Askep Luka Bakar

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR Oleh : TJAHJANTI K.

KONSEP DASAR LUKA BAKAR

DEFINISI : Luka yang diakibatkan terkontak sumber panas atau sumber listrik yang berlebihan

ETIOLOGI LB : Termal : 

Api, air mendidih, dsb

Elektrik : 

Sumber listrik

sengatan listrik

Radiasi : 

Sinar matahari, x – ray, dsb

Kimiawi : 

Bahan / zat korosif : alkohol > 70%, H2SO4, dsb

INSIDEN : FAKTOR RESIKO :  

Anak-anak Lansia

TEMPAT / LOKASI :  

Rumah Tinggal >>> Tempat kerja yang beresiko tinggi

TUJUAN UTAMA : Empat tujuan utama Perawatan LB : Pencegahan Tindakan penyelamatan jiwa pada LB berat Pencegahan ketidakmampuan / kecacatan melalui penanganan dini, spesialistik dan individual Pemulihan / rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekonstruksi dan program rehabilitasi

PATOFISIOLOGI : ETIOLOGI (Sumber Panas) Pengalihan energi ke tubuh (hantaran / radiasi elektromagnetik) Destruksi Jaringan Kulit Koagulasi, Denaturasi Protein dan/atau Ionisasi isi sel Nekrosis dan kegagalan fungsi organ Respon sistemik Luka Bakar (Lihat Bagan)

DERAJAT LB Respon lokal thdp LB tergantung pada kedalaman kerusakan jaringan kulit, yaitu : DERAJAT I 

 

Epidermis dan/atau sebagian dermis mengalami kerusakan / cedera Nyeri ringan Tampak merah dan kering, seperti LB matahari, atau mengalami lepuh (bullae)

Derajat LB… Respon lokal….. DERAJAT II 

 

Destruksi epidermis, lap atas dermis dan cedera pada bagian dermis yg lebih dalam Terasa nyeri Tampak merah dan alami eksudasi cairan, namun folikel rambut masih utuh

Derajat LB… Respon lokal….. DERAJAT III 







Destruksi total epidermis dan dermis, dan pada sebagian kasus jaringan yang berada di bawahnya Warna LB sangat bervariasi (putih – merah, cokelat atau hitam) Tidak terasa nyeri, krn serabut syaraf rusak Luka tampak buruk (kulit, folikel rambut dan kelenjar keringat turut hancur)

KLASIFIKASI LB Klasifikasi LB mnrt kedalaman jaringan/lapisan kulit yg rusak, yaitu :  Superficial Partial – Thickness  Deep Partial – Thickness  Full – Thickness Lihat bagan

Dalam menentukan dalamnya LB, faktor2 yg dipertimbangkan : 



  

Riwayat terjadinya LB (bagaimana terjadinya) Penyebab LB (api, air mendidih, cairan kimia, dsb) Suhu agens yang menyebabkan LB Lamanya kontak dengan agens Ketebalan kulit

LUAS LB Menentukan ‘Luas Permukaan Tubuh’ yg terbakar :  Rumus SEMBILAN (RULE of NINE) Menggunakan Rumus Sembilan (persentase dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yg luas (lihat gambar) Cara yang paling mudah digunakan, sehingga sering digunakan

LUAS LB….. Menentukan luas LB…..  Metode LUND & BROWDER Mengakui bhw persentase luka pd berbagai anatomik (khususnya kepala dan tungkai), akan berubah menurut pertumbuhan, sehingga memberikan estimasi proporsi luas permukaaan tubuh yang berbeda Evaluasi pendahuluan dibuat saat tiba di RS & direvisi pada hari ke 2 – 3 pasca LB, krn garis demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah periode, tsb.

LUAS LB….. Menentukan luas LB…..  Metode TELAPAK TANGAN Pada LB yang menyebar (dapat terlihat jelas pada permukaan kulit) Metode ini juga cukup sering digunakan, karena lebar telapak tangan pasien / korban dapat digunakan untuk menilai luas LB. Lebar telapak tangan pasien setara dgn + 1 % luas permukaan tubuhnya.

PENATALAKSANAAN LB :

Berdasarkan FASE PERAWATAN LB Fase RESUSITASI :  



Disebut juga Fase Darurat / segera Durasi : dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan Prioritas : Pertolongan I Pencegahan syok Pencegahan gangguan pernafasan Deteksi & penanganan cedera yg menyertai Penilaian luka dan perawatan pendahuluan

Penatalaksanaan Lb berdasarkan fase perawatan... :

Fase AKUT : 



Durasi : dari dimulainya diuresis hingga selesainya proses penutupan luka Prioritas : Perawatan dan penutupan luka Pencegahan / penanganan komplikasi (infeksi) Dukungan nutrisi

Penatalaksanaan Lb berdasarkan fase perawatan... :

Fase REHABILITASI 



Durasi : dari penutupan luka besar hingga kembali pada tingkat adaptasi fisik dan psikososial yang optimal Prioritas : Pencegahan parut dan kontraktur Rehabilitasi fisik, okupasional & vokasional Rekonstruksi fungsional dan kosmetik Konseling psikososial

PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIAN  Cegah agar penyelamat tidak turut mengalami LB, k/p bantuan Pemadam Kebakaran & Pelayanan medis darurat  Prosedur emergensi : 





   

Matikan api (berguling, selimut/karung, memutuskan sumber listrik hati2) Dinginkan LB (rendam LB, kompres handuk dingin, tdk dgn es) Lepaskan benda penghalang (memudahkan penilaian & mencegah terjadinya konstriksi sekunder akibat edema yang timbul dengan cepat Tutup LB dengan kassa steril Irigasi LB kimia (dibilas dengan air mengalir) Penatalaksanaan ABC Pencegahan Syok

PENATALAKS MEDIS DARURAT Continous positive airway pressure dan ventilasi

mekanis untuk memberikan oksigenasi yang adekuat Evaluasi KU pasien, menilai luka bakar, menentukan prioritas dan mengarahkan rencana penanganan Perlu doumentasi adekuat (k/p foto) Pemasangan infus di daerah yg tidak terbakar, k/p kateter vena sentral utk pemberian infus dlm skala besar dan monitor tekanan vena sentral Pemasangan NGT (k/p alat penghisap utk mencegah ileus paralitik) Pemasangan kateter urine, utk memfasilitasi BAK dan monitor ketat haluaran urine Pemantauan nilai laboratorium (AGD, Ht, elektrolit, dsb) Pemberian analgetik dan antibiotik adekuat

PEMINDAHAN KE UNIT LB Terdapat kriteria2 tertentu dalam menentukan seorang klien LB dirawat di unit LB atau tidak (lihat contoh dlm bagan) Pemantauan cairan infus adekuat utk hasilkan urine sedikitnya 30 ml/jam, kepatenan saluran nafas, atasi nyeri Perawatan LB adekuat, ditutup dengan kassa steril dan balutan adekuat Menjaga kenyamanan dan kehangatan tubuh pasien

KRITERIA PERHIMPUNAN LB UTK RUJUKAN KE PUSAT LUKA BAKAR AMERIKA LB derajat 3 yg melebihi 5 % luas permukaan tubuh pada segala kelompok usia LB derajat 2 – 3 yang melebihi 10 % luas permukaan tubuh pada klien < 10 th atau > 50 th LB derajat 2 – 3 yg melebihi 20 % luas permukaan tubuh pada segala kelompok usia yang lain LB derajat 2 – 3 yg mengenai muka, tangan, kaki, genetalia dan perineum serta persendian yg besar LB listrik yg mencakup LB tersambar petir LB kimia dengan ancaman gangguan fungsional atau kosmetik yang serius LB dengan cedera inhalasi LB yg melingkar (sirkumferensial) pada ekstremitas dan dada LB pada pasien yang sebelumnya sudah menderita sakit yang dapat mempersulit penanganannya LB dengan trauma dimana LB tersebut menghadapi resiko yg besar

