Curs 4+

MASA SLABĂ

• Masa celulară activă (compartiment intracelular) • Masa extracelulară (cu rol de transport) • Scheletul şi pielea

ABSORBŢIA LA NIVELUL TRACTULUI GASTROINTESTINAL Localizare GI

Nutrienţi absorbiţi

Stomac

Minerale

Duoden

Comentarii Prezent factor intrinsec (B12) Majoritatea mineralelor sunt absorbite la acest nivel.

Monozaharide, dizaharide, Sunt absorbite cantităţi reduse din aceşti AG, vitaminele A şi D, apa şi nutrienţi (excepţie apa şi sodiu) sodiu

Jejun

Apa, sodiu, monozaharide şi dizaharide, vitaminele A şi D, AG, aa şi peptide simple, vitamine hidrosolubile.

Majoritatea vitaminelor hidrosolubile, aa şi peptidelor simple, dizaharidelor, apei/Na sunt absorbite la acest nivel.

Ileon

Săruri biliare, vitamina B12, Absorbţia vitaminei B12, majoritatea apa/Na, aa şi peptide simple, sărurilor biliare. vitamine hidrosolubile.

Colon

Apa/Na, vitamina K, K+

Vitamina K (origine bacteriană).

DENUTRIŢIA • Denutriţia – stare patologică instalată în condiţiile în care necesarul caloric şi/sau proteic al organismului nu pot fi satisfăcute prin alimentaţie. • Denutriţie primară - lipsa disponibilităţii de alimente - ingestia unor alimente sărace din pdv proteic şi caloric

secundară - tulburări de digestie, absorbţie intestinală - modificarea utilizării şi stocării energiei de aport - creşterea pierderilor calorico-proteice - creşterea consumului caloric

DENUTRIŢIA

• Marasm - denutriţie globală (deficit proteic şi energetic) - scădere ponderală importantă - facies emaciat - anxietate, exteriorizat • Kwashiorkor - denutriţie proteică - scădere ponderală moderată, edeme importante - leziuni cutanate - interiorizat

DENUTRIŢIA

Exogenă

Carenţă de aport

Condiţii de mediu

Mixtă

Endogenă

Boli consumptive

Tulburare de comp. alimentar

Hipertiroidii Neoplazii Hemopatii maligne Afecţ. sistemice Supuraţii profunde SIDA

Esofagite Tratamentul modif. de pletoră Anorexii mentale Foamete Ideologii/religii particulare Imigranţi, vârstnici

Malabsorbţie

Patologie digestivă

Catabolism + carenţă de aport

Diabetul insulinodependent Interv. chirurgicale

Pancreatită cronică CIR.H Boala Crohn RCUH Rezecţii jejunoileale Diaree cronică, steatoree

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE - principii generale • Realimentare progresivă, fracţionată, acceptabilă ca gust şi adaptată fiecărui bolnav; • Se preferă realimentarea pe cale orală; • Nu se creşte iniţial cantitatea de alimente, ci valoarea calorică a acestora; • Administrarea de P se face din surse cât mai agreabile, sapide şi stimulante pentru apetit (ouă, brânză, peşte, carne); • Variaţia meniului şi a surselor de P; • Lipidele nu se dau în exces, se servesc proaspete sau fierte; • Se evită alimentele bogate în celuloză sau cele cu digestie laborioasă; • Evită zaharurile concentrate.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

• Alimentaţia orală • Alimentaţia enterală • Alimentaţia parenterală

SCHEME DE REALIMENTARE Aport alimentar inadecvat (> 5-7 zile) Tract GI funcţional DA Alimentaţie enterală

Pe termen scurt <4S Nazogastric Orogastric Nazoduodenal Nazojejunal

Pe termen lung >4S Esofagostomie Gastrostomie Jejunostomie

NU Alimentaţie parenterală

Pe termen scurt < 14 zile

periferic

Pe termen lung > 14 zile

central

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE ALIMENTAŢIA ORALĂ • Se începe cu regim lichid, semilichid sau solid; • Se iau în considerare severitatea denutriţiei, posibilităţi de masticaţie, deglutiţie şi digestie; • Mese frecvente şi reduse cantitativ; • Se creşte progresiv raţia - calorică cu 500 calorii la 3-4 zile; - proteică cu 5 g P la 2 zile; • Se recomandă P cu valoare biologică mare – lapte, ouă, carne slabă, peşte, lapte praf; • Se suplimentează cu vitamine şi substanţe minerale.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE ALIMENTAŢIA ORALĂ Zile de la începutul tratamentului 1 3 5 7

Proteine (g) 0,8-1 1,5-2 2,5-3 3,5-4,5

Energie Lapte* Zahăr Uleiuri (kcal) (g) (g) (g) 70-90 28(3) 15 105-115 57(6) 20 125-135 85(9) 20 145-160 4,5(14) 20 -

* Cantităţile din afara parantezelor sunt reprezentate de lapte lichid cu 3%

grăsimi. Cantităţile din paranteze sunt lapte praf.

