Curs 3

Curs 3 1. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGALA Prin traumă se înţelege in mod curent o modificare lezionala sau funcţionala produsa in urma unei acţiuni energetice exterioare organismului: mecanica, termica, electrica, radianta, chimica. Expertiza medico-legala este interesata in primul rând de modificările lezionale posttraumatice capabile sa genereze tulburări funcţionale sau moartea. Traumatologia reprezintă cea mai importanta preocupare a expertizei medico-legale in condiţiile vieţii moderne traumatismele devenind din ce in ce mai frecvente. Agenţii traumatici pot fi: - mecanici  producând leziuni prin energia lor cinetica, fie prin lovirea corpului nemişcat fie prin izbirea corpului in mişcare cu un obiect dur sau victima poate prezenta leziuni produse de ambele situaţii. - fizici  produc leziuni prin acţiunea formelor de energie fizica: leziunea si moarte datorita acţiunii temperaturilor scăzute sau crescute, leziunea si moarte datorita formelor de electricitate: industriala si atmosferica, leziuni si moarte datorata variaţiilor de presiune atmosferica scăzuta sau crescuta, leziuni si moartea datorata diverselor forme de energie radianta. - chimici  reprezentaţi de diferite substanţe care produc leziuni sau moartea in cadrul intoxicaţiilor acute sau cronice; - agenţi biologici  pentru a acţiona ca agent traumatic trebuie sa intervină in mod brutal si in doze maxime cum se întâmpla in cazul infestării in laboratoarele – bacteriologice – arma biologica; sau in intoxicaţiile cu ciuperci; mai poate fi considerat ca traumatism moartea prin transfuzie de sânge cu sânge heterolog. Trauma psihica poate fi incriminata ca agent traumatic determinând grave tulburări care pot genera un soc psiho-emotional puternic si deces.

1.1. TRAUMATOLOGIA MECANICA In acest capitol putem deosebi mai multe părţi – o parte generala care cuprinde clasificarea agenţilor traumatici mecanici, morfologia leziunilor traumatice primare, etiopatogenia bolii traumatice si reacţia vitala. Un alt capitol este traumatologia topografica care cuprinde studiul leziunilor traumatice pe zone topografice: traume cranio-cerebrale, leziuni traumatice ale gatului, ale toracelui, ale abdomenului, membrelor. Al treilea capitol al traumelor mecanice este traumatologia sistemica, care studiază aspectele lezionale pe sisteme si aparate reprezentând leziuni

1

traumatice osteo-articulare, vasculare, ale sistemului nervos central si periferic si in sfârşit un ultim capitol împrejurările de producere, in acest capitol fiind introduse probleme medico-legale si morfo-patologice ale accidentelor rutiere, cădere, precipitare, asfixierile mecanice, leziuni produse prin arme de foc.

1.2. TRAUMATOLOGIA MECANICA GENERALA In mod curent prin traumatism se înţelege efectuare unei acţiuni violente produse prin intermediul unui obiect asupra organismului, acţiunea voluntara sau involuntara, iar agresiunea externa se concretizează prin vătămarea integrităţii corporale sau a sănătăţii sau prin pierderea vieţii. Agenţii traumatici pot fi clasaţi astfel: - corpuri contondente cu suprafaţa mica: suprafaţa neregulata (piatra, pumn); suprafaţa regulata – forma geometrica: bat, ciocan, cărămida, cu muchii si colturi; - corpuri contondente cu suprafaţa mare care poate fi plana (scândura sau sol cu suprafaţa mare) sau neregulata (vehicule sau sol cu proeminente); - corpuri contondente – obiecte sau vârfuri sau lame ascuţite: briceag, cuţit cu vârf ascuţit; înţepătoare: ac, furca, pila; tăietoare: brici, sticla, lama; tăietoare despicătoare: topor, satâr, sapa etc. Aspectul unei leziuni traumatice mecanice nu depinde numai de agentul vulnerant ci si de o serie de factori cum sunt intensitatea loviturii, direcţia de lovire sau înclinarea obiectului vulnerant in raport cu suprafaţa corporala, fără a omite faptul ca întotdeauna o acţiune traumatica are un caracter dinamic in care si agresorul cat si victima sunt in mişcarea determinând situaţii variate in raportul dintre producător si elementul receptor al forţei lezionale. Din punct de vedere teoretic exista criterii obiective de apreciere a principalelor modalităţi traumatice: lovitura directa activa, lovirea pasiva de diferite planuri sau obiecte, comprimarea, mecanisme lezionale complexe. 1.2.1. Leziuni traumatice primare Consecinţe directe a unei agresiuni externe se pot studia atât la persoana in viata cat si la cadavru. Agresiunile externe se produc foarte variat: accidente rutiere sau de munca, cădere sau acte de agresiune. Medicul legist trebuie sa stabilească legile de cauzalitate intre trauma si leziune. Evoluţia oricărei leziuni traumatice externe poate fi simpla sau complicata. Ea se poate vindeca fără sechele sau cu sechele destul de grave realizând modificări morfologice ireversibile cu diverse tulburări funcţionale. Leziunile traumatice primare pot fi: elemente fără soluţie de continuitate a tegumentului (cu păstrarea integrităţii epidermului: echimoza, hematom si leziuni cu soluţie de continuitate tegumentara: excoriaţia, plaga.

2

1.2.2. Leziuni traumatice fără soluţie de continuitate Echimoza sau vânătaia este cea mai frecventa leziune traumatica externa apăruta datorita unei agresiuni/loviri cu un corp dur. Se realizează astfel mici rupturi vasculare sub piele. Ca atare echimoza este o leziune ce nu poate apărea decât in timpul vieţii, producerea echimozelor post-mortem fiind discutabila . Ele apar la locul unde s-a exercitat o agresiune externa; pot apare la distanta prin difuziunea sângelui de-a lungul tendoanelor sau altor spatii sau propagare a undei de soc, întinderea ei poate fi mica sau mare ţinând cont de sensibilitatea vasculara. După extravazare cea mai mare parte a hematiilor raman in reţeaua de fibrina a cheagului bine fixate in ţesut astfel încât nu pot fi dezlocate sub jetul de apa. In primele ore echimoza este roşie datorita oxihemoglobinei, ulterior se pierde oxigen si devine albastra culoare ce tine 2-3 zile; hemoglobina se scindează in globina si hematina iar aceasta din urma pierzând fier se transforma in bilirubina care conferă echimozei o culoare cafenie la 3-7 zile de la producere. Culoare cafenie a echimozei tine si de oxigenarea fierului cu apariţia hemosiderinei. Prin oxidarea bilirubinei mai ales la periferia zonei echimotice îşi face apariţia biliverdina care realizează aici o culoare verzuie. Mai tarziu sub acţiunea fagocitelor si a enzimelor tisulare echimozele se resorb, persistand uneori un timp de pigmentare, întreaga evoluţie ţinând intre 8-20 zile. Forma echimozelor: vergea, curea, unghii, etc. Localizare: gat, coapse, palpebrale (in afara de cazurile de fractura de bazin al craniului echimozele la pleoape indica clar o lovitura activa). Importanta medico-legala a echimozelor consta in faptul ca atesta realitatea traumatismului. Este important de făcut la cadavru un diagnostic intre echimoza si lividitatile cadaverice. In prima faza la cadavru lividitatile cadaverice la digitopresiune dispar. Mai târziu diferenţierea nu se mai poate face decât sub jet de apa când lividitatile cadaverice dispar prin spălare. Hematomul este o acţiune de acumulare de sânge in ţesut in urma unui traumatism puternic prin ruperea unor vase de calibru mai mare. El poate fi : de suprafaţa, intra-cranian, intra-articular, retroperitoneal, iar acestea sunt studiate la capitolul de traumatisme topografice. Acumulările mari de sânge pot produce tulburări mari prin compresiune. Hematoamelese infectează foarte rar, se pot resorbi lent sau se pot închista realizând o organizare fibroasa care poate fi eliminata prin intervenţie chirurgicala. 1.2.3. Leziuni traumatice cu soluţie de continuitate tegumentara Escoriaţia: zgârietura este realizata printr-un mecanism de frecare a pielii cu un corp dur cu suprafaţa rugoasa sau ascuţita, rezulta o tetasare a epidermului in sensul direcţiei de mişcare. Daca este interesat strict epidermal leziunea se acoperă de o crusta, iar când sunt interesata si papilele dermului leziunea sângerează realizând o crusta hematica. Evoluţia lor decurge fără complicaţii, crusta începe sa se detaşeze începând cu zonele lezate superficial, urmează o perioada de depigmentare care dispare după 7-10 zile fără cicatrice; se pot uneori

