Cp Saraf Doli.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Cp Saraf Doli.docx as PDF for free.
More details
- Words: 5,610
- Pages: 17
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY RSUD KELAS B MAJALAYA
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Status epileptikus
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
Pemeriksaan tambahan
-
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… …………………………..
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √
√ √
√
√ √
KETERANGAN
Penunjang Diagnosis 1. Radiologi
2. Laboratorium
lainnya Konsultasi .- Spesialis IKFR Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
- EEG - CT Scan Kepala - EKG - Ro Thorax - hematologi rutin - Natrium,calsium, Kalium dan Magnesium - SGOT dan SGPT - gula darah puasa / sewaktu - Ureum dan kreatinin - likuor rutin - Urin lengkap
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis
√ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ATAS INDIKASI
1
KEGIATAN
URAIAN KERJA
2 √
3 √
6 √
7-14 √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
.....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- ..................................................... - .....................................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
.....................................................
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
inform consent Tindakan medis dan jadwal - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Prosedur administrasi Administrasi + keuangan
Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
HARI KE 4 5 √ √
1 √
TERAPI UMUM OKSIGEN DIET
- BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam - 3 sd 10 l/mnt - 30 kkal/kgBB/hari : - Rendah BIASA - Diet DM - NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA - Infus ASERING TERAPI ……………. - Inj. Diazepam - Inj. Glukosa 40 % - Inj. Thiamin 250 mg - Inj. Phenitoin - Inj. Propofol / Midazolam - Phenobarbital - Phenitoin tab - karbamazepin tab - Valproat Terapi tambahan - Infus Set - Abocath - ………………………….. Spesialis IPD - ………………………….. - ………………………….. - ………………………….. - …………………………..
KETERANGAN
Terapi Rehabilitasi Terapi Fisik (Fisioterapi)
- Chest therapy - Neuromuscular Exercise - Musculoskeletal exercise
ATAS INDIKASI
2
KEGIATAN
URAIAN KERJA
1
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14
KETERANGAN
- Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training Terapi psikososial Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf
-
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
ATAS INDIKASI
MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
-
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
MOBILISASI
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
EDUKASI/ RENCANA PULANG
-
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
-
Penjelasan perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan Penjelasan diet yang diberikan Jadualdancarapemberianobat Suratpengantarkontrol
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Keluhan
-
ada / tidak ada kejang Penurunan kesadaran membaik ……………………………………. ……………………………………..
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Pemeriksaan klinis
-
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
3.Dokter DPJP
-
-
OUTCOME
Pemeriksaan laboratorium
Majalaya,………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 3
(……………………………………………………….)
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY RSUD KELAS B MAJALAYA
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Stroke Infark
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
Penunjang Diagnosis 1. Radiologi 2.
Laboratorium
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… : Siriraj stroke score : ASGM : MMSE : Indeks Barthel : Berg-balance Scale : Depression Screening Scale : NIHSS ;plasma osmolaritas :status gizi
-
lainnya
Konsultasi .- Spesialis IKFR Asesmen Asesmen
-
CT Scan Kepala EKG Ro Thorax GDS, ureum , creatinin Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV Cholest total, HDL,LDL, trigl, as urat, GD P/ GD 2jPP SGOT/PT, elektrolit Na K Ca Mg Plasma Osmolaritas
Kebugaran kardiorespirasi fungsi menelan
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √
4
KEGIATAN -
Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen (AKS) Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
URAIAN KERJA Gangguan bahasa Fungsi Bladder Fungsi Bowel Kontrol Postur pola jalan Fungsi lokomotor Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
………………………….. …………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis inform consent Tindakan medis dan jadwal - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan Prosedur administrasi ………………………….. Persiapan operasi Perawat .....................................................