CĂI DE ABORD VENOS ÎN ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ • Soluţie de realimentare complementară şi tranzitorie • Cale de abord venoasă - vene periferice - vena jugulară - vena subclavie - vena femurală

• Concomitent – reechilibrare hidroelectrolitică • Glucide – glucoza 20% • Lipide - trigliceride cu lanţ mediu - Intralipid, Lipofundin • Proteine - soluţii de aminoacizi, hidrolizate de proteine - Aminoplasmal, Aminohepa, Azonutril • Vitamine, oligominerale

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE ALIMENTAŢIA ENTERALĂ • Căi de administrare - nazogastrică - nazoduodenală - nazojejunală - gastrostomă - jejunostomă • Sonde flexibile, neabrazive

ALIMENTAŢIA ENTERALĂ Sondă nazogastrică

Sondă nazojejunală

ALIMENTAŢIA ENTERALĂ Gastrostomă

Jejunostomă

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE ALIMENTAŢIA ENTERALĂ • Proteine - de origine lactată - se preferă preparatele cu lanţuri scurte de peptide - soluţii cu osmolaritate scăzută • Glucide - polimeri de glucoză (osmolaritate mai mică decât a soluţiilor glucozate) - diverse preparate comerciale • Lipide - preparate diferite în funcţie de conţinutul de Tg - Tg cu lanţ mediu/lanţ lung • Diverse produse multivitaminice şi multiminerale

Obezul

- persoană nemulţumită de greutatea sa corporală şi cu dorinţa de a slăbi • Model estetic de referinţă • Convingerea modificării duratei de viaţă

"De cînd cauzele imediate ale obezităţii sunt supraalimentaţia şi lipsa exerciţiilor fizice, remediile sunt accesibile pentru toţi, însă mulţi pacienţi au nevoie de mult ajutor pentru folosirea lor." Davidson şi Passmore

OBEZITATEA - CAUZE Predispoziţia genetică Dezechilibrul balanţei energetice Factori de mediu şi factori sociali

FACTORI DECLANŞATORI AI OBEZITĂŢII • • • • • • • • •

Traumatisme psihoafective Traumatisme fizice (mai ales cele craniene) Imobilizarea prelungită Schimbarea modului de viaţă Oprirea bruscă a sportului Tabagismul Medicamente Pubertatea, sarcina, perimenopauză Context psihologic

Tulburări ale comportamentului alimentar • Tulburările ritmului alimentar - absenţa micului dejun - masa de seară predomină cu 2/3 din raţia ingerată - consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi - prize alimentare rapide, inconştiente

• Pulsiunile alimentare - binge-eating – consumul unor mari cantităţi de alimente într-un interval redus de timp - night-eating – consumul a cel puţin 50% din aportul caloric total al unei zile după masa de seară

CHELTUIALA DE ENERGIE FUNCŢIE DE GREUTATE

GRUPELE DE RISC ALE OBEZITĂŢII GRUPA DE RISC

DESCRIERE

Risc scăzut

Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 cu talia < 94 cm (B) şi < 80 cm (F) Riscul cardiovascular Estimat < 2 factori de risc Cuantificat < 10%

Risc crescut

Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 sau < 25 kg/m2 cu talia 94-101 cm la bărbaţi şi 80-87 cm la femei Riscul cardiovascular Estimat ≥ 2 factori de risc Cuantificat 10-20% Hâncu N, 1998

PRINCIPALELE COMORBIDITĂŢI ALE OBEZITĂŢII ŞI RISCUL DE MORBIDITATE ŞI MORTALITATE Artroze Litiază biliară Comorbidităţi ce induc morbiditate într-o măsură Disfuncţie vezicală mai mare decât mortalitate Probleme psihologice Nivelul scăzut al activităţii fizice Comorbidităţi ce determină indirect mortalitate, mai ales prin boală cardiovasculară Comorbidităţi ce determină direct mortalitate

Apneea obstructivă de somn Diabetul zaharat Dislipidemia Hipertensiunea arterială Boala tromboembolică Boala cardiovasculară Cancere favorizate de obezitate (colon, uter, ovar, vezică biliară)

ANTROPOMETRIE Indicele de masă corporală (IMC) Normal: IMC = 18,5-24,9 kg/m2; Suprapondere: IMC = 25-29,9 kg/m2; Obezitate gradul I: IMC = 30-34,9 kg/m2; gradul II: IMC = 35-39,9 kg/m2; gradul III: IMC ≥ 40 kg/m2.