3

infecta; pentru excoriaţii nu se acorda zile de concediu medical. La cadavru excoriaţiile si leziunile se pergamenteaza indiferent de producerea lor ante sau post-mortem. Plăgile sau rănile sunt soluţii de continuitate ale tegumentului a căror denumire este data de instrumentul de care sunt produse. Cele profunde pot fi penetrante sau nepenetrate, cele penetrante pot fi perforante (lezând viscerele cavitare: stomac, intestine, vezica urinara) sau transfixiante când traversează un organ. Din punct de vedere al evoluţiei si plăgile pot fi simple si complicate , evoluţia este influenţata de localizare , profunzime si de activitatea organismului. Plăgile simple neinfectate necesita in general 7-8 zile de îngrijiri medicale. Unele cicatrice putând determina tulburări funcţionale in raport de localizare. a) Plaga zdrobita sau contuza se produce prin lovire cu un corp dur cu suprafaţa plana sau neregulata. Se caracterizează prin profunzime in general mica, margini si fund anfractuos, sângerare de obicei mica si tendinţe la suprainfecţie. Când corpul contondent loveşte pielea in zona unui plan dur, osos (craniu, genunchi, oase) se produce o forfecare a pielii realizându-se plaga pleznita cu forma lineara sau stelata. Plaga muscata este produsa fie de om sau animale; se caracterizează prin pierdere de substanţa prin reproducerea formei arcadelor dentare. Alte plăgi contuze sunt plăgi sfâşiate si scalpările. b) Plăgi produse prin instrumente ascuţite: plaga înţepata variază ca morfologie in funcţie de diametrul instrumentului vulnerant: cui, andrea, ac. Leziunea apare prin îndepărtarea laterala a ţesutului (acţiunea de pana) si ca atare nu presupune lipsa de substanţa. Diagnosticul diferenţial dintre o plaga tăiata, înţepata se bazează pe existenta la cea din urma a unui unghi ascuţit ce corespunde lamei tăioase; (daca exista 2 tăişuri va exista cate un unghi ascuţit la ambele extremităţi). Adâncimea si direcţia canalului plăgii înţepate sunt variabile in funcţie de calibrul instrumentului. Plaga tăiata se produce cu ajutorul unor instrumente tăietoare: lama, briceag la extremităţi; plaga tăiata poate apare sub aspectul zis de „codita” adâncimea diminuându-se la extreme progresiv. La locul unde a început incizia codita lipseşte sau este mai scurta. Plaga tăiat – înţepata este cea mai frecventa leziune produsa cu instrumente ascuţite, agentul vulnerant tipic fiind cuţitul. Daca arma are 2 tăişuri leziunea se deosebeşte prin profunzime de plaga înţepata. Varietatea morfologica a plăgilor tăiate depinde aşadar de un nr. de factori si aspecte dinamice ce pot apare in timpul agresiunii, este posibil ca o singura lovitura de cuţit sa producă mai multe plăgi. Exemplu: când cuţitul traversează braţul pătrunzând in torace. Profunzimea canalului plăgii tăiate înţepate ar da relaţii cu privire la lungimea lamei cuţitului dar lungimea canalului, deci profunzimea plăgii depinde si ea de numeroşi factori: uşurinţa pătrunderii lamei in ţesuturi in raport cu structura acestora, forma vârfului cuţitului, starea ascuţişului, forţa de lovire.

4

Plaga despicata – este produsa cu instrumente cum ar fi topor, satâr, secure, barda sau sapa. Lungimea plăgii corespunde cel mai frecvent cu lungimea lamei. Fiind vorba de instrumente grele leziunile sunt grave. La nivel osos produc si fracturi, zdrobiri de ţesuturi, organe. Integrarea juridica cea mai obişnuita este heteroagresiunea.

1.3. OBIECTIVELE EXPERTIZELOR MEDICO-LEGALE IN TRAUMATISMELE NEMORTALE a) Demonstrarea realităţii traumatismelor se face prin:

1.Evidenţierea leziunilor traumatice 2.Aprecierea vechimii acestora (daca se puteau produce la data menţionata de victima) 3.Stabilirea fondului patologic preexistent traumei (uneori leziunile patologice sunt prezentate de victima ca fiind patologice). b) Obiectivarea circumstanţelor de producere a leziunilor traumatice:

1.Estimarea caracterului agentului traumatic in funcţie de particularităţile leziunii traumatice decelate (forma sau mărime). 2.Stabilirea mecanismelor de producere (lovire activa, pasiva, zgâriere etc.) 3.Aprecieri asupra împrejurărilor/circumstanţelor in care s-au produs leziunile traumatice (agresiune, accident). c) Stabilirea cauzalităţii medico-legale:

1. Legături de cauzalitate, directa sau primara care poate fi imediata, necondiţionata, sau mediata (condiţionata de fondul patologic preexistent): - indirecta sau secundara - complexa 2. Raportul de cauzalitate d) Evaluarea gravitaţii leziunii traumatice sau a consecinţelor acestora

pe baza criteriilor medico-legale care permit încadrarea juridica a faptei infractorului in conformitate cu prevederile codului penal. • Obiectul juridic general comun tuturor infracţiunilor contra persoanei este reprezentat de relaţia sociala referitoare la dreptul la viata, la integritatea corporala si sănătate, la libertate si demnitate a fiecărui individ indiferent de naţionalitate, vârsta, sex, apartenenţa politica, convingeri religioase a căror existenta normala nu este posibila daca fapta prin care ni se aduce atingere nu este sancţionata. Responsabilitatea acestor obligaţii protejata fiinţa umana căreia ii sunt astfel asigurate atât existenta fizica cat si afirmarea personalităţii.

5

Obiectul juridic special este dat de relaţiile sociale care ocrotesc persoana si a căror nerespectare de către ceilalţi membrii ai societăţii determina alterarea integrităţii corporale sau a sănătăţii victimei. Când persoana însăşi îşi provoacă o vătămare aceasta poate fi considerata o infracţiune daca prin fapta comisa acea persoana încearcă sa se sustragă de la anumite obligaţii sociale: efectuarea serviciului militar sau executarea unei pedepse. • Obiectul material este reprezentat de corpul unei persoane si acţiunea de lovire sau vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii este îndreptata asupra omului viu. •

Subiecţii sunt: - Subiectul activ nemijlocit (autorul), la săvârşirea faptei putând contribui si alţi autori activi instigatorii, complici. - Subiectul pasiv special si imediat reprezentând persoana fata de care s-a reprezentat fapta si general si mediat care este societatea. Latura obiectiva este realizata prin vătămarea corporala sau a sănătăţii victimei datorita acţiunii făptuitorului, directa (calitatea unei lovituri) sau indirecta. Făptuitorul poate realiza fapta prin mai multe mijloace materiale dar si psihice (sperie victima, îl ameninţa). Latura obiectivă – reprezentata de fapta prin care victima a suferit o vatamare a integrităţii corporale sau sănătăţii: - prin acţiunea făptuitorului, directă sau indirectă (aplicată victimei) - prin inacţiune când făptuitorul nu face ceea ce este obligat să facă astfel incât victima sa nu sufere vatamari. Latura subiectiva – infracţiunea se poate realiza cu intenţie directă sau indirectă - preterintenţie; - din culpă - art. 184 Cod Penal. Infracţiunea se considera consumata atunci când rezultatul prevăzut de legea penala se materializează respectiv atunci când persoana a fost lovita sau i-a fost vătămata integritatea corporala ori sănătatea. Citam in continuarea art. din Codul Penal care prevede sancţiuni in funcţie de gravitatea faptelor:  art. 180 CP lovirea sau alte violente – lovirea sau orice act de violenta cauzatoare de suferinţa fizica se pedepsise cu închisoare de la 1 luna la 3 luni sau amenda. Faptele prevăzute mai sus săvârşite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu închisoare de la 6 luni la 1 an sau amenda. Lovirea sau actele de violenta care au pricinuit o vătămare sau îngrijiri medicale de cel mult 20 zile se pedepsesc cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau amenda. Faptele prevăzute mai sus săvârşite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu închisoare de la 1 la 2 ani sau amenda.

