Contoh Format Askep.docx

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA ................................................................................................................................ ........................................................................................

OLEH : NAMA : NIM :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ADVAITA MEDIKA TABANAN TABANAN TAHUN AJARAN 2014-2015

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA .... DENGAN .... ........................................................................

A. DATA SUBYEKTIF ( Tanggal .........pukul...........) 1. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS

KLIENT

PENANGGUNG JAWAB

Nama Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah

Telepon / hp

-

Alamat tempat kerja

-

-

Telepon / hp

-

-

2. Status Kesehatan a. Status kesehatan Saat ini 1) Keluhan Utama 2) Faktor Pencetus 3) Lamanya Keluhan 4) Timbulnya Keluhan 5) Timbulnya Keluhan : ( ) bertahap

( ) mendadak

6) Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya

b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami: 2) Kecelakaan 3) Pernah dirawat : a) Penyakit : b) Waktu : 4) Operasi : 5) Alergi :

3. Data Biologis , Psikologis , Sosial , Spiritual a. Keluhan bernafas : b. Nutrisi

:

c. Aktivitas dan istirahat : d. Eleminasi

:

e. Psikologis

:

f. Sosial

:

g.

Sistem dan nilai kepercayaan :

B. DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum

:

GCS

:E M V

Kesadaran

:

Keadaan emosi

:

Keadaan psikologi

:

Antropometri : BB...kg BB ..........TB cm Tanda vital

: suhu ºC , nadi x/menit, respirasi x/menit,

TD : ...mmHg 2. Pemeriksaan fisik a. Wajah

:

b. Mata

:

c. Mulut

:

d. Hidung

:

e. Mulut/gigi

:

f. Telinga

:

g. Leher

:

h. Dada dan axila

:

i. Abdomen Bekas luka operasi

: ............

j. Genetalia dan anus : k. Tangan

:

l. Kaki

:

4. Pemeriksaan Penunjang

:

Darah lengkap (tanggal )

5. Obat –obatan

:

C. ASSASMENT ..................................................................................................................................... 1. Masalah yang dihadapi pasien ..............................................................................................................................

2. Diagnose potensial : .............................................................................................................................

3. Tindakan antisipasi ............................................................................................................................

4. Tindakan segera : tidak ada ...........................................................................................................................

D. PLANNING ................................................................................................................................

CATATAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI NOTES

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Tanggal/jam

Implementasi

Tanggal/jam

Evaluasi

Ttd dan nama

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Tanggal/jam

SOAP

Ttd dan nama

( Pembimbing Lapangan)

(Pembimbing Akademik)

................................

.................................

(Pembuat Laporan)

.........................