terapis (paramedis lainnya)
1
√ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
√ √ √ √
HARI KE 4 5
√ √ √ √
√ √ √ √
6
√ √ √ √
√
7-14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
ATAS INDIKASI
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- ..................................................... .....................................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- ..................................................... ..................................................... TERAPI UMUM
BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN 3 sd 10 l/mnt DIET 30 kkal/kgBB/hari : Rendah BIASA Diet DM NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA Infus asering / KAEN 1b/ KAEN 3B Infus parenteral nutrition Manitol 20% 200-150-150 cc Citicholin 2x1000 mg IV Piracetam 3x3 gram IV atau 1x12 gram IV Antihipertensi dosis titrasi .- Captopril 3 x 50 mg .- Amlodipin
5
KEGIATAN
URAIAN KERJA
HARI KE 4 5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Terapi psikososial
Chest therapy Neuromuscular Exercise Musculoskeletal exercise Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training - …………………………..
√
√
√
√
Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf
-
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √
.- Inj Herbeser drip / Catapress drip .- Ij. Furosemide .- Inj. Parasetamol .- Ij.cefotacim .-.Inj KAEN 1B .- Inj. Ranitidine Bilas lambung sucralfat sirup Terapi Khusus Berdasarkan Indikasi .- Inj. Nimodipin mg .- Heparin (anti koagulasi) .- RtPA (anti trombolitik) .- anti Depresan .- anti Diabetika .- Atorvastatin .- Alupurinol .- Gemfibrozil Terapi Rehabilitasi Terapi Fisik (Fisioterapi)
7-14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
KETERANGAN
-
MONITORING / ASUHAN 1. Perawat 2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
3.Dokter DPJP
-
MOBILISASI
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin ………………………….. Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadualdancarapemberianobat
6
KEGIATAN
URAIAN KERJA
2 √
3 √
HARI KE 4 5 √ √
-
Suratpengantarkontrol
1 √
6 √
7-14 √
Keluhan
-
ada / tidak ada kejang Penurunan kesadaran membaik ……………………………………. ……………………………………..
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Pemeriksaan klinis
-
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
KETERANGAN
OUTCOME
Pemeriksaan laboratorium
Majalaya,....………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(...........…………………………………………)
7
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY RSUD KELAS B MAJALAYA
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Stroke Perdarahan Intraserebral (Pis)
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
Penunjang Diagnosis 1. Radiologi 2.
Laboratorium
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… : Siriraj stroke score : ASGM : MMSE : Indeks Barthel : Berg-balance Scale : Depression Screening Scale : NIHSS ;plasma osmolaritas :status gizi
-
lainnya
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
-
CT Scan Kepala EKG Ro Thorax GDS, ureum , creatinin Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV Cholest total, HDL,LDL, trigl, as urat, GD P/ GD 2jPP SGOT/PT, elektrolit Na K Ca Mg Plasma Osmolaritas
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
√ √ √ √ √ √ √ √
8
KEGIATAN
URAIAN KERJA
1
2
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
HARI KE 4 5
6
7-14
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
Konsultasi .- Spesialis IKFR Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
Kebugaran kardiorespirasi fungsi menelan Gangguan bahasa Fungsi Bladder Fungsi Bowel Kontrol Postur pola jalan Fungsi lokomotor Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) ………………………….. …………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis inform consent
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√
√
Tindakan medis dan jadwal
Prosedur administrasi Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
TERAPI UMUM
- ................................................... - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan - ...................................................
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
..................................................... - ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... .....................................................
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN 3 sd 10 l/mnt DIET 30 kkal/kgBB/hari : Rendah BIASA Diet DM NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA Infus …………………………… ……………………………………. Manitol 20% 200-150-150 cc Citicholin 2x1000 mg IV Antihipertensi ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
ATAS INDIKASI
9
KEGIATAN
URAIAN KERJA ……………………………………. …………………………………….
