Consentimiento Informado Periodoncia.docx

CONSENTIMIENTO INFORMADO ENDODONCIA

FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________ NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE INFORMA: ______________________________________________________ A través del presente, AUTORIZO al profesional y así mismo DECLARO y MANIFIESTO, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontáneamente y en consecuencia lo siguiente: 1. Declaro que el odontólogo y/o especialista, que ha conocido mi caso, me ha informado la necesidad y conveniencia de realizar una endodoncia en una de mis piezas dentarias, se me ha informado que el objetivo principal de una endodoncia (tratamiento de conductos) es el retiro del tejido pulpar inflamado o infectado y la posterior limpieza, desinfección y relleno de la cámara pulpar y conductos radiculares con un material que selle la cavidad e impida el paso de bacteria y toxinas. 2. Se me ha explicado y sé que generalmente se realiza con anestesia local en una o más sesiones de larga duración, dependiendo de la complejidad y compromiso infeccioso del diente, entre una y otra sesión se me dejará una obturación provisional para proteger el tratamiento (cemento temporal). 3. Tengo claro que una vez finalizado el tratamiento, el diento requerirá una nueva obturación definitiva o una corona y su costo es independiente del tratamiento endodòntico, ésta rehabilitación o restauración definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que sea realizada dentro del menor tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y evitar que se contamine, asegurando el buen resultado del mismo. 4. Acepto la realización de toma de radiografías necesarias durante el proceso de mi tratamiento de endodoncia y entiendo que se requieren para hacer un seguimiento adecuado de calidad. 5. Se me ha explicado que la única alternativa a este tratamiento de conductos es la extracción dentaria. 6. Entiendo que como todo procedimiento odontológico puede tener algunas complicaciones (Riesgos Típicos) como:  Después de mi atención o entre una cita y otra, puede aparecer o aumentar los síntomas del proceso infeccioso: aumento de dolor, inflamación de la cara, etc. Que generalmente se alivian con analgésicos, antiinflamatorios y/o antibióticos.  Debido al debilitamiento que sufre el diente cuando se le realiza un tratamiento de conducto, variaciones anatómicas, compromiso infeccioso del hueso, calcificación de los conductos u otras situaciones complejas de preveer, existe un porcentaje de dientes que sufren situaciones complejas como fractura de instrumentos, paso de material más allá de la raíz, perforaciones dentarias, fracturas dentarias u otras que puede modificar el pronóstico del diente, el costo y la planificación inicial.  Riesgo por la existencia de anomalías anatómicas en los conductos radiculares, difícilmente detectables por procedimientos radiológicos que impidan la correcta limpieza y sellado de dicho conducto (conductos laterales, calcificaciones, curvaturas extremas, etc.). Existe el riesgo de no encontrar algún conducto radicular para su limpieza y sellado, sobre todo en dientes multiradiculares o con conductos accesorios. En caso de producirse dicha eventualidad será debidamente informado.  Es factible que la infección no se elimine totalmente o que no se logre la limpieza, desinfección y relleno óptimo de los conductos radiculares, por lo que puede ser necesario acudir a un tratamiento de cirugía periapical al cabo de algunas semanas, meses o incluso años o la extracción del diente.  Puedo presentar Trismus (Limitación en la apertura de la boca).  Ocasionalmente el diente puede requerir tratamientos adicionales, como procedimientos de cirugía oral, que significan un costo y riesgos anexos, sin embargo se me explicará oportunamente y tendré la oportunidad de elegir si deseo continuar con mi tratamiento.  Después de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloración del diente, para corregirlo requeriría un tratamiento estético adicional.  Sé que la anestesia puede tener diferentes reacciones como parestesia, paresia, inflamación y hematoma, entre otros, las cuales son inesperadas, por lo tanto no se pueden prevenir.  Ingestión de materiales o instrumental durante el procedimiento.  Sangrado, laceraciones o quemaduras en el tejido producidas por instrumental o materiales utilizados durante el procedimiento.  Pérdida prematura del diente como consecuencia de enfermedad periodontal progresiva.

7.

Se me explicó que una vez realizado el tratamiento, debo ser cuidadoso, para evitar morderme mientras esté con efectos de la anestesia, debo evitar fuerzas excesivas en el diente tratado como comer alimentos pegajosos, duros, comerse las uñas, morder objetos, hielo, etc. 8. Además de los riesgos típicos antes descritos, por mi circunstancias especiales hay que esperar los siguientes Riesgos personalizados: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 9. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el Endodoncista que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. 10. Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que por consiguiente las obligaciones que se generan son de medio y no de resultado. Acepto que no hay garantía respecto al tratamiento dental que yo he requerido y autorizado. 11. Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones, otorgo en forma libre mi consentimiento al profesional que el Centro Odontológico designe para que en ejercicio legal de su profesión me realice el tratamiento de conducto o Endodoncia de los siguientes dientes:________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Declaro que he leído y entiendo este consentimiento, ya que se me han aclarado las dudas e interrogantes sobre éste, acerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las sustancias e insumos involucrados, beneficios, complicaciones, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presente, liberar a la Entidad tratante, a sus empleados y contratistas de cualquier responsabilidad con respecto al permiso para este(estos) procedimiento(s) odontológico(s) y riesgos o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión para dicho(s) tratamiento(s) Entiendo por lo tanto que en curso del (de los) tratamiento(s) puede(n) presentarse situaciones especiales e imprevistas que requieran procedimientos adicionales cuyos costos deben ser asumidos por el paciente, por lo cual autorizo la realización de mismos. Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarla y dejo constancia que los espacios en blanco han sido diligenciados ante mi firma. NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de lo contenido en el presente documento son hechas por la persona responsable que lo representa. En tales condiciones, CONSIENTO que se realice el procedimiento de cirugía, y para que conste firmo. HUELLA FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ______________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ____________________________________ CEDULA DE CIUDADANÍA No. ________________________ FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD: ______________________________________ CEDULA DE CIUDADANÍA No. ________________________ REVOCACIÓN Revoco el consentimiento prestado en este documento y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha ____________________________ por finalizado. HUELLA FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ______________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ____________________________________ CEDULA DE CIUDADANÍA No. _________________________

NOTA: CON ESTA DESICIÓN NO CAMBIA LA DISPOSICIÓN DEL EQUIPO ASISTENCIAL A PROPORCIONAR LAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO, CON LAS LIMITACIONES, QUE ÉSTA DECISIÓN GENERA.