IMC = G (kg) / Î2(m2)

Evaluare globală ● pentru femei: (0,98 x CMB) + (1,27 x CMM) + (0,40 x PCSS) + (0,87 x înălţimea genunchiului) – 62,35; ● pentru bărbaţi: (1,73 x CMB) + (0,98 x CMM) + (0,37 x PCSS) + (1,16 x înălţimea genunchiului) – 81,69. CMB – circumferinţa musculară a braţului, CMM – circumferinţa musculară a moletului, PCSS – pliul cutanat subscapsular

ANTROPOMETRIE

Clasificarea obezităţii după dispoziţia ţesutului adipos . Obezitate gluteo-femurală – obezitate ginoidă, de tip „pară”. IAF < 0,85 . Obezitate abdominală – obezitate androidă, centrală, de tip „măr”. IAF >0,95 (B); >0,85 (F) Circumferinţa taliei >94 cm (B); >80 cm (F) . Obezitate mixtă – asocierea caracterelor obezităţii androide cu cele ale obezităţii ginoide.

Obezitate – grosimea stratului de grăsime subcutanat: 3,5-4,5 cm; prezenţa grăsimii în cantitate mare la nivel intraperitoneal şi retroperitoneal. Rinichi în potcoavă. Hernie ombilicală

(din colecţia Clinicii Radiologice, Spitalul “Sf. Spiridon” Iaşi)

ANTROPOMETRIE Pliul cutanat

Densitatea corpului (D) = c – m x log (suma celor patru pliuri)

OBIECTIVE ALE ECHIPEI DE EDUCAŢIE Lipsa activităţii fizice - limitarea activităţii fizice - ocupaţii sedentare Medicaţii - stimulează apetitul şi/sau determină creşterea aportului alimentar - scad rata metabolismului Educaţie - înţelegere insuficientă a relaţiei dietă/boală - informare greşită - lipsa materialelor de informare Factori psihologici - sentiment de izolare - deprimare - emoţii negative - refuzul acceptării statutului de bolnav Stil de viaţă/mediu - presiuni de timp/alte priorităţi - lipsa de încurajare din partea familiei/prietenilor - evenimente sociale

TRATAMENTUL OBEZITĂŢII ÎN FUNCŢIE DE IMC IMC (kg/m2) > 27

Co-morbidităţi Da sau nu

> 30

Nu

> 30

Da

Educaţie, program de modificare a obiceiurilor şi medicamente

> 35

Da sau nu

> 40

Da

Medicamente indicate; alte intervenţii agresive cum ar fi dietele hipocalorice Toate cele enumerate anterior şi metode chirurgicale

Tratament Educaţie privind schimbarea stilului de viaţă Educaţie şi program modificare a obiceiurilor

de

ALGORITMUL DE TRATAMENT ÎN OBEZITATE IMC ≥ 30 sau IMC 25-29,9 şi ≥ 2 factori de risc sau circumferinţa taliei > 88 cm la femei, > 102 cm la bărbaţi şi ≥ 2 factori de risc

Rezultat obţinut după tratament anterior?

Da

Menţine acelaşi tratament - dietă -terapie comportamentală - activitate fizică Monitorizare periodică a greutăţii, IMC şi circumferinţa taliei

Nu

Doreşte pacientul să scadă în greutate ? Da Nu

Avertizat asupra riscurilor Sfătuit să-şi menţină această greutate, fără creşteri ponderale suplimentare. Monitorizare periodică a greutăţii, IMC şi circumferinţa taliei (la fiecare 2 ani)

Stabilirea împreună cu pacientul a strategiei de tratament pentru scădere ponderală şi controlul factorilor de risc. Pacientul este sfătuit să piardă 10% din greutate

Opţiunea 1 IMC 25-29,9 şi ≥ 2 factori de risc sau IMC ≥ 30 Schimbarea stilului de viaţă Dietă: scăderea cu 500-1000 kcal/zi, cu < 30% lipide Activitate fizică Terapie comportamentală

Opţiunea 2 IMC ≥ 30 şi ≥ 2 factori de risc sau IMC ≥ 35 Regimuri restrictive Farmacoterapie Schimbarea stilului de viaţă

Nu

Cercetarea motivelor de eşec

Opţiunea 3 IMC ≥ 35 şi ≥ 2 factori de risc sau IMC ≥ 40 Tratament chirurgical Schimbarea stilului de viaţă Necesită monitorizare medicală toată viaţa

ŢINTE FEZABILE, NU IDEALE • Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar dacă greutatea corporală nu s-a normalizat. • Reducerea complicaţiilor legate de obezitate. (ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

• Scăderea ratei recăderilor.