Terapi Rehabilitasi Terapi Fisik (Fisioterapi)
Terapi psikososial Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum 3.Dokter DPJP
1 √ √
2 √ √
3 √ √
HARI KE 4 5 √ √ √ √
6 √ √
7-14 √ √
-
Chest therapy Neuromuscular Exercise Musculoskeletal exercise Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training - ………………………………………. -
-
ATAS INDIKASI
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
MOBILISASI
ATAS INDIKASI ATAS INDIKASI
√ √ √ √ √ √ √ √
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadual dan cara pemberian obat - Surat pengantar kontrol OUTCOME - Penurunan kesadaran membaik Keluhan - Kelemahan berkurang - Disfagia - Inkontinentia
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
-
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan laboratorium
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
KETERANGAN
Majalaya,....………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 10 (...........…………………………………………)
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY RSUD MAJALAYA SMF SARAF
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Meningitis
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
tambahan
-
Penunjang Diagnosis 1. Laboratorium
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… : Indeks Barthel : Berg-balance Scale : Depression Screening Scale : NIHSS ;plasma osmolaritas :status gizi -
Lainnya .- EKG .- Ro .- Lumbal Pungsi .- CT Scan .- MRI
-
Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV SGOT/PT, ureum , creatinin GDS ,GD N/PP Cholest total, HDL,LDL, trigl, as urat, Elektrolit cairan likuor, BTA KULTUR RESISTENSI darah
Thorax ………………………….. …………………………. kepala dengan kontras kepala
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √
√ √
KETERANGAN
√ √
√ √ √
√
Konsultasi
11
KEGIATAN
URAIAN KERJA
1
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14
KETERANGAN
.- Spesialis IKFR Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
………………………….. …………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis inform consent
√ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
Tindakan medis dan jadwal
Prosedur administrasi Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
TERAPI UMUM
- ................................................... - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan - ...................................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... -
BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN - 3 sd 10 l/mnt DIET - 30 kkal/kgBB/hari : - Rendah lemak/Rendah purin - Diet TKTP - NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA oksigen Rp60/liter TERAPI - Infus RL - Infus Asering - Inj. Manitol 20 % - Inj. Dexametason ampul IV 4 x 2 ampul - Ij. Citikolin 2 x 250 mg IV - Ij. Ampisilin 4 x 500 mg IV - Inj. Cefotaxim 2 x 500 mg IV - Inj. Metronodazol 3 x 500 mg IV - Inj. Parasetamol - Glaukone tab 3 x 1 tab - Inj. Pantoprazole - Rifampicin 450 mg - INH 300 - Ethambutol 500 mg - Pyrazinamide 500 mg - Vitamin B6
Atas indikasi
Atas indikasi
12
KEGIATAN
URAIAN KERJA - Transamin 500 - Cyprofloxacin 500 mg - Vitamin B Complex - Phenitoin tab 3 x 300 mg
1 √ √ √ √
2 √ √ √ √
3 √ √ √ √
HARI KE 4 5 √ √ √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √
7-14 √ √ √ √
Terapi tambahan -Spesialis IPD ………………………….. -Spesialis Kardio …………………………. Spesialis Pulmo ………………………….. -Spesialis bedah saraf ………………………….. Terapi Rehabilitasi - Chest therapy Terapi Fisik (Fisioterapi) - Neuromuscular Exercise - Musculoskeletal exercise - Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training Terapi psikososial
KETERANGAN
Atas indikasi
Atas indikasi
Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
-
-
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
3.Dokter DPJP
-
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin …………………………. Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadual dan cara pemberian obat - Surat pengantar kontrol OUTCOME
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
MOBILISASI
Keluhan
-
Penurunan kesadaran membaik …………………………. …………………………. ………………………….
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √
13
KEGIATAN Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan laboratorium
URAIAN KERJA -
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
1
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14 √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
Majalaya,....………………………………20 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(...........…………………………………………)
14
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY
RSUD KELAS B MAJALAYA
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Tetanus
KEGIATAN Diagnosis
tambahan
URAIAN KERJA -
Penunjang Diagnosis Penunjang Laboratorium
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
1
2
3
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
6
7-14
KETERANGAN
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter umum Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran dan tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… KRITERIA PATEL JOAG ………………………………… ………………………………… -
Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV SGOT/PT, ureum , creatinin GDS ,GD N/PP CKMB Elektrolit
√ √ √
√
√ √
Lainnya .- EKG .- Ro -lain-lain
Thorax ………………………….. ………………………….