6

 art. 181 CP vătămarea corporala – fapta prin care s-a pricinuit

integrităţii corporale sau sănătăţii o vătămare care necesita îngrijiri medicale de cel mult 60 zile se pedepseşte cu închisoarea de la 6 luni la 5 ani. Aceeaşi situaţie ce priveşte membrii familiei se pedepseşte cu închisoare de la 1 an – 5 ani.  art. 182 CP vătămare corporala grava. Fapta prin care s-a pricinuit integrităţii o vătămare care necesita îngrijiri medicale mai mult de 60 zile sau care a produs: pierderea unui organ sau unui simt sau încetarea funcţionarii unui organ, o infirmitate fizica, slutirea, avortul, ori punerea in primejdie a vieţii persoanei se pedepseşte cu închisoarea de la 2 – 7 ani. Când fapta a fost săvârşita in scopul producerii consecinţelor prevăzute in alineatul precedent pedeapsa este cuprinsa intre 3 – 10 ani.  art. 184 CP vătămare corporala din culpa – vătămare care necesita vindecare prin îngrijiri medicale mai mult de 10 zile si se pedepseşte cu închisoare de la 1 luna la 3 luni sau amenda. Criterii medico-legale de evaluare a unui traumatism: 1. Număr de zile de îngrijire medicala. 2. Infirmitatea. 3. Pierderea unui organ. 4. Pierderea unui simt. 5. Încetarea funcţionarii unui simt sau organ. 6. Slutirea. 7. Punerea in primejdie a vieţii persoanei. 8. Avortul post traumatic. 1. Numărul de zile de îngrijire medicală Reprezintă numărul de zile prin care se estimează în mod direct, din punct de vedere medico-legal, gravitatea unei/unor leziuni sau boli posttraumatice; stabilirea numărului de zile de îngrijire medicală ţine cont de: • criteriul diagnostic – tipul, localizarea, mărimea şi numărul leziunilor traumatice; • criteriul terapeutic – pronostic (recuperator) - perioada de timp necesară aplicării unei terapii (medicamentoase, chirurgicale, recuperatorii) – în ambulator sau prin internare în spital, reclamată de leziunea traumatică respectivă; • criteriul antecedentelor patologice – starea de sănătate anterior traumatismului suferit de victimă; „terenul” pacientului/victimei ţine de vârstă, boli preexistente, stare de nutriţie, sex etc. Această noţiune medical-juridică de „zile de îngrijire medicală” nu trebuie confundată cu: • timpul de vindecare anatomică; • timpul de incapacitate temporară de muncă (concediu medical); • perioada de spitalizare;

7

• perioada recuperatorie - de vindecare funcţională. In cazul în care medicul legist constată, cu ocazia examinării medico-legale, întârzieri în aplicarea tratamentului, deficienţe terapeutice sau agravarea intenţionată a leziunilor, toate acestea crescând numărul de „zile de îngrijire medicală”, este obligat să menţioneze, în concluziile documentului medico-legal, aspectele care au generat creşterea numărului de „zile de îngrijire medicală” faţă de cele care ar fi fost acordate dacă aceste împrejurări nu ar fi existat. Aprecierea gravităţii unui traumatism exercitat asupra organismului uman prin folosirea criteriului direct, exclusiv de către medicul legist, printr-un număr de „zile de îngrijire medicală”: • mai mic sau cel mult de 20 permite încadrarea din punct de vedere juridic conform prevederilor art.180 Cp. Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate sau din oficiu, atunci când fapta este săvârşită asupra membrilor familiei; împăcarea părţilor înlătură răspunderea penală producându-şi efectele şi în cazul în care acţiunea penală a fost pusă în mişcare din oficiu. • între 21 şi inclusiv 60 permite încadrarea din punct de vedere juridic a faptei agresorului în conformitate cu prevederile art. 181 Cp. Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate sau din oficiu, atunci când fapta este săvârşită asupra membrilor familiei; împăcarea părţilor înlătură răspunderea penală producându-şi efectele şi în cazul în care acţiunea penală a fost pusă în mişcare din oficiu. • mai mare de 60 (deci începând cu 61) permite încadrarea din punct de vedere juridic în prevederile art.182 Cp. Acţiunea penală se pune în mişcare fie la plângerea prealabilă a persoanei vătămate fie din oficiu; împăcarea părţilor nu înlătură răspunderea penală. • mai mare de 10 (deci începând cu 11) permite încadrarea din punct de vedere juridic conform cu prevederile art.184 Cp. Împăcarea părţilor înlătură răspunderea penală numai pentru faptele prevăzute în alin. 1 şi 3. 2. Infirmitatea Defineşte o vătămare corporală gravă, parţială sau totală (completă), cu caracter permanent, de ordin morfologic, funcţional sau morfo-funcţional, ce produce un handicap fizic sau psihic, care generează persoanei respective o stare de inferioritate. Handicapul fizic este reprezentat prin: • pierderea unui organ şi/sau încetarea sau diminuarea semnificativă şi permanentă a funcţionalităţii acestuia; • pierderea sau reducerea semnificativă şi permanentă a unui simţ; • lipsa unui segment corporal (a unei părţi corporale) şi/sau paralizia ori alterarea semnificativă (permanentă) a sensibilităţii locale. Handicapul psihic are un substrat organic obiectivabil (cicatrice meningocerebrală, epilepsia posttraumatică etc.).

8

Aşa cum rezultă din definiţie, pentru a putea fi etichetată drept infirmitate, „consecinţa posttraumatică” trebuie să aibă caracter de permanenţă, adică să nu fie susceptibilă de refacere naturală sau medico-chirurgicală. Ori de câte ori urmările unui traumatism pot fi corectate (indiferent de perioada de timp necesară), nu se va folosi noţiunea de infirmitate; pentru a atenţiona totuşi asupra gravităţii crescute a traumatismului suferit de victimă, medicul legist poate folosi noţiunea de „prejudiciu fizic", până la vindecare/recuperare sau, din contră, până la constituirea infirmităţii. Din cele menţionate se poate deduce că folosirea sintagmei „infirmitate permanentă” - pleonasm! - lasă să se înţeleagă că persoana respectivă nu cunoaşte semnificaţia acestei noţiuni. Infirmitatea se poate constitui: • imediat posttraumatic, când gravitatea iniţială a leziunilor traumatice este deosebită şi permite acest lucru (spre exemplu un accident de trafic rutier cu amputarea unui membru pelvin, o agresiune urmată de amputarea pavilionului urechii etc.). • după un interval de timp de la traumatism, şi anume: - după aplicarea măsurilor terapeutice impuse de situaţie spre exemplu un traumatism abdominal cu hematom splenic (se constituie în zile) şi splenectomie de necesitate; - după epuizarea metodelor terapeutice recuperatorii prin care s-a încercat remedierea consecinţelor posttraumatice (spre exemplu cicatricele întinse, retractile, după arsuri post agresiune, scurtarea unui membru pelvin după o fractură iniţial consolidată vicios ce a necesitat (re)intervenţie chirurgicală etc.) Infirmitatea nu este încadrabilă în grade sau procente. Constituirea sa este dictată de gravitatea traumatismului suferit de victimă, de corectitudinea tratamentului aplicat şi de particularităţile de evoluţie specifice organismului respectiv (influenţată de vârstă, boli preexistente, sex etc.). Spre deosebire de infirmitate, cu care uneori este confundată, invaliditatea semnifică existenţa unui deficit funcţional temporar sau permanent care poate avea repercusiuni asupra capacităţii de muncă (acea stare a funcţiilor organismului care-i permite individului să desfăşoare o activitate socială, să corespundă cerinţelor muncii profesionale). Un invalid poate avea capacitate de muncă: - păstrată (deşi individul prezintă o invaliditate, aceasta nu-i afectează capacitatea de muncă în cadrul meseriei sale); - scăzută; - pierdută (temporar sau permanent). Ţinând cont de prevederile codului civil, care precizează că au dreptul la pensie de invaliditate cei care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă, invalidităţile ce conferă dreptul la pensie sunt clasificate astfel: • invaliditate de gradul I – pierderea totală a capacităţii de muncă asociată cu imposibilitatea victimei de a se autoîngriji, fapt care atrage necesitatea

