatic si mai mult sau mai putin heterogene, datorita necrozelor si calcificãrilor intratumorale; pune în evidentã eventuale metastaze ganglionare, peritoneale sau în pediculul hepatic; - dupã injectarea produsului de contrast în bolus, tumora initial hipodensã devine hiperdensã. Pot fi evidentiate fistulele arterio-venoase între artera hepaticã si vena portã sau venele suprahepatice. Acest examen este util pentru a cerceta invazia a lumenului venei porte si/sau a venelor suprahepatice. Rezonanta magneticã nuclearã - fara substanta de contrast arata un hiposemnal pe secventa ponderatã în T1 si un hipersemnal pe secventa ponderatã în T2. - utilizând produsi de contrast paramagnetici, cum sunt cei de gadolinium, creste sensibilitatea de detectare a tumorii. Arteriografia hepaticã si celio-mezentericã Are indicatie în 2 situatii: - preoperator, înaintea unei hepatectomii partiale, când furnizeazã date importante asupra distributiei arteriale a ficatului; - pentru injectarea de lipiodol ultrafluid, care se concentreazã selectiv si persistã 3

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

în zonele tumorale timp de câteva sãptãmâni sau luni, pe când din parenchimul restant dispare în câteva zile si care confera urmatoarele avantaje: •creste capacitatea de rezolutie a scannerului; •creste contrastul tomodensitometric; •permite un bilant foarte bun pentru cãutarea tumorilor de talie micã, nevizuabile prin alte tehnici; •faciliteazã supravegherea evoluþiei leziunilor dupã tratamentul chimioterapic si/sau embolizãri. Puncþia biopsie hepaticã permite obþinerea dovezii histologice asupra tumorii si a tesutului hepatic din jur. Nu este absolut necesarã. Evolutie. Prognostic. Complicatii De la primele manifestãri ale bolii, bolnavii mai supravieþuiesc 6-12 luni. În evolutie pot apare: •invazia venei porte si a venelor suprahepatice, care agraveazã hipertensiunea portalã si creste deci riscul HDS prin ruperea varicelor esofagiene; •invazia sau compresia cãilor biliare intrahepatice responsabile de colestazã (uneori completã); •hemoperitoneu; •invazia diafragmului si pleurei, carcinozã peritonealã; •metastaze pulmonare, peritoneale, suprarenale, osoase; •agravarea insuficientei hepato-celulare preexistente. Tratament Tratamentul chirurgical consta în: a) hepatectomie partialã, indicatã în tumorile mici, fãrã invazie extrahepaticã, survenitã pe un ficat sãnãtos sau pe un ficat cu insuficientã hepato-celularã putin severã; b) hepatectomie totalã cu transplant ortotopic, indicata în tumori de talie micã, sub 4-5 cm, cu prognostic bun. Tratamentul nechirurgical cuprinde: a) chimiolipioembolizarea arterialã, care constã în injectarea în artera hepaticã a unui amestec de chimioterapice (antracicline sau cisplatine) si agenti ocluzivi (spongel, lipiodol ultrafluid); scopul tratamentului este obþinerea unei necroze prin anoxie si citotoxicitate; contraindicatia metodei este reprezentata de invazia neoplazicã a trunchiului venei porte, pentru cã existã riscul necrozei hepatice masive cu insuficientã hepato-celularã mortalã; b) alcoolizarea, care constã în injectarea de alcool absolut în tumora sub control echografic sau în cursul laparotomiei, care produce necrozarea acesteia; se poate aplica în tumori pânã la 5 cm, la pacientii care nu au indicatie chirurgicala; c) tratamentul simptomatic al durerii prin utilizarea de morfinã sau alte opiacee, corticoizi.

