Curs 7 - Traumatisme Hepatice

Viscerul cu greutatea cea mai mare din corpul uman: 1300 – 1800 g Este localizat în hipocondrul drept, epigastru și hipocondru stâng      

coastele hemitoracelui drept (de la C4 la C12), coastele hemitoracelui stâng(de la C5 la C12), diafragm, coloană vertebrală, perete abdominal anterior, inferior fața viscerală vine în raport cu organele abdominale.

Reflexia peritoneului pe suprafața hepatică se numește capsula Glisson și este o structură conjuctiv-fibroasă care sustine ficatul la organele din jur: ligamente triunghiulare drept și stâng cu rol în fixare de diafragm  Pe fața superioară peritoneul se reflectă la nivelul ligamentului rotund (vena ombilicală obliterată) și al venei cave determinând apariția ligamentului falciform;  între cele două foițe reflectate ale capsulei se găsește zona de ficat neacoperită de peritoneu – aria nuda 

Pe fața viscerală, la nivelul hilului hepatic capsula Glisson vine în contact cu formațiunile pediculului hepatic (venă portă, canal coledoc și art. hepatică proprie) pe care le înfășoară la un loc întrun manșon și pătrunde odată cu ele în parenchimul hepatic, urmând distribuția lor în ficat; complexul ram arterial hepatic, ram de venă portă, canal biliar înconjurate de capsulă Glisson se numește pedicul glissonian.

Ficatul primește sânge prin a. hepatică și v. portă și elimină sângele prin venele hepatice Anatomia funcțională data de: distribuția pediculilor glissonieni care determină formarea de 8 segmente hepatice;  venele hepatice determină formarea a trei scizuri (câte una pentru fiecare venă) care împart ficatul în patru sectoare. 

Scizura venei hepatice medii, care se găsește într-un plan ce unește axul mijlociu longitudinal al patului de inserție a colecistului - pe fața hepatică viscerală cu marginea stângă a venei cave – pe fața posterioară, reprezintă limita de demarcație între cei doi lobi hepatici – drept și stâng. Astfel fiecare lob este format din câte două sectoare, iar fiecare sector este format din câte două segmente. Lobul hepatic drept conține: sectorul lateral drept format, la rândul lui din două segmente – anterior 6 și posterior 7 și sectorul paramedian drept format din două segmente – anterior 5 și posterior 8. Lobul hepatic stâng conține sectorul paramedian stâng cu segmentele – anterior 4 și posterior 1 și sectorul lateral stâng cu segmentele – anterior 3 și posterior 2.

Volumului mare al organului, fapt ce duce la recepţia impactului de pe o arie mai mare Greutății mari ce determină masă inerţială mare Fragilității crescute a parenchimului (în special ficatul patologic) Poziţiei sale între mai multe structuri osoase (coaste, coloană vertebrală) cu posibilitatea compresiei între planurile dure.

În funcție de mecanismul de producere al agresiunii TH se pot clasifica în leziuni: contuzionale

penetrante.

Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:  

Ruperi ale capsulei Glisson Fracturi ale parenchimului pornite radial din punctul de impact : traiect neregulat, margini anfractuase și adâncime variabilă

Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce: Devitalizarea țesutului hepatic intersectării mai multor traiecte de fractură devascularizare parenchimului dintre traiecte; Leziuni vasculo-biliare : interesare în traiectele de fractură de ramuri ale venelor hepatice, portale, ale arterei hepatice și ale căilor biliare; în situația lezării căilor biliare poate apare biliragia cu eliberare în cavitatea peritoneală și determinarea peritonitei biliare

Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce: 

Hematoame și colecții biliare subcapsulare atunci când se produc leziuni ale parenchimului hepatic și ale structurilor vasculo-biliare intrahepatice fără a se rupe capsula Glisson; evoluția acestor hematoame poate fi către:  Resorbție spontană  Ruperea în doi timpi – ruperea ulterioară a capsulei Glisson urmată de

evacuarea hematomului în cavitatea peritoneală  Evacuarea hematomului prin căile biliare - hemobilie

Decelerării rapide (accident de mașină) situație în care:  

datorită forței inerțiale proprii mari, ficatul este smuls din structurile anatomice de susținere se produce dezinserția venelor hepatice din vena cavă inferioară.

Agresiuni cu arme albe (înjunghiere) sau arme de foc. Plăgile hepatice apărute în urma înjunghierii sunt  

superficiale interesând periferia parenchimului hepatic și deci producând morbiditate scăzută când lama cuțitului este foarte lungă plaga poate avea un traiect care să intereseze structurile vasculo-biliare majore din centrul ficatului.

Plăgile hepatice apărute în urma agresiunii cu armă de foc sunt grave datorită  

traiectului lung al proiectilului prin ficat – parenchimul din jur fiind devitalizat efectului de explozie a parenchimului apărut la orificiul de ieșire a proiectilului

O situație particulară se întâlnește în TH contuzionale în care se produc fracturi ale coastelor adiacente care penetrează parenchimul.

G RAD I

II

III

IV

TIP

DESCRIERE LEZIUNE

Hematom

Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafață

Dilacerație

Sfâșiere capsulă cu fractura parenchimului < 1 cm

Hematom

Subcapsular, neexpansiv, < 10-50% din suprafață sau profund cu diametru < 2 cm

Dilacerație

Profunzime în parenchim < 3 cm, lungime < 10 cm

Hematom

Subcapsular > 50% din suprafață; expansiv; rupt; profund cu diametru > 2 cm

Dilacerație

Profunzime > 3 cm

Hematom

Central, rupt Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de 25 – 75% Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de >

Dilacerație V

Dilacerație Vasculară

VI

Vasculară

75% Leziuni venoase juxtahepatice – v. cavă retrohepatic, vene hepatice Avulsie hepatică

Elementele clinice în TH sunt puține și sugerează mai degrabă evenimentul traumatic decât tipul și gradul leziunii. Pacienții se prezintă cu marcă traumatică de bază de hemitorace drept sau abdomen superior (echimoze, escoriații, plăgi, fracturi costale). Simptomatologia poate cuprinde:    

durere în hipocondrul drept (în contuziile simple) abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice diminuate sau dispărute (hemoperitoneu) uneori apărare musculară abdominală difuză – iritație peritoneală colaps, șoc hemoragic – în hemoragiile severe

Probele de laborator – nespecifice 



Profilul hematologic urmărit în dinamică poate sugera hemoragia prin scăderea rapidă și continuă a hematocritului în paralel cu creșterea numărului de leucocite Decelarea tulburărilor de coagulare reprezintă de asemenea un element diagnostic important.

Ecografia abdominală este investigația cea mai larg și frecvent folosită   

prezența lichidului intraperitoneal, hematoame intrahepatice sau subcapsulare fracturile hepatice.

Tomografia Computerizată nativă sau cu substanță de contrast injectată i.v. reprezintă „standardul de aur” din punct de vedere al investigațiilor efectuate pentru evaluarea TH    

hematoame intrahepatice sau subcapsulare dilacerările parenchimului hepatic. permite încadrarea leziunii într-unul din gradele de severitate și adoptarea algoritm terapeutic specific poate fi folosită pentru monitorizarea dinamică a pacienților cu TH.

Hematom subcapsular

Lacerare parenchim

Hematom parenchim

Bilom

Rezonanța Magnetică Nucleară nu oferă informații suplimentare față de TC. Datorită costurilor mai mari nejustificate este o investigație de rezervă. Arteriografia este rezervată diagnosticului complicațiilor posttraumatice sau postoperatorii (hemobilie, bilihemie) sau a leziunilor vasculare suspicionate la TC. De asemenea poate fi folosită ca mijloc terapeutic – embolizare selectivă.

Lavajul peritoneal diagnostic - deficit de anamneză:  

stare de conștiență alterată (TCC, alcoolici, drogați), leziuni medulare sau politraumatizați anesteziați sau pe suport ventilator.

LPD indică  



prezența sângelui în cavitatea peritoneală în 95% din cazuri, clarifică natura fluidului intraperitoneal descoperit la investigațiile imagistice (bilă, lichid gastric, lichid intestinal sau fecaloid, urină) nu este util în localizarea leziunii (apare pozitiv în orice fel de hemoragie intraperitoneală).