√ √
Konsultasi .- Spesialis IKFR Spesialis IPD Spesialis Kardio EDUKASI
………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi
√
√
15
KEGIATAN
URAIAN KERJA - Rencana tindakan - Edukasi lainnya
Persetujuan tindakan medis inform consent
1 √ √
2
3
HARI KE 4 5
6
√
7-14 √ √
KETERANGAN
√
Tindakan medis dan jadwal
Prosedur administrasi
Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
- ............................................ - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan ............................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... .....................................................
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
TERAPI UMUM
- BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN - 3 sd 10 l/mnt DIET - 30 kkal/kgBB/hari : - Rendah Lemak/rendah purin/DM/dll - Diet Biasa - NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA - oksigen Rp60/liter TERAPI - Infus RL - Infus D5% - Inj. Diazepam ampul s/d 10 ampul/hari - Inj. mecobalamin ampul IV 3 x 1 ampul - Ij. Ampisilin 4 x 500 mg IV - Inj. Anti Tetanus serum 20 000 iu/hari/im - Inj. HT Imumnunogloblin 500-3000 iu 1 x - Inj. Metronodazol 3 x 500 mg IV - Inj. Parasetamol - Inj. Pantoprazole - tetrasiklin tab 4 x 2 tab - Inj. Pantoprazole - propanolol 2 x 10 mg - Inj. Toxoid Tetanus 0,5 CC Terapi tambahan -Spesialis IPD - Spesialis THT-KL
Atas indikasi
………………………….. Trakheostomi
√
√
Atas indikasi
Terapi Rehabilitasi
16
KEGIATAN Terapi Fisik (Fisioterapi)
Terapi psikososial MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
URAIAN KERJA
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14
-
Chest therapy Neuromuscular Exercise Musculoskeletal exercise Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training …………………………………
-
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
3.Dokter DPJP
-
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin …………………………. Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
MOBILISASI
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadual dan cara pemberian obat - Surat pengantar kontrol OUTCOME Keluhan
1
KETERANGAN
Atas indikasi
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
-
Penurunan kesadaran membaik Tidak ada kejang Kekuatan otot berkurang …………………………. ………………………….
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
Pemeriksaan klinis
-
Kriteria patel joag evaluasi Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris
Pemeriksaan laboratorium
-
ckmb normal Leukosit normal Lainnya
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
Majalaya,....………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(...........…………………………………………) 17
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Status epileptikus
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
Pemeriksaan tambahan
-
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… …………………………..
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √
√ √
√
√ √
KETERANGAN
Penunjang Diagnosis 1. Radiologi
2. Laboratorium
lainnya Konsultasi .- Spesialis IKFR Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
- EEG - CT Scan Kepala - EKG - Ro Thorax - hematologi rutin - Natrium,calsium, Kalium dan Magnesium - SGOT dan SGPT - gula darah puasa / sewaktu - Ureum dan kreatinin - likuor rutin - Urin lengkap
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis
√ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ATAS INDIKASI
1
KEGIATAN
URAIAN KERJA
2 √
3 √
6 √
7-14 √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
.....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- ..................................................... - .....................................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
.....................................................
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
inform consent Tindakan medis dan jadwal - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Prosedur administrasi Administrasi + keuangan
Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
HARI KE 4 5 √ √
1 √
TERAPI UMUM OKSIGEN DIET
- BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam - 3 sd 10 l/mnt - 30 kkal/kgBB/hari : - Rendah BIASA - Diet DM - NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA - Infus ASERING TERAPI ……………. - Inj. Diazepam - Inj. Glukosa 40 % - Inj. Thiamin 250 mg - Inj. Phenitoin - Inj. Propofol / Midazolam - Phenobarbital - Phenitoin tab - karbamazepin tab - Valproat Terapi tambahan - Infus Set - Abocath - ………………………….. Spesialis IPD - ………………………….. - ………………………….. - ………………………….. - …………………………..