4

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

2. Alte cancere primitive hepatice Carcinomul fibrolamelar Este un cancer hepatic de 500 de ori mai rar comparativ cu CHC, care se caracterizeazã prin: - aparitie la vârsta tânãrã (sub 40 de ani); - evolutie foarte lentã; - grefare pe teren necirotic; - α-fetoproteina normalã. Hepatoblastomul Este o tumorã malignã embrionarã, care apare la copii sub 3 ani si care se însoteste totdeauna de α-fetoproteina crescutã. Angiosarcomul Este o tumorã foarte rarã, secundarã expunerii la clorurã de vinil, arsenic anorganic sau Thorotrast. Este recunoscut ca boalã profesionalã. Alti factori de risc pentru aparitia angiosarcomului sunt hormonii steroizi (androgeni anabolizanti si estrogeni). Hemangio-endoteliomul epiteloid Este o tumorã vascularã adesea multiplã, care prezintã calcificãri evocatoare pentru diagnostic. Carcinomul colangio-celular Este mult mai rar decât hepatomul si mai rar decât colangio-carcinomul extrahepatic. Factorii de risc incriminati în aparitia carcinomului colangiocelular sunt: litiaza biliarã, boala Caroli, colangita sclerozantã asociatã cu rectocolita ulcero-hemoragicã. α-fetoproteina este crescutã în 80% din cazuri. Evolutia bolii este mai mult sau mai putin rapidã. 3. Cancere hepatice secundare Metastazele hepatice Sunt tumorile cele mai frecvente. Se diferentiaza 3 categorii: 1. Metastaze hepatice ale unor carcinoame din: - tubul digestiv (esofag, stomac, pancreas, colon, rect, intestin subþire); - corticosuprarenalã, rinichi; - sân, prostatã, ovar; - tiroidã. 2. Metastaze hepatice ale unor cancere endocrine: - tumora carcinoidã; - insulinom; 5

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

- gastrinom (sindromul Zollinger-Ellison); - glucagonom, VIP-om. 3. Metastaze ale unor sarcoame, în particular melanosarcoame cutanate sau coroidiene. Tablou clinic Metastazele hepatice sunt descoperite în urmatoarele circumstante: - supravegherea unui cancer primitiv cunoscut; - întâmplãtor la examenul echografic; - tumora mare, cu simptomatologie clinica (pierderea în greutate, durerile abdominale, hepatomegalia durã si nodularã). Examene paraclinice Examenele biologice cresterea moderatã (< 250 primar este digestiv. Examenele imagistice polimorfe. Puncþia echoghidatã cãtre originea metastazei.

aratã colestaza (γ-GT, FA, bilirubina crescute), µg/ml) a α-fetoproteinei, mai ales când cancerul (echotomografia si scannerul) evidentiaza aspecte permite confirmarea diagnosticului si orientarea

Prognostic Prognosticul este foarte prost pentru cã mai puþin de 10% din pacienþi sunt în vârstã si tumora metastaticã este manifestã dupã 1 an de evoluþie. În fapt, prognosticul depinde de 3 variabile: natura, tipul histologic al tumorii si extinderea acesteia. Posibilitãtile terapeutice depind de acesti factori. 4. Cazuri particulare 1. Metastazele secundare neoplasmelor colo-rectale sunt cele mai frecvente metastaze hepatice. 20% sunt sincrone cu apariþia tumorii, 80% apar în urmãtorii 2 ani. Supravieþuirea este în medie de 6 luni. Antigenul carcinoembrionar (ACE) este crescut în 80% din cazuri. Tratamentul consta în exereza (tumorectotomie sau hepatectomie) si au 1-4 metastaze. De la 4 metastaze în sus nici rezectia chirurgicalã nu poate asigura supravietuirea. Chimioterapia se face cu 5-fluorouracil si acid folinic. 2. Metastazele secundare tumorilor carcinoide si neuro-endocrine se caracterizeaza printr-o evolutie foarte lentã, permitând supravietuirea pe durata mai multor ani. 90% din tumorile primitive carcinoide se situeazã în tubul digestiv, majoritatea tumorilor neuro-endocrine se situeazã în jurul pancreasului. Tabloul clinic este dominat de manifestãrile induse de substantele secretate: - flash, bronhospasm sindrom carcinoid; 6