9

îngrijirii/supravegherii invalidului de către o altă persoană (deci impune prezenţa unui însoţitor); • invaliditate de gradul II — pierderea totală a capacităţii de muncă, invalidul având capacitatea de a se autoîngriji (nu este nevoie de ajutorul altei persoane); • invaliditate de gradul III – pierderea parţială/scăderea capacităţii de muncă; invalidul îşi poate continua activitatea la acelaşi loc de muncă dar cu program redus sau poate desfăşura o activitate mai uşoară, cu program complet de lucru. Pensionarii de invaliditate sunt supuşi revizuirii sub raportul capacităţii de muncă, astfel: - la 1 an pentru invalidităţile de gradul I şi II; - la 6 luni pentru invalidităţile de gradul III. Pensionarii cu invalidităţi ireversibile (permanente) nu sunt supuşi revizuirii medicale. Atât invaliditatea cât şi capacitatea de muncă sunt cuantificate în grade sau procente (spre exemplu baremul A.D.A.S.). 3. Pierderea unui organ Acest criteriu, deşi menţionat ca independent în Cp. (art. 182), din punct de vedere medico-legal reprezintă o modalitate de manifestare a infirmităţii; prin caracterul de permanenţă a consecinţei posttraumatice, „pierderea de organ” se consideră infirmitate. Prin organ înţelegem acea formaţiune anatomică cu o topografie precisă, cu structură bine diferenţiată şi individualizată, formată dintr-un ţesut specific, cu o vascularizaţie şi o inervaţie proprie, ce îndeplineşte - în mod independent sau împreună cu un alt organ de acelaşi fel ori diferit sau împreună cu un alt ţesut - o anumită funcţie şi prin a cărui protezare, înlocuire - în caz de necesitate - nu se mai poate reface statusul anatomo-funcţional iniţial şi se induce/favorizează apariţia fenomenelor de incompatibilitate (histoincompatibilitate). Această definiţie a organului a fost redată pentru a se putea înţelege diferenţa dintre noţiunile de parte corporală şi respectiv de organ, astfel încât din punct de vedere juridic pierderea unui/unor dinţi să nu mai fie considerată drept pierdere de organ. 4. Pierderea unui simt Acest criteriu, deşi menţionat ca independent în Cp. (art. 182), din punct de vedere medico-legal reprezintă o modalitate de manifestare a infirmităţii; prin caracterul de permanenţă a consecinţei posttraumatice, „pierderea unui simţ" se consideră infirmitate. Simţul este o funcţie a organismului prin care se recepţionează şi se prelucrează anumiţi excitanţi (stimuli) din mediul extern sau intern, sub formă de senzaţie conştientă. Simţurile organismului uman sunt reprezentate de: văz, auz, pipăit (simţ tactil), miros şi gust.

10

Acestea pot fi pierdute, conform accepţiunii juridice, şi în situaţia în care organul este indemn – spre exemplu, deşi victima unui traumatism craniocerebral îşi păstrează globii oculari integri, totuşi nu mai vede, datorită leziunilor traumatice ale creierului. 5. Încetarea funcţionării unui simţ sau organ Acest criteriu, deşi menţionat sub forma unui criteriu independent în Cp. (art. 182), din punct de vedere medico-legal reprezintă o modalitate de manifestare a infirmităţii; prin caracterul de permanenţă a consecinţei posttraumatice, „încetarea funcţionării unui simţ sau organ" face deci parte din infirmitate. Aşa cum rezultă şi din formulare, acest criteriu precizează faptul că: - deşi din punct de vedere anatomic organul respectiv există, totuşi nu-şi mai poate îndeplini funcţia la parametri normali (fiziologici) în cadrul organismului uman, în mod permanent; - simţul este afectat (total sau parţial) în mod permanent, fără însă a se putea pune în evidenţă vreo leziune la nivelul formaţiunilor anatomice prin care acel simţ este conştientizat (receptori, căi nervoase de conducere, zona de proiecţie cerebrală). 6. Slutirea Defineşte o vătămare corporală gravă, constând într-o deformare evidentă, obiectivă, cu caracter permanent şi substrat morfologic care, indiferent de localizare, alterează aspectul estetic, armonios nativ, al unei regiuni anatomice, punând persoana respectivă în condiţii de inferioritate. Deoarece cele mai frecvente sechele posttraumatice care fac obiectul noţiunii de sluţire sunt localizate la nivelul feţei, în practica medico-legală se foloseşte (cu acelaşi înţeles) şi noţiunea de desfigurare, care desemnează o formă de sluţire cu repercusiuni grave asupra fizionomiei (aspectul static) şi/sau mimicii (aspectul dinamic, expresie a stărilor psihice) persoanei. Pentru ca o leziune posttraumatică să fie considerată sluţire/desfigurare, trebuie să se cunoască şi sexul, vârsta şi mai ales profesia victimei. Deşi prin caracterul său de permanenţă sluţirea poate fi inclusă în categoria mult mai vastă a infirmităţii, totuşi ea a fost menţionată ca un criteriu de sine stătător (şi acceptat ca atare şi din punct de vedere medico-legal) tocmai pentru a se putea accentua consecinţele neplăcute de ordin estetic, imposibil de corectat, ce pot surveni după un traumatism. In situaţia în care medicul legist nu are certitudinea că leziunea posttraumatică respectivă nu mai poate fi remediată, poate folosi, în concluziile documentului medico-legal, noţiunea de „prejudiciu estetic”; aceasta impune reexaminarea victimei după o perioadă mai lungă de timp (6 luni - 1 an), timp în care să se poate efectua intervenţiile chirurgicale reparatorii.

11

Precizăm că din punct de vedere medico-legal nu se poate accepta drept sluţire, (deci fapta agresorului nu ar putea fi încadrată, strict referitor la acest criteriu, în conformitate cu prevederile art. 182 Cp.): - tăierea/smulgerea/ruperea/arderea sau vopsirea părului capilar, a bărbii, a mustăţii, a genelor sau a sprâncenelor, deoarece, deşi temporar aspectul estetic al victimei este alterat, printr-un proces natural de creştere/regenerare, fără tratament, părul se va reface iar prejudiciul estetic va dispărea; aşadar, lipseşte caracterul de permanentă a efectului posttraumatic. - pierderea dinţilor, inclusiv cei frontali, deoarece aceştia pot fi supliniţi prin proteze fixe sau mobilizabile, care nu numai că restabilesc funcţia dentară (masticator-fonator-fizionomică) dar, nu de puţine ori, conferă un aspect estetic chiar mai plăcut decât cel anterior traumatismului; deci, chiar dacă nu există un proces natural de vindecare, prejudiciul estetic poate fi remediat (protetic) şi astfel caracterul de permanenţă al prejudiciului post-traumatic dispare, ceea ce face ca noţiunea de sluţire să nu poată fi operantă. - pierderea unicului dinte pe care-1 avea persoana vătămată; - pierderea dinţilor stâlpi, încadrată în noţiunea de infirmitate şi nu în cea de sluţire. 7. Punerea în primejdie a vieţii persoanei In conformitate cu cerinţa legii penale, se consideră că o leziune traumatică a pus în primejdie viaţa unei persoane atunci când există pericolul cert — iminent, imediat, tardiv – ca acea leziune să determine moartea, în lipsa unui tratament (medical) adecvat, indiferent de reactivitatea, uneori crescută, a organismului traumatizat, care face ca pericolul letal să fie depăşit fără aplicarea terapiei/asistenţei medicale necesare. Sintagma „leziune periculoasă pentru viaţă” poate fi interpretată sub două aspecte: A. Unul de certitudine (situaţia cea mai frecventă), când în lipsa unei intervenţii medicale de specialitate decesul victimei este: - iminent - hemoragie abundentă printr-o plagă ce interesează un vas de sânge important; - imediat - comă, stare de şoc, hematom splenic etc. - tardiv - cel mai frecvent prin complicaţii infecţioase şi septicemie. B. Unul de probabilitate – mult mai rar decât precedentul – când, având în vedere amploarea leziunilor traumatice produse victimei, aceasta ar fi decedat, dar acest lucru nu s-a întâmplat datorită rezistenţei crescute, particulare a organismului respectiv; astfel, momentul critic este depăşit fără o intervenţie medicală calificată – spre exemplu, în urma unei agresiuni făptuitorul produce victimei o plagă toracică penetrantă ce perforează plămânul, plagă care se vindecă în timp fără asistenţă medicală. Aprecierea medico-legală este strict dependentă de gravitatea leziunii traumatice, neacceptându-se formulări de tipul: „dacă leziunea traumatică ar fi

