Clinical Pathway Letak Sungsang (1).docx

CLINICAL PATHWAY LETAK SUNGSANG PADA KEHAMILAN ATERM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Umum

BB TB

Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Caunseling and Surveillance

KEGIATAN

1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

Tanggal Masuk Tanggal Keluar Kode ICD Lama Rawat Kode ICD Rencana Rawat Kode ICD R.Rawat/Kelas Kode ICD Rujukan Kode ICD :

URAIAN KEGIATAN

1

2

1

2

Kg Cm Jam Jam Hari

/ Ya/Tidak

HARI PENYAKIT 3 4 5 6 HARI RAWAT 3 4 5 6

7

KETERANGAN

7

Dokter IGD Dokter Spesialis Tim Anestesi Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, TTV, riwayat alergi, skrinning gizi, nyeri, status fungsional : bartel index, resiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya

Pasien masuk via IGD Pasien masuk via POLI

Darah rutin, GDS CT/BT,HBSag

Varian

Dilanjutkan dengan Asasmen BioPsiko-Sosial, Spiritual dan Budaya

24

Golongan darah 3. RADIOLOGI/ IMAGING

4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMENMEDIS

b. ASESMEN KEPERAWATAN c. ASESMEN GIZI

d.

ASESMEN FARMASI

USG EKG CTG Anestesi Dokter DPJP Dokter non DPJP/dr. Ruangan Perawat penanggung jawab : asesmen bio, psiko, sosial, spiritual, budaya Tenaga gizi (nutrisionis/dietisien)

Telaah Resep

Visite harian/follow up Atas indikasi/Emergency

Lihat resiko malnutrisi melalui skrinning gizi dan mengkaji data atropometri, biokimia, fisik/klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal dalam 48 ja. Pasien setelah pembedahan dan menyusui termasuk dalam kondisi khusu yang perlu mendapat pengkajian Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi obat

Rekonsiliasi obat 6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

LetakSungsang a.Kode (00146) b.Kode (00132) akut c.Kode (00027) volume cairan

: Cemas : Nyeri : Defisite

Masalah keperawatan yang Oleh perawat penanggung jawab Sesuai dengan NANDA. Int

c.Kode (00248) : Risiko perlambatan pemulihan luka 24

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING

d.Kode (00094) : Resiko intoleransi aktifitas Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/operasi seksio sesarea pasien dipuasakan ditandai dengan asupan makanan lebih rendah dari kebutuhan (NI-1.4) Meningkatnya kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan peningkatnya kebutuhan ditandai dengan pembedahan seksio sesarea saat melahirkan dan ibu menyusui (NI-5.1) Jadwal Kontrol post op Identifikasi kebutuhan dirumah Identifikasi pendukung Mobilisasi Informasi pemberian obat dirumah

8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis INFORMASI MEDIS Rencana terapy Informed consent b. EDUKASI DAN Diet pasca bedah seksio adalah KONSELING GIZI diet post partum/diet ibu menyusui tinggi energi dan tinggi protein sesuai dengan kebutuhan c. EDUKASI a. Penurunan kecemasan KEPERAWATAN b. Manajemen nyeri c. Tanda-tanda infeksi

Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan

Program pendidikan pasien dan keluarga

Oleh semua pemberi asuhan ber dasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge planning Edukasi gizi dapat dilakukan bersamaan dengan kunjungan awal, atau dapat juga dilakukan pada hari ke 2atau hari ke 3 saat pasien akan kembali pulang Pengisisan formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh Pasien dan atau keluarga 24

d. EDUKASI FARMASI

d. Mobilisasi post op SC Informasi obat

Konseling obat e. PENGISISN Lembar edukasi terintegrasi FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI 9. TERAPIMEDIKA MENTOSA a. INJEKSI Antibiotik profilaksis sesuai dengan kuman RS setempat b. CAIRAN INFUS RL D5% c. OBAT ORAL Clindamicin 3x300 mg,PO Asam Mefenamat 3x500mg, PO Siobion 2x1 tablet, PO Dulcolac 1x 2 tablet d. OBAT PULANG Clindamicin 3x300 mg,PO Asam Mefenamat 3x500mg, PO Siobion 2x1 tablet, PO e. OBAT RECTAL Kaltrofen 10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) a. TLI MEDIS Sectio Caesaria Pemasangan kateter urine 1x24 jam b. TLI KEPERAWATAN a. Kode NIC (413) : TTV (baseline)/4 jam b. Kode NIC (6771) :Monitor Djj dan gerakan janin c. Kode NIC (4190) : pasang IV line dengan cairan RL