PENATALAKSANAAN KEHILANGAN CAIRAN DAN SYOK Resusitasi cairan yg adekuat memperbaiki penurunan volume darah slm 24 jam I paska LB & mengembalikan kadar plasma pada nilai normal utk periode 48 jam Beberapa kombinasi koreksi cairan plasma :  

Koloid – Whole Blood, plasma serta plasma ekspander Kristaloid / elektrolit, larutan NaCl 0,9%, RL

Berbagai rumus telah dikembangkan utk prediksi hilangnya cairan bdasarkan estimasi persentase luas permukaan tubuh yg terbakar dan BB pasien (lihat bagan). Namun ttp perhatikan RESPON pasien, yaitu :   

Frekuensi Jantung Tekanan Darah Haluaran Urine

Sehingga tercapai resusitasi cairan yang optimal

Penatalaksanaan Kehilangan Cairan Dan Syok….. Tujuan resusitasi cairan :   

Tekanan Sistolik > 100 mmHg Frekuensi nadi / denyut jantung < 110 x / mnt Haluaran urine 30 – 50 ml/ jam

Ukuran tambahan utk menentukan kebutuhan cairan :  

Nilai Hb dan Ht Kadar Na serum

Bila Hb dan Ht turun dan haluaran urine > 50 ml/jam, maka kecepatan cairan infus dpt diturunkan, dgn tujuan mempertahankan kadar Na dlm batas normal selama penggantian cairan. Penatalaksanaan syok adalah utk mencegah terjadinya syok hipovolemik dan/atau anafilatik/analgetik dgn monitor KU dan TTV ketat

KOMPLIKASI LB Gagal Nafas Akut (ARDS) Syok Hipovolemik Gagal Ginjal Akut (ARF) Sindrom kompartemen Ileus paralitik Ulcus Pepticum

PROSES KEPERAWATAN LUKA BAKAR

FASE DARURAT / RESUSITASI  PENGKAJIAN KEPERAWATAN • •

•

• • •

•

•

Penyebab Luka Bakar Fokus pada prioritas utama bagi setap pasien trauma dengan luka sebagai permasalahan sekunder Monitor KU dan TTV ketat (status respirasi, denyut nadi apikal, karotid dan femoral terutama pada LB elektrik, TD k/p dgn doppler dan suhu tubuh) Pemantauan asupan dan haluaran urine Estimasi Berat Badan Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi TT, riw penyakit sblm – ssdh LB, serta penggunaan obat yg diberikan Pengkajian neurologik (tk kesadaran, status fisiologik, skala nyeri, kecemasan dan perilaku pasien) Pemahaman (tk pengetahuan klien dan keluarga) terhadap cedera dan penanganannya

Fase Darurat / Resusitasi….

DIAGNOSA KEPERAWATAN •

•

•

•

•

• •

Kerusakan Pertukaran Gas b.d. keracunan gas CO, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas Bersihan jalan tidak efektif b.d.edeme dan efek dari inhalasi asap Kurang volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah LB Hipotermia b.d. gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka Nyeri b.d. cedera jaringan serta syaraf dan dampak emosional dari LB Ansietas b.d. ketakutan & dampak emosional dr LB Resiko komplikasi b.d. depresi sist pernafasan, dll.

Fase Darurat / Resusitasi….

INTERVENSI KEPERAWATAN 

Meningkatkan pertukaran gas dan bersihan jalan nafas • Kaji pola dan karakteristik nafas (frekuensi, irama, kedalaman, bunyi dan kesimetrisan paru kanan – kiri) • Kaji adanya cedera LB pada organ pernafasan • Dorong utk batuk efektif dan nafas dalam • Kaji tanda-tanda hipoksia • Kolaborasi : penggunaan O2, hasil AGD, spirometri

Fase Darurat / Resusitasi….