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

- hipoglicemie (insulinom); - diaree, ulcere multiple (sindrom Zollinger-Elison); - holerã pancreaticã (sindrom Verner-Morison). Tratamentul cuprinde tratamentul tulburãrilor functionale induse de substanþele secretate: - somatostatina si embolizãrile arteriale hepatice pentru metastazele carcinoide; - antisecretorii si rezectie gastricã în sindromul Zollinger-Elison; - reechilibrare hidroelectroliticã în sindromul Verner-Morison. 3. Metastazele hepatice de melanosarcom apar la multi ani de evolutie a unui melanosarcom cutanat, în particular cu ocazia unei sarcini. Clinic se manifesta prin hepatomegalie, adeseori voluminoasã, melanurie posibilã. Asocierea de metastaze cerebrale impune efectuarea sistematicã a unor investigatii:tomografie computerizata, RMN si examenul fundului de ochi. Tratament consta în α-interferon recombinant (Intron A, Roferon). 4. Metastazele hepatice secundare tumorilor endocrine sunt metastaze hipervascularizate, bine puse în evidenta prin examenul angioscanner si arteriografie. Scintigrafia cu metaiodobenzil-guanidinã (MIBG) sau cu Iod 125 prezinta interes diagnostic. Pentru reperarea tumorilor mici, dar si în scop terapeutic se face radioterapie metastaticã paleativã. Tratamentul metastazelor endocrine se face utilizând analogi de somatostatinã, care actioneazã prin inhibarea secventei hormonale. (hormoni de crestere, insulinã, glucagon, hormoni gastrointestinali); acestia se indica în: sindromul carcinoid, sindromul Verner-Morison, glucagonom; se utilizeaza preparatul Sandostatin 300-400 µg/zi, subcutanat. Se pot folosi si chimioterapice: Streptozocina, 5-fluorouracil, Adriamicinã, Dimetil-triazemo-unidazol-carboxamidã (Dicetone). 5. Metastezele hepatice secundare cancerului mamar beneficiaza de polichimioterapie, utilizând antracicline: Adriamicinã, Vincristinã, Ciclofosfamidã. 6. Metastazele hepatice secundare unui cancer primitiv necunoscut necesitã investigaþii care sã orienteze descoperirea tumorii primitive. •Markerii tumorali: - antigenul carcino-embrionar (ACE) este o proteinã fetalã prezentã si la adult în concentratii mai mici de 10mg/ml; este crescut în 80% din metastazele hepatice cu punct de plecare gastro-esofagian, colo-rectal, pancreatic, bronsic, sân, ovar, uter, medular, tiroidian; - α-fetoproteina care poate fi crescuta si în afectiuni benigne: tabagism, hepatopatii benigne (hepatitã cronicã activã virala sau alcoolicã, ciroza), colita acutã, polipi recto-colici; - antigenul carbohidrat 19-9 are specificitate mai mare pentru cancerul primitiv de pancreas si mai mica pentru cancerul gastric; si acest marker poate creste în afecþiuni ca: hepatopatii benigne, pancreatite cronice, colite acute, polipi rectocolici. 7

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

•Echografia Metastazele hepatice au aspect foarte variat: - hiperechogene (>60% din cele ale tubului digestiv); - hipoechogene; - mixte (imagine “în cocardã” cu centrul izo sau hiperechogen, înconjurat de o mantie finã hipoechogenã). Metastazele hepatice secundare tumorilor ovariene sunt hipoechogene (necrotice), greu de diferenþiat de chisturi sau abcese. Metastazele nu invadeazã lumenul vaselor porte sau suprahepatice, dar produc uneori compresiunea vaselor (cavã inferioarã, portã, suprahepatice). •Tomodensitometria ajutã la diferenþierea CHC de metastaze. Toate metastazele au aspect hipodens, exceptie fac cele necrozate cu hemoragii recente. Dupã injectarea substantei de contrast CHC devine hiperdens, iar metastazele slab vascularizate hipodense.

8

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

2. TUMORI HEPATICE BENIGNE 1. Adenoame hepatocitare Definitie Sunt tumori rare, unice, formate în 90% din cazuri din hepatocite normale dispuse în travee, mai mult sau mai putin spatiate si regulate, irigate exclusiv din artera hepaticã. Etiologie Se întâlnesc aproape exclusiv la femei si anume la cele care folosesc anticonceptionale în doze mari si pe o perioadã de peste 5 ani. Incidenta a scãzut odatã cu fabricarea de anticonceptionale microdozate. Alti factori de risc: sarcina, steroizii anabolizanti, glicogenozele de tip 1. Circumstantele de descoperire - adenomul mic se descoperã întâmplãtor echografic; - adenomul voluminos este semnalat de manifestãrile clinice (dureri în hipocondrul drept, tumorã palpabilã, rotundã, de consistentã fermã) sau este descoperit întâmplãtor de un examen echografic. Se poate descoperi si cu ocazia unei complicatii. Examene paraclinice Testele functionale hepatice sunt normale. În adenoamele mari creste γGT si FA. Markerii tumorali, α-fetoproteina si decarboxipro-trombina au valori normale. Echografia. Nu este absolut caracteristicã. Evidentiazã o tumorã unicã, rotundã sau ovalarã cu contur regulat, care poate avea dezvoltare exohepaticã, poate invada vasele porte si suprahepatice. Tumora are structurã variabilã: cel mai des este hipoechogenã, alteori este hiperechogenã, dar întotdeauna putin contrastantã. Rareori tumora este izoechogenã. În centru este heterogenã cu zone putin echogene sau fãrã conuri datorate necrozei centrale. Tomodensitometria. Tumorile apar hipodense sau izodense, opacifiate prin produsi de contrast. RMN arata hiposemnal în T1 si hipersemnal în T2. Arteriografia aratã opacifierea precoce si masivã a tumorii în timpul arterial. PBH este grevatã de hemoragii mai ales dacã adenomul este superficial. Nu este absolut transantã în diagnosticul diferential fatã de HNF (hipertrofia nodulara focala) si CHC.

9

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

Evolutie şi prognostic Adenoamele cu talie micã sunt în general asimptomatice. Ele pot creste sau pot sã scadã în volum (dacã se opreste administrarea de anticonceptionale). Adenoamele mari se pot complica cu: - hemoragii intratumorale, care se traduc prin dureri brutale si crestere de volum a adenomului; - hemoragie intraperitonealã; - transformarea malignã în CHC. 2. Adenomatoza Este o boalã excepþionalã caracterizatã prin prezenta de numeroase adenoame (între 10 si 100). Intereseazã ambele sexe si nu este influentatã de contraceptivele orale. Ficatul este mãrit, boselat. Se poate manifesta prin colestazã anictericã si se poate complica cu hemoragii intratumorale sau hemoperitoneu. 3. Hiperplazia nodulara focala (HNF) Definitie HNF este o tumorã benignã a cãrei structurã este foarte apropiatã de cea a adenomului. Tumora este centratã pe o stea fibroasã catacteristicã, ale cãrei brate izoleazã noduli de talie si forme diferite. Incidenta Tumora este mai frecventã decât adenomul (9/1). Boala are incidentã mai mare la femei, dar predominenta este mai putin netã. Contraceptivele nu cresc incidenta HNF, dar cresc riscul complicaþiilor. Manifestari clinice Este o tumorã asimptomaticã. Se poate palpa când este voluminoasã. Examene paraclinice - enzimele hepatice sunt normale si markerii tumorali sunt absenti în ser; - echografia aratã tumori hiper, iso sau hipoecogene. Poate exista o cicatrice centralã în stea, care este evocatoare. Aceastã cicatrice este mai bine vizibilã la RMN. - scintigrafia cu Tehnetiu: tumora fixeazã coloidul în 1/3 din cazuri, ceea ce nu se observã la adenom. Diagnostic diferential Trebuie sã se facã cu adenomul si cu CHC. Biopsia furnizeazã date incerte si se poate solda cu aceleasi complicatii ca cele descrise la adenom. HNF poate fi diferentiatã prin fibroza centralã.

10

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

Evolutie Tumora este stabilã, iar complicaþiile ei survin rar: hemoragie intratumoralã, hemoperitoneu. Riscul este mult mai mic decât pentru adenom. Tratamentul Tumorilor benigne hepatocitare. Întrucît diagnosticul diferential este dificil si aceste tumori evolueazã spre degenerescenþã, în cazurile dubioase se recomandã rezectia chirurgicalã. Interventia chirurgicala este dificila si nu este recomandata în HNF deoarce nu degenereazã niciodatã. Pentru adenom se recomandã oprirea administrãrii de anticonceptionale. De altfel, dupã producerea de anticonceptionale cu doze mici, incidenta adenomului a scãzut considerabil. Toate cazurile de tumori benigne necesitã o urmãrire atentã si îndelungatã si la orice modificare de volum sau structurã se impune interventia chirurgicalã. 4. Hemangioamele Definitie Hemangoiamele sunt leziuni circumscrise formate din cavitãti pline cu sânge si înconjurate de celule endoteliale. Sângele ce umple aceste cavitãti provine exclusiv din artera hepaticã. Talia lor este variabilã de la câtiva mm pânã la 10 cm. Incidenta Hemangioamele pot fi unice sau multiple (2/3 din cazuri). Sunt relativ frecvente, prevalenta la necropsie este aproximativ 3%. Hemangiomul predominã la sexul feminin (3-4/1). Clinic Hemangioamul este o tumorã asimptomaticã, descoperitã întâmplãtor prin sonografie sau mai rar printomografie computerizata. Rareori este voluminos si atunci se manifestã prin jenã dureroasã. Uneori este descoperit în urma unei complicaþii. În caz de hemangiom gigant se poate palpa o tumorã de consistenþã moale. Examene biologice - bilirubina, transaminazele, FA, -GT, DFP, protrombina au valori normale. - foarte rar se întâlneste trombocitopenie si scãderea nivelului fibrinogenului. Explorari imagistice 1. Echografia. Este examenul cel mai potrivit pentru fixarea diagnosticului de hemangiom hepatic. Când hemangiomul este mai mic de 3 cm diametru, 11

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

aspectul este tipic: hiperechogenitate bine delimitata, cu discretã întãrire posterioarã, adesea cu imagine subdiafragmaticã în oglindã. În 25% din cazuri hemangioamele sunt multiple. Hemangioamele pot fi atipice când mãsoarã peste 3 cm diametru. În 15-20% din cazuri sunt hipoecogene sau heteroecogene. În aceste cazuri sunt necesare si alte examene morfologice. 2. RMN. Dacã existã dubii la echografie, este necesarã efectuarea unei RMN. Hemangioamele par hipodense în T1 si hiperdense forte în secvenþa ponderatã T2 (adicã mai densã decât splina). Prin RMN se pot depista hemangioame mai mici de 1 cm diametru. 3. Angioscanner. Înainte de injectarea produsului de contrast, leziunile apar hipodense. Produsul de contrast se acumuleazã lent de la periferie cãtre centru si persistã timp îndelungat dupã injectare. Aspectul hemangioamelor gigante este atipic la examenul scanner. 4. Angiografia. Se face excepþional, în cazurile neclarificate prin celelalte explorãri, dar este decisivã. Complicatii Hemangiomul este o tumorã stabilã, care nu se complicã decât excepþional. Tratament Se aplicã rar în cazul hemangioamelor. Hemangioamelor gigante, complicate si dureroase li se face exerezã chirurgicalã. Alte mijloace mai puþin eficiente care se aplicã în cazurile neoperabile: ligatura arterialã, embolizarea, radioterapia. 5. Chistadenomul hepatic Este o tumorã foarte rarã, mai frecventã la femei, cu aspect echografic si tomodensitometric de chist, care contine vegetaþii si cloazonãri. Este în general unicã si voluminoasã. Determinã perturbarea testelor biologice, ceea ce poate constitui un criteriu de diferenþiere cu chisturile biliare simple. În cazurile îndoielnice se poate practica puncþia în chist (dacã nu este chist hidatic), şi se extrage un lichid mucinos. Tratament Simptomatic sau asimptomatic, cistadenomul hepatic are indicaþie chirurgicalã în toate cazurile pentru cã: - are tendinþã sã creascã; - are un mare risc de malignizare (se transformã în cistadenocarcinom); Terapia chirurgicalã constã în rezecþia completã a cistadenomului.

12

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

6. Chisturile biliare Definitie Sunt cavitãþi unice, delimitate de un epiteliu foarte asemãnãtor cu epiteliul biliar fãrã comunicare cu cãile biliare intrahepatice si care conþin un lichid seros. Incidenta Au o frecvenþã mare (2-3% dintre adulþi). Chisturile biliare au o predominanþã netã la sexul feminin. Talia lor variazã de la câþiva mm la 20 cm. La subiecþii peste 50 de ani se observã chisturi foarte voluminoase. Chisturile pot fi unice sau multiple (1 din 2), când se pot asocia cu chisturi renale. Circumstante de descoperire În marea lor majoritate, chisturile biliare sunt asimptomatice si se descoperã întâmplãtor la echografie. În puþine cazuri, în special la femeile peste 50 de ani, pot creste progresiv antrenând o jenã dureroasã în hipocondrul drept. Examenul echografic Chisturile biliare sunt anecoice, au formã rotundã sau ovalarã, cu întãrire posterioarã, cu contur bine delimitat, au perete fin si diametrul între 1-5 cm. Examenul computer tomografic Formatiuni hipodense; rotunde sau ovalare; cu contur regulat; nu capteaza substanþa de contrast Densitatea chistului poate creste în urma unor complicaþii (hemoragie, infecþie intrachisticã); RMN RMN evidentiaza alungirea considerabilã a timpului de relaxare în T1 si T2. Chisturile apar hipointense în secvenþele ponderate T1 si hiperintense în secvenþele ponderate în T2. Diagnostic diferential Se face cu: - chistul hidatic în forma sa tânãrã (tipul I dupã clasificarea Gharbi), care are peretele mai gros; examenul serologic repetat dupã 6 luni este pozitiv; - tumori maligne primitive sau secundare necrozante (ovariene cel mai des); - limfoame, chistadenoame. Complicatii Apar în mod exceptional: - hemoragii intrachistice; - rupturi chistice; - infectii bacteriene; - compresiuni ale cãilor bilare, venei porte, venei cave inferioare. 7. Polichistoza hepato-renala 13

CAPITOLUL XII - Tumori hepatice

Definitie Este o afecþiune geneticã cu transmitere autosomalã dominantã, în care chisturi renale se asociazã cu chisturi hepatice multiple. Dezvoltarea chisturilor hepatice este precedatã de cea a chisturilor renale. Este o boalã bine toleratã. Clinic Uneori, daca chisturile sunt mari produc jena dureroasa. Testele hepatice nu sunt influentate. Prognosticul este determinatat de atingerile renale. Poate exista o multichistoza hepatica izolata, fara agregare familiala, care are un prognostic excelent. Tratament Chisturile unice si chisturile asimptomatice impun abstinentã terapeuticã totalã. Chisturile simptomatice beneficiazã de fenestrarea chirurgicalã, punctie evacuatorie (dacã a fost exclus cu certitudine chistul hidatic), indicata în formele dureroase, deoarece se produce o ameliorare tranzitorie, întrucât colectia chisticã lichidianã se reface.

14