Meningkatkan kepatuhan pasien Meminum/menggunakan obat DTT keluarga atau pasien

Varian

Varian

Ditetapkan pre op

24

d. Kode NIC (0580) : pasang kateter urine e. Kode NIC (5820) : Penurunan kecemasan/takut f. Kode NIC (2880) : persiapan operasi : berdoa, cek obat, edukasi, persiapan fisik, mandi ganti pakaian, pelepasan perhiadan, persetujuan tindakan g. Kode NIC (309) : Check list pra bedah h. Kode NIC (7890) : membantu transport ke ruang OK i. Kode NIC (6750) : Perawatan persalinan caesar j. Kode NIC (1400) : k. manajemen nyeri l. Kode NIC (4120) : Manajemen cairan m. Kode NIC (3360) : n. Perawatan luka o. Kode NIC (0221) : Latihan mobilisasi p. Kode NIC (6040) : terapy relaksasi q. Kode NIC (1450) : Manajemen mual r. Kode NIC (6540) : kontrol infeksi s. Kode NIC (2300) : 24

t. pemberian obat-obatan

c. TLI GIZI

d. TLI FARMASI

u. Kode NIC (0180) : Manajemen energi v. Kode NIC (1800) : Memenuhi perawatan diri Diet tinggi energi tinggi protein(setelah pembedahan dan menyusui) Rekomendasi kepada DPJP

11. MONITORING DAN EVALUASI a. Dokter DPJP Asesmen ulang dan review verifikasi rencana Asuhan b . KEPERAWATAN a. Tidakterjadiperdarahan b. TTV dalam batas normal c. Nyeri terkontrol d. Cairan/hidrasi terpenuhi e. Status fetal dalam batas normal f. Cemas/takut terkontrol g. Tidaktejadiinfeksi Monitoring asupan makanan c. GIZI Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring fisik/klinis terkait gizi

Monitoring interaksi obat Monitoring efek samping obat Pemantauan terapy obat 12. MOBILISASI ATAU REHABILITASI a. MEDIS Program post op hari 2 sampai d. FARMASI

Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis pasien. Umumnya bentuk makanan biasa Sesuai dengan hasil monitoring

Mengacu pada NOC

Sesuai dengan masalah gizi dan tanda dan gejala yang akan dilihat Kemajuannya. Re asesmen hari ke 2 atau hari ke 3 bisa dilakukan atau Tidak tergantung situasi dan kondisi. Mengacu kepada IDNT (International dietetics dan nutrition terminology) Menyusun software interaksi Dilanjutkan dengan interaksi Farmasi yang sesuai Tahapan mobilisasi sesuai kondisi 24

hari pulang b. KEPERAWATAN

pasien dan dianjurkan Mobilisai dini sejak 12 jam post operasi

c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI 14. KRITERIA PULANG

Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi terhadap dengan pendamping Luka operasi baik Kontraksi uterus baik Tidak ada perdarahan pervaginam Mobilisasi mandiri dengan suport a. Hemodinamik stabil b. Nyeri terkontrol c. Mampu melakukan aktivitas secara mandiri d. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit e. Tidakterjadiinfeksi

Mengacu pada NOC dilakukan dalam 3 shift

Asupan makanan ≤ 80% Ketepatan pemberian diet Ketepatan waktu pemberian makanan

Status gizi optimalisasi diet sesuai Dengan pemberian tepat

Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional Sesuai NOC

Meningkatkan kualitas hidup Pasien Status pasien/TTV dalam batas normal

24

15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Resume medis dan keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol

VARIAN Bandar Lampung, 1Desember2018 Dokter Penangung jawab Pelayanan

Perawat Penanggung Jawab

Pelaksana Verifikasi

(......................................................)

(..........................................)

(.............................)

Keterangan :

√

Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan

24