 INTERVENSI KEPERAWATAN 

Memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit • Monitor TTV, CVP & haluaran urine setiap jam • Waspada tanda2 hipovolemia / hipervolemia • Timbang BB setiap hari (bila mampu) • Pertahankan pemberian infus, atur tetesannya pada kecepatan yg tepat sesuai program medik • Monitor hasil laboratorium (defisiensi / kelebihan) thdp Na, K, Ca, F dan bikarbonat • Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan ekstremitas yang terbakar

Fase Darurat / Resusitasi…. INTERVENSI KEPERAWATAN 

Mempertahankan suhu tubuh normal • Kaji suhu inti tubuh klien setiap jam • Beri lingkungan yang hangat, k/p gunakan lampu atau selimut penghangat • Bekerja dengan cepat kalau luka terpajan udara dingin

Fase Darurat / Resusitasi….

INTERVENSI KEPERAWATAN 

Mengurangi nyeri • Kaji intensitas nyeri (gunakan skala nyeri 1 – 10) • Berikan dukungan emosional k/p pendampingan • Kolaborasi : pemberian preparat analgetik dan amati supresi pernafasan pada klien yang tidak menggunakan ventilator mekanis. Lakukan penilaian respon klien thdp analgetik setiap pemberian

Fase Darurat / Resusitasi….

 INTERVENSI KEPERAWATAN  Mengatasi kecemasan • Kolaborasi medik utk pemberian IC adekuat • Bentuk support sistem adekuat • K/p konsul pemuka agama, psikolog/psikiater 

Pemantauan, pencegahan & penatalaksaan komplikasi • Monitor ketat KU, TTV dan tanda-tanda terjadinya gagal nafas, infeksi, gagal ginjal akut, syok hipo/hipervolemik, ileus paralitik

Fase Darurat / Resusitasi….

 EVALUASI KEPERAWATAN •

•

•

• • •

Terpelihara kepatenan jalan nafas pasien, ventilasi dan oksigenasi jaringan Tercapainya kondisi keseimbangan volume cairan dan elektrolit Pemeliharaan suhu tubuh normal (tidak terjadi hipotermi) Rasa nyeri teradaptasi dan berkurang Kecemasan teratasi Tidak terjadi komplikasi

FASE AKUT PERAWATAN LB

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN •

• •

•

•

Perhatian pada pengkajian dan pemeliharaan status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan volume cairan dan elektrolit serta fungsi gastrointestinal. Prioritas pd perawatan LB & pengendalian nyeri Obstruksi saluran nafas atas, butuh 48 jam I setelah trauma, terdeteksi melalui x – ray dan AGD utk mengetahui efek pemberian resusitasi cairan dan reaksi kimia unsur2 asap yg menentukan perlu tidaknya intubasi atau ventilator. Pengkajian fungsi jantung & ginjal adekuat terutama pada pasien lansia atau penyakit jantung thdp pemberian cairan dan elektrolit, dan mungkin transfusi darah. Demam terjadi setelah syok teratasi dan berlangsung bbrp minggu pasca LB, mgkn tanda bakterimia atau septikemia

Fase Akut Perawatan LB…  PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN •

•

•

•

LB adlh luka unik krn meliputi sjmlh besar jar mati (scar) yg menetap dlm jangka waktu lama, shg perembesan cairan, protein dan elektrolit, kerapkali utk hasilkan penutupan luka yg permanen. Shg, butuh ktajaman indera (mata, tangan & hidung) yg adekuat Pengkajian thdp pdrhn yg >> dr pemb darah di dkt daerah yg menjalani eksplorasi bedah dan debridemen jg diperlukan Infeksi yg berlanjut kpd kondisi syok septik & didukung kondisi imunosupresi merupakan penyebab kematian pada pasien LB yg luas Perawatan luka mencakup : pembersihan luka, debridemen, pemberian preparat antibiotik topikal dan pembalutan