12

fost 5 cm mai la stânga sau cu 2 cm mai profundă, ar fi fost periculoasă pentru viaţa persoanei”. Aşadar, medicul legist va menţiona numai dacă leziunea traumatică respectivă a pus sau nu în primejdie viaţa victimei, fără a fi influenţat de modul în care fapta agresorului va fi încadrată din punct de vedere juridic. 8. Avortul posttraumatic Acest criteriu medico-legal indirect, mai rar folosit în activitatea practică, se referă la întreruperea cursului normal al sarcinii (indiferent de vârsta produsului de concepţie) şi expulzia/extragerea fătului ca o consecinţă directă a traumatismului exercitat asupra unei femei gravide în imposibilitatea de a se apăra. Cp. pedepseşte întreruperea sarcinii: a) fără acordul femeii gravide (spre deosebire de întreruperea cursului sarcinii realizată cu acordul gravidei respective – avort terapeutic sau empiric); b) săvârşită de o persoană care ştia că acea femeie este gravidă (din punct de vedere juridic nu se acceptă simpla prezumţie că orice femeie ar putea fi însărcinată şi, în consecinţă, orice vătămare corporală adusă acesteia ar putea să-i provoace avortul); făptuitorul, cunoscând starea de graviditate, acţionează cu intenţie (directă sau indirectă) în sensul producerii unor leziuni traumatice prin care să inducă avortul. In inducerea avortului poate interveni orice tip de agent traumatic; particularizăm faptul că: • agenţii traumatici mecanici, responsabili în special de avortul în lunile mari de sarcină, pot acţiona local, în regiunea abdomino-pelvină sau general, prin starea de şoc, comă etc. • agenţii traumatici psihici (situaţiile stresante-psihotraumatizante) pot provoca avortul mai ales în lunile mici de sarcină şi numai dacă au o intensitate crescută (spre exemplu detenţia). Din punct de vedere medico-legal, trebuie să se demonstreze realitatea: - traumatismului suferit de victimă (prezenţa leziunilor traumatice, prin examinare directă sau prin studiul documentelor medicale), menţionându-se dacă leziunile traumatice respective puteau întrerupe cursul sarcinii; - avortului (vârsta sarcinii în momentul traumatismului, evoluţia posttraumatică, semnele avortului efectuat). Aşadar, în concluziile oricărui document medico-legal, certificat medicolegal (C.M.L.), Raport de constatare medico-legală (R.C.M.L.), Raport de expertiză medico-legală (R.E.M.L.) sau Raport de nouă expertiză medico-legală (R.N.E.M.L.), medicul legist va evalua gravitatea traumatismului suferit de victimă prin folosirea criteriului medico-legal direct („zile de îngrijire medicală”) iar în cazul în care în evoluţia posttraumatică au survenit consecinţe de natura celor prevăzute de art. 182 Cp, prin folosirea criteriilor medico-legale indirecte; precizăm că în situaţia în care medicul legist constată astfel de consecinţe este

13

obligat să le menţioneze astfel încât din punct de vedere juridic să se poată acţiona în consecinţă. (Bibliografie – Dr. Valentin Iftenie – Medicina Legala pentru Facultatile de Drept – ed. Ştiinte Medicale)

1.4. TRAUMATISME CRANIO – CEREBRALE PRIN LOVIRE Traumatismele cranio-cerebrale sunt printre cele mai frecvente situaţii medico-legale ce necesită o clarificare juridică. Frecvenţa lor ajunge până la 70% din totalul traumatismelor corporale dacă luăm în considerare loviturile la cap făcute în scop agresiv, incidentele de trafic, precum şi alte tipuri de accidente. In cadrul obiectului infracţiunii se vor rezolva următoarele probleme specifice: 1. Realitatea traumatismului (lovirii) cranio-cerebrale rezultă din: • Leziunile scalpului (tegumentelor capului) cu aspect de plăgi confuze, liniare sau plesnite. Situarea anatomică a tegumentelor capului pe o suprafaţă dură (os) obligă ca orice lovire a capului să lase o urmă la nivelul scalpului; în lipsa leziunii, pretenţia unei loviri se poate explica fie prin protejarea capului (de exemplu, cu o cască), fie prin resorbţia în timp a infiltratului hemoragie (traumatism în antecedente); de menţionat că deseori urma lovirii nu se observă pe scalp nici chiar după raderea părului, dar trebuie să fie evidenţiată printr-un infiltrat hemoragic epicranian (între piele şi os); • Prezenţa unei fracturi craniene de tip înfundare; osul cranian fiind un os lat, fractura ia forma deprimată unică sau cu mai multe fragmente – când se numeşte fractură deprimată cominutivă, formă de fractură liniară, unică sau multiplă, cu dehiscenţă (îndepărtare) a fragmentelor de fractură (la copii, acest gen de fracturi diastazice sunt mai frecvente) şi uneori chiar fracturi de contralovitură (contrecoup), mai ales la nivelul plafoanele orbitale şi a etmoidului, şi în căderi, mai frecvent. La copil, din cauza elasticităţii oaselor, sunt frecvente înfundările osoase asemănătoare deformării unei mingi de ping-pong. Alteori de întâlnesc doar fisuri craniene, adică fracturi limitate la o singură tăblie, de regulă, cea externă. • Leziunile meningeale sub formă de hematoame extradurale (colecţii de sânge între os şi dura mater), subdurale (între dura mater şi creier) şi hemoragii subarahnoidiene. De menţionat că la adulţi, în 99% dintre cazuri, hematoamele extradurale coincid cu o fractură, mai ales în zona temporo-parietală a lovirii. La copii, hematoamele extradurale sunt excepţionale (dura mater este aderentă de os) şi deseori nu se asociază cu fracturi (datorită elasticităţii oaselor) • Leziuni cerebrale cu aspect de contuzii la locul lovirii sau în partea opusă impactului (contuzii de contrecoup sau de contralovitură) şi dilacerări cerebrale (distrugeri de substanţă nervoasă).

14

Leziuni secundare traumatismelor capului, cum ar fi edemul cerebral, hemoragiile tip Duret în trunchiul cerebral (la distanţă de leziunea primară de lovire); • Leziuni terţiare de tipul complicaţiilor posttraumatice (meningite, abcese cerebrale etc.); • Complicaţii ale traumatismului cranio-cerebral la nivelul altor organe (pulmon, cord etc.). •

2. Felul morţii, ca fiind violentă în cazul lovirii, accidentelor şi sinuciderii este posibil deseori ca după o pierdere de cunoştinţă din diferite motive (ebrietate, accidente vasculare cerebrale etc.) să urmeze căderea, când numai din analiza corectă a leziunilor se va deduce forma şi mecanismul lor şi, astfel, se vor găsi argumente pentru un anumit tip de moarte violentă (lovire, cădere, accident patologic). 3. Cauza morţii în traumatismele cranio-cerebrale este primară ori de câte ori leziunile, prin ele însele, duc la deces după o stare de coma de mai lungă sau de mai scurtă durată sau poate fi secundară, produsă prin complicaţii cerebrale ale traumatismului (de exemplu, infecţii) sau prin „creier visceral" (bronhopneumonie). Decesele violente prin complicaţii se explică prin sindroame de angajare (hernii cerebrale) din cauza creşterii tensiunii intracraniene, prin hidrocefalie acută (blocarea căilor de circulaţie a lichidului cefalorahidian), prin colaps cerebroventricular în cazul fistulelor de LCR, prin infecţii variate. 4. Data lovirii se va aprecia după intensitatea infiltratelor sangvine în ţesuturile pericraniene şi în diploe (în ţesutul spongios al calotei) şi după aspectul hematoamelor meningeale (de exemplu, gradul de coagulare/comprimare a hematoamelor extradurale), mai ales al hematoamelor subdurale, care în primele trei-patru zile sunt colecţii de sânge (hematoame acute), între patru şi 14 zile încep să~şi facă o cămaşă (capsulă) conjunctivă hematoame subacute precoce, între patru şi 10 zile, şi tardive, între 10 şi 14 zile) şi, în final, după 14-20 de zile sângele se resoarbe şi în locul său rămâne un lichid clar sau după lini de zile capsula se calcifică (hidrome). Se va corobora deci în sensul stabilirii datei producerii leziunilor şi aşa-numitul interval liber (lucid sau nu) dintre impact (cu comoţie risagera) şi intrarea în comă, care la hematoamele extradurale poate fi de ore sau de zile, iar la hematoamele subdurale poate fi de zile, săptămâni sau luni (hematoame cronice). 5. Data morţii se rezolvă după regulile generale menţionate, dar ea poate fi deseori în vădită discordanţă cu data leziunilor, fiind vorba de un interval de ore, zile, săptămâni sau luni, ca în cazul hematoamelor meningeale sau al complicaţiilor cerebrale şi viscerale tardive.

15

6. Gravitatea leziunilor ţine de cantitatea de energie cinetică eliberată de obiectul: contondent (sau de cădere) asupra capului. În funcţie de forţa cinetică de impact, gradul de deplasare (vibrare) a creierului într-o cavitate închisă va fi mai mult sau mai puţin accentuat, răsunetul vaselor cerebrale mai mult sau mai puţin intens şi leziunile mai mult sau mai puţin grave (de aceea, deseori, leziunile vasculare pot fi prezente chiar şi în lipsa altor leziuni tisulare sau osoase). La persoane în vârstă sau cu anumite leziuni meningo-cerebrale prealabile, traumatismele, deşi mai puţin intense, pot determina leziuni endo-craniene grave, ca, de exemplu, hematoame subdurale, hematoame intraparenchimatoase (intracerebrale), edeme cerebrale (pe cale reflexă), rupturi de anevrisme vasculare preexistente (mai ales la tineri). în funcţie de gravitatea leziunilor, moartea poate surveni imediat sau tardiv. 7. Caracterul vital al leziunilor se apreciază prin infiltratele sangvine pericraniene, prin infiltratele sangvine din diploe, prin sângele coagulat sau prin prezenţa hidromei din hematoamele meningeale. Latura obiectivă a infracţiunii de lovire a capului implică rezolvarea următoarelor probleme esenţiale în cauză: 1. Obiectul vulnerant – cel mai frecvent, lovirea capului are loc cu obiecte contondente, mai rar obiecte tăioase şi arme de foc (vezi capitolele în cauză). Lovirea capului cu un obiect contondent va produce asupra scalpului o plagă contuză, mai mare sau mai mică, în funcţie de forma obiectului (mai mult sau mai puţin regulat), mergând uneori până la pierderi de substanţă tegumentară (atriţii). Leziunile scalpului permit efectuarea următoarelor observaţii: • orice lovire a capului trebuie să lase o urmă lezională pe partea internă sau externă a scalpului. în lipsa leziunii, ori traumatismul este imaginar, ori s-a produs cu mult timp înainte, ori capul a fost bine protejat; • uneori, obiectele cilindrice sau cu muchii produc, prin lovire, o categorie de plăgi contuze numite plăgi plesnite, care, prin forma lor (lungime, margini relativ netede), imită o plagă tăiată sau despicată, iar confundarea lor poate pune ancheta pe o pistă greşită; • de asemenea, uneori, un obiect contondent de formă geometrică (de exemplu, un ciocan) îşi poate imprima forma de pielea nepăroasă a capului sub forma unei excoriaţii sau echimoze regulate (corespondente ciocanului), fapt ce constituie o leziune marker şi ajută la identificarea obiectului; • pe calotă – os lat, obiectul poate produce fracturi variate (fisuri liniare, simple sau ramificate), cominutive sau necominutive, cu înfundare, iradiate de la calotă la baza craniului, şi care, în funcţie de forma obiectului imprimată în fractură, ajută în mod peremptoriu la identificarea lor. Astfel, obiectele geometrice cu suprafaţa sub 4 cm 2

16

vor produce înfundări (fracturi deprimate) - patrulatere cu latura de 2 cm, obiectele cu suprafaţa între 4 şi 16 cm2 vor produce fracturi cu înfundare - patrulatere cu latura de până la 4 cm, iar peste 16 cm această regulă nu se mai respectă, fracturile putând lua forma neregulate De asemenea, în lovirile capului, denivelările duc la împingerea fragmentelor osoase către înăuntru (către cavitatea craniului), fenomen de înfundare către interior faţă de o împuşcare sub bărbie cu ieşirea glonţului prin calotă, unde fragmentele osoase sunt răsfrânte către exterior. De asemenea, în căderi se pot întâlni fracturi prin contralovitură la polul opus al impactului (în impacturi occipitale, la nivelul etmoidului şi al plafoanelor orbitale). Alte tipuri de obiecte (lame de cuţit, gloanţe) produc leziuni specifice şi nu rareori, prin ruperea lamelor sau prin forţa cinetică redusă a glonţului, acestea se găsesc (rămân) în cavitatea craniană. 2. Cauza leziunilor poate fi foarte variată, în funcţie de agentul vulnerant. Cel mai frecvent, atât prin lovire, cât şi prin cădere, ele sunt leziuni contuze cu margini neregulate, cu corpi străini în fundul plăgii, cu pierderi de substanţă tisulară (atriţii) sau sub formă de plăgi plesnite, liniare şi cu margini relativ netede (vizualizarea lor cu o lupă relevă însă caracterul zdrenţuit, contuz). 3. Numărul leziunilor se deduce din numărul de focare infiltrative pericraniene, din numărul de fracturi (ce nu trebuie să aibă, de regulă, legătură între ele, cu excepţia înfundărilor, care pot avea traiecte ce interferează, dar pot fi corect individualizate). Din individualizarea focarelor de contuzii sau dilacerare cerebrală, menţionăm că, în prezenţa unei singure lovituri, se pot produce leziuni la distanţă, prin contralovitură (prin lovirea creierului de reliefurile endocraniene din cauza vibraţiei sale în cavitatea craniană închisă), care nu trebuie să ne determine să afirmăm eronat existenţa mai multor lovituri. Apoi, o lovire craniană cu producerea unui hematom extradural la locul impactului (lovirii) poate produce un hematom subdural, contralateral, consecutiv căderii, tot aşa cum o cădere cu impact cranian poate produce leziuni meningeale (hematoame subdurale) sau contuzii ori dilacerări cerebrale prin contralovitură, deci la locul opus impactului, fără ca aici să se fi exercitat vreo lovire. Din numărul de leziuni şi din modul lor de producere (prin lovitură sau prin contralovitură) se va deduce cu certitudine numărul de loviri exercitate asupra capului. 4. Succesiunea leziunilor în timp se apreciază, îndeosebi, pe baza a două elemente:  pe baza intensităţii infiltratelor sangvine, care vor fi intense în lovirile cu circulaţie sangvină conservată, vor fi reduse atunci când circulaţia sangvină scade în tensiune (agonie, moarte clinică) şi absente dacă nu există circulaţie sangvină (după moarte);

17



pe baza traiectelor de fractură liniară, după regula că traiectele lovirilor posterioare se opresc întotdeauna pe traiectele de fractură ale lovirilor anterioare. Situaţia este similară spargerii repetate a unui geam. Din punctul de vedere al succesiunii leziunilor, vom putea întâlni leziuni primare produse de impact (lovire), urmate de leziuni secundare traumatice, care se produc într-un interval mai scurt de timp (edem cerebral, hemoragii tip Duret), şi leziuni terţiare, ce se produc, de regulă, după un interval mai lung de timp (infecţii, cicatrice, bronhopneumonii etc.).

5. Mecanismul de producere a leziunilor cranio-cerebrale constituie problema cea mai controversată din datele anchetei, mai ales atunci când nu există martori la faţa locului. Leziunile cranio-cerebrale se pot produce prin mecanisme directe de acceleraţie (capul în repaus este lovit de un obiect în mişcare) – prin deceleraţie (capul în mişcare se loveşte de o suprafaţă dură, statică) şi mixte (acceleraţie urmată de deceleraţie, adică lovire urmată de cădere) şi mecanisme indirecte, cum ar fi acceleraţia şi deceleraţia fără impact (mecanism în lovitură de bici, de tip whiplash, de hiperextensie şi hiperflexie brutală a capului), întâlnit mai ales în accidentele de trafic (în vechime, ca pedeapsă capitală, prin aşa-zisa „rupere a gâtului", cu leziuni predominante la nivelul joncţiunii cranio-spinale) şi prin mecanisme indirecte, cu impact extracranian (lovirea bărbiei poate produce o fractură de bază de craniu); atare leziuni se produc şi în căderile de la înălţime pe fese sau în picioare, când bontul osos vertebral este proiectat spre exterior prin vertexul cranian (tipice în căderile paraşutiştilor). în esenţă, mecanismul de lovire se va afirma prin existenţa tuturor leziunilor pericraniene, osoase, meningeale şi cerebrale în acelaşi plan (la acelaşi nivel, adică de aceeaşi parte). Astfel, sub plaga contuză pericraniană se va afla fractura craniană, sub fractură hematomul subdural şi sub acesta contuzia sau dilacerarea cerebrală, dacă este vorba despre o lovire fără cădere sau cu cădere pe o suprafaţă amortizantă (lovire activă). în căderile simple, favorizate de factori externi sau interni, vom întâlni, dimpotrivă, leziuni pe zonele proeminente ale neurocraniului sau orocraniului (de exemplu, pe regiunea occipitală, frontală sau pe faţă), la nivelul pericraniului (de regulă, confuze, dar şi forme dependente de suprafaţa căderii), sub aceste leziuni o fractură craniană, dar pentru că în cădere vibrarea creierului în cavitatea craniană închisă este mult mai accentuată, leziunile meningeale şi cerebrale se vor localiza în partea opusă impactului (hematoame subdurale, contuzii şi dilacerări cerebrale sau chiar fracturi controlaterale, în partea opusă impactului). Din acest motiv, contuziile şi dilacerările controlaterale sunt numite, de regulă, „contuzii şi dilacerări tip cădere”. Prin urmare, în căderi (loviri pasive) leziunile nu vor apărea în acelaşi plan ca în lovirile active, ci vor fi bipolare, la locul impactului şi prin contralovitură la locul opus impactului. Se poate deduce că hematoamele subdurale, în circa 50-70% dintre cazuri, sunt cauzate de şi evocă astfel căderea, ca şi fracturile solitare de bază, eventual cu iradieri secundare spre calotă. De

