Contoh Format Kredensial Pemberian.docx

CONTOH FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN A. Identitas 1. 2. 3. 4.

Nama Nomor STR Nomor SIPP Kualifikasi 4.1. Pendidikan terakhir 4.2. Level Perawat Klinik 4.3. Jabatan Fungsional

: : : : : :

Suryanti Muliawati 1234 010203 DIII Keperawatan PK 3 Perawat muda

B. Proses Kredensial No

Komponen kredensial

Hasil Ya

1

2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Portofolio: 1.1. Ijazah 1.2. STR 1.3. SIPP 1.4. Sertifikat kompetensi PK I No 456 PK II No 678 PK III No 8910 1.5. Pelatihan ICU 1.6. BHD. Kewenangan Klinis Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan Triple Lumen Melakukan pengukuran tekanan Kateter arteri pulmonal Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien post pemasangan trombolitik streptokinase Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien post pemberian r-Tpa Melakukan pemasangan pressure machine anti DVT Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien post DSA Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan kejang Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien post PCI Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien post TPM Melakukan pemberian darah : mengecek instruksi, mencocokan identitas, memberikan

V V V V V V V V V V V V V V V V V v

Tidak

Keterangan

11 12 13

14 15

16

17

darah, monitor selama pemberian, evaluasi reaksi transfusi Melakukan monitoring dan evaluasi efekifitas stocking elastis Melakukan pemberian posisi kepala netral Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien terpasang EVD (External Ventrikular Drainage Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan peningkatan tekanan intrakranial Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien yang akan diberikan transfusi dan produk darah yg membutuhkan observasi khusus Melakukan perawatan Central line/Peripherally Inserted Central Line (PICC) catheter Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL

V

Dengan bimbingan

V V

Dengan bimbingan Dengan bimbingan

V

Dengan bimbingan

V

Dengan bimbingan

V

belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan

V

C. Hasil Kredensial 1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik …4……. (…empat….) dapat diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan Intensiv Care 2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut : 2.1. Kewenangan klinis poin 1 sampai 10…, dapat diberikan dan dilaksanakan 2.2. Kewenangan klinis poin 11 ampai 15, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan bimbingan 2.3. Kewenangan klinis poin 16 dan 17, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan dalam praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai keperawatan nomor SK Direktur 4004/Kom 2015

kebijakan/pedoman/panduan

komite

Cirebon, 8 Oktober 2016 Perawat pemohon Nama : Suryanti Muliawati,AmdKep Tanda tangan : Ketua Komite Keperawatan Nama : H. Wawan Hadianto,Skep.,Ners Tanda tangan :

Nama

Mitra bestari : Susi Suharti,Skep.,Ners

Tanda tangan : Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners Tanda tangan :