KETERANGAN
Terapi Rehabilitasi Terapi Fisik (Fisioterapi)
- Chest therapy - Neuromuscular Exercise - Musculoskeletal exercise
ATAS INDIKASI
2
KEGIATAN
URAIAN KERJA
1
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14
KETERANGAN
- Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training Terapi psikososial Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf
-
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
ATAS INDIKASI
MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
-
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
MOBILISASI
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
EDUKASI/ RENCANA PULANG
-
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
-
Penjelasan perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan Penjelasan diet yang diberikan Jadualdancarapemberianobat Suratpengantarkontrol
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Keluhan
-
ada / tidak ada kejang Penurunan kesadaran membaik ……………………………………. ……………………………………..
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Pemeriksaan klinis
-
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
3.Dokter DPJP
-
-
OUTCOME
Pemeriksaan laboratorium
Majalaya,………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 3
(……………………………………………………….)
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY RSUD KELAS B MAJALAYA
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Stroke Infark
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
Penunjang Diagnosis 1. Radiologi 2.
Laboratorium
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… : Siriraj stroke score : ASGM : MMSE : Indeks Barthel : Berg-balance Scale : Depression Screening Scale : NIHSS ;plasma osmolaritas :status gizi
-
lainnya
Konsultasi .- Spesialis IKFR Asesmen Asesmen
-
CT Scan Kepala EKG Ro Thorax GDS, ureum , creatinin Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV Cholest total, HDL,LDL, trigl, as urat, GD P/ GD 2jPP SGOT/PT, elektrolit Na K Ca Mg Plasma Osmolaritas
Kebugaran kardiorespirasi fungsi menelan
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √
4
KEGIATAN -
Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen (AKS) Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
URAIAN KERJA Gangguan bahasa Fungsi Bladder Fungsi Bowel Kontrol Postur pola jalan Fungsi lokomotor Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
………………………….. …………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis inform consent Tindakan medis dan jadwal - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan Prosedur administrasi ………………………….. Persiapan operasi Perawat .....................................................
terapis (paramedis lainnya)
1
√ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
√ √ √ √
HARI KE 4 5
√ √ √ √
√ √ √ √
6
√ √ √ √
√
7-14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
ATAS INDIKASI
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
- ..................................................... .....................................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- .....................................................
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- ..................................................... ..................................................... TERAPI UMUM
BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN 3 sd 10 l/mnt DIET 30 kkal/kgBB/hari : Rendah BIASA Diet DM NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA Infus asering / KAEN 1b/ KAEN 3B Infus parenteral nutrition Manitol 20% 200-150-150 cc Citicholin 2x1000 mg IV Piracetam 3x3 gram IV atau 1x12 gram IV Antihipertensi dosis titrasi .- Captopril 3 x 50 mg .- Amlodipin
5
KEGIATAN
URAIAN KERJA
HARI KE 4 5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Terapi psikososial
Chest therapy Neuromuscular Exercise Musculoskeletal exercise Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training - …………………………..
√
√
√
√
Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf
-
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √
.- Inj Herbeser drip / Catapress drip .- Ij. Furosemide .- Inj. Parasetamol .- Ij.cefotacim .-.Inj KAEN 1B .- Inj. Ranitidine Bilas lambung sucralfat sirup Terapi Khusus Berdasarkan Indikasi .- Inj. Nimodipin mg .- Heparin (anti koagulasi) .- RtPA (anti trombolitik) .- anti Depresan .- anti Diabetika .- Atorvastatin .- Alupurinol .- Gemfibrozil Terapi Rehabilitasi Terapi Fisik (Fisioterapi)
7-14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
KETERANGAN
-
MONITORING / ASUHAN 1. Perawat 2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
3.Dokter DPJP
-
MOBILISASI
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin ………………………….. Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadualdancarapemberianobat
6
KEGIATAN
URAIAN KERJA
2 √
3 √
HARI KE 4 5 √ √
-
Suratpengantarkontrol
1 √
6 √
7-14 √
Keluhan
-
ada / tidak ada kejang Penurunan kesadaran membaik ……………………………………. ……………………………………..