18

menţionat că la copii, în cădere, leziunile controlaterale (de contralovitură), de regulă, lipsesc datorită elasticităţii oaselor craniene şi nesudării definitive a acestor oase. In mecanisme mixte (lovire urmată de cădere) vom constata atât leziuni de aceeaşi parte (ipsilaterale), cât şi leziuni de partea opusă lovirii (controlaterale), deci cu concordanţă lezională la nivelul lovirii active şi cu discordanţă Iezională la nivelul căderii (loviri pasive). Dar căderile se pot produce de la acelaşi nivel (din poziţie staţionară, din mers sau din fugă) şi de la înălţime (precipitare), când căderile de până la cinci metri produc, de regulă, leziuni ale membrelor, de la circa 10 metri produc leziuni ale organelor interne, iar cele de la peste 10 metri produc leziuni distructive întinse, când doar pielea rezistă. în atare circumstanţe, se va ţine cont că la femei leziunile vor fi predominant pe jumătatea inferioară a corpului, deoarece ele cad pe fese, jumătatea inferioară a corpului fiind mai grea decât cea superioară, spre deosebire de bărbaţi, care, de regulă, cad cu capul în jos, jumătatea superioară a corpului fiind mai grea decât jumătatea inferioară. Expertul va explica şi unele leziuni mai curioase, în raport de suprafaţa de cădere (leziuni de tragere în ţeapă în căderile pe garduri, de decapitare în căderile pe sârme întinse sau de telescopare a coloanei vertebrale în cavitatea craniană) ori prin creşterea tensiunii în unele organe cavitare în momentul impactului (explozii de stomac, cord etc.). 6. Legătura medico-legală de cauzalitate între lovire şi deces evocă o cauzalitate directă (lovirea şi leziunile consecutive fiind responsabile în mod exclusiv de deces) şi una indirectă, când între o lovire de intensitate redusă şi deces se interpun diferite condiţii, dintre care mai frecvent existenţa unor boli meningocerebrale prealabile sau momentul solicitării asistenţei terapeutice şi calitatea ei. Moartea violentă de cauză directă poate fi primară, când leziunea, prin ea însăşi, a devenit sigur şi direct letală, sau secundară, când leziunea primară a determinat o complicaţie ce duce la deces. In ceea ce priveşte subiectul infracţiunii de omor prin lovirea capului, pe lângă identificarea victimei sau a autorului după regulile generale expuse şi pe lângă responsabilitatea autorului faţă de fapta sa (dedusă dintr-o expertiză psihiatrico-legală) sau a contribuţiei victimei la o astfel de lovire (dedusă dintr-un acelaşi tip de expertiză), se vor rezolva, ca probleme specifice: 1. Direcţia de lovire şi deci relaţia victimă-agresor, capul putând fi lovit din faţă, din spate, lateral şi oblic anterior sau oblic posterior, aşadar din opt direcţii, fapt ce va fi dedus din localizarea leziunii pericraniene şi a fracturii craniene, precum şi din gradul de dehiscenţă a fracturilor, acestea fiind mai dehiscente (cu margini mai îndepărtate) la locul impactului, dehiscenţă pierzându-se către celălalt capăt al fracturii. 2. Aptitudinea de a efectua unele reacţii supravitale depinde de durata intervalelor lucide dintre lovire şi instalarea comei sau de constituirea

19

hematoamelor meningeale, fapt ce explică lovirea într-un anumit loc şi găsirea victimei în alt loc sau moartea după un interval lung de timp. 3. Subiectul activ va fi expertizat şi în vederea evaluării discernământului său faţă de fapta imputabilă, ştiut fiind faptul că există şi crime patologice, comise de bolnavi fără discernământ prin lovirea capului, frecvent cu multiple lovituri, ce se află în contradicţie cu motivaţia actului. In ceea ce priveşte latura subiectivă, se vor rezolva următoarele probleme: 1. Preterintenţia, când o lovire banală a capului, pe un fond patologic, poate determina o leziune meningocerebrală (hematom subdural sau intraparenchimatos) sau poate precipita o leziune patologică (o hemoragie cerebrală pe un fond de ateroscleroză a vaselor cerebrale sau ruperea unor anevrisme cerebrale), ca şi atunci când o lovire banală (fără intenţia de a ucide, stabilită de jurist) duce la o cădere ce explică moartea prin leziunile de cădere (şi când culpa faţă de cădere o stabileşte, de asemenea, juristul, în baza leziunilor evaluate de expert în ceea ce priveşte intensitatea lor. 2. Mobilul lovirii poate fi unul de competenţa organelor de anchetă (conflict, răzbunare, tâlhărie et.,), dar şi altul de competenţa expertului: motivaţii patologice delirante, halucinatorii etc., care pot lăsa impresia unor mobiluri conştiente sau se pot localiza în intervalul dintre recăderile unei boli psihice. 3. Problema formei medico-legale de moarte prin lovirea capului, ca fiind violentă ori patologică, iar dacă este violentă, ca fiind crimă, sinucidere sau accident, constituie o problemă de interferenţă a tuturor laturilor infracţiunii şi de corelare a datelor ştiinţifice obiective, de natură criminalistică şi expertală, cu cele de natură subiectivă, de anchetă, deduse din declaraţii, mărturii etc. O moarte patologică printr-o lovire a capului are loc după pierderea cunoştinţei urmată de cădere (ictus cerebral), când pentru moartea patologică va pleda existenţa unor cauze ale leziunilor constatate (ca, de exemplu, ale hipertensiunii arteriale şi anevrismelor, ce produc frecvent hemoragii subarahnoidiene, ale leziunilor de pahimeningită, ce produc hematoame subdurale patologice, ale leziunilor de ateroscleroză cerebrală, ce produc, mai frecvent, hematoame intracerebrale sau hemoragii cerebrale cu sediu capsulo-striat etc.). în ceea ce priveşte sinuciderile prin defenestrare (precipitare de la înălţime), se vor corobora antecedentele psihiatrice (starea presuicidară) cu morfologia leziunilor şi caracterul lor vital, putând exista defenestrări ambigue ce dovedesc aruncarea cadavrului de la înălţime. Tot astfel se vor soluţiona şi căderile accidentale de tipul sindromului Elpenor (după numele soldatului lui Ulise, ce a căzut accidental).

1.5. LEZIUNI PRIN ARME ALBE

20

Armele albe sunt obiecte cu lamă strălucitoare (cuţite) care produc o serie de leziuni tipice şi frecvente ca mod de agresiune. Ele îşi pot reflecta, de o manieră mai mult sau mai puţin fidelă, forma şi dimensiunile în leziunea produsă şi, din acest punct de vedere, ne întâlnim cu obiecte înţepătoare (cuie, stilete, ace etc.), obiecte despicătoare (topoare, hârleţe, sape) şi tăioase (satâre) sau înţepătortăioase (cuţite cu o muchie sau cu ambele muchii tăioase, baionete). În general, obiectele înţepătoare produc plăgi înţepate (punctiforme), cele despicate produc plăgi despicate cu marginile mai mult sau mai puţin netede, în funcţie de gradul de ascuţire al lamei (cu muchia, aceste obiecte produc leziuni confuze), iar obiectele înţepător-tăioase produc plăgi tăiate, penetrante sau nepenetrante, cărora li se descriu o lungime, o adâncime, marginile, unghiurile etc. Spre deosebire de plăgile contuze, plăgile tăiate au ca element principal marginile netede şi nu este permis ca un expert să confunde aceste leziuni. Problemele medico-legale ce privesc obiectul infracţiunii prin arme albe se referă, în mod particular, la: 1. Realitatea leziunilor - o leziune tăiată, despicată sau înţepată nu se poate confunda cu nici o altă leziune produsă printr-un obiect de violenţă şi nici cu vreo leziune patologică. 2. Felul morţii va fi întotdeauna de tip violent. 3. Cauza morţii poate fi primară: - hemoragii prin interesarea unor vase de către plagă, hemoragii care pot fi externe sau interne (în cavităţi ca hemotorax, hemoperitoneu) şi care la pierderea a 50% (peste 2,5l) din masa sangvină devin letale în lipsa unei hemostaze. La pierderi de 70%, moartea se produce brutal (rapid), prin ischemie (lipsă de irigare) cerebrală. De menţionat că arterele sângerează de şase ori mai rapid decât venele şi că hemoragii letale s-au produs şi după secţionarea unor vase de calibru redus (cum ar fi o radială sau o intercostală) în lipsa unei hemostaze sau la persoanele cu tulburări de coagulare a sângelui; - în plăgile inimii, moartea se produce prin acumularea sângelui în pericard şi prin blocarea contracţiilor cordului (insuficienţă hipodiastolică), ce se realizează la acumularea a circa 300-400 ml de sânge în această cavitate; - în plăgi ale gâtului, sângele ce provine din vasele gâtului (carotide şi jugulare) poate fi aspirat în căile respiratorii şi poate produce o asfixie mecanică printr-un fel de înec în propriile lichide; - tot în plăgile venoase ale gâtului (ale jugularelor), din cauza presiunii negative a cavităţii toracice, aerul poate să pătrundă în aceste vase şi să producă o embolie gazoasă, care, la 10-20 ml de aer, blochează vasele cordului (coronarele ce oxigenează cordul) sau vasele cerebrale şi, astfel, produce decesul. Frecvent, cauza morţii este şi secundară, cum ar fi infectarea plăgilor (piotorax, peritonită, mai ales dacă plaga interesează şi intestinele etc).

