Curs 3

Curs 3 Pediatrie Pneumonii -reprezintă inflamaţiile parenchimului pulmonar -sunt o cauză de spitalizare -sunt o cauză de deces: -în ţările în curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult decât în ţările dezvoltate -1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani -clasificare: 1. etiologică -infecţioasă -neinfecţioasă 2. după vârsta de apariţie 3. după distribuţia anatomică -necomplicată->lobară,segmentară,bronhopneumonie,interstiţială -complicată cu pleurezie,abces pulmonar 4. după statusul organismului gazdă -pneumonie primitivă -pneumonie secundară->deficite imune/disfuncţia mecanismelor locale de apărare -poate fi produsă de agenţi infecţioşi nosocomiali (oportunişti) -nou-născuţi,malnutriţie severă,SIDA -fibroză chistică,cardiopatii congenitale,malformaţii pulmonare -aspiraţie->tulburări de deglutiţie,fistulă eso-traheală -etiologie: 1. factori determinanţi • neinfecţioşi -aspiraţia alimentelor,HCl -alergia • infecţioşi -generalităţi: -etiologia virusală este cea mai frecventă->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov. -etiologie bacteriană->ţări dezvoltate 10-30%;ţări în curs de dezvoltare 50-60% -agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt virusurile cu tropism respirator,Mycoplasma, Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia trachomatis -etiologia depinde de vârstă,gazdă,sezon,epidemiologia în comunitate -etiologie în funcţie de vârstă: bacterii nou-născut streptococ grup B bacili G (-)->E-coli,Klebsiella ocazional Listeria monocitogenes 1-3 luni Chlamydia trachomatis ocazional Ureaplasma, Mycoplasma hominis 3 luni-5 ani 5-10 ani > 10 ani

H.influenzae streptococ pneumoniae ocazional stafilococ aureu streptococ pneumoniae Mycoplasma pneumoniae streptococ pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

virusuri v.respiratorii enterovirusuri ocazional CMV,v.herpes simplex v.respiratorii enterovirusuri ocazional CMV, Pneumocystis carinii v.respiratorii v.respiratorii v.respiratorii

-etiologia pneumoniilor complicate: -cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi -cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi -etiologie în condiţii speciale: -aspiraţie->anaerobi -în spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ -deficit imun->pseudomonas,bacili G (-), M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi 2. factori favorizanţi • ↑ riscului infecţios->frecventarea precoce a colectivităţilor,supraaglomeraţia • perturbarea mecanismelor de apărare -infecţia virusală -scurt-circuitarea căilor respiratorii superioare->intubaţie traheală,traheostomie -tulburări de deglutiţie,reflux gastro-esofagian,aspiraţie de corpi străini -tuse ineficientă -poluanţi,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili -deficit imunologic->nou-născut,SIDA,malnutriţie protein-calorică -malformaţii pulmonare->stenoza bronşică,sechestraţie -alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonară cu şunt stânga-dreapta), edem pulmonar -clinic: • • •

•

•

•

•

tuse->nespecifică,persistentă zi şi noapte geamăt expirator->prezent şi în bronşiolită;produs de presiunea (+) din expiraţie durere->produsă esp.de coafectarea pleurală -toracică -abdominală -retrosternală -meningism tahipnee -condiţii de măsurare->copil liniştit,după ↓ febrei,inspecţie/palpare/auscultaţie,pe minut -definiţie: < 2 luni >60/minut 2-12 luni >50/minut 1-5 ani >40/minut retracţie la nivelul părţilor moi ale toracelui (tiraj) -sensibilitate ↑ -mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin ↓ complianţei, obstrucţia căilor respiratorii,hiperinflaţie severă -tiraj intercostal,retracţia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,mişcare de piston a capului,asincronism toraco-abdominal cianoza->Hb redusă > 4-6 g/dl -este centrală->prezentă şi la nivelul mucoaselor -valori normale: SaO2 > 95% -corelaţii: SaO2 PaO2 70% 40 mmHg 80% 50 mmHg 90% 60 mmHg percuţie/auscultaţie