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Pemeriksaan klinis
-
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
KETERANGAN
OUTCOME
Pemeriksaan laboratorium
Majalaya,....………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(...........…………………………………………)
7
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY RSUD KELAS B MAJALAYA
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Stroke Perdarahan Intraserebral (Pis)
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
Penunjang Diagnosis 1. Radiologi 2.
Laboratorium
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… : Siriraj stroke score : ASGM : MMSE : Indeks Barthel : Berg-balance Scale : Depression Screening Scale : NIHSS ;plasma osmolaritas :status gizi
-
lainnya
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
-
CT Scan Kepala EKG Ro Thorax GDS, ureum , creatinin Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV Cholest total, HDL,LDL, trigl, as urat, GD P/ GD 2jPP SGOT/PT, elektrolit Na K Ca Mg Plasma Osmolaritas
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
√ √ √ √ √ √ √ √
8
KEGIATAN
URAIAN KERJA
1
2
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
HARI KE 4 5
6
7-14
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
Konsultasi .- Spesialis IKFR Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Asesmen Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
Kebugaran kardiorespirasi fungsi menelan Gangguan bahasa Fungsi Bladder Fungsi Bowel Kontrol Postur pola jalan Fungsi lokomotor Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) ………………………….. …………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis inform consent
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√
√
Tindakan medis dan jadwal
Prosedur administrasi Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
TERAPI UMUM
- ................................................... - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan - ...................................................
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
..................................................... - ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... .....................................................
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN 3 sd 10 l/mnt DIET 30 kkal/kgBB/hari : Rendah BIASA Diet DM NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA Infus …………………………… ……………………………………. Manitol 20% 200-150-150 cc Citicholin 2x1000 mg IV Antihipertensi ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
ATAS INDIKASI
9
KEGIATAN
URAIAN KERJA ……………………………………. …………………………………….
Terapi Rehabilitasi Terapi Fisik (Fisioterapi)
Terapi psikososial Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum 3.Dokter DPJP
1 √ √
2 √ √
3 √ √
HARI KE 4 5 √ √ √ √
6 √ √
7-14 √ √
-
Chest therapy Neuromuscular Exercise Musculoskeletal exercise Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training - ………………………………………. -
-
ATAS INDIKASI
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
MOBILISASI
ATAS INDIKASI ATAS INDIKASI
√ √ √ √ √ √ √ √
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadual dan cara pemberian obat - Surat pengantar kontrol OUTCOME - Penurunan kesadaran membaik Keluhan - Kelemahan berkurang - Disfagia - Inkontinentia
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
-
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan laboratorium
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
KETERANGAN
Majalaya,....………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 10 (...........…………………………………………)
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY RSUD MAJALAYA SMF SARAF
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Meningitis
KEGIATAN Diagnosis
URAIAN KERJA -
tambahan
-
Penunjang Diagnosis 1. Laboratorium
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter UMUM Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran & tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… : Indeks Barthel : Berg-balance Scale : Depression Screening Scale : NIHSS ;plasma osmolaritas :status gizi -
Lainnya .- EKG .- Ro .- Lumbal Pungsi .- CT Scan .- MRI
-
Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV SGOT/PT, ureum , creatinin GDS ,GD N/PP Cholest total, HDL,LDL, trigl, as urat, Elektrolit cairan likuor, BTA KULTUR RESISTENSI darah