21

4. Data lovirii se deduce din evoluţia leziunii primare către infectare sau cicatrizare. 5. Data morţii se rezolvă după regulile generale cunoscute. 6. Gravitatea leziunilor rezultă din caracterul lor penetrant şi deci din atingerea organelor vitale, astfel că interesarea cordului, pulmonului sau a creierului conferă acestor leziuni o gravitate maximă, ca şi interesarea unor vase de calibru mare (aortă, carotidă, penis în erecţie), când moartea poate surveni brutal, în lipsa unor intervenţii salvatoare. 7. Caracterul vital al leziunilor se deduce după regulile generale menţionate. Latura obiectivă a infracţiunilor comise prin arme albe implică rezolvarea următoarelor probleme: 1. Obiectul ce a produs rana – obiectele înţepătoare, în funcţie de forma lor, produc plăgi înţepate în formă de frunză de salcie (obiectele cilindrice), în formă de stea în trei, patru sau şase colţuri etc. (obiecte înţepătoare triunghiulare, hexagonale etc.) Obiectele despicătoare produc plăgi despicate, profunde, grave, care pot afecta tegumentele (unde rana pielii va avea aspect de plagă tăiat-despicată, iar dacă subiacent a afectat şi osul, acesta va suferi o fractură cominutivă produsă cu lama obiectului. Când fractura va fi produsă cu muchia obiectului, va avea formele descrise la obiectele contondente. Obiectele înţepător – tăioase vor produce plăgi care permit identificarea lor în următoarele limite: - dacă obiectul interesează un os lat (calotă craniană, omoplat, coxal), dimensiunea în lungime a fracturii corespunde dimensiunii în lăţime a lamei obiectului. în cazul în care cuţitul se rupe în os, identificarea devine puţin mai dificilă; - pe un cuţit suspect de a fi produs o plagă tăiată/înţepat-tăiată pot rămâne urme de sânge (corespunzătoare cu grupa şi sexul victimei) sau urme de ţesut (de exemplu, de ţesut hepatic, într-o plagă a ficatului); - pe tegumente, dimensiunile plăgii corespund dimensiunilor maxime în lăţime ale lamei cuţitului, care poate fi însă mai mic, producând o plagă mai mare prin mişcarea cuţitului în rană sau prin mişcarea victimei, dar nicidecum mai mare decât lungimea la exterior a plăgii. Dimensiunile în lungime ale cuţitului se apreciază prin faptul că dimensiunile canalului plăgii corespund dimensiunilor minime în lungime ale unui cuţit, acesta, de regulă, nepenetrând în totalitate. Există în estimarea lungimii obiectului şi o excepţie, ca atunci când la lovirea abdomenului, cu refracţia reflexă a pereţilor abdominali, un cuţit de o anumită lungime (de exemplu, 10 cm) ar putea realiza, aparent, prin măsurarea după moarte, un traiect de 12 cm.

22

In acest mod, din multitudinea de arme albe responsabile de producerea unei plăgi, juristul o reţine pe aceea sau pe acelea apte de a o produce. 2. Din punctul de vedere al cauzei (etiologiei), leziunile produse prin arme albe nu pot fi confundate cu alte tipuri de leziuni prin alţi agenţi vulneranţi, dacă se respectă riguros semiologia descrierii lor. 3. Numărul leziunilor produse cu acelaşi obiect tăios sau cu obiecte diferite obligă la individualizarea fiecărei răni printr-o descriere proprie, precum şi la aprecierea dimensiunilor obiectului din explorarea plăgilor, pentru a conchide dacă a fost posibil ca rănile să fi fost produse cu un acelaşi obiect sau cu obiecte diferite şi a stabili, astfel, autoratul sau coautoratul la infracţiune. 4. Succesiunea leziunilor în timp se deduce, cu relativitate, din gravitatea lor, dar mai ales din caracterul lor vital sau postvital, când unele ar fi fost produse după moarte. 5. Mecanismul de producere a leziunilor implică frecvent lovirea activă. Pretinsa cădere într-un obiect tăios trebuie analizată cu mare precauţie şi de la caz la caz, deoarece o plagă, mai ales penetrantă, responsabilă de moarte necesită o fixare prealabilă a obiectului în care se cade sau se împinge corpul, iar în cazul căderii victimei în cuţitul pe care îl avea în mână, acesta, de obicei, alunecă şi nu are capacitatea de a penetra, în majoritatea cazurilor în care s-a invocat o astfel de cădere fiind vorba, în realitate, de loviri active. 6. Legătura cauzală dintre lovire şi deces se rezolvă după regulile generale anterior expuse (moarte primară, prin consecinţe imediate ale leziunii, şi secundară, prin complicaţii ale lor). Problema unor stări patologice prealabile, care să influenţeze cauzal gravitatea plăgilor tăiate, nu are relevanţă expertală. Subiectul infracţiunii: 1. Identificarea autorului se face, frecvent, după leziunile în apărare lăsate de victimă pe corpul său (plăgi muşcate, excoriaţii produse prin mijloace contondente sau plăgi produse prin alţi agenţi vulneranţi). 2. Relaţia victimă-agresor şi direcţia de lovire se rezolvă după regulile generale menţionate. 3. Posibilitatea apariţiei unor reacţii supravitale este constant posibilă în astfel de plăgi, în funcţie de gravitatea lor. 4. Starea psihică a autorului faţă de fapta sa implică o expertiză psihiatrico-legală. Latura subiectivă a infracţiunii implică investigarea următoarelor aspecte:

23

1. Mobilul infracţiunii, dedus din multitudinea plăgilor şi starea mintală a autorului. Astfel, un psihotic epileptic sau schizofrenic va produce multiple leziuni, atât în timpul vieţii, cât şi după moarte („omoară un cadavru”), consecutiv unui rapt psihotic urmat de automatismul lovirii. 2. Forma medico-legală de moarte se rezolvă după următoarele criterii: - plăgile tăiate palmare au o hermeneutică (semnificaţie) de prindere a cuţitului în apărare şi pledează pentru omor; - plăgile tăiate ale părţilor dorsale ale mâinilor semnifică acoperirea feţei şi se produc, de asemenea, în omor; - plăgile orizontale ale gâtului, mai profunde într-o parte şi mai efilate la capătul terminal, după cum victima este dreptace sau stângace, atestă sinuciderea. De asemenea, pledează pentru sinucidere multitudinea încercărilor (prin evidenţierea unor plăgi superficiale), fapt ce trădează dezangajarea psihică progresivă a subiectului faţă de vătămarea sa proprie; - plăgile neregulate ca dispoziţie ale gâtului pledează pentru omucidere. Sinuciderea prin arme albe va fi demonstrată de: • antecedentele depresive şi tentativele de suicid din antecedentele subiectului; • actele preparatorii efectuate de victimă şi constatate la faţa locului (descheierea hainelor, sinuciderea în oglindă, lăsarea unei scrisori etc.); • accesibilitatea victimei la rană - de regulă, plăgile autoagresive se localizează în zone accesibile victimei (faţă, gât, regiune precordială, abdomen) şi, excepţional, prin manopere special efectuate, în zone inaccesibile; • multitudinea plăgilor tăiate, localizate în aceeaşi regiune (precordială, gât), atestă sinuciderea; • existenţa unor leziuni de ezitare manifestate sub forma unor multiple leziuni superficiale (leziuni-santinelă) ce înconjoară o leziune letală, este, de asemenea caracteristică autoagresiunii; • profunzimea plăgilor nu este întotdeauna un argument de excludere a sinuciderii; • abandonarea unui mod de suicid şi recurgerea la un alt mod (fiind cunoscută utilizarea succesivă a patru-cinci modalităţi de suicid) nu exclud suicidul, dacă gravitatea modalităţilor iniţiale este compatibilă cu realizarea celor ulterioare. Omorul prin arme albe va rezulta din argumente per a contrario suicidului prin astfel de arme.

24

Accidentele prin arme albe, cum s-a menţionat, trebuie tratate expertal de la caz la caz, deci cu multă precauţie. Corelarea examenului la faţa locului cu leziunea este utilă în anumite situaţii.

(Bibliografie: Medicină Legală pentru Jurişti – Ghe. Scripcaru; Cătălin Scripcaru; Vasile Astărăstoaie)

25