BENEFICIILE POTENŢIALE ALE EXERCIŢIILOR FIZICE • Îmbunătăţesc insulinosensibilitatea • Provoacă scădere în greutate şi menţin greutatea dorită în combinaţie cu restricţiile calorice • Scad riscul cardiovascular • Scad necesarul de agenţi farmacologici • Cresc capacitatea de efort • Cresc calitatea vieţii

COMPONENTELE PROGRAMULUI TEME Metodele programului TEME

Observaţii

• tratamentul propriu-zis: - dietele hipocalorice şi activitatea fizică - evitarea alcoolului şi fumatului - farmacoterapia - chirurgia stomacului - acupunctura •educaţia specifică şi terapia comportamentală

• monitorizarea • evaluarea efectelor

- Indicate în toate cazurile - Importanţă maximă - Indicată tot mai frecvent - Indicată foarte rar - Indicaţie relativă Sunt indispensabile pentru punerea în practică a tratamentului propriu-zis. Indicate pentru comunicarea permanentă cu pacientul şi controlul de calitate a managementului

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE • CANTITATIVE – pentru populaţia sănătoasă există standarde, repere pentru categorii de indivizi în funcţie de vârstă, sex şi activitate fizică. • CALITATIVE - în funcţie de repartiţia nutrimentelor în raţia energetică - ţin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de nutriment energetic - proporţia P animale/vegetale - proporţia acizi graşi saturaţi/mononesaturaţi/polinesaturaţi - indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă)

REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE • DENSITATE ENERGETICĂ

- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment - determinant esenţial al saţietăţii - este invers proporţională cu volumul alimentelor - cu cât un aliment este mai sărac în lipide densitatea sa energetică este mai mică

• DENSITATE NUTRIŢIONALĂ - conţinutul în nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de aliment - pentru fiecare porţie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutriţională să fie înaltă - un aliment având o densitate nutriţională optimă pentru un nutriment dat va conţine o mare cantitate din acel nutriment şi un

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE EVALUAREA INIŢIALĂ • Cerinţele, motivaţiile şi obiectivele pacientului (“ce vrea” şi “ce poate”)

• • • •

Factorii care au determinat obezitatea Răsunetul somatic, psihologic şi social Contextul psihologic şi afectiv al pacientului Obiectivele şi modalităţile terapeutice.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Reperele istoriei ponderale şi evoluţiei sale:    

Greutatea iniţială Greutatea minimă naturală Greutatea minimă sub regim Greutatea cea mai mică care a putut fi menţinută mai mult de un an  Greutatea maximă anterioară  Greutatea de “formă”

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE BILANŢ INIŢIAL • • • • • • • • •

Anamneza ponderală Antecedente familiale Pierderile energetice şi activitatea fizică Ancheta nutriţională Evaluarea psihologică Evaluarea somatică Evaluarea complicaţiilor şi a comorbidităţilor Cauze de obezitate secundară Explorări complementare (analize de laborator, determinări hormonale, examene radiologice)

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE CIRCUMSTANŢE CU RISC PENTRU CREŞTERE PONDERALĂ • • • • • • • • • •

Oprirea fumatului Oprirea activităţii fizice, statul la pat prelungit Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estrogeni, progestative) Sarcina, lactaţia, menopauza precoce sau chirurgicală Insuficienţa tiroidiană, tumori sau traumatisme craniene Perioade de vulnerabilitate psihologică sau socială, depresie Schimbarea obiceiurilor de viaţă Pierderi de greutate voluntară sau regim restrictiv recent Istorie familială de obezitate la părinţi Regimuri şi fluctuaţii ponderale repetate

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE OBIECTIVE • Scădere ponderală 5-10% din greutatea iniţială • Menţinerea noii greutăţi pentru o perioadă de cel puţin 6-9 luni, urmată de o nouă scădere ponderală până la atingerea greutăţii propuse • Scăderea riscului de apariţie a complicaţiilor şi tratamentul acestora • Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderenţa la tratament • Corectarea greşelilor terapeutice anterioare • Tratamentul tulburărilor de comportament alimentar

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Modalităţi terapeutice în suprapondere/obezitate • Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice şi optimizarea stilului de viaţă • Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice, optimizarea stilului de viaţă şi tratament medicamentos • Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creşterii activităţii fizice şi optimizării stilului de viaţă • Prevenirea creşterii ponderale după atingerea greutăţii ţintă

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE • LCD – low calorie diet - deficit caloric 100-1300 kcal/zi faţă de alimentaţia anterioară - asigură o ↓G cu 20% din G iniţială

• VLCD – very low calorie diet - < 800 kcal/zi - ↓G marcată şi rapidă - predispune la ciclizarea G - risc crescut de complicaţii cardio-vasculare