Thorax ………………………….. …………………………. kepala dengan kontras kepala
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
1
2
3
6
7-14
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √
√ √
KETERANGAN
√ √
√ √ √
√
Konsultasi
11
KEGIATAN
URAIAN KERJA
1
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14
KETERANGAN
.- Spesialis IKFR Spesialis IPD Spesialis Kardio Spesialis Pulmo Spesialis bedah saraf Penyelia Gizi EDUKASI
………………………….. …………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi - Rencana tindakan - Edukasi lainnya Persetujuan tindakan medis inform consent
√ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
Tindakan medis dan jadwal
Prosedur administrasi Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
TERAPI UMUM
- ................................................... - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan - ...................................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... -
BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN - 3 sd 10 l/mnt DIET - 30 kkal/kgBB/hari : - Rendah lemak/Rendah purin - Diet TKTP - NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA oksigen Rp60/liter TERAPI - Infus RL - Infus Asering - Inj. Manitol 20 % - Inj. Dexametason ampul IV 4 x 2 ampul - Ij. Citikolin 2 x 250 mg IV - Ij. Ampisilin 4 x 500 mg IV - Inj. Cefotaxim 2 x 500 mg IV - Inj. Metronodazol 3 x 500 mg IV - Inj. Parasetamol - Glaukone tab 3 x 1 tab - Inj. Pantoprazole - Rifampicin 450 mg - INH 300 - Ethambutol 500 mg - Pyrazinamide 500 mg - Vitamin B6
Atas indikasi
Atas indikasi
12
KEGIATAN
URAIAN KERJA - Transamin 500 - Cyprofloxacin 500 mg - Vitamin B Complex - Phenitoin tab 3 x 300 mg
1 √ √ √ √
2 √ √ √ √
3 √ √ √ √
HARI KE 4 5 √ √ √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √
7-14 √ √ √ √
Terapi tambahan -Spesialis IPD ………………………….. -Spesialis Kardio …………………………. Spesialis Pulmo ………………………….. -Spesialis bedah saraf ………………………….. Terapi Rehabilitasi - Chest therapy Terapi Fisik (Fisioterapi) - Neuromuscular Exercise - Musculoskeletal exercise - Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training Terapi psikososial
KETERANGAN
Atas indikasi
Atas indikasi
Terapi tambahan .-Spesialis IPD .-Spesialis Kardio .- Spesialis Pulmo .-Spesialis bedah saraf MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
-
-
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
3.Dokter DPJP
-
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin …………………………. Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadual dan cara pemberian obat - Surat pengantar kontrol OUTCOME
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
MOBILISASI
Keluhan
-
Penurunan kesadaran membaik …………………………. …………………………. ………………………….
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √
13
KEGIATAN Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan laboratorium
URAIAN KERJA -
Kesadaran membaik Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris Gula darah normal Leukosit normal Lainnya
1
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14 √ √ √ √ √ √
KETERANGAN
Majalaya,....………………………………20 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(...........…………………………………………)
14
RENCANA ASUHAN TERINTEGERASI CLINICAL PATHWAY
RSUD KELAS B MAJALAYA
Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Diagnosa awal
: : □ Laki-laki □ Perempuan : : Tetanus
KEGIATAN Diagnosis
tambahan
URAIAN KERJA -
Penunjang Diagnosis Penunjang Laboratorium
No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP
1
2
3
: : : □ Ya □ Tidak : :
HARI KE 4 5
6
7-14
KETERANGAN
Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter umum Spesialis saraf Pemeriksaan oleh DPJP Asesmen kesadaran dan tanda vital Asesmen nyeri Asesmen status interna Asesmen pemeriksaan neurologis Asesmen Rangsang Meningen Asesmen Saraf Otak Asesmen Saraf Mata Asesmen vertigo & keseimbangan Asesmen Sensoris Asesmen Motorik Asesmen Sensoris Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Reflex fisiologis dan patologis Skoring / Tool kit/ lembar periksa: : GCS / …… KRITERIA PATEL JOAG ………………………………… ………………………………… -
Hb, leko,eritrosit, trombo,PCV SGOT/PT, ureum , creatinin GDS ,GD N/PP CKMB Elektrolit
√ √ √
√
√ √
Lainnya .- EKG .- Ro -lain-lain
Thorax ………………………….. ………………………….