Instilarea pe un cateter plasat intraperitoneal a 1500 ml ser fiziologic urmată de aspirarea conținutului. Prezența unui număr mai mare de 100.000 eritrocite/mm3 lichid de lavaj impune evaluarea chirurgicală. De asemenea identificarea oricărui alt lichid digestiv sau urinar obligă chirurgul să intervină.

Laparoscopia diagnostică:  

mijloc de evaluare invaziv rezervat pacienților ce nu prezintă decompensare hemodinamică și la care opțiunea pentru tratament conservator sau chirurgical este dificilă.

Laparoscopia permite:    

aprecierea naturii revărsatului peritoneal identificarea sursei acestuia evacuarea hemoperitoneului și lavajul cavității peritoneale realizarea hemostazei la nivelul unor plăgi hepatice superficiale.

Obiectivele tratamentului unui pacient cu TH cuprind: 

ca și obiectiv principal este imperios necesar controlarea hemoragiei și realizarea unei hemostaze complete și definitive



obiectivul secundar se referă la tratarea sau prevenirea apariției complicațiilor majore – infecții, biliragii, hemoragie secundară, etc.

Abținerea de la intervenția chirurgicală în scop hemostatic 

motivată de faptul că sângerarea dintr-o plagă hepatică are tendința de a se opri spontan



este o atitudine din ce în ce mai frecvent întâlnită (în prezent 50-80% din TH sunt tratate conservator)



impune monitorizarea imagistică dinamică (evaluare și monitorizare CT)



susținere a hemodinamicii și funcțiilor vitale ale traumatizatului.

Avantajele majore ale atitudinii conservatoare sunt:   

permite stabilizarea chirurgicală a altor leziuni traumatice grave extraabdominale (cerebrale, cardio-pulmonare) evită apariția complicațiilor postoperatorii induce un necesar transfuzional mai redus comparativ cu cel impus de intervenția chirurgicală.

Atitudinea conservatoare este indicată în TH încadrabile în stadiile I,II și III conform New Liver injury Scale și în mod particular leziunilor contuzionale.

Condițiile absolute care permit adoptarea unei astfel de atitudini sunt: stabilitate hemodinamică (reechilibrare maximă 2 litri electroliți, 2 unități masă eritrocitară sau 4 unități sânge în 24 de ore) absența semnelor de iritație peritoneală – suspiciunea lezării traumatice a altui viscer digestiv indică intervenția chirurgicală absența pneumoperitoneului absența sindromului infecțios integritatea neurologică a pacientului posibilitatea monitorizării dinamice imagistice

Se renunță la atitudinea conservatoare când apar:     

instabilitate hemodinamică, tulburări de coagulare, scurgeri biliare în peritoneu, hemobilie, iritație peritoneală prin exprimarea altei leziuni traumatice.

Rata de succes a tratamentului conservator este de 9297%.

Are rol în oprirea rapidă a sângerării din plăgi hepatice majore sau multiple, fapt ce permite stabilizarea hemodinamică a pacientului. Se poate efectua prin:  

  

compresia manuală a parenchimului hepatic în plan antero-posterior meșaj perihepatic – se plasează meșe sau câmpuri abdominale între pereții abdominali (anterior, superior și posterior) și ficat în scopul de a obține compresia parenchimului dilacerat „împachetarea” ficatului presupune înfășurarea și strângerea parenchimului cu o plasă resorbabilă impregnată cu substanțe hemostatice manevra Pringle – clamparea pediculului hepatic scade/oprește afluxul sanghin prin vena portă și artera hepatică proprie excluzia vasculară totală presupune, alături de manevra Pringle, clamparea venei cave inferioare deasupra și sub locul de deschidere al venelor hepatice

Hemostaza definitivă se poate obține prin:    

hepatorafie simplă – indicată în plăgile superficiale cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de plasmă – pentru hemoragii difuze de pe tranșa fracturii sau hepatectomiei ligatura sau repararea prin sutură a pediculilor vasculari importanți introducerea în plăgile profunde de agenți hemostatici: cianoacrilați, gel (spray) cu fibrină, pulbere de colagen

Rezecțiile hepatice și transplantul hepatic   

Indicații limitate datorită mortalității postoperatorii ridicate (36% după rezecții hepatice) În prezent doar 14-17% din pacienții cu TH sunt supuși rezecțiilor hepatice. Indicația este dată de ficatul cu multiple dilacerări, cu țesut devitalizat.