•

-paraclinic: •

•

• •

• •

-sensibilitate ↓,specificitate ↑ -↓ sonorităţii,bronhofonie -raluri umede diferenţiere în funcţie de vârstă -sugar: -tablou clinic dominat de detresa respiratorie -modificări stetacustice/percutorice rare/dificil de evidenţiat -copil mare,adolescent: -prevalenţa semnelor generale->febră,cefalee,prostraţie -durere toracică Rx toracică -obligatorie pt.diagnosticul la vârstă mică -opacitate lobară/segmentară,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacteriană -bronhopneumonie->pneumonie bacteriană,Mycoplasma,virusală -infiltrat interstiţial difuz->pneumonie non-bacteriană (frecvent virusală) -infiltrat perihilar->pneumonie virusală,astm -infiltrat perihilar + hiperinflaţie->pneumonie virusală -vindecarea Rx se produce după 6-8 săptămâni leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactivă IDR la PPD aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma culturi -sânge (pozitive în 10-20% din cazuri),lichid pleural -din secreţia nazală sau faringiană->fără valoare atg.bacteriene în urină sau secreţia nazo-faringiană

-evaluare: 1. etiologie ancheta epidemiologică debut stare generală febră tuse semne fizice alte semne radiografie

pneumonie bacteriană negativă

pneumonie virusală deseori pozitivă

brusc progresiv alterată moderat modificată hipertermie moderată/medie productivă uscată raluri fine în focar lipsesc matitate/submatitate uneori wheezing respiraţie suflantă ileus rash colaps diaree -opacităţi bine delimitate, -accentuare desen peribronhovascular lobare sau segmentare -opacităţi multiple,greu delimitate de -opacităţi multiple bine ţesutul pulmonar din jur,cu localizare delimitate cu localizare esp. perilobară centrală sau la periferie -atelectazie subsegmentară sau de -pleurezie lob mediu/superior drept -abces,pneumatocel

2. diagnosticul complicaţiilor -insuficienţă respiratorie->diagnostic funcţional (cianoză de tip central,SaO2 < 90%) -empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae -abces pulmonar->stafilococ aureu,flora orală -pneumatocel->stafilococ aureu 3. diagnosticul terenului pe care evoluează boala -imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)

-factori de risc sociali/medicali 4. diagnostic diferenţial -aspect Rx „simulat”->expiraţie,subexpunere,timus,sâni -astm bronşic -TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile -atelectazie/consolidare pneumococică -aspiraţie recurentă->reflux gastro-esofagian,fistulă eso-traheală -cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta -aspiraţie de corp străin -fibroza chistică (mucoviscidoza) -malformaţii pulmonare->chist

Pneumoniile virusale -etiologie: -virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov. -virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei -virusuri care produc pneumonii la nou-născuţi şi imunodeprimaţi->CMV,v.herpetic,v.rubeolei -clinic: -debut precedat de infecţii ale căilor respiratorii superioare -sdr.infecţios->febră -sdr.funcţional respirator->tuse +/- detresă respiratorie (tiraj,polipnee) -examen fizic sărac -posibilă asocierea altor localizări->laringită,bronşiolită -examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare -complicaţii: -suprainfectare bacteriană (rară)->după o perioadă de ameliorare apare agravarea simptomelor,↑ febra,tuse productivă,se pozitivează reactanţii de fază acută (↑ VSH,↑ proteina C reactivă),modificări Rx sugestive -paraclinic:atg.virusale;reacţia de fixare a complementului

Pneumoniile bacteriene -etiologie: -nou-născut->streptococ grup B,enterobacterii -1-3 luni>chlamydia -4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae ->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma -forme clinico-radiologice: 1. bronhopneumonie: -sdr.toxinfecţios,sdr.funcţional,sdr.fizic -sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxică->tahicardie,hepatomegalie de stază,jugulare turgescente 2. pneumonie francă lobară 3. pneumonie complicată->cu pleurezie,cu abces pulmonar -diagnosticul etiologic: -orientarea după criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistică -semne sau simptome evocatoare: -piodermită->stafilococ aureu -otită medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae -pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella -picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia pneumococică -25% din pneumoniile bacteriene -debut brusc

-sugar->detresă respiratorie,convulsii febrile -copil->debut brusc,febră mare,toxicitate,pneumonie lobară sau segmentară -pleurezie->20% -sdr.de secreţie inadecvată de ADH -rezoluţie rapidă cu atb.->penicilină