Fase Akut Perawatan LB…

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN •

•

•

•

•

Indikasi tindakan skin graft (lihat materi pre – post op kulit) Pengkajian terhadap keluhan nyeri selama perawatan luka Pengkajian terhadap status nutrisi utk memfasilitasi fase rehabilitasi (pemulihan) luka, k/p timbang BB tiap hari Pkajian thdp timbulnya sekresi lambung yg >>> (tukak lambung) Pengkajian thdp timbulnya tanda2 kelainan pd penyembuhan luka, spt parut, keloid, kontraktur dan kegagalan utk sembuh.

Fase Akut Perawatan LB…  DIAGNOSA KEPERAWATAN • •

•

•

•

Kerusakan integritas kulit b.d. LB terbuka Kelebihan volume cairan b.d. pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstitial ke intravaskuler Resiko infeksi b.d. hilangnya fungsi barier kulit dan imunosupresi (terganggunya respon imun) Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d. hipermetabolisme & proses penyembuhan luka Nyeri b.d. kerusakan jar syaraf, proses penyembuhan luka, dan penanganan LB

Fase Akut Perawatan LB…

DIAGNOSA KEPERAWATAN •

•

•

•

Gangguan Mobilitas fisik b.d. edema LB, rasa nyeri dan kontraktur persendian Ketidakefektifan mekanisme koping individu b.d. perasaan takut (ansietas), berduka dan ketergantungan pd petugas kesehatan Perubahan proses keluarga b.d. insiden LB yg mengenai anggota keluarga Kurang pengetahuan ttg proses penanganan LB b.d. keterbatasan informasi

Fase Akut Perawatan LB… INTERVENSI KEPERAWATAN 

Memperbaiki integritas kulit dgn perawatan luka yg adekuat • • • • • •



Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari Rawat LB sesuai instruksi medik dan balutan adekuat Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft Lakukan perawatan kulit pada lokasi donor Beri dukungan nutrisi adekuat Kaji luka dan kondisi skin graft. Laporkan tanda2 kesembuhan yg buruk perlekatan graft yg jelek

Memulihkan keseimbangan volume cairan dan elektrolit

 Pantau TTV, balance, BB  Kaji edema, distensi vena jugolaris dan craekels  Pertahankan cairan infus dg pompa infus atau alat pengendali kecepatan tetesan  Kolaborasi pemberian preparat diuretik atau dopamin

Fase Akut Perawatan LB…

INTERVENSI KEPERAWATAN 

Mencegah infeksi • • • • • • •

Gunakan tind aseptik dlm tiap aspek perawatan Batasi pengunjung, k/p skrining pengunjung Singkirkan mediator bakteri patogen (vas bunga, dll) Inspeksi tanda2 infeksi pd luka Monitor hasil laboratorium (leukosit, drh kultur & tes sensitivitas) Berikan antibiotik sesuai dgn preskripsi medik Jaga kebersihan & kekeringan alat tenun (pakaian linen, dsb)

Fase Akut Perawatan LB…  INTERVENSI KEPERAWATAN 

Mempertahankan status nutrisi yang adekuat • • •

Berikan (kolaborasi) diet TKTP Pantau BB dan asupan nutrisi setiap hari Beri suplemen makanan, vit dan mineral sesuai ketentuan medik, k/p NGT atau TPN • Kaji tanda2 distensi abdomen, mual/muntah, residu cairan lambung atau diare 

Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan • • • • •

Kaji skala nyeri Jelaskan mekanisme nyeri yang lazim pada LB Biarkan klien beradaptasi dgn nyerinya Beri analgetik 20 mnt sblm rwt LB Ajarkan tehnik relaksasi & distraksi