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Dieta intens hipocalorică • • • •

1924 – Mason dietă de 500 cal/zi, 100 zile, ↓G 31-43 kg 1929 – Evans&Strang, dietă 400 cal şi 50 g P, ↓G 1-2 kg/săpt. Anii ’50-’60 – frecvent utilizate aceste diete Reacţii adverse – hipotensiunea arterială ortostatică - sincope - hiperuricemie - dureri abdominale - moarte subită (degenerescenţa fibrelor miocardice corelată cu cantitatea şi calitatea slabă a P utilizate)

•

1977 - modificarea conţinutului acestor diete - P cu valoare biologică mare 35-70 g/zi - HC 35-45 g/zi - vitamine, minerale, oligoelemente

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Dieta intens hipocalorică •

1987 – Departamentul de Sănătate şi Siguranţa Socială, Marea Britanie – grup de lucru pentru a evalua siguranţa folosirii dietelor mult restricţionate caloric • Concluzii: - sunt indicate atunci când folosirea dietelor hipocalorice clasice nu a dat rezultate - cantitatea minimă de calorii este de 400 cal/zi pentru F şi 500 cal/zi pentru B, iar cea de P de 40 g/zi, respectiv 50g/zi - examen medical complet anterior iniţierii tratamentului - respectarea contraindicaţiilor

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Dieta intens hipocalorică • • • •

Prescrisă în anumite condiţii Aport caloric cuprins între 200 şi 800 kcal/zi Persoane atent selectate, sub supraveghere specializată Persoane cu IMC > 30 kg/m2, la care nu au dat rezultate programe de dietă asociate cu psihoterapie • Perioada maximă 12-16 săptămâni • Risc – litiaza biliară • După întreruperea dietei aportul caloric este crescut progresiv – se produce o scădere a MB care se menţine aprox. 3 luni după întreruperea dietei

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Dieta intens hipocalorică – criterii de includere • IMC > 32 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30% • Absenţa contraindicaţiilor • Asocierea concomitentă la programul terapeutic a educaţiei cu privire la comportamentul alimentar şi stilul de viaţă • Motivaţia şi determinismul pacientului de a participa activ la toate etapele programului terapeutic, inclusiv în perioada de menţinere a greutăţii

American Dietetic Association, 1990

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Dieta intens hipocalorică – contraindicaţii  Infarct miocardic recent  Tulburări de conducere  Afecţiuni cerebrovasculare  Afecţiuni renale  Afecţiuni hepatice  Sarcina, alăptarea  Boli infecţioase

 DZ tip 1  Boli psihice majore  Boli hematologice  Neoplazii  Alcoolici  Infectaţi HIV  Guta (cura de ↓ G precipita atacul de gută)

poate

TIPURI DE DIETE UTILIZATE AZI

• • • • •

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi

CONCEPTUL DE DENSITATE ENERGETICĂ A ALIMENTELOR Zaharuri

Lipide

+

Apă

-

Fibre

DENSITATEA

Saţietatea

Risc de obezitate

Palabilitatea

The fluoride hypothesis For Loworing Obesity Rates Implements ideas that Don’t demand Effort

CRITERII DE SUCCES

• Ţinta să fie particularizată la grup sau individ • Program bazat pe principii sigure şi sănătoase • Evaluare continuă a rezultatelor

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE Ameliorarea simptomelor prin scădere ponderală Reducere ponderală cu 5 kg Fatigabilitate Dureri osoase Simptomele DZ Angina pectorală Dispneea Insuficienţa respiratorie Sforăitul Transpiraţia excesivă Tulburările menstruale Stresul psihosocial

Reducere ponderală cu 10 kg Sleep apneea Edemele gambiere Celulita Hirsutismul Infertilitatea

CRITERII DE SUCCES ÎN TRATAMENTUL OBEZITĂŢII • Scădere ponderală dorită • Menţinerea unei greutăţi stabile cât mai mult timp chiar dacă greutatea corporală nu s-a normalizat • Reducerea complicaţiilor legate de obezitate (HTA, diabet zaharat) • Scăderea ratei recăderilor

CRITERII DE SUCCES ÎN TRATAMENTUL OBEZITĂŢII

Criteriu Reducerea excesului ponderal (%) Menţinere (luni) Glicemia (mmol/l) HbA1c (%) Tensiunea arterială (mmHg) Hiperlipidemie

Succes terapeutic Minim Total 1 >6

Intermediar 50 > 24

Nici o reducere

↓ 50% din exces

> 80 > 60 < 7,8 < 5,9 < 140/90 col < 5,2 Tg < 1,7

BARIERE ÎN CALEA SCĂDERII PONDERALE A OBEZULUI CU COMPLICAŢII • Lipsa activităţii fizice prin limitarea voită a acesteia sau ocupaţii sedentare

• Medicaţii asociate care stimulează apetitul şi/sau determină creşterea aportului alimentar sau care scad rata metabolismului • Educaţie insuficientă, neînţelegerea relaţiei dietă-boală sau informare greşită/lipsa materialelor de informare

• Factori psihologici care ţin de bolnav – depresii, emoţii negative, refuzul acceptării statutului de bolnav, sentimentul de izolare, neacceptarea unei scăderi ponderale minime

• Factori de mediu – lipsa de încurajare din partea familiei sau a prietenilor, evenimente sociale sau alte priorităţi, presiuni de timp.