√ √
Konsultasi .- Spesialis IKFR Spesialis IPD Spesialis Kardio EDUKASI
………………………….. ………………………….. - Penjelasan penyakit - Rencana Terapi
√
√
15
KEGIATAN
URAIAN KERJA - Rencana tindakan - Edukasi lainnya
Persetujuan tindakan medis inform consent
1 √ √
2
3
HARI KE 4 5
6
√
7-14 √ √
KETERANGAN
√
Tindakan medis dan jadwal
Prosedur administrasi
Persiapan operasi Perawat
terapis (paramedis lainnya)
- ............................................ - Surat Pengantar tindakan - identitas pasien - Jenis dan golongan Administrasi + keuangan ............................................
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... .....................................................
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
TERAPI UMUM
- BedRest , miring kanan dan miring kiri tiap 2 jam OKSIGEN - 3 sd 10 l/mnt DIET - 30 kkal/kgBB/hari : - Rendah Lemak/rendah purin/DM/dll - Diet Biasa - NGT / KATETER URIN / KONDOM RUANG INTENSIF CARE / ICU /HCU/STROKE UNIT RUANG PERAWATAN BIASA - oksigen Rp60/liter TERAPI - Infus RL - Infus D5% - Inj. Diazepam ampul s/d 10 ampul/hari - Inj. mecobalamin ampul IV 3 x 1 ampul - Ij. Ampisilin 4 x 500 mg IV - Inj. Anti Tetanus serum 20 000 iu/hari/im - Inj. HT Imumnunogloblin 500-3000 iu 1 x - Inj. Metronodazol 3 x 500 mg IV - Inj. Parasetamol - Inj. Pantoprazole - tetrasiklin tab 4 x 2 tab - Inj. Pantoprazole - propanolol 2 x 10 mg - Inj. Toxoid Tetanus 0,5 CC Terapi tambahan -Spesialis IPD - Spesialis THT-KL
Atas indikasi
………………………….. Trakheostomi
√
√
Atas indikasi
Terapi Rehabilitasi
16
KEGIATAN Terapi Fisik (Fisioterapi)
Terapi psikososial MONITORING / ASUHAN 1. Perawat
URAIAN KERJA
2
3
HARI KE 4 5
6
7-14
-
Chest therapy Neuromuscular Exercise Musculoskeletal exercise Mobilization exercise (termasuk gait training) - Bladder-bowel training …………………………………
-
2. Dokter Ruangan/ dokter Umum
-
3.Dokter DPJP
-
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi Monitoring Keluhan Memantau Intake Output dan produksi urin …………………………. Monitoring tanda vital dan medik Monitoring defisit neurologis Monitoring komplikasi Monitoring komprehensif
MOBILISASI
- mandiri/dibantu: - mobilisasi di tempattidur - Transfer - Ambulasi - ADL :mandiri/dibantu Tidak ada/ ada pemanjangan hari prwtn EDUKASI/ - Penjelasan perkembangan RENCANA PULANG penyakit - berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan - Penjelasan diet yang diberikan - Jadual dan cara pemberian obat - Surat pengantar kontrol OUTCOME Keluhan
1
KETERANGAN
Atas indikasi
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
-
Penurunan kesadaran membaik Tidak ada kejang Kekuatan otot berkurang …………………………. ………………………….
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
Pemeriksaan klinis
-
Kriteria patel joag evaluasi Tekanan darah terkontrol Tidak ada febris
Pemeriksaan laboratorium
-
ckmb normal Leukosit normal Lainnya
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
Majalaya,....………………………………2016 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(...........…………………………………………) 17
Related Documents
Cp Saraf Doli.docx
May 2020 6
Saraf
December 2019 43
29. Format Cp Smf Saraf Rsws
May 2020 6
Cp
October 2019 59
Cp
May 2020 34
Cp
October 2019 55More Documents from ""
87556118-karya-ilmiah.docx
May 2020 3
Cp Saraf Doli.docx
May 2020 6
59226985-demam-berdarah-dengue.ppt
May 2020 15
Hasil Dan Pembahasan Iuw.docx
May 2020 33
Laporan Awal Iuw Objek 3.docx
May 2020 20