Fase Akut Perawatan LB…  INTERVENSI KEPERAWATAN 

Meningkatkan mobilitas fisik • • • •

Beri posisi yg nyaman yg tdk terfiksasi pd LB Laksanakan latihan ROM Bantu pasien utk ambulasi dini & posisi duduk Gunakan alat bantu utk mobilisasi dlm fisioterapi dan terapi okupasi • Dorong perawatan mandiri sampai taraf yg sesuai dgn kemampuan pasien



Memperkuat strategi koping

• Kaji kemamp strategi koping yg berhasil di masa lalu • Kaji bentuk2 perilaku yg regresif & maladaptif • Beri dukungan dan umpan balik yg positif • Bantu pasien tentukan tupen2 yg dpt dicapai • Kolaborasi dgn multidisplin ilmu utk mempercepat mobilisasi dan independensi

Fase Akut Perawatan LB… INTERVENSI KEPERAWATAN 



Mendukung pasien dan proses dalam keluarga • Kaji persepsi pas & kelg thdp dampak LB pd fungsi kelg • Dengarkan & diskusi bersama pasien dan kelg. Beri dukungan yg realistik • Rujuk pd unit pelay sosial & sumber2 pendukung lainnya • Jelaskan mek koping yg sering digunakan kelg • Diskusikan utk membentuk support sistem yg adekuat Pendidikan pasien & pertimbangan perawatan di rumah • Kaji kesiapan klien & kelg utk belajar • Beri pengalaman klien & kelg dlm merawat luka. Jelaskan pentingnya partisipasi pasien dlm perawatan luka utk memperoleh hasil yg optimal • Jelaskan lama waktu penyembuhan luka.

Fase Akut Perawatan LB…

 EVALUASI KEPERAWATAN  

      

Memperlihatkan perbaikan integritas kulit Mencapai keseimbangan volume cairan elektrolit Tidak mengalami infeksi lokal / sistemik Memperlihatkan st nutrisi yg anabolik & adekuat Nyeri minimal Mobilitas fisik yg optimal Strategi / mekanisme koping adaptif Kelg dpt beradaptasi positif dlm perub yg terjadi Pengetahuan pasien & keluarga ttg proses penanganan luka bakar meningkat

FASE REHABILITASI  PENGKAJIAN KEPERAWATAN •

•

•

•

• •

Kaji tingkat pendidikan, pekerjaan, kegiatan rekreasi, latar belakang budaya, agama, dsb Kaji konsep diri dan respon emosional thdp perawatan di RS Kaji tingkat fungsi intelektual, respon thdp nyeri dan pola tidur Pemeriksaan fisik yg menyeluruh mencakup ROM pada persendian pada daerah yg terkena, kemampuan fungsional dlm ADL Kaji kondisi kulit (luka), tanda2 neuropati Kaji pemahaman ttg respon patofisiologik thdp LB

Fase Rehabilitasi…  DIAGNOSA KEPERAWATAN •

•

•

Intoleransi aktivitas b.d. rasa nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas fisik yg terbatas, atrofi otot & ketahanan tubuh (indurance) yg terbatas Gangguan konsep diri : citra tubuh (body image) b.d. perubahan pd penampakan fisik Kurang pengetahuan ttg perawatan di rumah sesudah pasien pulang dari RS dan kebutuhan tindak lanjut (follow – up care)

Fase Rehabilitasi…  INTERVENSI KEPERAWATAN •

•

•

Meningkatkan toleransi terhadap ADL Memperbaiki citra tubuh dan konsep diri Memberikan pendidikan kesehatan dan pertimbangan perawatan di rumah

Fase Rehabilitasi…  EVALUASI KEPERAWATAN •

•

•

Memperlihatkan toleransi thdp aktivitas sehari-hari yg diinginkan Beradaptasi dengan citra tubuh yang berubah Memperlihatkan pengetahuan ttg perawatan mandiri dan perawatan tindak lanjut yang diperlukan.