MECANISMUL DE ACŢIUNE AL ORLISTATULUI

MECANISMUL DE ACŢIUNE AL SIBUTRAMINEI

Explicaţia recidivelor numeroase după cura de slăbire. Pierderile energetice totale diminuă după slăbire şi sunt mai joase decât a persoanelor de aceeaşi greutate care nu au fost niciodată obeze

Lecerf JM, 2001

CERCUL VICIOS ÎN TERAPIA INADECVATĂ A OBEZITĂŢII

TRATAMENTE: •neindividualizate •neadecvate •comerciale

SLĂBIRE RAPIDĂ

PACIENTUL OBEZ

•ACCENTUAREA OBEZITĂŢII •CREŞTEREA DISTRIBUŢIEI DE TIP ABDOMINAL •MODIFICAREA COMPOZIŢIEI CORPULUI MASA GRASĂ MASA SLABĂ

REDUCEREA ACCENTUATĂ A MASEI SLABE

GREUTATE CICLICĂ

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

•CREŞTEREA INGESTIEI CALORICE •CREŞTEREA MASEI GRASE INTRA-ABDOMINALE

CREŞTERE PONDERALĂ

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ÎN OBEZITATE

Hill JO, 2000

SCOPUL PREVENŢIEI OBEZITĂŢII

•

Stabilirea nivelului de obezitate în populaţie

• Reducerea incidenţei cazurilor noi şi, eventual, • Reducerea prevalenţei

OMS, Raport 2000

PROFILAXIA SUPRAPONDERII ŞI OBEZITĂŢII Prevenirea creşterii în greutate Ideal – întreaga populaţie Realist - persoane şi grupuri cu risc - istorie familială pozitivă - patologie cardiovasculară - patologie metabolică - unele categorii profesionale - sarcina, lactaţie

Prevenirea recistigului ponderal - foşti obezi - cei cuprinsi in programul de control ponderal

For Reducting Universal Corpolence Try

Other SwEteners Than Fructose

Insulinosecreţia normală, bifazică prima

Plasma insulin (pmol/l)

400

A doua fază

fază

300

200

100

0 0

20

40

60

80

Time (min) Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.

100

120

ROLUL CENTRAL AL CANALELOR KATP IN INSULINOSECRETIE

SEMNIFICAŢIA FIZIOLOGICĂ A CELULELOR BETA Celula β-pancreatică funcţionează ca un senzor energetic

Glucokinaza

Metabolismul glucozei

ATP

Declanşarea insulino-secreţiei

INCHIDEREA CANALULUI KATP PRIN LEGAREA UNEI MOLECULE DE ATP LA UNUL DIN CELE 4 SITUSURI DE PE SUR1

Secreţia insulinei • Pulsatorie

• Bifazică

Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore

90 70

 50   30    10   -10

 



oral intravenous 

   

 

-30 0

15

30 45 60 TIME (min)

75



200  ∆ INSULIN (mU/L)

∆ GLUCOSE (mg/100ml)

INSULIN SECRETION FOLLOWING INTRADUODENAL OR INTRAVENOUS GLUCOSE

150



100

 90

Gut factors termed ‘incretins’

 

50

  

0  0

15



30



 

45 60 TIME (min)

75

  90

McIntyre et al 1964

A DOUA CALE INSULINOSTIMULATORIE INDEPENDENTA DE CANALELE KATP

Mecanism insulinosecretor “de avarie”

N Vezicule de Ca2+ PKC PKA Esteri Acetil CoA cu lant lung

GLP-1

Exocitoza insulinei

Acizi grasi cu lant lung (acid palmitic acid miristic)

Intestin

PKA - Proteinkinaza A PKC – Proteinkinaza C

Controlul hormonal al glicemiei Insulina Efect net: scăderea glicemiei

Hormoni de contrareglare Efect net: creşterea glicemiei

↑ înlăturării glucozei din sânge −↑ intrării glucozei în celule −↑ glicogenezei ↓ eliberării glucozei din depozite −↓ glicogenolizei −↓ gluconeogenezei −↓ lipolizei şi cetogenezei −↓ catabolismului proteic

↓ înlăturării glucozei din sânge −↓ intrării glucozei în celule −↓ glicogenezei ↑ eliberării glucozei din depozite −↑ glicogenolizei −↑ gluconeogenezei −↑ lipolizei şi cetogenezei −↑ catabolismului proteic

Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezistenţă La nivel de prereceptor • Insulină anormală • Degradarea crescută a insulinei • Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali La nivel de receptor • Scăderea numărului de receptori • Receptori anormali • Alterarea unor funcţii ale receptorului (↓ activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor • Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză) • Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare

DZ tip 2 – deficitul insulinosecreţiei postprandiale insulinosecretie (pmol/min)

800 Persoane nediabetice DZ tip 2

600

400

200

0 6 am

10 am

2 pm

6 pm

10 pm

2 am

6 am

timp Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 70-110 mg/dl – normal • 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată • ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare la bolnavul asimptomatic

Factorii de risc implicaţi în patologia diabetului zaharat tip 2 vârstă (ani) 20

Normal

30 Gene

Insulino-rezistenţă

Ambient 40

Deficienta de secretie a insulinei

• Diabetogene – primare – secundare • Gene legate de diabet

• Obezitate • Dietă • Activitate fizică

50 60

Diabet tip II Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.

Patofiziologia diabetului zaharat de tip 2

Impaired insulin secretion

Hyperglycemia Unsuppressed glucose production Impaired insulin action

Decreased glucose uptake Impaired insulin action

Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctia β-celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2? Normal

IGT*

Type 2 diabetes

Insulin resistance

Increased insulin resistance

Insulin secretion

Hyperinsulinemia, then β-cell failure

Postprandial glucose

Abnormal glucose tolerance

Fasting glucose

Hyperglycemia *IGT = impaired glucose tolerance

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis,

Pierderea masei β celulare in istoria naturala a DZ2

Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.

INSULINOREZISTENTA SI INSULINODEFICIENTA IN DZ 2

In

su

Insulin β-cell Type 2 ia Resistance DiabetesDysfunction em a lin

yc l g

Ac

tio

n

r e yp β-cell Failure H

Insulin Concentration

Insulin Resistance Euglycaemia Normal

IGT ± obesity Diagnosis of Progression of type 2 diabetes type 2 diabetes

DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318

9

FIZIOPATOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 Carbohydrate DIGESTIVE

Excessive fatty acid release

ENZYMES

Glucose

I I

G G

(I)

Pancreas

G

I

I G

I

Insulin

Liver

G

Adipose Tissue

I G

I

Reduced glucose uptake

G

I

G

Excess glucose production

G

G

Defective β−cell secretion

I

G

(G) e s o c Glu

Muscle

insulinorezistenţă

Epidemiologia şi riscul CV în diabet

Diabet STG

Risc pentru ochi, rinichi, nervi Risc CV

Limita glicemiei normale Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV Gerstein H. 2003

Type 2 DM is the Tip of the Iceberg Type 2 Diabetes Mellitus

Stage III

Stage II

Macroangiopathy

Microangiopathy Postprandial plasma glucose ↑ Glucose production ↑ Glucose transport ↓ Insulin secretory deficiency

Impaired glucose tolerance

Stage I Normal glucose tolerance

Lipogenesis Obesity Waist/hip ratio

Atherogenesis Hyperinsulinemia Insulin resistance

Diabetes Genes

TG HDL HTN

Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.

Defining the metabolic syndrome

WHOa

EGIRb

NCEPc

IDFd

Insulin resistance &/or  FPG

Insulin resistance

 FPG

Central obesity

(hyperinsulinaemia

Plus 2 or more of Central Central Central obesity obesity obesity  BP  BP  BP  TG,  HDL-C  TG,  HDL TG Cf  HDL-C Microalbumi nuria

 FPGe  BPe,f  TGf  HDL-Cf

aWorld Health Organisation; bEuropean Group for the study of Insulin resistance; cNational Cholesterol Education Program; dInternational Diabetes Federation eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT OBIECTIVE • Menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale • Normalizarea profilului lipidic • Asigurarea aportului caloric adecvat pentru - atingerea şi menţinerea unei G optime pentru adulţi - creşterea şi dezvoltarea normală în cazul copiilor şi adolescenţilor - acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii şi alăptării sau în convalescenţă

• Prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute/cronice ale DZ • Creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată

INSULINOSECREŢIA NORMALĂ (bifazică) Prima fază

Plasma insulin (pmol/l)

400

A 2a fază

300 200 100 0 0

20

40

60

80

100

120

Time (min) După Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.

