29. Format Cp Smf Saraf Rsws

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

ƒ ƒ ƒ

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………… ……………..kg ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat :5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

………………. ………………. ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

……………….

……………

……………

……………

……………

………………. ………………. ………………. ……………….

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

…………… ……………

…………… ……………

…………… ……………

…………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ……………… ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

55

……………….. ………………..

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

………….. ………….. ………….. ………….. ……………….

………….. …………..

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………… ……………..kg ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan: ƒ

……………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

………….. …………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

56

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………… ……………..kg ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

……….. ………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

57

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

……………. HR 1 HR 2 HS ..

HS ..

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………… ……………..kg ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 12 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan: ƒ

……………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

………….. …………..

Jumlah Biaya Nama Perawat: …………………… ƒ Nama Dokter: ƒ …………………… Nama Pelaksana ƒ Verifikasi: ……………………

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

58

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 14 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

……….. ………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

59

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. HS HS HS HS HS HS HS HS …. …. …. …. …. …. …. ….

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …. hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR ….. ….. ….. ….. ….. ….. HS HS HS HS HS HS …. …. …. …. …. ….

……….. ………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

60

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM ……………………………………. ……………….. ……………………………………. ……………….. ……………………………………. ……………….. ……………………………………. ……………….. ……………………………………. ………………..