Pneumonia cu H.influenzae -70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani -copil->tablou asemănător cu streptococul pneumoniae -simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare la debut -complicaţii->pleurezie (50%),meningită (10%),pneumotorace,epiglotită -tratament->ampicilină + cloramfenicol,augmentin,cefaclor -vaccin

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis -cea mai frecventă pneumonie în primele 3 luni de viaţă -transmitere de la mamă prin traversarea filierei pelvigenitale -debut între S3 şi S12 de viaţă -33% din cazuri prezintă conjunctivită -rinită->tuse chintoasă;polipnee,tiraj -fără febră -evoluţie prelungită fără tratament -Rx->pneumonie interstiţială + hiperinflaţie -hipereozinofilie,↑ IgM,↑ IgG -tratament->eritromicină 14 zile

Pneumonia stafilococică -debut->rinofaringită,pneumonie interstiţială -perioada de stare->stare toxică,paloare -stadii evolutive radiologice: • pneumonie interstiţială • abcedare->opacităţi micro/macronodulare,bronhopneumonie • pleurezie +/- pneumotorace • bule +/- pneumotorace -diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,sânge -tratament->oxacilină,cefazolin,nafcilină 3 săptămâni -vancomicină->atb.de rezervă

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae -bacterie fără perete celular->rezistentă la penicilină,ampicilină,cefalosporine -debut pseudogripal (1 săptămână) -tuse chinuitoare,raluri bronşice,wheezing -Rx->accentuarea desenului interstiţial,opacitate -localizare esp.inferioară şi unilateral -aglutinină la rece (+) în 50-70% cazuri -manifestări respiratorii: -faringită -otită flictenulară -traheobronşită -manifestări extrarespiratorii: -cutanate -musculo-scheletice->artralgii,mialgii -nervoase->convulsii,encefalită -hematologice->anemie hemolitică,trombocitopenie

-evoluţie naturală->3-4 săptămâni -tratament->eritromicină (copii < 7 ani),tetraciclină 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii -categorii de risc->prematuri,malnutriţi,imunodeficienţi -incubaţie->20-60 zile -clinic: -afebrilitate -tuse chinuitoare,moniliformă -detresă respiratorie->polipnee extremă,oxigeno-dependenţă -secreţii aerate -Rx: -voalare neomogenă,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice (emfizem) -accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin -histologic->exudat spumos în alveole,infiltrat interstiţial cu celule limfoide + plasmocite -tratament->pentamidină;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)

Tratamentul pneumoniilor -necesită spitalizare: -sugarii < 6 luni -detresă respiratorie -dificultăţi în alimentaţie -cianoză,apnee -suspect stafilococic -empiem -tratament igieno-dietetic: -temperatura = 18-22°C;umidificarea aerului -modificarea poziţiei toracelui -aport suplimentar de lichide -hidratare şi alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie -tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistică 1. terapie de primă intenţie -nou-născut < 5 zile->ampicilină + gentamicină -prematur spitalizat->nafcilină sau gentamicină + vancomicină sau ceftriaxon -sugar ≤ 3 luni->eritromicină - 4 luni-5 ani: -formă uşoară->amoxicilină sau augmentin sau claritromicină -formă medie sau severă->cefuroxim sau nafcilină + ceftriaxon - ≥ 6 ani: -formă uşoară->eritromicină sau claritromicină -formă medie au severă->eritromicină sau cefuroxim -etiologie stafilococică->oxacilină sau vancomicină -pneumonie nosocomială->aminoglicozide + cefalosporine generaţia III 2. terapie de continuare -evoluţie favorabilă->continuare -evoluţie nefavorabilă->schimbare -durata tratamentului: -majoritatea pneumoniilor->10 zile -Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile -complicaţii (pleurezie,abces)->3-6 săptămâni -tratamentul insuficienţei respiratorii: -oxigenoterapie -ameliorarea ventilaţiei->fluidificarea secreţiilor, drenaj, aspiraţia secreţiilor, bronhodilatatoare, ventilaţie artificială -corectarea acidozei -antitermice

-antitusive->doar în caz de tuse epuizantă