NORMAL PREDOMINĂ PERIOADA POSTPRANDIALĂ Legenda: stare postprandială; stare postabsorptivă; a jeun

Mic dejun

Prânz

Cină

0.00am

4.00am

Mic dejun

Monnier L. Eur J Clin Invest 2000;30 (Suppl 2):3-11.

În cazul persoanelor cu diabet, ţinta terapeutică nu este doar glicemia à jeun FPG Glicemia à jeun

PPG TRIADA glucidică

HbA1c

Glicemia postprandială

INSULINOSECREŢIA ÎN DZ TIP 2

insulinosecreţie (pmol/min)

800

Fără DZ 2 DZ 2

600

400

200

0 6 am

10 am

2 pm

6 pm

10 pm

2 am

6 am

Timp Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783

INSULINOTERAPIA ÎN DZ TIP 2

Realizarea echilibrului glicemic în cazul persoanelor cu diabet zaharat tip 2 cu 2 injecţii zilnice de insulină premixată

Skyler JS, 2004

Idealized insulin effect provided by flexible multiple-dose regimens

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

DZ – RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE GENERALE •

• • • • • • •

CALORII - dietă normocalorică la normoponderali hipocalorică la supraponderali hipercalorică la subponderali GLUCIDE – 55-60% din aportul caloric zilnic evită G simple, cu absorbţie rapidă, produsele rafinate LIPIDE – 30% din aport caloric, cu respectarea prop. saturate/nesaturate PROTEINE – 12-15% din aportul caloric zilnic (atenţie afecţiuni renale) FIBRE ALIMENTARE – 30-40 g/zi SODIU - < 6gNaCl/zi, la HTA < 3 g NaCl/zi ALCOOLUL – nu este necesar, evitat de cei cu hiperTg, HTA, obezitate EDULCORANTELE - necalorice permise moderat (zaharina, ciclamat) - calorice – incluse în calculul energetic (aspartam)

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT • Respectarea etapelor alcătuirii unei diete • Atenţie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice şi pe mese • Suplimentarea cu vitamine şi minerale este necesară doar la - pacienţii ce urmează un regim hipocaloric perioade lungi de timp - în condiţiile creşterii necesarului energetic (sarcină, lactaţie, afecţiuni intercurente) Cântarul – instrument indispensabil persoanei cu DZ!

ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE • Precizarea caracteristicilor generale ale dietei • Calculul aportului caloric • Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a macronutrienţilor în grame. • Alegerea alimentelor • Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese (mai ales a hidratilor de carbon/mese si gustari) • Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie) INDIVIDUALIZAREA DIETEI!

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Monitorizează glicemia şi ± medicaţie

Schimbă stilul de viaţă

Restrânge caloriile pentru normalizarea greutăţii

Controlul glicemic Creşte preocuparea de selecţie a alimentelor

Creşte activitatea fizică Modifică cant. de grăsimi ingerată

Respectă orarul meselor

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1 Integrarea insulinei cu alimentaţia şi exerciţiile fizice

Terapie convenţională

Sincronizarea alimentelor cu insulina

Adaptarea cantităţii alimentelor cu insulina

Terapie intensificată

Integrarea insulinei în stilul de viaţă

Adaptarea insulinei conform alimentaţiei

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ANOREXIA NERVOASĂ •

Refuzul de a menţine greutatea corpului peste valoarea minimă recomandată în funcţie de vârstă şi înalţime.

•

Frica intensă de creştere în greutate, chiar dacă subiectul este subponderal.

•

Distorsionarea modului în care subiectul îşi percepe greutatea, mărimea sau forma corpului.

•

La femei, amenoree (absenţa a cel puţin 3 cicluri consecutive) Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR BULIMIA NERVOASĂ •

Episoade recurente de consum rapid a unor mari cantităţi de alimente într-o perioadă scurtă de timp.

•

Minim 2 episoade/săptămână, 3 luni.

•

Sentiment de pierdere a controlului asupra modului de a mânca în aceste perioade.

•

Provocarea de vărsături, consumul de laxative sau diuretice, regim alimentar sever pentru a împiedica creşterea în greutate.

•

Preocupare constantă privind forma şi greutatea corporală. Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Sexul (preponderent) Metoda de control a greutăţii G la diagnosticare Exerciţii ritualizate Amenoree Comportament antisocial Modificări cardiovasculare Modificări tegumentare Hipotermie Edem Complicaţii medicale

Anorexia nervoasă

Bulimia nervoasă

Femei Limitarea aportului Apreciabil scăzută Obişnuite 100% Rar Obişnuit Obişnuite Obişnuită +/Hipocalcemie, aritmii

Femei Vărsături Aproape normală Rare 50% Frecvent Neobişnuit Rare Rară +/hipoK, aritmii, aspir. conţin. gastric, lez. dig.