Contoh Format Evaluasi.docx

Contoh format evaluasi

MASALAH KEP

TANGGAL/JAM

KOLABORASI

CATATAN

PARAF

PERKEMBANGAN

Tabel 1 contoh format evaluasi

Pedoman pengisian format evaluasi/ catatan perkembangan 1. Masalah keperawatan/masalah kolaboratif Tulislah masalah keperawatan/masalah kolaboratif (hanya problem saja) 2. Tanggal /jam Tulislah tanggal, bulan,tahun dan waktu evaluasi dilakukan 3. Catatan perkembangan menggunakan (SOAP) a. Tulislah data perkembangan yang anda peroleh dari catatan tindakan keperawatan. b. Tulislah data dalam kelompok data subyektif dan data obyektif (S-O) c. TULISlah data hanya perkembangan hanya data yang sesuai dengan criteria hasil. Jadi anda hanya dapat menuliskn data yang tidak perlu atau meniadakan data yang tidak diperlukan d. Tulislah masalah keperawatan/kondisi masalah keperawatan dalam analis(A) untuk evaluasi proses. Contoh : nyeri akut/nyeri akut berlanjut/nyeri akut masih terjadi e. tulislah dalam analisis (a) tujuan teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi untuk evaluasi hasil f. bila ditemukan masalah yang baru, tulislah masalah dalam bentuk diagnosis keperawatan dengan formalis yang tepat g. tulislah dalam perencana (P) nomor dari rencana tindakan keperawatan untuk rencana tindakan yang dikehendaki untuk dilanjutkan/dipeerhatikan atau dihentikan. h. Tuliskn rencana tindakan baru bila dkehendaki sebagaimna teknik tulis penulisan rencana tindakan

i. Bila menggunakkan SOAPIE/SOAPIER, tulislah pelaksanaan tindakan dalam sistem I/Implementasi dan respon klien dituliskan dalam item E/evaluasi kemudian ditentukan rencana berikutnya pada item-item R/Ressesment 4. Paraf Tulislah paraf dan nama jelas anda. Baiklah, mari kita sesama mncermati salah satu contoh evaluasi dengan menggunakan format SOAP, SOAPIE dan SOAPIER dibawah ini

1. Contoh Evaluasi dengan menggunakan SOAP

MASALAH KEP-

TANGGAL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

KOLABORASI

S : - masih “mencret 4x semalam perut masih agak melilit O : -BAB pagi pk.07:00 cair, DIARE

4-7 2013/10:30

berampas, tanpa darah,bau khas -BU nada tinggi 12x/menit A : Diare P : -Rencana tindakan 1,2,3,dan 4 dilanjutkan

Tabel.2 contoh evaluasi dengan menggunakan SOAP

Sumirah

2. contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIE

MASALAH KEP-

TANGGAL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

KOLABORASI

S : - masih mengeluh “nyeri kepala,malah bertambah hebat, skla 8 O : -Tensi meningkat 160/100mmHg, nadi 100x/menit,kuat memegangi kepala sambil meringis menahan sakit A : nyeri akut, atau nyeri akut masih berlanjut P : -Rencana tindakan 1 dihentikan - rencana tindakan 2,3, dan 4 dilanjutkan -Lakukan modivikasi relaksasi dan message didaerah tekuk dan didaerah okspital I :- membatasi pengunjung dengan memberitahu keluarga tentang pentingnya ketenangan untuk klien Diare

4-7 2013/10:30

dan memberi tulisan didpn pintu

WITA

-melakukan message dan meminta klien untuk melakukan teknik relaksasi E : -keluarga mampu menyebutkan tujuan pembatasan kunjungan

Sumirah

-klien dapat menerapkan teknik - relaksasi dengan pernapasan lambat - tekanan darah 150/100mmHg,nadi 88x/menit -skala nyeri 6

Tabel.3 contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIE

3. contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIER

MASALAH KEP-

TANGGAL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

KOLABORASI

Diare

4-7 2013/10:30 WITA

S : -“Pak setelah 2hari ternyata anak saya tambah panas,saya merasa perawatan disini tidak ada hasilnya, lebih baik anak saya, saya bawa pulang” O : -suhu 40celcius, suhu tertinggi dalam kurva suhu -nadi 108x/menit,reguler -RR 20x/menit -deinium - ibu meminta pulang atas permintaan - ibu menolak tindakan kompres pada

Sumirah

anaknya A : hipertermi berlanjut, timbul maslah baru, ketidakefektifan copping keluaraga P : - tujuan koping keluarga efektif setelah diberikan enjelasan yang memadai tentang penjelasan penyakit dan perawatan yang dibutuhkan -keluarga dapat menerima dan menyadari keadaan yang terjadi pada anaknya - keluarga dapat bekerjasama dengan petugasnya - keluarga menandatangani infcredconsend tindakan keperawatan intensif -rencana tindakan 1 dihentikan - jelakan kepada keluarga tentangproses penyakit dan perawatannya - jelaskan kebutuhan perawatan yang intensif - rencana tindakan 2 dan 3dilanjutkan - tenangkan ibu/keluarga beri kesempatan untuk mengucapkan

perawatannya - lakukan kolaborasi pemberian - antiseptik injeksi - transfusi plasma I : menenangkan ibu, mendengarkan semua keluhan ibu -menjelaskan pada keluarga tentang proses penyakit dan perawatannya serta kebutuhan perawatannya serta kebutuhan yang lebih intensif - memindahkan klien ke UPI - memasang moniter td, nadi,suhu, rr - mengobservasi keadaan umum, tingkat kesedaran dan akal -melakukan kolaborasi pemberian - xylomidon 1cc IM E : -keluarga dapat menerima dan menyadari keadaan yang terjadi pada anaknya - keluarga dapat bekerjasama dengan keluarganya - keluarga menandatangani infcredconsend tindakan keperawatan intensif -keadaan umum : sakit berat

- kesadaran : komposismentris - suhu 38,5 derajat celcius - Nadi 88x/menit - RR 16x/menit - TD 105/90 mmHg - akral hangat R : Tujuan tercapai sebagaian, rencana tindakan ikut protap perawatan intensif Tabel.4 contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIER