Clinical Pathway Penyakit Dalam.doc

CLINICAL PATHWAY ALERGI IMUNOLOGI ASMA AKUT

ICD :

( Expected length of stay : 3 hari )

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Asesment /penilaian awal

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL …………. o Status RM lengkap o Tanda vital o Pemeriksaan fisik

Investigation / pemeriksaan

o Pemeriksaan saturasi O2 o Pemeriksaan o Pemeriksaan Laboratorium : Laboratorium : Darah rutin, AGD darah rutin, Analis Gas Darah (AGD) o Rontgen dada o EKG

Treatment / medikasi

Diet Penyuluhan

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL …………. o Tanda vital o Pemeriksaan fisik

RAWAT INAP HARI 3 TANGGAL …………. o Tanda Vital o Pemeriksaan fisik

o Pemberian O2 → SAT diusahakan ≥ 95% o Inhalasi beta 2 agonis setiap 20 menit dalam 1 jam o Inhalasi anti kolinergik bila diperlukan o Kortikosteroid sistemik jika dalam pengobatan kortikosteroid oral / asma berat / tidak respon segera dengan inhalasi bronkodilator o Antibiotika sesuai indikasi o Magnesium intravena bila diperlukan o Agonis beta 2 intravena bila diperlukan o Obat untuk menurunkan asam lambung bila mendapat kortikosteroid sistemik

o Inhalasi beta 2 agonis + antikolinergik dengan atau tanpa kortikosteroid inhalasi o Kortikosteroid sistemik o Terapi oksigen nasal kanul / venturi mask o Antibiotika sesuai indikasi

o Kortikosteroid inhaler dengan atau tanpa long acting beta 2 agonis untuk maintenance o Short acting beta 2 agonist inhaler o Kortikosteroid oral o Antibiotika sesuai indikasi

Diet lunak

Diet lunak

Diet biasa

o Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien

o Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya o Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien

o Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan o Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

1

Rujuk / konsultasi

Konsultasi divisi alergi imunolog/ Konsultasi divisi alergi Konsultasi divisi alergi pulmonologi imunologi/pulmonologi imunologi/pulmonologi

Outcome

o Serangan akut tertangani o Administrasi pasien o Fase akut tertangani o Hemodinamik stabil untuk lengkap o Keluhan pernafasan o Pasien dan keluarga transfer ke ruang rawat tidak ada memahami rencana o Rencana tindak tindakan, proses serta lanjut jelas kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan o Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya dan penyelesaian administrasi o Pasien dapat bekerja selama proses perawatan o Pasien / keluarga menandatangani inform consent

Rencana perawatan

Rawat inap

Rawat inap

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Rawat jalan

2



SYOK ANAFILATIK

ICD :

( Expected length of stay : 3 hari )

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Asesment / penilaian awal

Investigation / pemeriksaan

Treatment / medikasi

Diet Penyuluhan

Rujuk / konsultasi Outcome

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : …………………. o Status RM lengkap o Tanda vital o Pemeriksaan fisik

RAWAT INAP HARI 2-3 TANGGAL : …………………. o Tanda vital o Pemeriksaan fisik

o Saturasi oksigen o EKG o Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, fungsi ginjal, analisa gas darah (AGD), gula darah sewaktu, fungsi hati, elektrolit darah

o Pemeriksaan laboratorium : AGD dan tes alergi bila diperlukan

o Administrasi epinefrin 1 : 1000, 0,01 mg / kgBB o Pemberian kortikosteroid oral max 0,5 mg (dewasa) atau 0,3 mg (anak). o Antihistamin oral bila Diinjeksi segera intramuscular di bagian middiperlukan anterolateral paha. o Catat waktu pemberian dosis yang pertama o Pemberian adrenalin tersebut dapat diulang setelah 5-15 menit bila diperlukan. Sebagian besar pasien berespon setelah 1-2 dosis o Jika hipotensi berlanjut diperlukan administrasi epinefrin intravena, 1 : 10.000 dengan kecepatan 2-10 mcg per menit atau bila diperlukan dapat diberikan vasopresorintravena tambahan lain o Anti histamine : difenhidramin 25-50 mg intravena pada dewasa, ranitidin 50 mg intravena o Glukokortikoid intravena : hidrokortison 200 mg (*) atau metal prednisolon 50-100 mg. Diet biasa per oral

Diet biasa per oral

Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Jelaskan kepada keluarga dan perawatan pasien pasien tentang kondisi pasien, perkiraan penyebab alergi agar dihindari, kemungkinan terjadinya kambuhan setelah pulih, rencana terapi selanjutnya. Konsultasi alergi imunologi Konsultasi alergi imunologi o Saluran nafas aman dan paten, pernafasan o Administrasi pasien lengkap normal, hemodinamik stabil o Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan serta kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

3

o Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya administrasi o Pasien dapat bekerjasama selama proses perawatan o Pasien / keluarga menandatangani inform consent Rencana perawatan

Rawat inap

Rawat jalan

(*) harus sediaan yang bisa intravena, kebanyakan di Indonesia Intramuskuler

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

4

CLINICAL PATHWAY GASTROENTEROLOGI GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) ( Expected length of stay : rawat jalan)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Asesment / penilaian awal

Investigation / pemeriksaan

Treatment / indikasi

RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL …………… o Tanda vital o Pengkajian risiko o Gejala reflux, asupan makanan, berat badan

ICD :

RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN BULAN 1 BULAN 2 BULAN 3 TANGGAL TANGGAL ………… TANGGAL ………….. ……… o Tanda vital o Tanda vital o Tanda vital o Komplikasi o Komplikasi o Komplikasi o Gejala reflux, o Gejala reflux, o Gejala reflux, asupan makanan, asupan asupan berat badan makanan, berat makanan, badan berat badan

o Pemeriksaan laboratorium : darah rutin

o Pemeriksaan laboratorium : darah rutin o Endoskopi o Biopsy

o PPI : Rabeprazole o PPI : o PPI : 2X20 mg, Rabeprazole Rabeprazole Esomeprazole 2X20 mg, 2X20 mg, 2x40 mg , Esomeprazole Esomeprazole Omeprazole 2x20 2x40 mg , 2x40 mg , mg, lansoprazole Omeprazole 2x20 Omeprazole 2x30 mg, mg, lansoprazole 2x20 mg, Pantoprazole 2x40 2x30 mg, lansoprazole mg. Pantoprazole 2x30 mg, o Atau H2RA. 2x40 mg. Pantoprazole 2x40 mg. Simetidin 2x800 mg o Atau H2RA. o Atau H2RA. atau 4x400 mg, Simetidin 2x800 ranitidine 4x150 mg atau 4x400 Simetidin 2x800 mg, famotidin 2x20 mg, ranitidine mg atau 4x400 mg, nizatidin 2x150 4x150 mg, mg, ranitidine mg famotidin 2x20 4x150 mg, o Antasida : 4 x 1 mg, nizatidin famotidin 2x20 2x150 mg mg, nizatidin sdm (kalau perlu) o Antasida : 4 x 1 2x150 mg sdm (kalau perlu) o Antasida : 4 x 1 sdm (kalau perlu)

o PPI : Omeprazole 2x20 mg, lansoprazole 2x30 mg, pantoprazole 2x40 mg o H2RA : simetidin 2x800 mg atau 4x400 mg, ranitidine 4x150 mg, famotidin 2x20 mg, nizatidin 2x150 mg. o Antasida : 4x 1 sdm

Diet

Diet lambung

Diet lambung

Penyuluhan

o Rencana tatalaksana o Modifikasi hidup

Rujuk /

Jika terdapat

Diet lambung

Diet lambung

o Rencana o Rencana o Rencana tatalaksana tatalaksana tatalaksana gaya o Modifikasi gaya o Modifikasi gaya o Modifikasi hidup hidup gaya hidup Jika terdapat

Jika terdapat

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Jika terdapat 5

komplikasi Outcome

komplikasi o Menghilangkan keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

komplikasi o Menghilangkan keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

komplikasi o Menghilangkan keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

komplikasi o Menghilangka n keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

Rencana perawatan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

6

CLINICAL PATHWAY GASTROENTEROLOGI 

ULKUS PEPTIKUM

ICD :

( Expected length of stay : rawat jalan )

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN

RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL ……………

Asesment / penilaian awal

o Tanda vital o Pengkajian risiko o Dyspepsia, asupan makanan, berat badan o Tanda perdarahan

Investigation o Pemeriksaan / laboratorium : pemeriksaan darah rutin o Endoskopi o Pemeriksaan kuman helicobacteria pylori → pemeriksaan tes CLO, atau PA Treatment / Medikasi

RAWAT JALAN BULAN 1 TANGGAL …………..

RAWAT JALAN BULAN 2 TANGGAL …………

o Tanda vital o Tanda vital o Komplikasi o Komplikasi perforasi, perforasi, stenosis pilorik stenosis pilorik o Dyspepsia, o Dyspepsia, asupan makanan, asupan berat badan makanan, berat badan

RAWAT JALAN BULAN 3 TANGGAL ……… o Tanda vital o Komplikasi perforasi, stenosis pilorik o Dyspepsia, asupan makanan, berat badan

o Pemeriksaan o Pemeriksaan laboratorium : Laboratorium : darah rutin (kalau darah rutin perlu) o Endoskopi (ulang kalau perlu) o Pemeriksaan kuman helicobacteria pylori → pro evaluasi

o PPI : Raberprazole o PPI : omeprazole o PPI : omeprazole o PPI : 2x20 mg, 2x20 mg, 2x20 mg, omeprazole Esomeprazole lansoprazole lansoprazole 2x20 mg, 2x40 mg, 2x30 mg, 2x30 mg, lansoprazole Omeprazole 2x20 pantoprazole pantoprazole 2x30 mg, mg, Lansoprazole 2x40 mg 2x40 mg pantoprazole 2x30 mg, o H2RA : simetidin o H2RA : simetidin 2x40 mg pantoprazole 2x40 o H2RA : 2x800 mg atau 2x800 mg atau mg 4x400 mg, 4x400 mg, simetidin o Jika obat diatas ranitidin 4x150 ranitidin 4x150 2x800 mg tidak ada, H2RA : mg, famotidin mg, famotidin atau 4x400 simetidin 2x800 mg 2x20 mg, nizatidin 2x20 mg, mg, ranitidin atau 4x400 mg, 2x150 mg nizatidin 2x150 4x150 mg, ranitidin 4x150 mg, mg famotidin 2x20 famotidin 2x20 mg, mg, nizatidin nizatidin 2x150 mg 2x150 mg o Antasida : 4x 1 sdm (kalau perlu)

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

7

o Terapi untuk H. pylori : Amoksilin 2x1000 mg + klaritromisin 2x500 mg (rejimen terbaik) atau metronidazole 3x500 mg + klaritromisin 2x500 mg (bila alergi penisilin) atau metronidazole 3x500 mg + amoksilin 2x1000 mg ( kombinasi termurah) rajimen dikombinasikan dengan PPI

o Antasida : 4x 1 o Antasida : 4x 1 o Antasida : 4x sdm (kalau perlu) sdm (kalau perlu) 1 sdm

Diet lambung

Diet lambung

Diet lambung

Diet lambung

Penyuluhan

o Rencana tatalaksana o Modifikasi gaya hidup

o Rencana tatalaksana o Modifikasi gaya hidup

o Rencana tatalaksana o Modifikasi gaya hidup

o Rencana tatalaksana o Modifikasi gaya hidup

Rujuk / Konsultasi

Jika terdapat komplikasi

Jika terdapat komplikasi

Jika terdapat komplikasi

Jika terdapat komplikasi

Outcome

o Menghilangkan keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat keganasan

o Menghilangkan keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat keganasan

o Menghilangkan keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat keganasan

o Menghilangka n keluhan o Mencegah kekambuhan / rekurensi ulkus o Mencegah komplikasi o Diagnosis dini bila terdapat keganasan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Diet

Rencana Perawatan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

8



PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

(Expected length of stay : 5 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Asesment / penilaian awal

o o o o o o o o o o o

Investigation / pemeriksaan

Treatment / Medikasi

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL …………… Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian risiko Pemasangan akses vena Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urine Penyakit hati kronik

o o o o o o o o o

RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL ………….. Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian risiko Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah Urine output dan pemasangan kateter urine Penyakit hati kronik

o Cek gula darah o Endoskopi o EKG, saturasi O2 o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, BUN ratio, SGOT SGPT, elektrolit, hemostatis (BT, PT, APTT), cross match (persiapan transfusi) o Foto rontgen dada

ICD :

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL …………

RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL ……… o Tanda vital o Tanda vital o Tanda syok o Tanda syok o Kesadaran dan o Kesadaran defisit neurologis dan defisit o Pengkajian risiko neurologis o Nyeri epigastrium o Pengkajian risiko atau nyeri di o Nyeri region lain o Perdarahan epigastrium atau nyeri di saluran cerna region lain o Mual, muntah o Perdarahan o Urine output dan saluran cerna pemasangan o Mual, muntah kateter urine o Urine output o Penyakit hati dan kronik pemasangan kateter urine o Penyakit hati kronik o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap

o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap

o Vit. K : 3x1 amp o Vit. K : 3x1 amp o Vit. K : 3x1 amp o Vit. K : 3x1 o Jika PPI : o Sucralfat : 4x1000 o Sucralfat : amp o Sucralfat : omeprazole 2x40 mg 4x1000 mg mg, jika karena o Somatostatin : o Somatostatin : 4x1000 mg peptic ulcer → drip o Somatostatin : bolus 250 mcg/iv, bolus 250 mcg/iv, PPI dilanjutkan per dilanjutkan per bolus 250 o Sucralfat : 4x1000 infuse 250 mcg infuse 250 mcg mcg/iv, mg /jam selama 12/jam selama 12dilanjutkan per

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

9

o Somatostatin : bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infuse 250 mcg /jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti (jika perdalam karena varises) o Atau Ocreotide : bolus 100 mcg /iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti. Non farmakologi

Diet

Puasa

24 jam atau sampai perdarahan berhenti o Atau Ocreotide : bolus 100 mcg /iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

24 jam atau infuse 250 sampai mcg /jam perdarahan selama 12-24 berhenti jam atau o Atau Ocreotide : sampai perdarahan bolus 100 mcg /iv berhenti dilanjutkan per o Atau infuse 25 mcg/jam selama Ocreotide : 8-24 jam atau bolus 100 mcg sampai /iv dilanjutkan perdarahan per infuse 25 berhenti. mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

o Nutrisi adekuat o Endoscopy therapeutic

o Nutrisi adekuat o Endoscopy therapeutic

o Nutrisi adekuat o Endoscopy therapeutic

Puasa

Puasa sampai perdarahan hilang

Puasa sampai perdarahan hilang

Penyuluhan

o Edukasi kepada o Edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga mengenai keluarga kondisi pasien dan mengenai kondisi rencana pasien dan tatalaksana rencana tatalaksana

o Edukasi kepada o Edukasi pasien dan kepada pasien keluarga dan keluarga mengenai kondisi mengenai pasien dan kondisi pasien rencana dan rencana tatalaksana tatalaksana o Mobilisasi pasif o Mobilisasi pasif o Berdasarkan jika perdarahan tetap ada walaupun sudah dilakukan endoskopi terapeutik

Rujuk / Konsultasi Outcome

Konsultant Gastroenterologi o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostik

Konsultan Gastroenterologi o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic

Rencana perawatan

o Rawat inap o Rawat HCV jika terjadi gangguan hemodinamik

o Rawat inap

Konsultan Gastroenterologi o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Perdarahan berhenti o Rawat inap

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Konsultant Gastroenterologi o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Perdarahan berhenti o Rawat jalan

10



PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

(Expected length of stay : 5 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Asesment / penilaian awal

o o o o o o o o o

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL …………… Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian risiko Pemasangan akses vena Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah, Diare Urine output dan pemasangan kateter urine

o o o o o o o o

RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL ………….. Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian risiko Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah Urine output

Investigation/ o Cek gula darah o Kolonoskopi dan Pemeriksaan o EKG, saturasi O2 endoskopi o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum kreatinin, BUN ratio, SGOT, SGPT, elektrolit, hemostatis (BT, PT, APTT), cross match (persiapan transfusi) o Foto rontgen dada Treatment / medikasi

Non farmakologi

ICD :

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL …………

RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL ……… o Tanda vital o Tanda vital o Tanda syok o Tanda syok o Kesadaran dan o Kesadaran defisit neurologis dan defisit o Pengkajian risiko neurologis o Nyeri epigastrium o Pengkajian risiko atau nyeri di o Nyeri region lain o Perdarahan epigastrium atau nyeri di saluran cerna region lain o Mual, muntah o Perdarahan o Urine output saluran cerna o Asupan nutrisi o Mual, muntah o Urine output o Asupan nutrisi o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap

o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap

o Asam transenamat o Asam o Asam o Asam 3x5 mg transenamat 3x5 transenamat 3x5 transenamat o Vit. K : 3x1 amp mg mg 3x5 mg o Vit. K : 3x1 amp o Vit. K : 3x1 amp o Vit. K : 3x1 amp o Transfusi darah o Nutrisi adekuat o Nutrisi adekuat o Nutrisi adekuat o Endoskopi terapeutik

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

11

Diet Penyuluhan

Puasa jika perdarahan muncul o Edukasi kepada o Edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga mengenai keluarga kondisi pasien dan mengenai kondisi rencana pasien dan tatalaksana rencana tatalaksana

Konsultan Gastroenterologi

o Edukasi kepada o Edukasi pasien dan kepada pasien keluarga dan keluarga mengenai kondisi mengenai pasien dan kondisi pasien rencana dan rencana tatalaksana tatalaksana o Mobilisasi pasif o Mobilisasi o Bedah jika pasif perdarahan ada lendir

Rujuk / konsultasi

Konsultan Gastroenterologi

Konsultan Gastroenterologi

Outcome

o Teridentifikasi o Teridentifikasi o Teridentifikasi o Teridentifikasi gejala dan keluhan gejala dan gejala dan gejala dan sesuai diagnostic keluhan sesuai keluhan sesuai keluhan sesuai o Hemodinamik stabil diagnostic diagnostic diagnostic o Hemodinamik o Perdarahan o Perdarahan stabil berhenti berhenti

Rencana perawatan

o Rawat inap Rawat inap o Rawat HCV jika hemodinamik tidak stabil

Rawat inap

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Konsultan Gastroenterologi

Rawat jalan

12



ILEUS PARALITIK

ICD :

(Expected length of stay : 5 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Asesment / penilaian awal

o o o o o o o

o

o o o

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL ……………. Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian resiko Pemasangan akses vena Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Muntah, keluhan tidak bisa buang air besar, perut kembung (distensi, bising usus turun /hilang) Riwayat trauma, riwayat penyakit dan pembedahan abdomen, pancreatitis akut, penyakit hati kronik Hasil pemeriksaan colok dubur Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urin

Investigation/ o Pemeriksaan pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum kreatinin, SGOT, SGPT, elektrolit, AGD Treatment / Medikasi

o o o o o o o

o

RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL …………... Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian resiko Pemasangan akses vena Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Muntah, keluhan tidak bisa buang air besar, perut kembung (distensi, bising usus turun /hilang) Urine output

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL …………

RAWAT INAP HARI 3 TANGGAL ………… o Tanda vital o Tanda vital o Tanda syok o Tanda syok o Kesadaran dan o Kesadaran defisit neurologis dan defisit o Pengkajian resiko neurologis o Pengkajian o Pemasangan resiko akses vena o Pemasangan o Nyeri epigastrium akses vena atau nyeri di o Nyeri region lain o Muntah, keluhan epigastrium atau nyeri di tidak bisa buang region lain air besar, perut o Muntah, kembung (distensi, bising keluhan tidak usus turun bisa buang air /hilang) besar, perut o Urine output kembung (distensi, o Intake nutrisi bising usus o Komplikasi : turun /hilang) hipovolemia, o Urine output sepsis, malnutrisi o Intake nutrisi o Komplikasi

o Radiologi : foto o Pemeriksaan polos abdomen 3 laboratorium : posisi darah perifer o Foto rontgen dada lengkap, gula darah, elektrolit

o Infus cairan 2,5-3 o Infus cairan 2,5-3 liter/hari liter/hari o Natrium dan kalium o Natrium dan sesuai kebutuhan kalium sesuai per 24 jam kebutuhan per 24 o Terapi etiologi jam o Terapi etiologi

o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, gula darah

o Infus cairan 2,5-3 o Infus cairan liter/hari 2,5-3 liter/hari o Natrium dan o Natrium dan kalium sesuai kalium sesuai kebutuhan per 24 kebutuhan per jam 24 jam o Terapi etiologi o Terapi etiologi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

13

Non farmakologi Diet

Penyuluhan

o Nutrisi adekuat

o Nutrisi adekuat

o Nutrisi adekuat

o Nutrisi adekuat

Puasa

Puasa

Puasa sampai cara sin NGT < 200 cl

o Puasa sampai cara sin NGT < 200 cl

o Edukasi kepada o Edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga mengenai keluarga kondisi pasien dan mengenai kondisi rencana pasien dan tatalaksana rencana tatalaksana

o Edukasi kepada o Edukasi pasien dan kepada pasien keluarga dan keluarga mengenai kondisi mengenai pasien dan kondisi pasien rencana dan rencana tatalaksana tatalaksana o Mobilisasi pasif o Mobilisasi pasif

Rujuk / konsultasi

Konsultan Gastroenterologi

Konsultan Gastroenterologi

Konsultan Gastroenterologi

Outcome

o Teridentifikasi o Teridentifikasi gejala dan keluhan gejala dan sesuai diagnostic keluhan sesuai o Hemodinamik stabil diagnostic o Hemodinamik o Etiologi didapatkan stabil o Etiologi didapatkan

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Etiologi diatasi

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Etiologi diatasi o Keluhan hilang

Rencana perawatan

Rawat inap

Rawat inap

Rawat jalan

Konsultan Gastroenterologi

Rawat inap

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

14

CLINICAL PATHWAY GERIATRI DEHIDRASI

ICD : E86.0

(Expected length of stay : 3 hari)

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Asesment / penilaian awal Investigation/ pemeriksaan

Treatment medication

Diet Penyuluhan

Rujuk / konsultasi Outcome

Rencana perawatan

HARI 1-2 TANGGAL : Status RM lengkap Penilaian sindrom delirium dengan (confusion assessment method (CAM) Tandavital o EKG o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hitung jenis, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, elektrolitos molaritas serum, BJ urin, analisa gas darah (bila terjadi syok), tekanan vena central (CVP) o Foto rontgen dada o Dehidrasi ringan : cairan oral sebanyak 1500-2500 ml/24 jam (30 ml/kgBB/24 jam) ditambah dengan deficit cairan o Dehidrasi sedang dan berat. Pemberian cairan enteral atau parenteral o CBT pria : 50 % x BB (kg) o CBT wanita : 45 % x BB (kg) o Cairan kristaloid untuk rahidrasi : NaCl 0,9 %, dakstose 5 %, ata NaCl 0,45 % o Harus disesuaikan dengan komordibitas atau penyakit dasar yang ada pada pasien

HARI 3 TANGGAL Tanda vital

o Dehidrasi ringan : cairan oral sebanyak 1500-2500 ml/24 jam (30 ml/kgBB/24 jam) ditambah dengan deficit cairan o Dehidrasi sedang dan berat. Pemberian cairan enteral atau parenteral o CBT pria : 50 % x BB (kg) o CBT wanita : 45 % x BB (kg) o Cairan kristaloid untuk rahidrasi : NaCl 0,9 %, dakstose 5 %, ata NaCl 0,45 % o Harus disesuaikan dengan komordibitas atau penyakit dasar yang ada pada pasien Diet sesuai kebutuhan pasien (enteral atau Diet sesuai kebutuhan pasien parenteral Jelaskan kepada keluarga dan pasien o Rencana kontrol di poliklinik setelah tentang kondisi pasien, kemungkinan perawatan terjadinya komplikasi, rencana terapi o Edukasi konsumsi obat pulang yang selanjutnya diberikan oleh dokter untuk 1 minggu Konsultan Gastroenterologi

Konsultan Gastroenterologi

o Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang rawat inap o Monitor kesadaran terpantau, pasien transfer ke ruang rawat inap Ruang perawatan intensif bila terjadi syok, gangguan kesadaran, gangguan jantung dan asidosis metabolic

o Dehidrasi teratasi o Rencana tindak lanjut jelas Ruang perawatan intensif bila terjadi syok, gangguan kesadaran, gangguan jantung dan asidosis metabolic

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

15

CLINICAL PATHWAY GINJAL HIPERTENSI 

CHRONIC ICD : N18

KIDNEY

DISEASE

(CKD)

(Expected length of stay : rawat jalan) JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Asesment / penilaian awal

Investigation / pemeriksaan

Treatment / medikasi

RAWAT JALAN MINGGU 1 TANGGAL :…………… o Status RM lengkap o Tanda vital o Pemeriksaan fisik lengkap o Nilai penyebab : DM, hipertensi, glomerulonefritis kronik, nefropati asam urat, nefropati obat anti inflamasi non-steroid, infeksi, obstruksi o Stratifikasi prognosis atau risiko berdasarkan eGFR dan albuminuria o eGFR berdasarkan serum kreatinin o Rasio urin /albumin kreatinin o Hematologi lengkap, gula darah, ureum, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, P), HCO3 atau analisis gas darah bila perlu, urinalisis rutin, profil lipid o USG ginjal o Pencegahan progresi CKD Kontrol tekanan darah dan penghambatan system angiotensin aldosteron :  ACE inhibitor : sebagai antihipertensi dan menurunkan proteinuria. Diberikan

RAWAT INAP RAWAT INAP MINGGU 2 MINGGU 3 TANGGAL :………………… TANGGAL :……………….. o Tanda vital o Tanda vital o Pemeriksaan fisik lengkap o Pemeriksaan fisik lengkap o Nilai progresivitas o Melakukan konsultasi ke divisi atau departemen lain jika ada penyakit penyerta

o eGFR berdasarkan serum kreatinin o Rasio urin /albumin kreatinin o Hematologi lengkap, gula darah, ureum, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, P), HCO3 atau analisis gas darah bila perlu, urinalisis rutin, profil lipid o Serum iron, TIBC, ferritin serum, pemeriksaan morfologi eritrosit o Pencegahan progresi CKD Kontrol tekanan darah dan penghambatan system angiotensin aldosteron :  ACE inhibitor : sebagai antihipertensi dan menurunkan proteinuria. Diberikan sampai dosis paling maksimal yang dapat menurunkan proteinuria sampai paling minimal. Target tekanan darah

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o eGFR berdasarkan serum kreatinin o Rasio urin /albumin kreatinin o Hematologi lengkap, gula darah, ureum, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, P), HCO3 atau analisis gas darah bila perlu, urinalisis rutin, profil lipid o Serum iron, TIBC, ferritin serum o Pencegahan progresi CKD Kontrol tekanan darah dan penghambatan system angiotensin aldosteron :  ACE inhibitor : sebagai antihipertensi dan menurunkan proteinuria. Diberikan sampai dosis paling maksimal yang dapat 16

o

o

o o

o

o

sampai dosis paling maksimal yang dapat menurunkan proteinuria sampai paling minimal. Target tekanan darah dengan pasien albuminuria < 30 mg/hari : < 140/90 mmHg, sedangkan jika albuminuria > 30 mg/hari, target tekanan darah : < 130/80 mmHg  ARB : dapat diberikan kepada pasien yang mengalami efek samping akibat ACE inhibitor Pengikat fosfat : kalsium karbonat (CaCO3) kalsium asetat Statin atau fibrat : diberikan pada pasien dengan dislipidemia Obat anti anti diabetes jika kadar gula darah tinggi Kontrol asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 Meq/l Koreksi hiperkalemia : kation exchange resin, ca polystyrene sulfonate Terapi pengganti ginjal : pada eGFR < 15 dengan gejala atau eGFR < 7 ml/menit, tanpa gejala dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialysis atau transplantasi ginjal. Maka perlu dilakukan tindakan persiapan akses vena, misalnya dengan pemasangan

o

o

o

o

o

dengan pasien menurunkan albuminuria < 30 proteinuria sampai mg/hari : < 140/90 paling minimal. mmHg, sedangkan Target tekanan darah jika albuminuria > 30 dengan pasien mg/hari, target albuminuria < 30 tekanan darah : < mg/hari : < 140/90 130/80 mmHg mmHg, sedangkan  ARB : dapat diberikan jika albuminuria > 30 kepada pasien yang mg/hari, target mengalami efek tekanan darah : < samping akibat ACE 130/80 mmHg inhibitor  ARB : dapat Koreksi anemia dengan diberikan kepada pasien yang target Hb 10-12 g/dl mengalami efek (evaluasi status besi samping akibat ACE terlebih dahulu). Jika inhibitor terdapat efisiensi besi fungsional (ferritin serum ≥ o Koreksi anemia dengan 100 ng/ml dan saturasi target Hb 10-12 g/dl Transferin < 20 % (evaluasi status besi diberikan terapi besi terlebih dahulu). Jika parenteral dengan iron terdapat efisiensi besi sucrose atau iron dextran fungsional (ferritin serum 100 mg diencerkan dalam ≥ 100 ng/ml dan saturasi 100 ml NaCl 0,9 % drip transferin < 20 % dalam 15 sampai 30 menit. diberikan terapi besi Pada anemia dengan Hb < parenteral dengan iron sucrose atau iron dextran 10 g/dl dan status besi 100 mg diencerkan dalam cukup, dapat diberikan 100 ml NaCl 0,9 % drip erythropoietin stimulating dalam 15 sampai 30 agent (ESA) : menit.  Epoietin alfa dan o Pada anemia dengan Hb beta : dimulai dengan 2000-5000 < 10 g/dl dan status besi IU 2x seminggu cukup, dapat diberikan atau 80-120 erythropoietin stimulating Unit/kgBB/ minggu agent (ESA) : SC  Epoietin alfa dan  Continous beta : dimulai erythropoiesis dengan 2000receptor activator 5000 IU 2x (CERA) dapat seminggu atau diberikan 0,6 µg/ 80-120 kgBB atau 50-75 Unit/kgBB/ µg per minggu minggu SC Transfusi PRC dapat  Continous erythropoiesis diberikan bersamaan receptor activator dengan dialysis atau (CERA) dapat sesuai dengan kondisi diberikan 0,6 µg/ klinis pasien kgBB atau 50-75 Pengikat posfat : calium µg per minggu carbonat (CaCO3), Calcium o Transfusi PRC dapat asetat dengan target diberikan bersamaan posfat normal dengan dialysis atau Kalsitriol (1,25 (OH2D3) : sesuai dengan kondisi Pemberiannnya dibatasi klinis pasien pada pasien dengan kadar

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

17

double lumen catheter atau fistula arteriovena. o o o o o

Diet

o Pengaturan asupan protein  Pasien non dialysis 0,6-0,75 gram /kgBB ideal/ hari sesuai dengan eGFR dan toleransi pasien o Pengaturan asupan kalori : 35 kal /kgBB ideal/hari o Pengaturan asupan lemak : 30-40 % dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh o Pengaturan asupan karbohidrat : 60-60 % dari kalori total o Garam (NaCl) : 2-3 gram/hari o Kalium : 40-70 mEq / kgBB/hari o Fosfor : 5-10 mg/ kgBB/hari o Kalsium : 1400 – 1600 mg/hari o Besi : 10-18 mg/hari

posfat darah normal, dan kadar PTH > 2,5 kali normal Statin atau fibrat : diberikan pada pasien dengan dislipidemia Obat anti diabetes diberikan jika kadar gula darah tinggi Kontrol asidosis metabolic dengan target HCC3 20-22 mEq/l Koreksi hiperkalemia : kation exchange resin; ca polystyrene sulfonate Terapi pengganti ginjal : pada eGFR < 7 ml/ menit tanpa gejala

o Pengaturan asupan protein :  Pasien non dialysis 0,6 – 0,75 gram /kgBB ideal/ hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien  Pasien hemodialisis 11,2 gram/kgBB ideal/hari  Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram / kgBB / hari o Pengaturan asupan kalori : 35 kal/kgBB ideal/hari o Pengaturan asupan lemak : 30-40 % dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh o Pengaturan asupan karbohidrat : 50-60 % dari kalori total o Garam (NaCl) : 2-3 gram/hari o Kalium : 40-70 mEq/ kgBB/hari o Fosfor : 5-10 mg/kgBB / hari. Pasien HD : 17 mg/hari o Kalsium : 1400-1600

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o Pengikat posfat : calium carbonat (CaCO3), Calcium asetat dengan target posfat normal o Kalsitriol (1,25 (OH2D3) : Pemberiannnya dibatasi pada pasien dengan kadar posfat darah normal, dan kadar PTH > 2,5 kali normal o Statin atau fibrat : diberikan pada pasien dengan dislipidemia o Obat anti diabetes diberikan jika kadar gula darah tinggi o Kontrol asidosis metabolic dengan target HCC3 2022 mEq/l o Koreksi hiperkalemia : kation exchange resin; ca polystyrene sulfonate o Terapi pengganti ginjal : pada eGFR < 7 ml/ menit tanpa gejala o Pengaturan asupan protein :  Pasien non dialysis 0,6 – 0,75 gram /kgBB ideal/ hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien  Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari  Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram / kgBB / hari o Pengaturan asupan kalori : 35 kal/kgBB ideal/hari o Pengaturan asupan lemak : 30-40 % dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh o Pengaturan asupan karbohidrat : 50-60 % dari kalori total o Garam (NaCl) : 2-3 gram/hari o Kalium : 40-70 mEq/ kgBB/hari o Fosfor : 5-10 mg/kgBB / hari. Pasien HD : 17 mg/hari 18

Penyuluhan

Rujuk / konsultasi Outcome

Rencana Perawatan

o Magnesium : 200300 mg/hari o Asam folat pasien HD : 5 mg o Air : jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss) o Pembatasan alcohol

mg/hari o Besi : 10-18 mg/hari o Magnesium 200-300 mg/hari o Asam folat pasien HD : 5 mg o Air : jumlah urine 24 jam + 500 ml (insensible water loss). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan BB diantara waktu HD < 5 % BB kering. o Pembatasan konsumsi alcohol

o Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya o Pengkajian komplikasi o Kardiovaskular o Gangguan keseimbangan asam basa, cairan dan elektrolit o CKD-MBD o Anemia

o

o o o o o o

o Kalsium : 1400-1600 mg/hari o Besi : 10-18 mg/hari o Magnesium 200-300 mg/hari o Asam folat pasien HD : 5 mg o Air : jumlah urine 24 jam + 500 ml (insensible water loss). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan BB diantara waktu HD < 5 % BB kering. o Pembatasan konsumsi alcohol Edukasi kepada pasien o Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai dan keluarga mengenai kondisi pasien, kondisi pasien, kemungkinan terjadinya kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi komplikasi, rencana terapi selanjutnya selanjutnya Pengkajian komplikasi o Pengkajian komplikasi Kardiovaskular o Kardiovaskular Gangguan keseimbangan o Gangguan keseimbangan asam basa, cairan dan asam basa, cairan dan elektrolit elektrolit CKD-MBD o CKD-MBD Anemia o Anemia Menginformasikan bahwa o Menginformasikan bahwa pasien berdasarkan pasien berdasarkan kondisinya masing-masing, kondisinya masingmembutuhkan terapi masing, membutuhkan pengganti ginjal terapi pengganti ginjal

o Menunda progresi o Pasien dan keluarga o Hemodinamik stabil dari CKD memahami rencana o Mencegah terjadinya o Pencegahan tindakan, proses, serta komplikasi kemungkinankegawatan CKD o Merencanakan terapi kemungkinan yang o Mencegah terjadinya pengganti ginjal rutin mungkin terjadi selama komplikasi perawatan o Merencanakan terapi o Pasien mengerti dan dapat pengganti ginjal bekerja sama selama pada CKD tahap 4-5 proses pengobatan o Pasien / keluarga menandatangani inform consent merencanakan terapi pengganti ginjal. Rawat jalan

Rawat jalan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Rawat jalan

19



GANGGUAN GINJAL AKUT

ICD : N17

(Expected length of stay : 14 hari)

JENIS RAWAT JALAN AKTIVITAS / HARI 1 TINDAKAN TANGGAL : Assessment / o Status MR penilaian awal lengkap o Pemeriksaan fisik lengkap o Tanda vital

Investigation / Pemeriksaan

Treatment / Medikasi

o Darah rutin, gula darah, ureum, kreatinin o Analisis gas darah, elektrolit o Urinalisis rutin, protein urin kuantitatif (jika perlu / sesuai indikasi)

o Memberikan O2 mulai 2-4 it/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Pemasangan akses vena o Pemasangan CDL untuk hemodialisis bila ada indikasi dialysis o Pemasangan kateter urine, nilai dieresis o Terapi supportif / nutrisi

RAWAT INAP RAWAT INAP HARI 2 HARI 3-13 TANGGAL : TANGGAL : o Tanda vital o Tanda vital o Pemeriksaan o Pemeriksaan fisik lengkap fisik lengkap o Melakukan konsultasi ke departemen lain jika ada penyakit penyerta o Darah rutin, gula darah, ureum, kreatinin, kadar cystatin C serum o Analisis gas darah, elektrolit o Urinalisis rutin o USG ginjal, pielogram, CT scan abdomen jika diperlukan / sesuai indikasi o Biopsi ginjal bila ada indikasi o Fraksi ekskresi natrium urin o Memberikan O2 mulai 2-4 it/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Pemasangan akses vena o Pemasangan CDL untuk hemodialisis bila ada indikasi dialysis o Pemasangan kateter urine, nilai dieresis o Terapi supportif / nutrisi

RAWAT INAP HARI 14 TANGGAL : o Tanda vital o Pemeriksaan fisik lengkap

o Darah rutin, gula o Darah rutin, darah, ureum, ureum, kreatinin kreatinin, o Urinalisis rutin elektrolit, urinalisis rutin tiap 3 hari

o Memberikan O2 o mulai 2-4 it/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Pemasangan akses vena o Pemasangan CDL untuk hemodialisis bila ada indikasi dialysis o Pemasangan kateter urine, nilai dieresis o Terapi supportif / nutrisi

o Bila hipovolemia : o Bila hipovolemia : o Bila hipovolemia : Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

20

Akibat perdarahan : transfusi PRC dan cairan isotonic, hematokrit dipertahankan sekitar 30 %  Akibat diare, muntah, asupan cairan kurang : berikan kristaloid Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa Kalium dibatasi < 50 mEq/hari Kalsium : kalsium karbonat per oral 3-4 gram/ hari Fospat : aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan Dialysis sesuai indikasi. Pilihan lain continous renal replacement theraphy Pada GGA post renal : atasi ISK, pembuatan nefrostomi, dan tindakan khusus lainnya untuk menghilangkan batu, struktur uretra, pembesaran prostat 

o o o o

o

o

Diet

Akibat perdarahan : transfusi PRC dan cairan isotonic, hematokrit dipertahankan sekitar 30 %  Akibat diare, muntah, asupan cairan kurang : berikan kristaloid o Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa o Kalium dibatasi < 50 mEq/hari o Kalsium : kalsium karbonat per oral 3-4 gram/ hari o Fospat : aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan o Dialysis sesuai indikasi. Pilihan lain continous renal replacement theraphy o Pada GGA post renal : atasi ISK, pembuatan nefrostomi, dan tindakan khusus lainnya untuk menghilangkan batu, struktur uretra, pembesaran prostat 

Akibat perdarahan : transfusi PRC dan cairan isotonic, hematokrit dipertahankan sekitar 30 %  Akibat diare, muntah, asupan cairan kurang : berikan kristaloid Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa Kalium dibatasi < 50 mEq/hari Kalsium : kalsium karbonat per oral 3-4 gram/ hari Fospat : aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan Dialysis sesuai indikasi. Pilihan lain continous renal replacement theraphy Pada GGA post renal : atasi ISK, pembuatan nefrostomi, dan tindakan khusus lainnya untuk menghilangkan batu, struktur uretra, pembesaran prostat 

o

o o o

o

o

o Kebutuhan kalori : o Kebutuhan o Kebutuhan 30 kal / kgBB kalori : 30 kal / kalori : 30 kal / ideal/hari pada kgBB ideal/hari kgBB ideal/hari GGA tanpa pada GGA tanpa pada GGA tanpa komplikasi, lalu komplikasi, lalu komplikasi, lalu ditambah 15-20 % ditambah 15-20 ditambah 15-20 pada GGA berat % pada GGA % pada GGA o Protein : 0,8-1,0 berat berat o Protein : 0,8-1,0 o Protein : 0,8-1,0 gram / kgBB ideal/hari pada gram / kgBB gram / kgBB

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o Diet sesuai kebutuhan dan berat derajat sakitnya

21

GGA tanpa ideal/hari pada ideal/hari pada komplikasi, lalu 1GGA tanpa GGA tanpa 1,5 gram/ kgBB komplikasi, lalu 1komplikasi, lalu 1ideal/hari pada 1,5 gram/ kgBB 1,5 gram/ kgBB GGA berat ideal/hari pada ideal/hari pada o Perbandingan GGA berat GGA berat o Perbandingan o Perbandingan karbohidrat dan lemak : 70:30 karbohidrat dan karbohidrat dan lemak : 70:30 lemak : 70:30 Penyuluhan

o Jelaskan kepada o Jelaskan kepada o Jelaskan kepada keluarga dan keluarga dan keluarga dan pasien pasien pasien kemungkinan kemungkinan kemungkinan terjadinya terjadinya terjadinya komplikasi, komplikasi, komplikasi, rencana terapi rencana terapi rencana terapi selanjutnya selanjutnya selanjutnya o Melatih mobilisasi o Melatih mobilisasi o Melatih mobilisasi pasif sesuai pasif sesuai pasif / aktif kemampuan kemampuan sesuai pasien pasien kemampuan o Pengkajian pasien secara bertahap komplikasi :  Gangguan asam basa, cairan dan elektrolit  Sindroma uremikum  Edema paru  Infeksi

Rujuk / konsultasi Outcome

Ruang Perawatan

o Perbaikan fungsi o Pasien dan o Perbaikan fungsi o Fungsi ginjal ginjal keluarga ginjal kembali normal o Cegah komplikasi memahami o Cegah komplikasi o Penyebab dasar rencana tindakan, o Pengkajian risiko teratasi proses, serta infeksi kemungkinannosokomial kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan o Pasien mengerti dan dapat bekerjasama selama proses perawatan o Pasien/keluarga menanda tangani informed consent o IGD / Ruang rawat o Rawat inap/ HCU o Rawat inap / intensif (ICU, HCU HCU) o Observasi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o Rawat jalan

22



HEMODIALISIS

ICD : 39.95

( Expected length of stay : 14 hari)

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Asesment / penilaian awal

RAWAT JALAN/INAP PRA-HD TANGGAL : ……………. Persiapan untuk pasien HD baru dan pasien HD berkomplikasi o Pasien dikaji di poliklinik / IGD /ruang rawat inap o Setiap tindakan HD harus dengan persetujuan konsultan Ginjal Hipertensi atau dokter spesialis penyakit dalam yang diberikan pelimpahan wewenang o Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tujuan, tata laksana, dan resiko tindakan HD sesuai dengan standar informasi dan edukasi pasien HD, saat akan menjalani HD untuk pertama kali o Setelah pasien dan keluarga mengerti dan menyetujui tindakan HD, dokter poliklinik / ruangan / IGD menghubungi ruangan HD untuk mendapatkan penjadwalan HD o Pasien /keluarga / petugas ruangan/ IGD/poliklinik mengurus kelengkapan administrasi HD

RAWAT INAP HD TANGGAL :………………….. Evaluasi pasien HD baru atau pasien HD berkomplikasi o Dokter jaga ruang HD memberikan penjelasan mengenai tujuan, tata cara, dan risiko tindakan HD sesuai dengan standar informasi dan edukasi pasien HD serta meminta pernyataan tertulis tentang persetujuan HD pada formulir persetujuan tindakan medic, kepada pasien/ keluarga pada sat HD pertama kali o Dokter jaga ruang HD memeriksa pasien (termasuk menilai kelayakan akses vascular ) dan mengisi rekam medik pasien HD termasuk kajian komprehensif pasien dialysis

RAWAT INAP POST HD TANGGAL : ………….. Evaluasi keluhan satu minggu pasca tata laksana pertama

Evaluasi pasien HD baru atau pasien HD rutin : o Pasien / keluarga mengurus kelengkapan administrasi di bagian administrasi HD o Dokter jaga ruang HD memberikan kembali penjelasan tentang tujuan, tata cara, dan resiko tindakan HD sesuai dengan standar informasi dan edukasi pasien HD serta meminta pernyataan tertulis tentang persetujuan HD pada formulir persetujuan tindakan medic kepada pasien /keluarga paling lambat 6 bulan sejak lembar persetujuan terakhir dibuat o Kajian komprehensif dialysis diisi setiap 1 tahun sekali pada pasien dengan kondisi stabil atau lebih cepat pada pasien yang tidak stabil

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

23

o Persiapan pasien Persiapan mesin dan peralatan HD rutin : langsung HD : o mesin HD sudah siap pakai ke ruang HD o persiapan sirkulasi dialisat sudah selesai o persiapan sirkulasi darah (sirkulasi ekstrakorporeal) sudah terpasang pada mesin HD. Investigation / pemeriksaan

Treatment / medikasi

o pemeriksaan skrining o pemeriksaan skrining hepatitis hepatitis B, hepatitis B, hepatitis C dan HIV diulang C dan HIV untuk setiap 6 bulan pasien yang menjalani HD untuk pertama kali o pemeriksaan DPL, BT, PT, APTT untuk persiapan pemasangan akses vaskuler Akses vascular hemodialisis pilihan adalah fistula arteriovenosa. Setiap pasien yang akan memulai hemodialisis sebaiknya sudah dipersiapkan sebelumnya akses vascular fistula arteriovenosa

o Penimbangan berat badan jika memungkinkan o Jika pasien terbukti hepatitis B positif, maka terapi HD diberikan di ruangan infeksius/isolasi o Perawat melakukan observasi kondisi umum, tanda vital dan evaluasi akses vascular o Peresepan HD  Setiap pasien HD baru/ berkomplikasi akan diberikan resep HD yang Bilamana saat telah disetujui oleh hemodialisis akan konsultan ginjal hipertensi dilakukan belum ada atau dokter spesialis akses fistula penyakit dalam yang telah arteriovenosa, dilakukan diberikan pelimpahan pemasangan kateter wewenang hemodialisis melalui  Untuk pasien HD rutin, vena sentral dengan perawat mahir HD dapat pilihan utama vena melanjutkan resep HD jugularis interna kanan terakhir kecuali ada perubahan sesuai instruksi Pemasangan kateter konsultan ginjal hipertensi hemodialisis untuk atau dokter spesialis dilakukan oleh dokter penyakit dalam yang Sp.PD –KGH, Sp.PD diberikan pelimpahan yang terlahir, Sp. BV wewenang. yang terlatih atau Sp.An  Peresepan HD terdiri dari : yang terlatih  Lama HD yang diinginkan (t, dalam jam)  Target ultrafiltrasi (liter)  Kecepatan aliran

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

24



          







 

darah (Qb, ml/menit) Heparinisasi (regular, minimal, bebas)

Lain-lain : misal transfusi darah, pemberian eritropoietin dan lain-lain Kanulasi akses vascular dengan teknik aseptic Menyambungkan sirkulasi sistemik (pasien) dengan sirkulasi ekstrakorporeal Pemberian antikoagulan sesuai resep HD Program mesin sesuai dengan resep HD Lama HD Kecepatan aliran darah (Qb) Kecepatan aliran dialisat (Qd) UFR (ultrafiltration rate) Lakukan observasi selama HD berlangsung terhadap pasien dan mesin HD Apabila terjadi komplikasi selama HD berlangsung terhadap pasien dan mesin HD Apabila terjadi komplikasi selama HD berlangsung, atasi komplikasi sesuai dengan SPO yang berlaku Jika komplikasi teratasi, HD dapat dilanjutkan atas persetujuan konsultan ginjal hipertensi dan dokter spesialis penyakit dalam yang diberikan pelimpahan wewenang Jika komplikasi tidak teratasi, HD dapat ditunda / dihentikan atas persetujuan konsultan ginjal hipertensi atau dokter spesialis penyakit dalam yang diberikan pelimpahan wewenang Terminasi HD dilakukan saat sesi HD telah berakhir Perawat melakukan pencatatan prosedur HD dilembar pemantauan HD sesuai dengan instruksi kerja pengisian formulir pemantauan HD

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

25

Diet Penyuluhan

o Edukasi kepada o Edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga keluarga mengenai kondisi mengenai kondisi pasien sebelum dan setelah HD pasien sebelum dan o Menjelaskan kemungkinan yang setelah HD dapat terjadi selama HD o HD dilakukan rutin o Menjelaskan kemungkinan selama ± 2-3x / terjadinya komplikasi minggu selama 4-5 jam o Menjelaskan kemungkinan yang dapat terjadi selama HD o Menjelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi

o HD dilakukan rutin selama ± 2-3x / minggu selama 4-5 jam o Menjelaskan kemungkinan yang dapat terjadi selama HD o Menjelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi o Evaluasi keluhan satu minggu pasca tatalaksana pertama

Rujuk / konsultasi

dr. Sp.An dr. Sp.PD- KGEH dr. Spesialis Penyakit Dalam

dr. Sp.An dr. Sp.PD- KGEH dr. Spesialis Penyakit Dalam

Outcome

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic

Rencana Perawatan

Rawat inap

dr. Sp.An dr. Sp.PD- KGEH dr. Spesialis Penyakit Dalam

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Ruang Hemodialisa

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o Rawat jalan

26



INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) KOMPLIKATA N390

ICD :

(Expected Length of stay : 14 hari)

JENIS RAWAT JALAN AKTIVITAS / HARI 1 TINDAKAN TANGGAL : Asesment o Status MR lengkap penilaian awal o Pemeriksaan fisik lengkap o Tanda vital o Keluhan mual dan muntah, disuria, urgensi, frekuensi, nyeri pinggang, nyeri ketok CVA, nyeri suprapubik, tanda kehamilan, adanya indwelling catheter o Pemeriksaan fisik lengkap Investigation / o Darah rutin, gula pemeriksaan darah, ureum, kreatinin o Urinalisis rutin, kultur urin, jumlah kuman/ml urine, tes resistensi kuman o Nilai adanya pyuria, hematuria o Tes kehamilan o USG ginjal o CT urografi bila ada indikasi Treatment / medikasi

RAWAT INAP RAWAT INAP HARI 2 HARI 3-5 TANGGAL : TANGGAL : o Tanda vital o Tanda vital o Pemeriksaan o Pemeriksaan fisik lengkap fisik lengkap o Melakukan konsultasi ke departemen lain jika ada penyakit penyerta

o Memberikan O2 o Memberikan O2 mulai 2-4 lt/ menit, mulai 2-4 lt/ disesuaikan menit, dengan saturasi O2 disesuaikan o Pemasangan dengan saturasi O2 akses vena o Banyak minum bila o Memeriksa alat medic yang fungsi ginjal masih terpasang di baik tubuh pasien o Terapi simptomatik

RAWAT INAP HARI 6 TANGGAL : o Tanda vital o Pemeriksaan fisik lengkap

o Darah rutin, gula darah, ureum kreatinin o Urinalisis rutin

o Memberikan O2 mulai 2-4 lt/ menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o Memberikan O2 mulai 2-4 lt/ menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien 27

o Antibiotika empiric untuk gram negative o Tindakan khusus mungkin dapat dilakukan sesuai dengan faktor penyebab yang mendasari

o o o

o

Diet Penyuluhan

Rujuk / konsultasi Outcome

Sesuai kebutuhan

(akses (akses (akses intravena, intravena, intravena, kateter urin, dll). kateter urin, dll). kateter urin, Nilai dieresis Nilai dieresis dll). Nilai Banyak minum o Banyak minum dieresis bila fungsi ginjal bila fungsi ginjal o Banyak minum masih baik masih baik bila fungsi Terapi o Terapi ginjal masih baik simptomatik simptomatik o Terapi Antibiotika o Antibiotika simptomatik berdasarkan berdasarkan o Antibiotika pola kuman pola kuman maupun maupun berdasarkan berdasarkan tes berdasarkan tes pola kuman resistensi resistensi maupun kuman kuman berdasarkan Tindakan o Tindakan tes resistensi kuman khusus mungkin khusus mungkin dapat dilakukan dapat dilakukan sesuai dengan sesuai dengan faktor penyebab faktor penyebab yang mendasari yang mendasari

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

o Edukasi kepada o Jelaskan kepada o pasien dan keluarga dan keluarga mengenai pasien tentang kondisi pasien, kondisi pasien, kemungkinan kemungkinan terjadinya terjadinya komplikasi, komplikasi, rencana terapi rencana terapi selanjutnya serta selanjutnya perawatan pasien o Melatih o mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien secara bertahap

Sesuai kebutuhan

Jelaskan kepada o Rencana keluarga dan kepulangan pasien tentang o Rencana kondisi pasien, kontrol paska kemungkinan rawat inap terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien secara bertahap

o Demam turun o Pasien dan o Pasien dan o Hemodinamik o Nyeri berkurang keluarga keluarga stabil untuk memahami memahami rawat jalan o Hemodinamik rencana rencana stabil tindakan, tindakan, o Penyebab dasar proses, serta proses, serta teratasi kemungkinankemungkinankemungkinan kemungkinan yang mungkin yang mungkin terjadi selama terjadi selama perawatan perawatan o Pasien mengerti o Pasien mengerti dan dapat dan dapat bekerja sama bekerja sama selama proses selama proses perawatan perawatan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

28

Rencana perawatan



Rawat inap

o Pasien/ keluarga menanda tangani informed consent Rawat inap Rawat inap

KRISIS HIPERTENSI

ICD : I10

(Expected length of stay : 5 hari)

JENIS RAWAT JALAN AKTIVITAS / HARI 1 TINDAKAN TANGGAL : Asesment o Status MR penilaian awal lengkap o Tanda vital o Pemeriksaan fisik lengkap o Tanda-tanda kerusakan organ target o Neurologi o Kardiovaskular o Mata Investigation / o EKG, saturasi O2 pemeriksaan o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum kreatinin, elektrolit, urinalisis, tes kehamilan o Rasio albumin kreatinin urin o Foto rontgen dada

Treatment / Medikasi

o Memberikan O2 mulai dari 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Pemasangan akses vena

Rawat jalan

RAWAT INAP RAWAT INAP HARI 2 HARI 3-4 TANGGAL : TANGGAL : o Tanda vital o Tanda vital o Pemeriksaan fisik o Pemeriksaan lengkap fisik lengkap o Melakukan konsultasi ke departemen lain jika ada penyakit penyerta

o EKG, saturasi O2 o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum kreatinin, elektrolit, urinalisis o Rasio albumin kreatinin urin o Foto rontgen dada o Jika memungkinkan : CT scan kepala, ekokardiogram, USG ginjal o Pemeriksaan etiologi hipertensi sekunder bila ada indikasi o Memberikan O2 mulai dari 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Memeriksa alat medic yang

RAWAT INAP HARI 6 TANGGAL : o Tanda vital o Pemeriksaan fisik lengkap

o EKG, saturasi O2 o Darah rutin o Pemeriksaan o Urine lengkap, laboratorium : termasuk darah perifer pemeriksaan lengkap, gula sedimen urin, darah, ureum proteinurin kreatinin, kuantitatif elektrolit, urinalisis (diulang 1 kali)

o Memberikan O2 mulai dari 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Memeriksa alat medic yang

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o Memberikan O2 mulai dari 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 o Memeriksa alat medic yang 29

o Pemasangan kateter urine, nilai dieresis o Tata lasana hipertensi

terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin, dll). Nilai dieresis

terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin, dll). Nilai dieresis

o Setelah mencapai o Setelah Target tata laksana target tekanan mencapai target hipertensi emergensi darah, obat yang tekanan darah, berkurangnya mean dapat digunakan : obat yang dapat arterial blood  ACE inhibitor digunakan : pressure 20-25 % / angiotensin  ACE dalam waktu 24 jam. reseptor inhibitor / Setelah diyakinkan blocker angiotensin tidak ada tanda  Calcium reseptor hipoperfusi organ, chanel blocker penurunan dapat blocker  Calcium dilanjutkan dalam 2-6  Beta bloker chanel jam sampai tekanan  Diuretik blocker darah 160/ 100 -110 thiazide  Beta bloker mmHg selanjutnya  clonidin  Diuretik sampai mendekati o obat-obat thiazide normal yang  clonidin digunakan dalam simtomatis o obat-obat penanganan simtomatis Pada hipertensi urgensi : o Captopril peroral : 6,25 mg – 50 mg/kali dapat diulang tiap 30 menit o Clonidin oral : 75150 µg/kali, diulang tiap jam sampai dosis total 0,9 mg o Labelatol 100200 mg peroral o Furosemid 20-40 mg peroral

terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin, dll). Nilai dieresis o Setelah mencapai target tekanan darah, obat yang dapat digunakan :  ACE inhibitor / angiotensi n reseptor blocker  Calcium chanel blocker  Beta bloker  Diuretik thiazide  clonidin o obat-obat simtomatis

Pada hipertensi emergensi : o Nicardipin IV : diencerkan dalam NaCl 0.9 % atau dx 5 % sebanyak 100-200 cc. diberikan drip 210 mcg/kg/ menit atau 2,5-10 mg/jam sampai tekanan darah tercapai sesuai kebutuhan. Dosis maksimal 15 mg/jam Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

30

o Clonidin IV : clonidin 900 mcg dimasukkan ke dalam cairan infuse glukosa 5 % 500 cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/menit setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai tekanan darah yang diharapkan tercapai, lalu observasi 4 jam, kemudian ganti dengan oral sesuai kebutuhan, lalu diturunkan perlahan-lahan dosisnya o Diltiazem IV : diltiazem 10 mg (0,25 mg/kgBB) diberikan dalam 1-3 menit kemudian diteruskan dengan infuse 510 mg/jam, observasi 4 jam kemudian ganti dengan tablet oral o Nitrogliserin IV : diberikan 5 mcg /menit bolus. Dapat ditingkatkan 5 mcg/menit tiap 35 menit o Nitroprusid IV : infus 0,25- 10 mcg /kgBB/ menit (maksimal 10 menit) o Simptomatis lainnya. Diet Penyuluhan

Diet rendah garam 5 g/ hari

Diet rendah garam 5 g/ hari

Diet rendah garam 5 g/ hari

Diet rendah garam 5 g/ hari

o edukasi kepada o jelaskan kepada pasien dan keluarga dan keluarga pasien tentang mengenai kondisi kondisi pasien,

o jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien,

o rencana kepulangan o rencana kontrol pasca rawat

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

31

pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya serta perawatan pasien

kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya

kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya

inap o minum obat pulang secara teratur

o melatih mobilisasi o melatih pasif sesuai mobilisasi pasif kemampuan sesuai pasien kemampuan pasien Rujuk Outcome

Rencana Perawatan

o konsultasi mata, o konsultasi neurologi neurologi

mata,

o hemodinamik o pasien dan o stabil keluarga o cegah komplikasi memahami rencana tindakan, o monitoring tandaproses serta tanda rebound kemungkinano phenomena kemungkinan yang mungkin o terjadi selama o perawatan o pasien mengerti dan dapat bekerjasama o selama proses perawatan o pasien/ keluarga menandatangani inform consent Rawat inap

Rawat inap

pasien mengerti o hemodinamik dan dapat stabil bekerjasama dalam proses perawatan hemodinamik stabil cegah komplikasi monitoring tanda-tanda rebound phenomena pengkajian risiko infeksi nosokomial

Rawat inap

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Rawat jalan

32

SINDROM NEFROTIK

ICD : N04

(Expected length of stay : 6 hari )

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN

RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL : ………… Asesment o Status MR penilaian awal lengkap o Tanda vital o Pemeriksaan fisik lengkap

Investigation / pemeriksaan

Treatment / medikasi

o Darah rutin, hemostatis, elektrolit, gula darah o Profil lipid, tes fungsi hati, ureum kreatinin o Albumin serum o Urin lengkap, termasuk pemeriksaan sedimen urin, protein urin kuantitatif o Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2. o Pemasangan akses vena o Pemasangan kateter urine, nilai dieresis o Tirah baring, berhenti merokok

o o o

o o

o o o

RAWAT INAP RAWAT INAP HARI 2 HARI 3-5 TANGGAL : TANGGAL : ………… ……….. Tanda vital o Tanda vital Pemeriksaan fisik o Pemeriksaan lengkap fisik lengkap Melakukan konsultasi ke departemen lain jika ada penyakit penyerta Darah rutin, o Darah rutin, elektrolit, gula elektrolit, gula darah darah Pemeriksaan o Profil lipid, tes imunologi ANA, fungsi hati, anti ds DNA, C3, ureum, kreatinin C4 o Albumin serum IgA, igG, igM, o Urin lengkap, HbsAg, anti HCV, termasuk anti HIV pemeriksaan BT/CT, PT/APTT sedimen urin o Biopsy ginjal untuk persiapan biopsy ginjal

o Memberikan O2 o Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, mulai 2-4 disesuaikan lt/menit, dengan saturasi disesuaikan O2. dengan saturasi o Memeriksa alat O2. o Memeriksa alat medic yang terpasang di medic yang tubuh pasien terpasang di (akses intravena, tubuh pasien kateter urine, dll). (akses Nilai dieresis intravena, kateter urine,

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o o o o

RAWAT INAP HARI 6 TANGGAL : ……… Berkas kepulangan/ transfer Resume medis Resep pulang Tanda vital

o Darah rutin, elektrolit, gula darah o Urin lengkap, termasuk pemeriksaan sedimen urin

o Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2. o Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, 33

o Diuretic : furosemid oral, dapat dikombinasi dengan tiazid, metalazon atau aseta zolamid o Anti hipertensi dan control proteinuria : ACE inhibitor, antagonis reseptor angiotensin II, atau bila di perlukan dapat di kombinasi keduanya setelah berkonsultasi dengan konsultan untuk mengurangi proteinuria o Obat hiperlipidemia golongan statin : simvastatin, pravastatin, lovastatin, atorvastatin o Pengobatan kausal sesuai etiologi SN

o Tirah baring, berhenti merokok o Diuretic : furosemid oral, dapat dikombinasi dengan tiazid o Anti hipertensi dan control proteinuria : ACE inhibitor, antagonis reseptor angiotensin II, atau bila di perlukan dapat di kombinasi keduanya setelah berkonsultasi dengan konsultan untuk mengurangi proteinuria o Obat penurun lemak golongan statin : simvastatin, pravastatin, lovastatin, atorvastatin o Pengobatan kausal sesuai etiologi SN

o o

o

o

o

Diet

o Diet rendah garam o Restriksi cairan pada edema o Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24 jam. Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein

o Diet rendah garam o Restriksi cairan pada edema o Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24 jam. Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein

dll). Nilai dieresis Tirah baring, berhenti merokok Diuretic : furosemid oral, dapat dikombinasi dengan tiazid Anti hipertensi dan control proteinuria : ACE inhibitor, antagonis reseptor angiotensin II, atau bila di perlukan dapat di kombinasi keduanya setelah berkonsultasi dengan konsultan untuk mengurangi proteinuria Obat penurun lemak golongan statin : simvastatin, pravastatin, lovastatin, atorvastatin Pengobatan kausal sesuai etiologi SN

o Diet rendah garam o Restriksi cairan pada edema o Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24 jam. Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o o

o

o

o

dll). Nilai dieresis Tirah baring, berhenti merokok Diuretic : furosemid oral, dapat dikombinasi dengan tiazid Anti hipertensi dan control proteinuria : ACE inhibitor, antagonis reseptor angiotensin II, atau bila di perlukan dapat di kombinasi keduanya setelah berkonsultasi dengan konsultan untuk mengurangi proteinuria Obat penurun lemak golongan statin : simvastatin, pravastatin, lovastatin, atorvastatin Pengobatan kausal sesuai etiologi SN

o Diet rendah garam o Restriksi cairan pada edema o Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24 jam. Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein 34

Penyuluhan

Rujuk / konsultasi Outcome

Rencana Perawatan

dalam urin/24 dalam urin/24 dalam urin/24 jam. jam. jam. o Diet rendah o Diet rendah o Diet rendah kolesterol : < 600 kolesterol : < 600 kolesterol : < mg/hari mg/hari 600 mg/hari o Edukasi kepada o Jelaskan kepada o Jelaskan kepada pasien dan keluarga dan keluarga dan keluarga pasien tentang pasien tentang mengenai kondisi kondisi pasien, kondisi pasien, pasien, kemungkinan kemungkinan kemungkinan terjadinya terjadinya terjadinya komplikasi, komplikasi, komplikasi, rencana terapi rencana terapi rencana terapi selanjutnya selanjutnya selanjutnya serta o Melatih mobilisasi o Melatih perawatan pasien pasif sesuai mobilisasi pasif Pengkajian kemampuan sesuai komplikasi : pasien kemampuan o Penyakit ginjal pasien kronik o Tromboemboli akibat hiperkoagulasi o Infeksi sampai dengan sepsis o Malnutrisi kalori dan protein o Efek toksik obat yang terikat pada protein o Hipertensi dr. Penyakit Dalam

o o

o

o

dalam urin/24 jam. Diet rendah kolesterol : < 600 mg/hari Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu Kontrol lebih dini jika ada keluhan berulang

dr. Penyakit Dalam

dr. Penyakit Dalam

o Hemodinamik stabil

o Pasien dan o Pasien dan o Perbaikan keluarga keluarga keluhan, memahami memahami etiologi rencana tindakan, rencana diketahui, proses serta tindakan, proses cegah kemungkinanserta komplikasi, kemungkinan kemungkinantindak lanjut yang mungkin kemungkinan pengobatan terjadi selama yang mungkin jelas perawatan terjadi selama o Pasien mengerti perawatan dan dapat o Pasien mengerti bekerjasama dan dapat selama proses bekerjasama perawatan selama proses o Pasien/keluarga perawatan menanda tangani o Pasien/ keluarga informed consent menanda tangani informed consent

Rawat inap

Rawat inap

Rawat inap

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

dr. Penyakit Dalam

Rawat jalan

35

CLINICAL PATHWAY KARDIOLOGI  BRADIKARDIA SIMPTOMATIK  BLOK ATRIOVENTRIKULAR, DERAJAT I  BLOK ATRIOVENTRIKULAR, DERAJAT II  BLOK ATRIOVENTRIKULAR, KOMPLIT  BLOK JANTUNG SPESIFIK LAINNYA 145.5  SINDROM SICK SINUS

: ICD 10 :144.0 : ICD 10 : 144.1 : ICD 10 : 144.2 : ICD 10

:

(Expexted Length of stay : 5 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Asesment / penilaian awal Investigation / pemeriksaan

Treatment / medikasi

HARI 1 TANGGAL :…………….

HARI 2 TANGGAL : ………….

HARI 3-5 TANGGAL : ………….

o Status RM lengkap o Tanda vital dan gejala o Tanda vital dan gejala o Tanda vital o EKG serial atau monitor, o Pemeriksaan o EKG serial atau monitor saturasi O2 laboratorium : foto o Pemeriksaan laboratorium toraks (pasca pemasangan TPM) : darah rutin dan elektrolit o EKG serial atau monitor (Na, K, Ca, Mg) o Pasang akses vena o Pemasangan alat pacu perifer jantung permanen (bila  Sulfas atropin (SA) ada indikasi) 0,5 mg IV bisa diulang tiap 5 menit. Maksimal dosis 3 mg, dan/atau  Efinefrin 2-10 mikrogram/menit atau dopamin 2-10 mikrogram/kg/ menit, atau dipasang alat pacu jantung eksternal (transcutaneus)

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

36

Diet Penyuluhan

Konsultasi

o Jika belum perbaikan dipasang alat pacu jantung sementara (transvenous) Puasa bila ada gangguan Diet biasa hemodinamik dan atau penurunan kesadaran o Edukasi kepada pasien o Jelaskan kepada dan keluarga mengenai keluarga dan pasien perawatan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya o Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien Konsultan Kardiologi Konsultasi ke rehabilitasi medik

o Diet biasa o Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan o Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu Konsultan kardiologi / Rehabilitasi medik

Outcome

o Gambaran EKG sesuai dengan AV Block Total  Hemodinamik stabil dan perfusi jaringan baik  Gejala-gejala simptomatik berkurang atau hilang

o Hemodinamik stabil dan o Hemodinamik stabil perfusi jaringan baik o Perfusi jaringan perifer o Gejala-gejala baik simptomatik berkurang o Rencana tindak lanjut atau hilang jelas

Rencana perawatan

Ruang rawat intensif

Ruang rawat intensif

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Ruang perawatan biasa

37



GAGAL JANTUNG AKUT (GJA) 150

ICD 10 :

(Expected Length of stay : 7 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN

HARI 1 TANGGAL : ………….

HARI 2-3 TANGGAL : ………….

HARI 5-7 TANGGAL : ………….

Assessment / penilaian awal

o Status RM lengkap o Tanda vital

o Tanda vital

o Tanda vital

Investigation / pemeriksaan

o EKG, saturasi O2 o Darah rutin, CK, CKMB, tropinin T, ureum kreatinin, cek elektrolit, fungsi tiroid, SGOT, SGPT, BNP, atau NT proBNP o Cek urinalisa, foto rontgen dada

o Darah rutin o EKG

o EKG

Treatment / medikasi

o Oksigen o Oksigen o Oksigen  Diuretic : furosemid  Diuretic : furosemid  Diuretic : furosemid bolus intravena dan bolus intravena dan bolus intravena atau drip kontinyu atau drip kontinyu dan atau drip o ACE-I dosis titrasi o ACE-I dosis titrasi kontinyu o ACE-I dosis titrasi hingga dosis maksimal hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi yang dapat ditoleransi hingga dosis maksimal  ARB jika ACE  ARB jika ACE yang dapat ditoleransi intolerans intolerans  ARB jika ACE o Beta –Bloker : o Beta –Bloker : intolerans o Beta –Bloker : carvedilol, bisoprolol, carvedilol, bisoprolol, atau metoprolol bila atau metoprolol bila carvedilol, bisoprolol,

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

38

tidak ada kontraindikasi o Spironolakson dosis 2550 mg/hari  Digoksin sesuai indikasi  Antikoagulan sesuai indikasi o Antiplatelet : aspirin 80 mg atau klopidogrel 1x75 mg sesuai indikasi o Nitrat sesuai indikasi o Laktulosa 2 x 15 ml. Diet Penyuluhan

Rujuk / konsultasi Outcome

Rencana Perawatan

tidak ada kontraindikasi atau metoprolol bila o Spironolakson dosis 25tidak ada kontraindikasi o Spironolakson dosis 2550 mg/hari  Digoksin sesuai 50 mg/hari indikasi  Digoksin sesuai  Antikoagulan indikasi sesuai indikasi  Antikoagulan o Antiplatelet : aspirin 80 sesuai indikasi o Antiplatelet : aspirin 80 mg atau klopidogrel 1x75 mg sesuai indikasi mg atau klopidogrel o Nitrat sesuai indikasi 1x75 mg sesuai indikasi o Nitrat sesuai indikasi o Laktulosa 2 x 15 ml. o Laktulosa 2 x 15 ml. Diet rendah garam restriksi Diet rendah garam restriksi Diet rendah garam restriksi cairan cairan cairan

o Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien

o Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya o Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien.

o Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan o Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu.

Konsultan Kardiologi

Konsultasi ke rehabilitasi medic

Rehabilitasi jantung sesuai kemampuan

o Gambaran klinis sesuai kriteria diagnosis gagal jantung akut o Balans cairan negative 500- 1000 ml/ 24 jam o Saturasi > 94 % o Tanda vital dan perfusi jaringan baik

o Tanda vital dan perfusi jaringan baik

o Tanda vital dan perfusi jaringan baik

Ruang rawat intensif

Ruang rawat intensif

Ruang perawatan biasa

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

39

 SINDROM KORONER AKUT (SKA ) MELIPUTI :  ANGINA TAK STABIL 120.1  INFARK MIOKARD (Expected Length of stay : 7 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN

HARI 1 TANGGAL : ………

Asesment / penilaian awal

o Status RM lengkap o Tanda vital EKG, saturasi O2, darah rutin, CK, CKMB, Troponin T, gula darah sewaktu. Ureum kreatinin, cek elektrolit, PT dan APTT, foto rontgen dada, echocardiography, cor angiografi (PCI) sesuai indikasi o Antitrombotik : aspirin loading doses 320 mg dilanjutkan 1x160

Investigation / pemeriksaan

Treatment / medikasi

HARI 2-3 TANGGAL : ………..

HARI 4-5 TANGGAL : ………..

:

ICD

10

:

: ICD 10 : 121 HARI 6-7 TANGGAL : ………

o Status RM o Tanda vital o Tanda vital lengkap o Tanda vital Darah rutin, profil o Ureum kreatinin, o EKG lipid, gula darah, elektrolit, EKG ureum kreatinin, SGOT/PT, HbsAg, anti HCV dan anti HIV penyaring (bila ada rencana tindakan invasif), PT-APTT, cek elektrolit, EKG Serial o Antitrombotik : o Antitrombotik : o Antitrombotik : aspirin 160 mg aspirin 160 mg aspirin 160 mg dan klopidogrel dan klopidogrel dan klopidogrel 1x75 mg atau 1x75 mg atau 1x75 mg atau

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

40

mg dan ticagrelor 2x90 ticagrelor 2x90 ticagrelor 2x90 klopidogrel mg mg mg loading dose 300 o Antikoagulan o Antikoagulan o Antikoagulan mg kecuali pada UA/NSTEMI/ UA/NSTEMI/ UA/NSTEMI/ usia > 75 tahun STEMI : heparin STEMI : heparin STEMI : heparin tidak perlu diberikan dengan diberikan dengan diberikan loading dose, target APTT 1,5-2 target APTT 1,5-2 dengan target dilanjutkan 1x75 kali kontrol, pada kali kontrol, pada APTT 1,5-2 kali mg atau angina pectoris angina pectoris kontrol, pada ticagrelor loading tak stabil heparin tak stabil heparin angina pectoris dose 180 mg 5000 unit bolus 5000 unit bolus tak stabil dilanjutkan 2x90 intravena intravena heparin 5000 mg dilanjutkan dilanjutkan unit bolus o Trombolitik pada dengan drip 1000 dengan drip 1000 intravena STEMI : unit/jam, LMWH unit/jam, LMWH dilanjutkan streptokinase 1.5 (enoxaparin, (enoxaparin, dengan drip juta U dalam 100 fondaparinux, fondaparinux, 1000 unit/jam, ml Dextrose 5 % fraxiparin) fraxiparin) LMWH atau larutan salin o Betabloker, ACE o Betabloker, ACE (enoxaparin, 0,9 % dalam 1 fondaparinux, inhibitor, obat inhibitor, obat jam atau activator fraxiparin) antilipid : antilipid : plasminogen golongan statin golongan statin o Betabloker, ACE jaringan (t-PA) (rosuvastatin atau (rosuvastatin inhibitor, obat alteplase bolus atorvastatin), atau antilipid : 15 mg dilanjutkan antagonis atorvastatin), golongan statin dengan 0,75 kalsium : antagonis (rosuvastatin mg/kgBB (mak. diltiazem atau kalsium : atau 50 mg) dalam verapamil atau diltiazem atau atorvastatin), jam pertama dan long acting verapamil atau antagonis 0,5 mg/kgBB dihidropidin long acting kalsium : (mak. 35 mg) (amlodipin), nitrat dihidropidin diltiazem atau dalam 60 menit (amlodipin), verapamil atau atau dengan nitrat long acting tenecteplase dihidropidin (TNK-tPA) dosis (amlodipin), tunggal, atau nitrat o Antikoagulan UA/NSTEMI/ STEMI : heparin diberikan dengan target APTT 1,5-2 kali kontrol, pada angina pectoris tak stabil heparin 5000 unit bolus intra vena dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam, LMWH (enoxaparin, fondaparinux, fraxiparin) Betabloker, ACE inhibitor, obat antilipid : golongan statin (rosuvastatin atau atorvastatin), Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

41

Diet Penyuluhan

antagonis kalsium : diltiazem atau verapamil atau long acting dihidropidin (amlodipin), nitrat Puasa sampai Diet biasa Diet biasa Diet biasa bebas nyeri o Edukasi kepada o Jelaskan kepada o Jelaskan kepada o Rencana kontrol pasien dan keluarga dan keluarga dan di poliklinik keluarga pasien tentang pasien tentang setelah mengenai kondisi pasien, kondisi pasien, perawatan perawatan pasien kemungkinan dan rencana o Edukasi terjadinya tindak lanjut konsumsi obat komplikasi, paska perawatan pulang yang rencana terapi ICCU diberikan oleh selanjutnya o Melatih mobilisasi dokter untuk 1 aktif sesuai minggu kemampuan pasien

Rujuk / konsultasi

Konsultan Kardiologi Konsultasi rehabilitasi medik

Rehabilitasi

Rehabilitasi

Outcome

Gambaran klinis memenuhi kriteria SKA

Hemodinamik stabil, nyeri hilang

Hemodinamik stabil, nyeri tidak ada, rencana tindak lanjut jelas

Intermediate ward

Ruang rawat biasa

Rencana Perawatan

Hemodinamik stabil, nyeri hilang atau berkurang, PT-Aptt terpantau

Ruang rawat intensif Rawat intensif

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

42

CLINICAL PATHWAY HEPATOLOGI 

HEPATITIS AKUT

ICD :

(Expected Length of stay : 3-7 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : ………...

Assessment / o Pencatatan penilaian identitas pasien awal o Melakukan general informed consent o Tanda vital o Pengkajian risiko (risiko jatuh dan alergi) o Pemasangan akses vena o Pengkajian nyeri dengan skala VAS :  Evaluasi nyeri yang disertai

RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL : …………

RAWAT INAP HARI KE 2 TANGGAL : ………..

RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL :………

o Tanda vital o Mual, muntah, anoreksia, demam o Ikterik o Urine output o Pengkajian nyeri dengan skala VAS :  Evaluasi nyeri yang disertai demam  Nyeri di kuadran kanan atas

o Tanda vital o Mual, muntah, anoreksia, demam o Ikterik o Urine output o Intake nutrisi o Pengkajian nyeri dengan skala VAS :  Evaluasi nyeri yang disertai demam  Nyeri di

o Tanda vital o Mual, muntah, anoreksia, demam o Ikterik o Urine output o Intake nutrisi o Pengkajian nyeri dengan skala VAS :  Evaluasi nyeri yang disertai demam  Nyeri di

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

43

demam Nyeri di kuadran kanan atas Mual, muntah, anoreksia, demam Ikterik, hepatomegali, splenomegali Evaluasi feses (warna dempul, dll) Pemasangan NGT bila diperlukan Urine output dan pemasangan kateter urin bila diperlukan Cek gula darah Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, hemostatis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer), SGOT, SGPT, CHE bilirubin (bilirubin total, direk dan indirek), ureum kreatinin, elektrolit darah (Na, K, Cl), albumin, globulin Serologi hepatitis : igM anti HAV, igM anti HBc, HbsAg, HCV RNA (konfirmasi), igM anti HCV diperiksa bila HbsAg positif (HDV Ag, HDVRNA, igM antiHDV), igM anti HEV USG abdomen Foto rontgen dada PA Hepattis A akut : terapi suportif Hepatitis B akut ringan-sedang : terapi suportif. Tidak ada indikasi terapi antivirus Hepatitis B akut fulminant (acute liver failure) dapat diberikan salah

kuadran kanan atas



o o o o o

Investigation o / o Pemeriksaan

o

o o Treatment / o Medikasi o

o

o USG abdomen (bila perlu)

kuadran kanan atas

o Pemeriksaan o Pemeriksaan laboratorium : laboratorium : darah rutin, darah rutin, elektrolit darah SGOT SGPT, (Na, K,Cl) ureum kreatinin, o Pemeriksaan elektrolit darah (Na, K,Cl), laboratorium : albumin globulin darah rutin, hemostatis (PT, APTT, Fibrinogen, DDimer), SGOT, SGPT, CHE bilirubin (bilirubin total, direk dan indirek), ureum kreatinin, elektrolit darah (Na, K, Cl), albumin, globulin (dievaluasi setiap 3 hari)

o Hepattis A akut : o Hepattis A akut : o Hepattis A akut : terapi suportif terapi suportif terapi suportif o Hepatitis B akut o Hepatitis B akut o Hepatitis B akut ringan-sedang : ringan-sedang : ringan-sedang : terapi suportif. terapi suportif. terapi suportif. Tidak ada indikasi Tidak ada indikasi Tidak ada indikasi terapi antivirus terapi antivirus terapi antivirus o Hepatitis B akut o Hepatitis B akut o Hepatitis B akut fulminant (acute fulminant (acute fulminant (acute liver failure) dapat liver failure) dapat liver failure) dapat diberikan salah diberikan salah diberikan salah

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

44

satu nucleoside atau nucleotide analogue di bawah ini :  Lamavudine 1x200 mg  Entecavir 1x0,5 mg  Tenovofir 1x300 mg  Telbivudine 1x600 mg o Monitor pasien dengan pemeriksaan HBV DNA, HbsAg 3-6 bulan untuk mengevaluasi perkembangan menjadi hepatitis B kronik o Hepatitis C akut (non-jaundice) peginterferon alfa2a (180 µg) atau alfa-2b (1,5 µg/kg) seminggu sekali selama 12 minggu untuk genotif 2,3 dan 24 minggu untuk genotif non 2,3 o Hepatitis D akut, terapi suportif. Lamivudine dan obat antiviral. Tidak efektif melawan replikasi virus o Hepatitis E akut : terapi suportif o CAM (complementing Alternative Medicine) o Terapi alternatif o SNMC o Ursodeoxycholic acid Non MARS (Molecular Farmakologi Adsorbent Recirculating System) / optional pertimbangkan transplantasi hati bila perburukan Diet Diet biasa Penyuluhan o Edukasi kepada

o

o

o

o

satu nucleoside atau nucleotide analogue di bawah ini :  Lamavudine 1x200 mg  Entecavir 1x0,5 mg  Tenovofir 1x300 mg  Telbivudine 1x600 mg Monitor pasien dengan pemeriksaan HBV DNA, HbsAg 3-6 bulan untuk mengevaluasi perkembangan menjadi hepatitis B kronik Hepatitis C akut (non-jaundice) peginterferon alfa2a (180 µg) atau alfa-2b (1,5 µg/kg) seminggu sekali selama 12 minggu untuk genotif 2,3 dan 24 minggu untuk genotif non 2,3 Hepatitis D akut, terapi suportif. Lamivudine dan obat antiviral. Tidak efektif melawan replikasi virus Hepatitis E akut : terapi suportif

MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) / optional pertimbangkan transplantasi hati bila perburukan Diet biasa o Edukasi kepada

o

o

o

o

satu nucleoside atau nucleotide analogue di bawah ini :  Lamavudine 1x200 mg  Entecavir 1x0,5 mg  Tenovofir 1x300 mg  Telbivudine 1x600 mg Monitor pasien dengan pemeriksaan HBV DNA, HbsAg 3-6 bulan untuk mengevaluasi perkembangan menjadi hepatitis B kronik Hepatitis C akut (non-jaundice) peginterferon alfa-2a (180 µg) atau alfa-2b (1,5 µg/kg) seminggu sekali selama 12 minggu untuk genotif 2,3 dan 24 minggu untuk genotif non 2,3 Hepatitis D akut, terapi suportif. Lamivudine dan obat antiviral. Tidak efektif melawan replikasi virus Hepatitis E akut : terapi suportif

MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) / optional pertimbangkan transplantasi hati bila perburukan Diet biasa o Edukasi kepada

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

o

o

o

o

satu nucleoside atau nucleotide analogue di bawah ini :  Lamavudine 1x200 mg  Entecavir 1x0,5 mg  Tenovofir 1x300 mg  Telbivudine 1x600 mg Monitor pasien dengan pemeriksaan HBV DNA, HbsAg 3-6 bulan untuk mengevaluasi perkembangan menjadi hepatitis B kronik Hepatitis C akut (non-jaundice) peginterferon alfa2a (180 µg) atau alfa-2b (1,5 µg/kg) seminggu sekali selama 12 minggu untuk genotif 2,3 dan 24 minggu untuk genotif non 2,3 Hepatitis D akut, terapi suportif. Lamivudine dan obat antiviral. Tidak efektif melawan replikasi virus Hepatitis E akut : terapi suportif

MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) / optional pertimbangkan transplantasi hati bila perburukan Diet biasa o Edukasi kepada 45

pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien o Mobilisasi

pasien dan keluarga mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya o mobilisasi o

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Hemodinamik stabil untuk transfer keruangan o Penegakkan diagnosis o Mencegah dehidrasi dan memberi asupan nutrisi optimal o Evaluasi komplikasi yang dapat muncul o Hepatitis fulminant o Acute liver failure

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Evaluasi komplikasi yang dapat muncul o Hepatitis fulminant o Acute liver failure

pasien dan keluarga mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya Mobilisasi o

pasien dan keluarga mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya Mobilisasi

Rujuk / konsultasi Outcome

Rencana perawatan



Rawat inap

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Etiologi teratasi o Mencegah komplikasi o Evaluasi komplikasi yang dapat muncul o Hepatitis fulminant o Acute liver failure

Rawat inap

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Etiologi teratasi o Mencegah komplikasi o Evaluasi komplikasi yang dapat muncul o Hepatitis fulminant o Acute liver failure o Kolestatis berkepanjangan o Hepatitis kronik

Rawat inap

HEPATOMA

ICD :

(Expected Length of stay : 3-7 hari)

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Assessment / penilaian awal

o o o o

o o

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : ……………. Pencatatan identitas pasien Melakukan general informed consent Tanda vital Pengkajian risiko jatuh, riwayat alergi, penularan infeksi dan kemungkinan keganasan Kesadaran dan defisit neurologis Evaluasi penyebaran ke

Rawat jalan

o o o o o o o

RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL : ……………. Tanda vital Pengkajian risiko Kesadaran dan defisit neurologis Pemasangan akses vena Nyeri di kuadran kanan atas atau region lain Mual, muntah, anoreksia, demam Ikterik, bendungan vena

o o o o o o o

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT INAP HARI KE 2 TANGGAL : …………… Tanda vital Pengkajian risiko Kesadaran dan defisit neurologis Pemasangan akses vena Nyeri di kuadran kanan atas atau region lain Mual, muntah, anoreksia, demam Ikterik, bendungan vena

o o o o o

o o

RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL : …………….. Tanda vital Pengkajian risiko Kesadaran dan defisit neurologis Pemasangan akses vena Nyeri di kuadran kanan atas atau region lain Mual, muntah, anoreksia, demam Ikterik, 46

SSP o Pemasangan akses vena o Pemberian suplemen O2 apabila diperlukan o Pengkajian skala nyeri dengan VAS o Nyeri di kuadran kanan atas atau region lain o Mual, muntah, anoreksia, demam o Ikterik, tanda hipertensi portal, perdarahan o Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah o Penurunan berat badan, anoreksia o Pemasangan NGT o Urine output dan pemasangan kateter urin bila diperlukan o Evaluasi gula darah Investigation / pemeriksaan

o Cek gula darah o Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, SGOT SGPT, bilirubin, aFp gamma –GT, CEA, CA 19-9, ureum kreatinin, AGD, HbsAg, LDH, anti HCV, albumin globulin, elektrolit darah (Na/K/Cl), hemostatis (PT, APTT), fibrinogen, DDimer o Urin lengkap o USG abdomen o Foto rontgen dada PA o CT Scan abdomen atas 3

o o o o

porta, perdarahan Evaluasi feses (warna dempul). Diare berdarah Penurunan berat badan, anoreksia Pemasangan NGT Urine output

o o o o o

o USG abdomen o Foto rontgen dada PA o Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, elektrolit darah (Na, K,Cl) jika diperlukan, ureum, kreatinin, albumin, globulin, bilirubin.

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

porta, bendungan perdarahan vena porta, Evaluasi feses perdarahan (warna dempul). o Evaluasi feses Diare berdarah (warna Penurunan berat dempul). Diare berdarah badan, o Penurunan anoreksia Pemasangan berat badan, anoreksia NGT o Pemasangan Urine output NGT Intake nutrisi o Urine output o Intake nutrisi

o Biopsy hati o CT Scan abdomen atas 3 fase atau MRI dengan kontras khusus bila diperlukan o Pemeriksaan sitology atau histopatologi biopsy hati (core biopsy /FNAB) bila diperlukan

47

fase atau MRI dengan kontras khusus bila diperlukan o Pemeriksaan sitology atau histopatologi biopsy hati (core biopsy/FNAB) bila diperlukan Treatment / Medikasi

o Analgetik : parasetamol, tramadol (tergantung derajat nyeri), opioid o Tatalaksana (terlampir)

Non farmakologi Diet

Penyuluhan

o Analgetik (bila diperlukan).

o Analgetik (bila diperlukan).

o Analgetik (bila diperlukan).

Nutrisi adekuat

Nutrisi adekuat

Nutrisi adekuat

Nutrisi adekuat

Evaluasi penurunan berat badan, anoreksia

Diet biasa

Diet biasa

Diet biasa

o Edukasi kepada o Edukasi kepada o Edukasi kepada o Edukasi pasien dan pasien dan pasien dan kepada pasien keluarga keluarganya keluarganya dan mengenai mengenai gejala mengenai gejala keluarganya perawatan pasien pasien tanpa pasien tanpa mengenai o Mobilisasi memperburuk memperburuk gejala pasien penyakitnya penyakitnya tanpa o mobilisasi o Mobilisasi memperburuk penyakitnya o Mobilisasi

Rujuk / konsultasi

Outcome

Rencana perawatan

o Konsultasi ke divisi bedah digestif untuk reseksi (bila diperlukan) o Konsultasi ke dept. Radiologi untuk embolisasi o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Penegakkan diagnosis Rawat inap

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostik

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Perbaikan keadaan umum

o Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic o Perbaikan keadaan umum

Rawat inap

Rawat inap

Rawat jalan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

48

Lampiran : Tata Laksana

Single < 2

≤ 3 lesi < 3 cm PS-0

Multinodular PS-0

Invasi vena porta N1M1 PA1-2 Terminal

Single

3 nodul < 3 cm

Tekanan portal, bilirubin

Meningkat

Normal

Penyakit terkait

Iya

Kemoemboli

Tidak

Reseksi

Tidak

OLT

Sorafenib

Iya

PEI/RFA

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Terapi simptomatik 49

Bertahan 5 tahun 50-70 %

Bertahan 5 tahun 40-50 %

 HEPATITIS KRONIK

ICD :

Expected Lenght Of Stay : Rawat Jalan

Jenis Aktivitas/ tindakan

Rawat Jalan Hari 1 Tanggal:.................

Rawat Jalan Bulan 1-3 Tanggal:.................

Rawat Jalan Bulan 2-4 Tanggal :.....................

Assesment Penilaian Awal



 

 

    

Pencatatan Identitas pasien Melakukan general inform consent Tanda vital Pengkajian risiko jatuh dan alergi Pengkajian nyeri dengan skala VAS Nyeri perut kanan atas



Tanda vital Komplikasi sirosis : asites, perdarahan, ensefalopati Tanda keganasan



Rawat Jalan Bulan 5-6 Tanggal :...................

Tanda vital  Komplikasi sirosis :  asites, perdarahan, ensefalopati Tanda keganasan 

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Tanda vital Komplikasi sirosis : asites, perdarahan, ensefalopati Tanda keganasan

50





   



Investigation/ Pemeriksaan





   

Pembesaran hati, ikterus intermiten, pembesaran kandung empedu Evaluasi stigmata penyakit hati kronik Pengkajian warna urin Mual, lemas, malaise Tanda sirosis asites, perdarahan Evaluasi kesadaran dan ada tidaknya defisit neurologis (ensefalopati) Evaluasi diabetes

Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, SGOT SGPT, CHE, Albumin Globulin, Gula darah, Ureum Kreatinin, BUN ratio, elektrolit (Na, K, Cl), Hemostasis (PT, APTT)AFP, Bilirubin T/D/I HbsAg, HbeAg, Anti Hbe,HBV DNA, Anti HBs, Anti HBc total Anti HCV total, HCV RNA, genotyping USG hati Foto rontgen dada PA CT Scan Abdomen atas

Gula darah puasa, Ureum Kreatinin, 3GOT SGPT, Profil lipid, bilirubin

Gula darah puasa, Ureum Kreatinin, 3GOT SGPT, Profil lipid, bilirubin

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Pemeriksaan ulangan setiap 6 bulan : darah rutin, fungsi ginjal hati, AFP, USG, hati, fibroscan



CT scan abdomen atas 3 fase dilakukan ketika AFP> 200 ng/ml atau terdapat nodul pada USG

51

  

3 fase ( bila AFP meningkat atau terdapat nodul pada USG) Fibroscan Biopsi hati ( bila diperlukan)

Hepatitis B Kronik  Lamivudine : 1 x 100 mg sampai terjadi serokonversi  Adefovir dipivoxil 1 x 10 mg sampai terjadi serokonversi  PEG IFN2a( monoterapi) : 180 gram, 1 kali seminggu selama 12 bulan  Entecair : 1 x 0,5 mg sampai terjadi serokonversi

Treatmant/ medikasi



Telbivudine : 1x600 mg sampai terjadi serokonversi



Tenofovir : 1x 300 mg sampai terjadi serokonversi

Hepatitis C Kronik Pada infeksi hepatitis C Kronik genotip 1 dan 4 :  Terapi dengan pegylated interferon (pegIFN) dan ribavirin selama 1 tahun72 minggu. 2b 1,5 ug/kg BB seminggu sekali atau peg-IFN-2a 180peg-IFNribavirin 1x1000 mg (BB 75 kg)

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

52

dan 1x1200 mg (BB >75 mg) dapat dikombinasi dengan boceprevir  Terapi distop jika pasien tidak mencapai respon virologis dini dalam waktu 12 minggu  Pada infeksi hepatitis C kronik genotip 2 dan 3 : interferon dengan tanpa ribavirin selama 24 minggu  Pantau kemungkinan terjadinya efek samping terapi ribavirin yaitu anemia. Dosis ribavirin sedapat mungkin dipertahankan bila terjadi anemia diberikan eritropoientin untuk meningkatkan Hb. Pantau kemungkinan efek samping terapi interferon yaitu neutropeni, trombo-sitopenia, depresi, dll  Bagi pasien yang memiliki konta indikasi penggunaan interferon atau tidak berhasil dengan terapi interperon maka berikan alternatif  UDCA 600mg/hari  Glycyrrhizin  Silymarin atau silibinin Diet

Diet biasa

Diet Biasa

Diet biasa

Diet Biasa

Penyuluhan

Rencana tatalaksana dan kemungkinan

Rencana tatalaksana dan kemungkinan

Rencana tatalaksana dan kemungkinan komplikasi

Rencana tatalaksana dan kemungkinan komplikasi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

53

komplikasi

komplikasi

Rujuk/ Konsultasi

(ke dokter hepatologi) jika terdapat tandatanda kemungkinan resistensi obat sirosis hati dan keganasan

Jika terdapat tandatanda kemungkinan resistensi obat sirosis hati dan keganasan

Jika terdapat tandatanda kemungkinan resistensi obat sirosis hati dan keganasan

Jika terdapat tandatanda kemungkinan resistensi obat sirosis hati dan keganasan

Outcome

 Respon virus menetap (sus tained virological response)  Kontrol tiap bulan untuk evaluasi kemungkinan keganasan







Rencana Perawatan

Rawat Jalan



Mencegah Progresi Eliminasi/ Supresi virus

Rawat Jalan



Mencegah Progresi Eliminasi/ Supresi virus



Rawat Jalan

 SIROSIS HEPATIS KOMPENSATA

Mencegah Progresi Eliminasi/ Supresi virus

Rawat Inap

ICD :

Expected Lenght of stay : Rawat Jalan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assesment Penilaian Awal

RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL:........  Mencatat identitas pasien  Melakukan general Informed consent  Evaluasi tanda vital  Evaluasi kesadaran dari gangguan sistem saraf pusat  Pengkajian

RAWAT JALAN BULAN 1 TANGGAL:..........  Evaluasi tanda vital  Evaluasi kesadaran dan gangguan sistem saraf pusat  Pengkajian ensefalopati hepatikum  Pemberian suplemen O2 bila diperlukan  Pemasangan akses vena  Pengkajian skala

RAWAT JALAN BULAN 2-4 TANGGAL :.........  Evaluasi tanda vital  Evaluasi kesadaran dan gangguan sistem saraf pusat  Pengkajian ensefalopati hepatikum  Evaluasi tanda sesak  Pemberian suplemen O2 bila diperlukan  Pemasangan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT JALAN BULAN 5-6 TANGGAL :.......  Evaluasi tanda vital  Evaluasi kesadaran dan gangguan sistem saraf pusat  Pengkajian ensefalopati hepatikum  Evaluasi tanda sesak  Pemberian suplemen O2 bila diperlukan 54

     

  



           

ensefalopati hepatikum Evaluasi tanda sesak Pemberian suplemen O2 bila diperlukan Pemasangan akses vena Pengkajian skala nyeri Pengkajian resiko Resiko jatuh ( dengan morse fall assessment) Resiko alergi Pengkajian ofusi pleura Pungsi asites terapeutik (bila masif dan terganggu pernafasan) Pemantauan tanda-tanda bendungan vena porta, ikterus Pengkajian Urine Output Pemantauan tanda-tanda perdarahan Berat badan dan anoreksia Pengkajian komplikasi Varises Esofagus/gaster Hipertensi portal Peritonitis bakterialis spontan Sindroma hepatopulmonal Gangguan hemostasis Ensefalopati hepatikum Gastropati hipertensi portal

    

            

nyeri Pengkajian risiko Risiko jatuh ( dengan morse fall assessment) Risiko alergi Berat badan dan anoreksia Pemantauan tanda-tanda bendungan vena porta ikterus Pengkajian Urine Output Pemantauan tanda-tanda perdarahan Berat badan dan anoreksia Pengkajian komplikasi Varises Esofagus/gaster Hipertensi portal Peritonitis bakterialis spontan Sindroma hepato-pulmonal Gangguan hemostasis Ensefalopati hepatikum Gastropati hipertensi portal Karsinoma hepar

akses vena Pengkajian skala nyeri  Pengkajian risiko  Risiko jatuh ( dengan morse fall assessment)  Risiko alergi  Berat badan dan anoreksia  Pemantauan tanda-tanda bendungan vena porta ikterus  Pengkajian Urine Output  Pemantauan tanda-tanda perdarahan  Berat badan dan anoreksia  Pengkajian komplikasi  Varises  Esofagus/gaster  Hipertensi portal  Peritonitis bakterialis spontan  Sindroma hepato-pulmonal  Gangguan hemostasis  Ensefalopati hepatikum  Gastropati hipertensi portal  Karsinoma hepar 

        

     



   

Pemasangan akses vena Pengkajian skala nyeri Pengkajian risiko Risiko jatuh ( dengan morse fall assessment) Risiko alergi Berat badan dan anoreksia Pemantauan tanda-tanda bendungan Pengkajian Urine Output Pemantauan tanda-tanda perdarahan Berat badan dan anoreksia Pengkajian komplikasi Varises Esofagus/gaster Hipertensi portal Peritonitis bakterialis spontan Sindroma hepatopulmonal Gangguan hemostasis Ensefalopati hepatikum Gastropati hipertensi portal Karsinoma hepar

 Karsinoma hepar Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

55

Investigation/ Pemeriksaan

 

Saturasi O2 Pemeriksaan Laboratorium darah rutin, PT, Aptt, Fibrinogen, D dimer, SGOT SGPT GammaGT, bilirubin,albumi n globin, Ureum Kreatinin, AGD, HbsAg, AntiHCV, elektrolit



Pemeriksaan Laboratorium darah rutin, PT, Aptt, Fibrinogen, D dimer, SGOT SGPT GammaGT, bilirubin,albumin globin, Ureum Kreatinin, elektrolit



Pemeriksaan Laboratorium darah rutin, PT, Aptt, Fibrinogen, D dimer, SGOT SGPT GammaGT, bilirubin,albumin globin, Ureum Kreatinin, AGD, elektrolit



Pemeriksaan Laboratorium darah rutin, PT, Aptt, Fibrinogen, D dimer, SGOT SGPT GammaGT, bilirubin,albumin globin, Ureum Kreatinin, AGD



Lab : AFP ( tiap 3 bulan) Volume urin 24 jam eksresi natrium urin Timbangan berat badan setiap hari USG abdomen ( tiap 3 bulan)



Lab : AFP ( tiap 3 bulan) Volume urin 24 jam eksresi natrium urin Timbangan berat badan setiap hari USG abdomen ( tiap 3 bulan) Foto rontgen dada (bila perlu)



Lab : AFP ( tiap 3 bulan) Volume urin 24 jam eksresi natrium urin Timbangan berat badan setiap hari USG abdomen ( tiap 3 bulan) Foto rontgen dada (bila perlu)



Lab : AFP ( tiap 3 bulan) Volume urin 24 jam eksresi natrium urin Timbangan berat badan setiap hari USG abdomen ( tiap 3 bulan) Foto rontgen dada (bila perlu)

Foto rontgen dada (bila perlu) Biopsi hati (hati diperlukan) CT scan abdomen atas 3 fase ( diperiksa ketika AFP> 200 ng/ml atau terdapat nodul pada USG)



Biopsi hati (hati diperlukan) CT scan abdomen atas 3 fase ( diperiksa ketika AFP> 200 ng/ml atau terdapat nodul pada USG)



Biopsi hati (hati diperlukan) CT scan abdomen atas 3 fase ( diperiksa ketika AFP> 200 ng/ml atau terdapat nodul pada USG)



  

  

   

   

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

   

Biopsi hati (hati diperlukan) CT scan abdomen atas 3 fase ( diperiksa ketika AFP> 200 ng/ml atau terdapat nodul pada USG)

56

Treatment /medikasi



Laktulosa (target BAB 2-3 kali sehari)  Hepatoprotek Tor: silymarin, fostfatidil choline, sybilin, curcumin, dll  Antiviral telbivudin ditambahkan dengan lamivudine, Adefovir,enteca vi, tenofovir dan peg IFN ( dapat digunakan bila sirosis child pugh A dan B) (bila HbsAg(+)  Furosemid tab  Propanolol  Spironolaction  Bila sirosis alkohol  Stop konsumsi alkohol  Medikamentosa  Sirosis karena virus hepatitis  Lamivudine adefoir, telbivudine, entecavir, tenofovir, interferon



Laktulosa (target  Laktulosa (target BAB 2-3 kali BAB 2-3 kali sehari) sehari)  Hepatoprotek  Hepatoprotek Tor: silymarin, Tor: silymarin, fostfatidil choline, fostfatidil sybilin, curcumin, choline, sybilin, dll curcumin, dll  Antiviral telbivudin  Antiviral ditambahkan telbivudin dengan ditambahkan lamivudine, dengan Adefovir,entecavi lamivudine, r, tenofovir dan Adefovir,entecavi peg IFN ( dapat r, tenofovir dan digunakan bila peg IFN ( dapat sirosis child pugh digunakan bila A dan B) (bila sirosis child HbsAg(+) pugh A dan B) (bila HbsAg(+)  Furosemid tab  Furosemid tab  Propanolol  Propanolol  Spironolaction  Spironolaction  Bila sirosis  Bila sirosis alkohol alkohol  Stop konsumsi  Stop konsumsi alkohol alkohol  Medikamentosa  Medikamentosa  Sirosis karena  Sirosis karena virus hepatitis virus hepatitis Lamivudine Lamivudine adefoir, adefoir, telbivudine, telbivudine, entecavir, entecavir, tenofovir, tenofovir, interferon interferon

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Laktulosa (target BAB 2-3 kali sehari)  Hepatoprotek Tor: silymarin, fostfatidil choline, sybilin, curcumin, dll  Antiviral telbivudin ditambahkan dengan lamivudine, Adefovir,entecav i, tenofovir dan peg IFN ( dapat digunakan bila sirosis child pugh A dan B) (bila HbsAg(+)  Furosemid tab  Propanolol  Spironolaction  Bila sirosis alkohol  Stop konsumsi alkohol  Medikamentosa  Sirosis karena virus hepatitis Lamivudine adefoir, telbivudine, entecavir, tenofovir, interferon

57

 

Sirosis bilier Sirosis bilier primer : ursodeoxycholi c acid (UGCA) 13-15 mg/kg/hari, pruritus antihistamin, narcotic receptor antagonist (naltrexone), dan rifampisin cholestyramine plasmapheresis



Diet

Penyuluhan

Primary sclerosing cholangitis (PSC) : UDCA 20 mg/kgBB/hari, endoscopic dilation, transplantasi hati  Diet biasa  Pengkajian penurunan berat badan dan anoreksia  Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana pasien  Edukasi mengenai komplikasi dan indikasi untuk dirawat

Rujuk /konsultasi

 Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi Jika terdapat komplikasi

 

Sirosis bilier Sirosis bilier primer : ursodeoxycholic acid (UGCA) 1315 mg/kg/hari, pruritus antihistamin, narcotic receptor antagonist (naltrexone), dan rifampisin cholestyramine plasmapheresis



Primary sclerosing cholangitis (PSC) : UDCA 20 mg/kgBB/hari, endoscopic dilation, transplantasi hati

 Diet biasa  Pengkajian penurunan berat badan dan anoreksia  Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana pasien  Rencana tatalaksana dan kemungkinan Komplikasi  Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi

Jika terdapat komplikasi

 Sirosis bilier  Sirosis bilier  Sirosis bilier  Sirosis bilier primer : primer : ursodeoxycholic ursodeoxycholic acid (UGCA) 13acid (UGCA) 1315 mg/kg/hari, 15 mg/kg/hari, pruritus pruritus antihistamin, antihistamin, narcotic narcotic receptor receptor antagonist antagonist (naltrexone), dan (naltrexone), dan rifampisin rifampisin cholestyramine cholestyramine plasmapheresis plasmapheresis  Primary sclerosing  Primary cholangitis (PSC) : sclerosing UDCA 20 cholangitis mg/kgBB/hari, (PSC) : UDCA endoscopic 20 dilation, mg/kgBB/hari, transplantasi hati endoscopic dilation, transplantasi hati  Diet biasa  Diet biasa  Pengkajian  Pengkajian penurunan berat penurunan berat badan dan badan dan anoreksia anoreksia  Edukasi kepada  Edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga mengenai keluarga tatalaksana pasien mengenai tatalaksana pasien  Rencana  Rencana tatalaksana dan kemungkinan tatalaksana dan Komplikasi kemungkinan Komplikasi  Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi  Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi

Jika terdapat komplikasi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Jika terdapat komplikasi

58

Outcome

  

Rencana Perawatan





Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Pemeriksaan ulang 3 bulan : AFP, USG, Abdomen, Foto Rontgen dada Rawat jalan

   

Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Rawat jalan

   

Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Rawat jalan

 KOLESISTITIS AKUT

   

Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Rawat jalan

ICD :

Expected Lenght of stay : 3-7 hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assesment Penilaian Awal

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL:........  Mencatat Identitas pasien  Melakukan General Informed Consent  Evaluasi tanda vital  Evaluasi tanda syok  Pengkajian risiko  Resiko Jatuh  Resiko Alergi  Pemasangan akses vena  Resusitasi cairan bila diperlukan  Evaluasi nyeri perut kanan atas atau epigastrium yang menjalar ke daerah skapula kanan  Pengkajian skala nyeri dengan skala VAS  Atasi nyeri dengan

RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL:..........  Evaluasi tanda vital  Evaluasi tanda syok  Pengkajian Skala Nyeri  Atasi nyeri dengan petidin bila diperlukan dengan atau tanpa antispasmodik  Demam, mual, muntah, ikterus  BAB dempul  Urine output  Evaluasi tanda peritonitic

RAWAT INAP HARI KE-2 TANGGAL :.........  Tanda vital  Tanda syok  Pengkajian risiko  Pemasangan akses vena  Nyeri perut kanan atas atau epigastrium yang menjalar hingga bahu kanan  Demam, mual, muntah, ikterus  BAB dempul  Pemasangan NGT  Urine Output dan pemasangan kateter urin  Tanda peritonitis  Intake nutrisi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL :.......  Tanda vital  Tanda syok  Pengkajian risiko  Pemasangan akses vena  Nyeri perut kanan atas atau epigastrium yang menjalar hingga bahu kanan  Demam, mual, muntah, ikterus  BAB dempul  Pemasangan NGT  Urine Output dan pemasangan kateter urin  Tanda peritonitis  Intake nutrisi

59

  

  

 

Investigation/ Pemeriksaan

  

  Treatment / Medikasi



Pemasangan NGT ( bila diperlukan) Kaji Urine Output dan Pemasangan kateter urin bila diperlukan Urinalisa Kaji Indeks Massa Tubuh (IMT) Cek gula darah  EKG, saturasi  O2 Pemeriksaan  laboratorium : darah perifer lengkap SGOT, SGPT, ALP, Gamma GT, Ureum Kreatinin elektrolit, bilirubin (T/D/I) Amilase /Lipase USG abdomen

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin Ureum Kreatinin SGOT, SGPT, Bilirubin (T/D/I)



Antibiotik Ampisilin Sefalosporin Metronidazole Antipiretik : parasetamol Analgetik : Petidin bila diperlukan

    

 

Pemeriksaan Laboratorium Darah perifer Lengkap SGOT, SGPT, AFP, Gamma GT Bilirubin (T/D/I)



Antibiotik Ampisilin Sefalosporin Metronidazole Antipiretik : parasetamol Analgetik : Petidin bila diperlukan

    

 

Pemeriksaan Laboratorium Darah perifer Lengkap SGOT, SGPT, AFP, Gamma GT ureum Kreatinin elektrolit bilirubin ( T/D/I)

Antipiretik dan Analgetik : parasetamol Antibiotik (Opsi) Ampisilin Sefalosporin Metronidazol Analgetik : Petidin bila diperlukan

    



Nutrisi Adekuat



Nutrisi Adekuat



Nutrisi Adekuat



Nutrisi Adekuat



Puasa sampai bebas nyeri



Puasa sampai bebas nyeri



Puasa sampai bebas nyeri



Puasa sampai bebas nyeri

    

Non Farmakologi Diet

analgetik Demam, mual, munta, ikterus Pemantauan tanda-tanda hiperbilirubin Pemantauan tanda-tanda perforasi (perionitis) BAB dempul atau tidak





Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Antibiotik Ampisilin Sefalosporin Metronidazole Antipiretik : parasetamol Analgetik : Petidin bila diperlukan

60



Penyuluhan





atau diet ringan Nurtisi Parenteral



Edukasi kepada  pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana Mobilisasi



kemudian diet ringan Nurtisi Parenteral



Edukasi kepada  pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, rencana tatalaksana selanjutnya dan  kemungkinan terjadinya komplikasi Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien

kemudian diet ringan Nurtisi Parenteral



kemudian diet ringan Nurtisi Parenteral

Edukasi kepada  pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana  Mobilisasi

Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana Mobilisasi

Rujuk/ Konsultasi



Bedah digestif untuk pertimbangan operasi bila kondisi umum baik/stabil



Bedah digestif bila kondisi umum baik/ stabil



Bedah digestif bila kondisi umum baik/ stabil



Bedah digestif bila kondisi umum baik/ stabil

Outcome



Penegakan diagnosis Mencegah dehidrasi dan memberikan asupan nutrisi optimal



Administrasi pasien lengkap saat masuk rumah sakit Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan, proses serta kemungkinankemungkinan yang terjadi selama perawatan Pasien mengerti dan dapat bekerjasama selama proses perawatan



Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostik Perbaikan keadaan umum



Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostik Perbaikan keadaan umum

Rawat Inap



Rawat Inap









Rencana Perawatan



Rawat Inap





Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Rawat Inap

61

CLINICAL PATHWAY METABOLIK ENDOKRIN DM TIPE 2 DENGAN/TANPA KOMPLIKASI

ICD :

Expected Lenght of stay :

 

Tanpa komplikasi /komplikasi ringan : Rawat jalan

Komplikasi sedang –berat 7- 14 hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assesment Penilaian Awal

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL:.......... ... Anamnesis  Poliuria  Polidipsi  Polifagia  Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya  Lemah  Kesemutan  Gatal  Mata kabur  Disfungsi ereksi pada pria  Pruritus vulvae pada wanita

RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL:.......... ... Anamnesis  Poliuria  Polidipsi  Polifagia  Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya  Lemah  Kesemutan  Gatal  Mata kabur  Disfungsi ereksi pada pria  Pruritus vulvae pada wanita

RAWAT INAP HARI KE-2 TANGGAL :.............. Anamnesis  Poliuria  Polidipsi  Polifagia  Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya  Lemah  Kesemutan  Gatal  Mata kabur  Disfungsi ereksi pada pria  Pruritus vulvae pada wanita

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL :.......... .. Anamnesis  Poliuria  Polidipsi  Polifagia  Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya  Lemah  Kesemutan  Gatal  Mata kabur  Disfungsi ereksi pada pria  Pruritus vulvae pada wanita

62

Pemeriksaan Fisik  Tanda vital  Tinggi dan berat badan, IMT  Kelenjar tiroid  Pengkajian komplikasi : ABI monofilamen

Pemeriksaan Fisik  Tanda vital  Tinggi dan berat badan, IMT

Pemeriksaan Fisik  Tanda vital  Tinggi dan berat badan, IMT  Pengkajian komplikasi

Pemeriksaan Fisik  Tanda vital  Tinggi dan berat badan, IMT  Pengkajian komplikasi

Investigasi / Pemeriksaan

Diagnosis  GDS > 200 mg/dl  GDP > 126 mg/dl  Jika diperlukan TTGO : Kadar glukosa darah pasca pembebanan Glukosa 75 g 200 mg/dl  HbA1C > 6,5% Evaluasi  Kolesterol Total, LDL, HDL,TG  Kreatinin serum  Urinalisis  Albumin Urin kuantitatif  Elektro kardiogram  X-ray dada bila ada indikasi  Funduskopi

Evaluasi  GDP dan / atau GDS /GD 2 Jam PP  Kurva Gula darah harian  Pemantauan gula darah mandiri ( PDGM)

Evaluasi  GDP dan / atau GDS  Kurva Gula darah harian  Pemantauan gula darah mandiri ( PDGM)  HbA1C

Evaluasi  GDP dan / atau GDS  Kurva Gula darah harian  Pemantauan gula darah mandiri ( PDGM)  HbA1C  Kolesterol total, LDL, HDL, TG  Kreatinin serum  Urinalisis  Elektrokardiogram jika diperlukan  Funduskopi, Jika diperlukan

Farmakologi

Terapi Oral  Monoterapi : biguanid, sulfonylurea, glinid penghambat alfaglukosidase thiazolidindion, penghambat DPP-IV, dan penghambat SGLT-2  Kombinasi 2 obat  Kombinasi 3 Obat

Terapi Oral  Monoterapi : biguanid, sulfonylurea, glinid penghambat alfaglukosidase thiazolidindion, penghambat DPP-IV, dan penghambat SGLT-2  Kombinasi 2 obat  Kombinasi 3 Obat

Terapi Oral  Monoterapi : biguanid, sulfonylurea, glinid penghambat alfaglukosidase thiazolidindion, penghambat DPPIV, dan penghambat SGLT-2  Kombinasi 2 obat  Kombinasi 3 Obat

Terapi Oral  Monoterapi : biguanid, sulfonylurea, glinid penghambat alfaglukosidase thiazolidindion, penghambat DPP-IV, dan penghambat SGLT-2  Kombinasi 2 obat  Kombinasi 3 Obat

Terapi Injeksi  Insulin kerja

Terapi Injeksi  Insulin kerja

Terapi Injeksi  Insulin kerja pendek, cepat, menengah, panjang campuran  Agonis reseptor

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Terapi Injeksi  Insulin kerja 63



pendek, cepat, menengah, panjang campuran Agonis reseptor GLP-1



pendek, cepat, menengah, panjang campuran Agonis reseptor GLP-1

GLP-1 Kombinasi terapi oral dan injeksi 

pendek, cepat, menengah, panjang campuran Agonis reseptor GLP-1

Kombinasi terapi oral dan injeksi

Kombinasi terapi oral dan injeksi

Diet

Diet DM dan /atau sesuai komplikasi

Diet DM dan /atau sesuai komplikasi

Diet DM dan /atau sesuai komplikasi

Diet DM dan /atau sesuai komplikasi

Aktivitas fisik



Olahraga 3-4x/minggu, total 150 menit /minggu



Olahraga 3-4x/minggu, total 150 menit /minggu



Olahraga 3-4x/minggu, total 150 menit /minggu



Olahraga 3-4x/minggu, total 150 menit /minggu

Penyuluhan



Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya



Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya





Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya



Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya Modifikasi perilaku





Modifikasi perilaku Psikoterapi Jika kombinasi terapi 3 jenis obat belum mencapai target Pasien dengan LFG <15 ml/menit Pasien dengan retinopati diabetik proliferetif Pasien dengan penyulit kelainan tifoid Pasien dengan sindrom koroner akut Pasien dengan stroke akut Pasien penyakit arteri perifer dengan critical limb ischemia.

Modifikasi perilaku Psikoterapi Jika kombinasi terapi 3 jenis obat belum mencapai target Pasien dengan LFG <15 ml/menit Pasien dengan retinopati diabetik proliferetif Pasien dengan penyulit kelainan tifoid Pasien dengan sindrom koroner akut Pasien dengan stroke akut Pasien penyakit arteri perifer dengan critical limb ischemia.



Psikoterapi

Modifikasi perilaku Psikoterapi



Jika kombinasi terapi 3 jenis obat belum mencapai target Pasien dengan LFG <15 ml/menit Pasien dengan retinopati diabetik proliferetif Pasien dengan penyulit kelainan tifoid Pasien dengan sindrom koroner akut Pasien dengan stroke akut Pasien penyakit arteri perifer dengan critical limb ischemia.



Terdeteksi DM, komorbid, dan komplikasi kronik pada ginjal, jantung, mata, syaraf,



Tekanan darah < 140/90 mmHg GDP 80-130 mg/dL GDS/GDPP <180 mg/dL



 Rujuk /Konsutasi

 

 

   

Outcome



 

 

   

 

Kombinasi terapi oral dan injeksi

     

Tekanan darah  < 140/90 mmHg GDP 80-130  mg/dL GDS/GDPP  <180 mg/dL

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



 

   

 

Jika kombinasi terapi 3 jenis obat belum mencapai target Pasien dengan LFG <15 ml/menit Pasien dengan retinopati diabetik proliferetif Pasien dengan penyulit kelainan tifoid Pasien dengan sindrom koroner akut Pasien dengan stroke akut Pasien penyakit arteri perifer dengan critical limb ischemia. Tekanan darah < 140/90 mmHg GDP 80-130 mg/dL GDS/GDPP <180 mg/dL 64



vaskuler, kaki Intervensi sesuai kondisi pasien, diet, obat , pola hidup

 





HbA1C <7% (atau individual) LDL <100 mg/dl atau <70 mg/dl ( jika risiko KV sangat Tinggi) HDL Laki-Laki > 40 mg/dl, Perempuan > 50 mg/dL Trigliserida < 150 mg/ dL

 

 

HbA1C <7% (atau individual) LDL <100 mg/dl atau <70 mg/dl ( jika risiko KV sangat Tinggi) HDL Laki-Laki > 40 mg/dl, Perempuan > 50 mg/dL Trigliserida < 150 mg/ dL

 





HbA1C <7% (atau individual) LDL <100 mg/dl atau <70 mg/dl ( jika risiko KV sangat Tinggi) HDL Laki-Laki > 40 mg/dl, Perempuan > 50 mg/dL Trigliserida < 150 mg/ dL

Lampiran : Obat Antihiperglikemia Oral

Golongan

Generik

sulfonilurea

Glibenklamid (5)

Glipzid Gliklazid

Glikuidon (30) Glimeprid (1-2-3-4)

Nama Dagang

Mg/Tab

Condiabet Glidanil Harmida renabetic Daonil Gluconic padonil Glucotrol-XL Diamicron MR Diamicron Glucored Linodiab Pedab Glikamel Glukolos Meltika Glicab Glurenorm

5 5 2,5-5 5 5 5 5 5-10 30-60

Actaryl Amaryl Diaglime Gluvas Metrix Primaryl Simryl Versibet Amadiab Anpiride

1-2-3-4 1-2-3-4 1-2-3-4 1-2-3-4 1-2-3-4 2-3 2-3 1-2-3 1-2-3-4 1-2-3-4

Dosis harian (mg) 2,5-20

Lama Kerja (jam) 12-24

1-2

5-20 30-120

12-16 24

1 1

80

40-320

10-20

1-1

30

15-120

6-8

1-3

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Frek/ hari

Waktu

Sebelum Makan

65

Glinid Tiazolidindion

Penghambat AlfaGlukosidase Biguanid

Repaglinid nateglinid Piaglitazon

Acarbose

Metformin

Metformin XR

Penghambat DPP-IV

Obat Kombinasi Tetap

Vildagliptin Sitagliptin

Glimetic Mapryl Paride Relide Velacom 2/ Velacom 3 Dexanorm Starlix Actos Glibetes Prabetic Deculin Pionix Acrios Glubose eclid Glucobay Adecco efomet Formell Gludepatic Gradiab Metphar Zendiab Diafac Forbetes Glucophage Glucotika Glufor Glunor Heskopaq Nevox Glumin Glucophage XR Glumin XR Glunor XR Nevox XR Galvus januvia

saxagliptin Linagliptin Glibenklamid +Metformin

Onglyza Trajenta Glucovance

Glimepirid + Metformin Pioglitazon +Metformin

Amaryl Pionix -M Actosmet

2 1-2 1-2 2-4 2-3 0,5-1-2 60-120 15-30 30 15-30 15-30 15-30

1-16 180-360 15-45

50-100

100-3000

500 500-850 500-850 500 500-850 500 500 500 500-850 500-850 1000 500-850 500-850 500-850 500-850 500 500 500-750

4 4 24

2-4 3 1

3

Tidak bergantung jadwal makan

Bersama suapan Pertama Bersama/ sesudah makan

500-2000

24

1-2

50 25-50100 5

50-100 25-100

12-24 24

12-24 1

1,25/250 25/500 5/500 1/250 2/500 15/500 15/850 15/850

Mengacu dosis maksimum masingmasing komponen

12-24

1-2

500

5

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Tidak Bergantung jadwal makan Bersama/ sesudah makan

1-2 18-24

1-2 1-2

66

Sitagliptin + Metformin

Janumet

Vildagliptin + metformin

Galvusmet

Saxagliptin + Metformin Linagliptin + Metformin

Kombiglyze XR Trajenta Duo

50/500 50/850 50/1000 50/500 50/850 50/1000 5/500

2

12-24

2

1

2,5/500 2,5/850 2,5/100

2

 HIPOGLIKEMIA

ICD :

Expected Lenght of stay : 3 Hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

0-6 JAM TANGGAL :....... ................

6 JAM -24 JAM TANGGAL :.......................... ...

HARI KE 2 TANGGAL : ..............................

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

HARI KE 3 TANGGAL : ........................... ..

67

Asesment/ Penilaian Awal

Anamnesis  Pengkajian faktor risiko usia lanjut obat ( sulfonilurea atau insulin); gagal ginjal, gagal hati, aktivitas fisik berlebih, asupan tidak adekuat  Lapar, mual  Lemah, lesu, sulit berbicara, kesulitan menghitung sementara  Keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar  Tidak sadar dengan atau tanpa kejang  Bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku yang berbeda, gangguan penglihatan  Malaise, sakit kepala

Anamnesis  Pengkajian faktor risiko  Lapar, mual  Lemah, lesu, sulit berbicara, kesulitan menghitung sementara  Keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar  Tidak sadar dengan atau tanpa kejang  Bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku yang berbeda, gangguan penglihatan  Malaise, sakit kepala

Anamnesis  Pengkajian faktor risiko  Lapar, mual  Lemah, lesu, sulit berbicara, kesulitan menghitung sementara  Keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar  Tidak sadar dengan atau tanpa kejang  Bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku yang berbeda, gangguan penglihatan  Malaise, sakit kepala

Anamnesis  Pengkajian faktor risiko  Lapar, mual  Lemah, lesu, sulit berbicara, kesulitan menghitung sementara  Keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar  Tidak sadar dengan atau tanpa kejang  Bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku yang berbeda, gangguan penglihatan  Malaise, sakit kepala

Pemeriksaan fisik  Kesadaran  Tanda vital

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

 

Kesadaran Tanda vital

 

Kesadaran Tanda vita



Pemeriksaan fisik menyeluruh Defisit neurologis



Pemeriksaan fisik menyeluruh Defisit neurologis

  Investigation/ Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik menyeluruh Defisit neurologis

 

Kesadaran Tanda vital



Pemeriksaan fisik menyeluruh Defisit neurologis Evaluasi kadar gula darah berkala



Diagnosis   Trias Whipple : Terdapat gejala hipoglikemia kadar gula darah rendah perbaikan gejala



Evaluasi kadar gula darah berkala

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Evaluasi kadar gula darah berkala

68

saat kadar gula darah meningkat  Gula darah <70 mg/dl Evaluasi  Kadar gula darah berkala  Tes fungsi ginjal, tes fungsi hati Treatment/ Medikasi

Pasien Sadar 1. Berikan Gula murni 30 g ( 2 sendok/ makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula/gula diet/gula diabetes dab makanan yang mengandung karbonhidrat 2. Hentikan Obat Hipoglikemik Sementara 3. Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam 4. Pertahankan GD sekitar 200 mg/dl 5. Cari penyebab

Stadium permukaan (sadar) 1. Berikan Gula murni 30 g ( 2 sendok/ makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula/gula diet/gula diabetes dab makanan yang mengandung karbonhidrat 2. Hentikan Obat Hipoglikemik Sementara 3. Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam 4. Pertahankan GD sekitar 200 mg/dl (bila sebelum tidak sadar 5. Cari penyebab

Stadium permukaan (sadar) 1. Berikan Gula murni 30 g ( 2 sendok/ makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula/gula diet/gula diabetes dab makanan yang mengandung karbonhidrat 2. Hentikan Obat Hipoglikemik Sementara 3. Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam 4. Pertahankan GD sekitar 200 mg/dl (bila sebelum tidak sadar 5. Cari penyebab

Stadium permukaan (sadar) 1. Berikan Gula murni 30 g ( 2 sendok/ makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula/gula diet/gula diabetes dab makanan yang mengandung karbonhidrat 2. Hentikan Obat Hipoglikemik Sementara 3. Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam 4. Pertahankan GD sekitar 200 mg/dl (bila sebelum tidak sadar 5. Cari penyebab

Pasien tidak sadar 1. Berikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon ( 50 ml) bolus intravena 2. Diberikan cairan dekstrosa Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

69

10% per infus, 6 jam per kolf 3. Periksa GDS, bila : o GDS <50 mg/dl bolus dekstrosa 40% 50 ml IV o GDS < 100 mg/dl Bolus dekstrosa 40% 25 ml IV 4. Periksa GDS setiap 1 jam setelah pemberian dektrosa 40% bila : o GDS <50 mg/dl bolus dekstrosa 40% 50 ml IV o GDS < 100 mg/dl Bolus dekstrosa 40% 25 ml IV o GDS 100200 mg/dl tanpa bolus dekstrosa 40% o GDS 200 mg/dl Pertimbang kan menurun kecepatan drip dekstrosa 10 % 5. Setelah poin no (4) dilakukan 3 x berturut-turut hasil GDS> 100 mg/dl dilakukan pemantauan GDS setiap 2 jam dengan Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

70

protokol no (4). 6. Setelah poin no (5) dilakukan 3x berturut-turut hasil GDS >100 mg/dl, dilakukan pemantauan GDS setiap 4 jam, dengan protokol no (5) 7. Bila GDS >100 mg/dl sebanyak 3 kali berturutturut, sliding scale setiap 6 jam : GD → RI Unit, subkutan) (mg/dl) <200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 >350 20 8.Bila hipoglikemia belum teratasi, pertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti : Deksametason 10 mg IV bolus, dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 -2 kg/BB IV Setiap 6-8 jam cari penyebab lain penurunan kesadaran Non Farmakologi



Diet DM dan atau sesuai penyakit komorbid pada pasien



Diet DM dan atau sesuai penyakit komorbid pada pasien



Penyuluhan



Edukasi kepada pasien dan keluarga



Edukasi kepada  pasien dan keluarga mengenai

Diet DM dan atau sesuai penyakit komorbid pada pasien



Diet DM dan atau sesuai penyakit komorbid pada pasien

Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai gejala pasien tanpa



Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

71

Rujuk/ konsultasi





Outcome







mengenai gejala hipoglikemia, pencegahan dan tata laksana awal Bila setelah beberapa waktu (dilihat dari faktor risiko dan penyebab hipoglekemia) dengan tatalaksana yang adekuat tetapi hipoglikemia tetap tidak teratasi →konsultasi metabolik endokrin Bila terjadi penurunan kesadaran berkepanjang an walaupun GD sudah perbaikan→ Konsultasi Neurologi Terindentifikas i faktor risiko penyebab gejala dan tanda hipoglikemia Tatalaksana segera setelah teridentifikasi Terjadi peningkatan kadar gula darah disertai perbaikan gejala klinis











 

Rencana Perawatan



Rawat ruang Perawatan



gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya

memperburuk penyakitnya

Bila setelah  beberapa waktu (dilihat dari faktor risiko dan penyebab hipoglekemia) dengan tatalaksana yang adekuat tetapi hipoglikemia tetap tidak  teratasi →konsultasi metabolik endokrin Bila terjadi penurunan kesadaran berkepanjanga n walaupun GD sudah perbaikan→ Konsultasi Neurologi

Bila setelah beberapa waktu (dilihat dari faktor risiko dan penyebab hipoglekemia) dengan tatalaksana yang adekuat tetapi hipoglikemia tetap tidak teratasi →konsultasi metabolik endokrin Bila terjadi penurunan kesadaran berkepanjangan walaupun GD sudah perbaikan→ Konsultasi Neurologi

Terindentifikasi faktor risiko penyebab gejala dan tanda hipoglikemia Tatalaksana segera setelah teridentifikasi



Terjadi peningkatan kadar gula darah disertai perbaikan gejala klinis Terpantau GD mulai Stabil Terpantau pola makan yang adekuat



Rawat ruang Perawatan



 



gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya 



Terindentifikasi  faktor risiko penyebab gejala dan tanda hipoglikemia Tatalaksana segera setelah  teridentifikasi Terjadi peningkatan kadar gula darah disertai perbaikan gejala klinis Terpantau GD mulai  Stabil Terpantau pola makan yang adekuat  

Rawat ruang Perawatan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Bila setelah beberapa waktu (dilihat dari faktor risiko dan penyebab hipoglekemia) dengan tatalaksana yang adekuat tetapi hipoglikemia tetap tidak teratasi →konsultasi metabolik endokrin Bila terjadi penurunan kesadaran berkepanjangan walaupun GD sudah perbaikan→ Konsultasi Neurologi Terindentifikasi faktor risiko penyebab gejala dan tanda hipoglikemia Tatalaksana segera setelah teridentifikasi Terjadi peningkatan kadar gula darah disertai perbaikan gejala klinis Terpantau GD mulai Stabil Terpantau pola makan yang adekuat Rawat ruang Perawatan 72

KETOASIDOSIS DIABETIK

ICD :

Expected Lenght of stay : 7 Hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

HARI TANGGAL :............ ...........

HARI 2-3 TANGGAL :.......................... ...

HARI 4-6 TANGGAL : ........................... ...

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

HARI 7 TANGGAL : ......................... ....

73

Assessment/ Penilaian Awal

Anamnesis  Faktor risiko diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkontrol  Faktor pencetus pasien baru terdiagnosis diabetes infeksi, tidak minum obat, tidak suntik insulin, sindrom koroner akut, stroke, stress berat, kondisi volume overload  Gejala : mual muntah-muntah lemas, anoreksia, nyeri perut, diare, poliuri, polidipsi, gangguan kesadaran penurunan berat badan

Anamnesis  Faktor risiko diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkontrol  Faktor pencetus pasien baru terdiagnosis diabetes infeksi, tidak minum obat, tidak suntik insulin, sindrom koroner akut, stroke, stress berat, kondisi volume overload  Gejala : mual muntah-muntah lemas, anoreksia, nyeri perut, diare, poliuri, polidipsi, gangguan kesadaran penurunan berat badan

Anamnesis  Faktor risiko diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkontrol  Faktor pencetus pasien baru terdiagnosis diabetes infeksi, tidak minum obat, tidak suntik insulin, sindrom koroner akut, stroke, stress berat, kondisi volume overload  Gejala : mual muntah-muntah lemas, anoreksia, nyeri perut, diare, poliuri, polidipsi, gangguan kesadaran penurunan berat badan

Pemeriksaan fisik  Tanda vital takikardia, febris, nafas cepat dan dalam/kussmaul hipotensi  Kesadaran menurun  Nafas bau asepton

Pemeriksaan fisik  Tanda vital takikardia, febris, nafas cepat dan dalam/kussmau l hipotensi  Kesadaran menurun  Nafas bau asepton

Pemeriksaan fisik  Tanda vital takikardia, febris, nafas cepat dan dalam/kussmau l hipotensi  Kesadaran menurun  Nafas bau asepton







Turgor turun, mata cekung mukosa kering

Turgor turun, mata cekung mukosa kering

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Turgor turun, mata cekung mukosa kering

Anamnesis  Faktor risiko diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkontrol  Faktor pencetus pasien baru terdiagnosis diabetes infeksi, tidak minum obat, tidak suntik insulin, sindrom koroner akut, stroke, stress berat, kondisi volume overload  Gejala : mual muntahmuntah lemas, anoreksia, nyeri perut, diare, poliuri, polidipsi, gangguan kesadaran penurunan berat badan Pemeriksaan fisik  Tanda vital takikardia, febris, nafas cepat dan dalam/kussma ul hipotensi  Kesadaran menurun  Nafas bau asepton 

Turgor turun, mata cekung mukosa kering

74

   

   

  Treatment/ Medikasi

Diagnosis Gula darah 250600 mg/dl Keton darah/urin positif AGD menunjukan asidosis metabolik (PH<7,35 dan /atau HCO3 <18 Anion gap meningkat Urinalisis Elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam AGD bila pH <7 setiap 6 jam sampai pH 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil HBA1C EKG, Saturasi O2

Pengganti cairan  Perhitungan kebutuhan cairan sebesar 100 ml kgBB, pada jam pertama diberikan 1-2 liter, jam kedua diberikan 1 liter  Jika kadar glukosa darah mulai turun <200 mg/dl maka pemberian cairan diganti dengan D5% atau D10%

      

Evaluasi Gula darah berkala Darah perifer lengkap Keton darah / urin Elektorlit AGD, bila diperlukan EKG, bila diperlukan

      

Evaluasi Gula darah berkala Ureum, Kreatinin serum Keton darah / urin Elektorlit AGD, bila diperlukan EKG, bila diperlukan

       

Evaluasi Gula darah berkala Ureum, Kreatinin serum Keton darah / urin Elektorlit AGD, bila diperlukan EKG, bila diperlukan Foto toraks, bila diperlukan

Pengganti cairan  Perhitungan kebutuhan cairan sebesar 100 ml kgBB, pada jam pertama diberikan 1-2 liter, jam kedua diberikan 1 liter  Jika kadar glukosa darah mulai turun <200 mg/dl maka pemberian cairan diganti dengan D5% atau D10%

Pengganti cairan  Perhitungan kebutuhan cairan sebesar 100 ml kgBB, pada jam pertama diberikan 1-2 liter, jam kedua diberikan 1 liter  Jika kadar glukosa darah mulai turun <200 mg/dl maka pemberian cairan diganti dengan D5% atau D10%

Pengganti cairan  Perhitungan kebutuhan cairan sebesar 100 ml kgBB, pada jam pertama diberikan 1-2 liter, jam kedua diberikan 1 liter  Jika kadar glukosa darah mulai turun <200 mg/dl maka pemberian cairan diganti dengan D5% atau D10%

Pemberian Insulin Pemberian Insulin  Drip insulin  Drip insulin sesuai kadar gula sesuai kadar darah gula darah

Pemberian Insulin  Drip insulin sesuai kadar gula darah

Pemberian Insulin  Drip insulin sesuai kadar gula darah

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

75

Koreksi elektrolit  Berikan kalium drip bila kadar kalium darah <5,5 mmol/L  Bila kadar K< 3,3 mmol/L, koreksi kalium terlebih dahulu sebelum memulai drip insulin  Target kalium serum 4-5 mmol/  Bikarbonat diberikan bila ph <7,1

Koreksi elektrolit  Berikan kalium drip bila kadar kalium darah <5,5 mmol/L  Bila kadar K< 3,3 mmol/L, koreksi kalium terlebih dahulu sebelum memulai drip insulin  Target kalium serum 4-5 mmol/  Bikarbonat diberikan bila ph <7,1

Koreksi elektrolit  Berikan kalium drip bila kadar kalium darah <5,5 mmol/L  Bila kadar K< 3,3 mmol/L, koreksi kalium terlebih dahulu sebelum memulai drip insulin  Target kalium serum 4-5 mmol/  Bikarbonat diberikan bila ph <7,1

Koreksi elektrolit  Berikan kalium drip bila kadar kalium darah <5,5 mmol/L  Bila kadar K< 3,3 mmol/L, koreksi kalium terlebih dahulu sebelum memulai drip insulin  Target kalium serum 4-5 mmol/  Bikarbonat diberikan bila ph <7,1

Tatalaksana faktor pencetus  Antibiotik adekuat  Tatalaksana sindrom koroner akut atau stroke

Tatalaksana faktor pencetus  Antibiotik adekuat  Tatalaksana sindrom koroner akut atau stroke

Tatalaksana faktor pencetus  Antibiotik adekuat  Tatalaksana sindrom koroner akut atau stroke

Tatalaksana faktor pencetus  Antibiotik adekuat  Tatalaksana sindrom koroner akut atau stroke

Non Farmakologi



Penyuluhan

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien khususnya pemantauan gula darah mandiri  Untuk pencegahan KAD, pasien tidak disarankan untuk menghentikan pengobatan tanpa sepengetahuan dokter

Rujuk/

 Rujuk jika kondisi

Diet DM dan  Diet DM dan  Diet DM dan penyakit penyakit penyakit komorbid/ komorbid/ komorbid/ komplikasi komplikasi komplikasi sesuai sesuai sesuai perhitungan perhitungan perhitungan kalori Pasien kalori Pasien kalori Pasien  Edukasi kepada  Edukasi kepada  Edukasi kepada pasien dan pasien dan pasien dan keluarga keluarga keluarga mengenai mengenai mengenai perawatan pasien perawatan pasien perawatan khususnya khususnya pasien pemantauan gula pemantauan gula khususnya darah mandiri darah mandiri pemantauan gula darah  Untuk  Untuk mandiri pencegahan pencegahan KAD, pasien tidak KAD, pasien tidak  Untuk disarankan untuk disarankan untuk pencegahan menghentikan menghentikan KAD, pasien pengobatan tanpa pengobatan tanpa tidak disarankan sepengetahuan sepengetahuan untuk dokter dokter menghentikan pengobatan tanpa sepengetahuan dokter  Rujuk jika kondisi  Rujuk jika kondisi  Rujuk jika

Diet DM dan  penyakit komorbid/ komplikasi sesuai perhitungan kalori Pasien

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

76

konsultasi

umum menetap atau memburuk  Konsultasi departemen/ Devisi lain sesuai dengan komplikasi atau penyakit komorbid

umum menetap atau memburuk  Konsultasi departemen/ Devisi lain sesuai dengan komplikasi atau penyakit komorbid

umum menetap atau memburuk  Konsultasi departemen/ Devisi lain sesuai dengan komplikasi atau penyakit komorbid

kondisi umum menetap atau memburuk  Konsultasi departemen/ Devisi lain sesuai dengan komplikasi atau penyakit komorbid

Outcome

 Teridentifikasi faktor risiko, pencetus, gejala dan tanda  Intervensi sesuai kondisi pasien  Tarcapainya GD < 200 mg/dl bikarbonat >15 mg/dl pH darah 7,35-7,45 anion gap < 12 mEq/L Keton darah <0,6 mmol/L

 Teridentifikasi faktor risiko, pencetus, gejala dan tanda  Intervensi sesuai kondisi pasien  Teratasi gejala dan tanda KAD beserta pencetusnya  Tarcapainya GD < 200 mg/dl bikarbonat >15 mg/dl pH darah 7,35-7,45 anion gap < 12 mEq/L Keton darah <0,6 mmol/L

 Teridentifikasi faktor risiko, pencetus, gejala dan tanda  Intervensi sesuai kondisi pasien  Teratasi gejala dan tanda KAD beserta pencetusnya  Tarcapainya GD < 200 mg/dl bikarbonat >15 mg/dl pH darah 7,35-7,45 anion gap < 12 mEq/L Keton darah <0,6 mmol/L

 Teridentifikasi faktor risiko, pencetus, gejala dan tanda  Intervensi sesuai kondisi pasien  Teratasi gejala dan tanda KAD beserta pencetusnya  Tarcapainya GD < 200 mg/dl bikarbonat >15 mg/dl pH darah 7,35-7,45 anion gap < 12 mEq/L Keton darah <0,6 mmol/L

Rencana Perawatan

 Ruang rawat intensif

 Rawat inap biasa atau intensif sesuai kondisi pasien

 Rawat inap biasa atau intensif sesuai kondisi pasien

 Rawat inap biasa atau intensif sesuai kondisi pasien

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

77

 KRISIS TIROID

ICD :

Expected Lenght of stay : 9 Hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

HARI 1-3 HARI 4-6 TANGGAL :..................... TANGGAL :....................... .. ....

HARI 7-9 TANGGAL:................. ....

Assesment /Penilaian awal

Anamnesis  evaluasi faktor risiko  evaluasi pencetus : infeksi, tidak minum obat anti-tiroid, pembedahan, terapi ablasi iodium radioktif, zat kontras iodin, obatobatan palpasi tiroid berlebihan, kehamilan trauma pada tiroid  riwayat penyakit tiroid  gejala klinis : demam gelisah, gangguan kesadaran, diare, mual, muntah, batuk, sesak, berdebar-debar, kuning  gejala tirotoksikosis sebelumnya : berat badan turun, jantung berdebar-debar tangan gemeteran banyak berkeringat, tidak tahan panas, frekuensi buang air sering, sulit tidur, mudah marah

Anamnesis  evaluasi faktor risiko  evaluasi pencetus : infeksi, tidak minum obat anti-tiroid, pembedahan, terapi ablasi iodium radioktif, zat kontras iodin, obat-obatan palpasi tiroid berlebihan, kehamilan trauma pada tiroid  riwayat penyakit tiroid  gejala klinis : demam gelisah, gangguan kesadaran, diare, mual, muntah, batuk, sesak, berdebardebar, kuning  gejala tirotoksikosis sebelumnya : berat badan turun, jantung berdebar-debar tangan gemeteran banyak berkeringat, tidak tahan panas, frekuensi buang air sering, sulit tidur, mudah marah

Anamnesis  evaluasi faktor risiko  evaluasi pencetus : infeksi, tidak minum obat anti-tiroid, pembedahan, terapi ablasi iodium radioktif, zat kontras iodin, obat-obatan palpasi tiroid berlebihan, kehamilan trauma pada tiroid  riwayat penyakit tiroid  gejala klinis : demam gelisah, gangguan kesadaran, diare, mual, muntah, batuk, sesak, berdebar-debar, kuning  gejala tirotoksikosis sebelumnya : berat badan turun, jantung berdebar-debar tangan gemeteran banyak berkeringat, tidak tahan panas, frekuensi buang air sering, sulit tidur, mudah marah

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

78

Pemeriksaan Fisik  Tanda vital : takikardi, takipnea, febris  Evaluasi infeksi secara umum  Evaluasi kesadaran : gelisah, delirium, kejang, koma  Gagal jantung kongesif peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, edema paru, edema tungkai  Fibrilasi atrium  Disfungsi gastrointestinal : nyeri abdomen, bising usus meningkat  Ikterus tanpa sebab yang jelas

Investigation/ Pemeriksaan

  

   Treatment/ medikasi

 

  



Pemeriksaan Fisik  Tanda vital : takikardi, takipnea, febris  Evaluasi infeksi secara umum  Evaluasi kesadaran : gelisah, delirium, kejang, koma  Gagal jantung kongesif peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, edema paru, edema tungkai  Fibrilasi atrium  Disfungsi gastrointestinal : nyeri abdomen, bising usus meningkat  Ikterus tanpa sebab yang jelas

Pemeriksaan EKG  Pemeriksaan T4 bebas dan TSHs Darah perifer lengkap urinalisis, SGOT, SGPT,  bilirubin ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid darah AGD bila perlu Foto toraks ekokardiografi

Darah perifer lengkap urinalisis, SGOT, SGPT, bilirubin ureum, kreatinin, elektrolit (sesuai kebutuhan) Pemeriksaan EKG, jika diperlukan



Rehidrasi cairan sesuaikan dengan kondisi pasien PTU 600-1000 mg loading diikuti 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 10001500 mg Lugol 10 tetes tiap 6-8 jam Propranolol 20-40 mg tiap 6 jam Kortikosteroid metilprednisolon 2x12,5 mg Hidrokortison 100 mg tiap 8 jam Deksametason 2 mg tiap 6 jam Asetaminofen atau

Rehidrasi cairan sesuaikan dengan kondisi pasien PTU 600-1000 mg loading diikuti 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 10001500 mg Lugol 10 tetes tiap 6-8 jam Propranolol 20-40 mg tiap 6 jam Kortikosteroid metilprednisolon 2x12,5 mg Hidrokortison 100 mg tiap 8 jam Deksametason 2 mg tiap 6 jam Asetaminofen atau



  



Pemeriksaan Fisik  Tanda vital : takikardi, takipnea, febris  Evaluasi infeksi secara umum  Evaluasi kesadaran : gelisah, delirium, kejang, koma  Gagal jantung kongesif peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, edema paru, edema tungkai  Fibrilasi atrium  Disfungsi gastrointestinal : nyeri abdomen, bising usus meningkat  Ikterus tanpa sebab yang jelas 

  

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

 

  



Darah perifer lengkap urinalisis, SGOT, SGPT, bilirubin ureum, kreatinin, elektrolit (sesuai kebutuhan) T4 bebas Pemeriksaan EKG jika diperlukan Foto toraks jika diperlukan Rehidrasi cairan sesuaikan dengan kondisi pasien PTU 600-1000 mg loading diikuti 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg Lugol 10 tetes tiap 68 jam Propranolol 20-40 mg tiap 6 jam Kortikosteroid metilprednisolon 2x12,5 mg Hidrokortison 100 mg tiap 8 jam Deksametason 2 mg tiap 6 jam Asetaminofen atau 79



parasetamol jika diperlukan Antibiotik sesuai kebutuhan



parasetamol jika diperlukan Antibiotik sesuai kebutuhan



parasetamol jika diperlukan Antibiotik sesuai kebutuhan

Diet

Diet lunak atau cair per NGT

Diet sesuai kondisi pasien

Diet sesuai kondisi pasien

Penyuluhan



Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan prognosis pasien saat ini Untuk pencegahan krisis tiroid berikutnya , pasien tidak disarankan untuk menghentikan pengobatan tanpa sepengetahuan dokter



Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan prognosis pasien saat ini Untuk pencegahan krisis tiroid berikutnya , pasien tidak disarankan untuk menghentikan pengobatan tanpa sepengetahuan dokter



ICU/ICCU jika diperlukan Konsultan endokrinnologi Konsultankardiologi

  

ICU/ICCU jika diperlukan Konsultan endokrinnologi Konsultankardiologi





Rujuk/ Konsultasi

  

Outcome

 

Rencana perawatan

 



 

Teridentifikasi diagnosis  krisis tiroid dan tatalaksana segera  Teridentifikasi faktor pencetus krisis tiroid dan tata laksana segera Rawat Inap ICU jika diperlukan



 

Perbaikan gejala dan tanda-tanda krisis tiroid Faktor pencetus krisis tiroid mulai teratasi



Rawat Inap ICU jika diperlukan



Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan prognosis pasien saat ini Untuk pencegahan krisis tiroid berikutnya , pasien tidak disarankan untuk menghentikan pengobatan tanpa sepengetahuan dokter ICU/ICCU jika diperlukan Konsultan endokrinnologi Konsultankardiologi Perbaikan gejala dan tanda-tanda krisis tiroid Faktor pencetus krisis tiroid mulai teratasi Evaluasi untuk rawat jalan

80

 PENYAKIT GRAVES

ICD :

Expected Lenght of stay : Rawat Jalan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

HARI 1-7 MINGGU 2-6 BULAN 7-9 TANGGAL :..................... TANGGAL:........................ TANGGAL:........................ .. .... ..

Assessment/ Penilaian Awal

Anamnesis  Hiperaktivitas  Berdebar-debar  Berat badan turun  Gemetar  Rambut rontok  Nafsu makan meningkat  Tidak tahan panas  Banyak keringat  Mudah lelah  Sering BAB  Oligomenore/amenore  Libido turun Pemeriksaan Fisik  Tanda vital : takikardia, takipnea, subfebris, pulsus defisit, hipertensi sistolik  Rambut rontok  Eksoftalmus  Strauma difus, bruit  Bising usus meningkat  Tremor halus  Refleks fisiologis meningkat  Kulit hangat dan basah  Dermopatilokal  Akropaki  Tanda pamberton  TSHs, T4 bebas  TRAb jika diperlukan  Darah perifer lengkap

Investigation/ pemeriksaan

Anamnesis  Hiperaktivitas  Berdebar-debar  Berat badan turun  Gemetar  Rambut rontok  Nafsu makan meningkat  Tidak tahan panas  Banyak keringat  Mudah lelah  Sering BAB  Oligomenore/ amenore  Libido turun Pemeriksaan Fisik  Tanda vital : takikardia, takipnea, subfebris, pulsus defisit, hipertensi sistolik  Rambut rontok  Eksoftalmus  Strauma difus, bruit  Bising usus meningkat  Tremor halus  Refleks fisiologis meningkat  Kulit hangat dan basah  Dermopatilokal  Akropaki  Tanda pamberton  T4 bebas  Sidik tiroid jika diperlukan  Ekokardiografi jika

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Anamnesis  Hiperaktivitas  Berdebar-debar  Berat badan turun  Gemetar  Rambut rontok  Nafsu makan meningkat  Tidak tahan panas  Banyak keringat  Mudah lelah  Sering BAB  Oligomenore/ amenore  Libido turun Pemeriksaan Fisik  Tanda vital : takikardia, takipnea, subfebris, pulsus defisit, hipertensi sistolik  Rambut rontok  Eksoftalmus  Strauma difus, bruit  Bising usus meningkat  Tremor halus  Refleks fisiologis meningkat  Kulit hangat dan basah  Dermopatilokal  Akropaki  Tanda pamberton  TSHs, T4 bebas  TRAb jika diperlukan  Sidik tiroid jika diperlukan 81

   

Treatment/ Medikasi

   

Non farmakologi



 Penyuluhan

 

Rujuk /Konsultasi

  

Outcome

 

Rencana Perawatan



terdapat tanda dan gejala penyakit jantung tiroid Darah Perifer lengkap SGOT, SGPT jika terdapat tanda dan gejala efek samping dari obat anti tiroid



PTU dosis awal 300-600 mg/hari dosis maksimal 2000 mg/hari Merimazol dosis awal 2030 mg/hari Propranolol 10-40 tiap 68 jam Terapi ablasi iodium radioktif



Pembedahan jika terdapat gangguan mekanik karena ukuran strauma yang besar Diet rendah ioudium



Edukasi mengenai penyakit saat ini dan rencana tatalaksana selanjutnya Psikoterapi suportif dan modifikasi perilaku



Konsultan endokrinologi  jika diperlukan Radiologi nuklir  Bedah onkologi 

Konsultan endokrinologi jika diperlukan Radiologi nuklir Bedah onkologi



Teridentifikasi penyakit Graves Tatalaksana sudah diberikan



Teridentifikasi perbaikan gejala dan tanda toksik



Gejala dan tanda strauma toksik minimal atau eutiroid

Rawat jalan atau rawat inap bila ada indikasi



Rawat Inap



Rawat Inap

SGOT, SGPT EKG Foto torak Sidik tiroid jika diperlukan Ekokardiografi jika terdapat tanda dan gejala penyakit jantung tiroid



PTU dosis awal 300600 mg/hari dosis maksimal 2000 mg/hari Merimazol dosis awal 20-30 mg/hari Propranolol 10-40 tiap 6-8 jam Terapi ablasi iodium radioktif



Pembedahan jika terdapat gangguan mekanik karena ukuran strauma yang besar Diet rendah ioudium



Edukasi mengenai penyakit saat ini dan rencana tatalaksana Psikoterapi suportif dan modifikasi perilaku



  





Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



  





 

Ekokardiografi jika terdapat tanda dan gejala penyakit jantung tiroid Darah Perifer lengkap SGOT, SGPT jika terdapat tanda dan gejala efek samping dari obat anti tiroid

PTU dosis awal 300-600 mg/hari dosis maksimal 2000 mg/hari Merimazol dosis awal 2030 mg/hari Propranolol 10-40 tiap 68 jam Terapi ablasi iodium radioktif Pembedahan jika terdapat gangguan mekanik karena ukuran strauma yang besar Diet rendah ioudium Edukasi mengenai penyakit saat ini dan rencana tatalaksana selanjutnya Psikoterapi suportif dan modifikasi perilaku Konsultan endokrinologi jika diperlukan Radiologi nuklir Bedah onkologi

82

CLINICAL PATHWAY PULMONOLOGI ASMA AKUT

ICD :

Expected Lenght of stay : 3 Hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL:................... .... Assesment  Status RM lengkap /Penilaian Awal  Tanda Vital  Pemeriksaan Fisik Investigation/ Pemeriksaan

 

 Treatment/ Medikasi

  



RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL:..................... .....  Tanda Vital  Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan saturasi O2 Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin, Analisis Gas Darah (AGD)Rontgen Dada EKG



Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin, Analisis Gas Darah (AGD)

Inhalasi beta 2 agonis setiap 20 menit dalam 1 jam Inhalasi antikolinergik bila diperlukan Kortikosteroid sistemik jika dalam pengobatan kortikosteroid oral/asma berat /tdk respons segera dengan inhalasi bronkodilator Antibiotik sesuai indikasi



Inhalasi beta 2 agonis + anti kolinergik dengan atau tanpa kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Terapi oksigen nasal kanul/venturl mask Antibiotika sesuai indikasi Aminofilin intravena bila diperlukan

   

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT INAP HARI 3 TANGGAL:.......................  

Tanda Vital Pemeriksaan Fisik



Kortikosteroid inhaler dengan atau tanpa long acting beta 2 agonist untik maintenance Short acting beta 2 agonis inhaler atau oral untuk reliever Kortikosteroid oral Antibiotika sesuai indikasi

  

83

   

Magnesium intravena bila diperlukan Aminofilin intravena bila diperlukan Agonis beta 2 intravena bila diperlukan Obat untuk menurunkan asam lambung bila mendapat kortikosteroid sistemix

Diet



Diet Lunak



Diet Lunak



Diet Lunak

Penyuluhan



Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien



Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien



Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu





Rujuk/ Konsultasi



Konsultasi divisi alergi imunologi/ pulmonologi



Konsultasi divisi alergi imunologi/ pulmonologi



Konsultasi divisi alergi imunologi/ pulmonologi

Outcome



Serangan akut tertangani Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang rawat



Administrasi pasien lengkap Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien dan keluarg memahami tentang besaran biaya dari penyelesaian administrasi Pasien dapat bekerjasama selama proses perawatan Pasien / keluarga menandatangani informed consent

  

fase akut tertangani Keluhan pernafasan tidak ada Rencana tindak lanjut jelas

Rawat Inap



Rawat Inap







 

Rencana Perawatan



Rawat Inap



Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

84

 BROKIEKTASIS

ICD :

Expected Lenght of stay : 3 Hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assessment/ Penilaian Awal

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL: .......................   

Investigation/ Pemeriksaan

  

 Treatment/ Medikasi



Status RM lengkap Tanda Vital Pemeriksaan Fisik EKG Saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, DPL,hitung jenis pemeriksaan sputum untuk gram, biakan, dan resistensi Foto rontgen dada

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL :.......................... ...  Tanda vital  Pemeriksaan Fisik

RAWAT INAP HARI 3-4 TANGGAL : ........................... ...  Tanda vital  Pemeriksaan Fisik

 

 

antibiotik  empiris atau definitif menunggu hasil pemeriksaan sputum jika terdapat

Saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan sputum untuk gram, biakan, dan resistensi



antibiotik  empiris atau definitif menunggu hasil pemeriksaan sputum jika terdapat

Saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, DPL,hitung jenis CT Scan

RAWAT INAP HARI 5 TANGGAL : .............................  

Tanda vital Pemeriksaan Fisik



DPL dan hitung Jenis pemeriksaan sputum untuk gram, biakan, dan resistensi foto rontgen





antibiotik  empiris atau definitif menunggu hasil pemeriksaan  sputum jika terdapat

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

antibiotik diteruskan minimal 7 hari/mukus tidak lagi purulen bronkodilator

85





perubahan mukus mukoid menjadi purulen beta 2 agonis  dan antikolinergik jika terdapat obstruksi jalan nafas inhalasi steroid  

Diet



Diet biasa



Penyuluhan



Edukasi kepada  pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien

perubahan mukus mukoid menjadi purulen beta 2 agonis  dan antikolinergik jika terdapat obstruksi jalan nafas inhalasi steroid  Fisioterapi  nafas dan drainase postural  Diet biasa



Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya



Merujuk pasien ke rehabilitasi medik



Administrasi pasien lengkap  Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan proses, serta komplikasi selama perawatan  Pasien dan keluarga memahami biaya dan administrasi  Pasien dapat bekerjasama dan menandatangan



Rujuk/ Konsultasi



Transfer ke rawat Inap dan rujukkan ke rehabilitasi medik



Outcome



Jalan nafas, pernafasan, dan hemodinamik stabil untuk transfer ke rawat inap



perubahan mukus mukoid menjadi purulen beta 2 agonis dan antikolinergik jika terdapat obstruksi jalan nafas inhalasi steroid Fisioterapi nafas dan drainase postural Bronchial toilet bila perlu Diet biasa 

Diet biasa

Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, dan rencana tindaklanjut pasca perawatan Melatih drainase postural



Merujuk pasien ke rehabilitasi medik



Merujuk pasien ke rehabilitasi medik

Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan proses, serta komplikasi selama perawatan  Pasien dan keluarga memahami biaya dan administrasi  Pasien dapat bekerjasama dan menandatangan i informed consent



Fase eksaserbasi teratasi Rencana tindak lanjut jelas



Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

 



Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan Edukasi konsumsi obat pulang untuk 1 minggu Hindari asap rokok/polusi

86

i informed consent Rencana Perawatan







Rawat Inap

Rawat Inap





Rawat Inap

PNEUMONIA KOMUNITAS

Rawat Inap

ICD :

Expected Lenght of stay : 7 Hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assessment / Penilaian awal

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL: ....... .....................

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL: .............................



 

  Investigation/ Pemeriksaan

  

 

Treatment/ Medikasi



Status RM lengkap Tanda Vital Pemeriksaan fisik EKG Saturasi O2 Laboratorium darah lengkap (LED, hitung jenis leukosit), analisis Gas darah ( AGD) Foto rontgen dada Mengambil bahan untuk uji sputum BTA 3x, pemeriksaan gram, kultur dan uji resistensi Pengobatan suportif/simpt

  



RAWAT INAP HARI 3-6 TANGGAL : ........................... ... Tanda Vital  Tanda Vital Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik Darah rutin dan AGD Pemeriksaan Sputum ( gram dan kultur) Pemeriksaan Kultur darah

 

Pengobatan suportif/simptom



 

RAWAT INAP HARI 7 TANGGAL : .............................  

Tanda Vital Pemeriksaan fisik

EKG Pemeriksaan Laboratorium darah rutin, saturasi, oksigen, rontgen Darah lengkap Hitung jenis lekosit



Foto rontgen dada

Pengobatan suportif/simpto



Antibiotik dilanjutkan sampai

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

87

 









Diet



Penyuluhan



omatik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik Pengobatan antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam Pengobatan dengan antibiotik empiris spektrum luas Perawatan ICU dan penggunaan ventilator bila didapatkan gagal nafas dan syok septik Diet biasa per oral/NGT/ Parenteral sesuai kondisi pasien Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien

 





atik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik Antibiotika dilanjutkan

 







Diet biasa per  oral/NGT/ Parenteral sesuai kondisi pasien



Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya





Rujuk/ konsultasi



Transfer ke rawat inap



Rencana rujukkan ke rehabilitasi medik



Outcome



hemodinamik stabil untuk transfer ke rawat inap



Administrasi pasien lengkap Pasien dan





matik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik Antibiotika dilanjutkan

Diet biasa per oral/NGT/ Parenteral sesuai kondisi pasien Jelaskan tentang kondisi pasien, dan rencana tindaklanjut pasca perawatan Melatih mobilisasi aktif sesuai kemampuan pasien Rencana rujukkan ke rehabilitasi medik Pasien dan keluarga memahami rencana

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

3 hari setelah bebas panas atau minimal selama 7 hari



Diet biasa per oral/NGT/ Parenteral sesuai kondisi pasien



Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan Edukasi konsumsi obat pulang untuk 1 minggu





Rencana rujukkan ke rehabilitasi medik



Rencana tindak lanjut jelas

88

keluarga memahami rencana tindakan proses, serta komplikasi selama perawatan  Pasien dan keluarga memahami biaya dan administrasi  Pasien dapat bekerjasama dan menandatangani informed consent Rencana Perawatan





Rawat Inap



Rawat Inap

tindakan proses, serta komplikasi selama perawatan  Pasien dan keluarga memahami biaya dan administrasi  Pasien dapat bekerjasama dan menandatangan i informed consent  Rawat Inap

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK STABIL



Rawat Jalan

ICD :

Expected Lenght of stay : Rawat Jalan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

HARI KUNJUNGAN TANGGAL :.......................

Assessment/ Penilaian Awal

  

Status RM lengkap Tanda Vital Pemeriksaan Fisik

Investigation/ Pemeriksaan

     

Pemeriksaan rutin Spirometri dan uji bronkodilator Pemeriksaan laboratorium : darah rutin Rontgen dada PA dan lateral Pemeriksaan tidak rutin Uji coba kortikosteroid : menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon ) sebanyak 30-50 mg perhari selama 2 minggu yaitu peningkatan VEP pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml.pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid Analisis gas darah Elektrokardiografi untuk mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh hipertensi pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan Bakteriologi : sputum pewarnaan gram dan kultur resistensi

   Tretment/ Medikasi

a. Bronkodilator  Dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi ketika jenis bronkodilator, tergantung dari derajat PPOK stabil  Macam-macam bronkodilator inhalasi : o Golongan β-2 agonis kerja cepat o Kombinasi antikolinergik dan β-2 agonis o Kombinasi β-2 agonis kerja lambat dan steroid

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

89

Diet



o Golongan antikolinergik kerja lambat o Golongan xantin Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah

b.  c. d. e.

Antiinflamasi Metilprednisolon atau prednison Antibiotika : hanya diberikan bila terdapat infeksi Antioksidan Mukolitik

Diet Rendah Karbonhidrat

Penyuluhan

    

Pengetahuan dasar PPOK Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya Cara Pencegahan Perburukan penyakit Menghindari pencetus (berhenti merokok) Penyesuaian aktifitas

Rujuk/ Konsultasi



Rehabilitasi medik jika diperlukan

Outcome

  

Fase akut tertangani Keluhan pernafasan tidak ada Rencana tindak lanjut jelas

Rencana Perawatan



Rawat Jalan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

90



TB PARU

ICD :

expected lenght of stay : 7 hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL :....... ................

Assessment / Penilaian awal

  

Investigation/ Pemeriksaan

 



Treatment/ Medikasi

Status RM lengkap Tanda Vital Pemeriksaan fisik Pemeriksaan sputum BTA langsung ke-1 Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, hitung jenis, LED Foto rontgen dada

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL :.......................... ...  Tanda Vital  Pemeriksaan fisik

RAWAT INAP HARI 3-6 TANGGAL : ............................. .  Tanda Vital  Pemeriksaan fisik





Pemeriksaan sputum BTA langsung ke-3



Pengobatan OAT dilanjutkan









Tentukan jenis regimen OAT yang akan



Pemeriksaan sputum BTA langsung ke-2 Pemeriksaan Kultur BTA dan resistensi tes sesuai indikasi Pemeriksaan Xpert sesuai indikasi Tes fungsi hati, fungsi ginjal, darah gula sewaktu dan HbA1C Pengobatan OAT dimulai sesuai dengan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT INAP HARI 7 TANGGAL : .............................  

Tanda Vital Pemeriksaan fisik



Pengobatan OAT dilanjutkan 91

diberikan : 1. Kasus baru : 2RHZE/4 RH atau 2 RHZE/4R3H3 2. Kasus kambuh : lakukan pemeriksaan kultur resistensi BTA sementara itu pengobatan diberikan kembali dengan regimen OAT yang lebih kuat :  Bila sebelumnya mendapat terapi kategori1 ,diberikan kategori 2  Bila sebelumnya mendapat sudah mendapat terapi kategori 2,lakukan pemeriksaan Xpert. Bila hasilnya positif diberikan terapi untuk MDR TB di RS rujukan TB MDR 3. Kasus gagal pengobatan : sebelum ada hasil uji resistensi BTA : pengobatan diberikan kembali dengan regimen yang lebih kuat :  Bila sebelumnya mendapat terapi kategori1

kategori yang telah ditentukan sebelumnya

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

92



,diberikan kategori 2 Bila sebelumnya mendapat sudah mendapat terapi kategori 2,lakukan pemeriksaan Xpert. Bila hasilnya positif ,pasien dirujuk ke RS rujukan TB MDR

4. Kasus dengan pengobatan TB yang tidak teratur :  Putus berobat kurang dari 1bulan : lanjutan pengobatan sampai selesai sesuai dengan regimen semula  Putus berobat antara 1-2 bulan :  Bila hasil BTA negatif lanjutkan pengobatan sampai selesai sesuai regimen semula  Bila 1 atau lebih hasil BTA positif : Lamanya pengobatan sebelumnya <5 bulan : lanjutkan pengobatan sesuai dengan regimen sebelumnya sampai selesai. Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

93

 



Lamanya pengobatan sebelumnya > 5 bulan : pengobatan TB dimulai lagi dengan regimen yang lebih kuat ( diberikan kategori 2, bila sebelumnya mendapat kategori 1. Bila sebelumnya sudah mendapatkan regimen kategori 2, dilakukan pemeriksaan Xpert/kultur resisten BTA.Bila Xpert positif, pasien dirujuk ke RS yang mempunyai fasilitas pengobatan TB MDR) Putus berobat > 2 bulan Hasil BTA negatif, pengobatan dihentikan, pasien diobservasi, bila gejalanya semakin parah perlu dilakukan pemeriksaan kembali sputum BTA 3x serta pemeriksaan kultur resistensi BTA Bila satu atau lebih hasil BTA positif, berikan regimen OAT dengan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

94





regimen yang lebih kuat (diberikan kategori 2, bila sebelumnya mendapatkan kategori 1, bila sebelumnya sudah mendapatkan regimen kategori 2, dilakukan pemeriksaan Xpert/kultur resisten BTA. Bila Xpert positif pasien dirujuk ke RS yang mempunyai fasilitas pengobatan TB MDR)

Diet



Diet biasa



Diet biasa



Diet biasa



Diet biasa

Penyuluhan



Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan pengobatan yang akan diberikan serta rencana perawatan pasien Konsultasi dengan divisi pulmonologi



Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi yang mulai diberikan Mobilisasi pasif



Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang pentingnya keteraturan berobat Mobilisasi aktif



Rencana kontrol di poliklinik setelah perawatan selesai Edukasi mengenai obat pulang yang akan diberikan oleh dokter serta menentukan waktu untuk kontrol kembali

hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang isolasi



Rujuk/ konsultasi



Outcome













Administrasi pasien lengkap Pasien dan keluarga memahami rencana terapi serta kemungkinan komplikasi selama perawatan



Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan proses, serta Kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan perawatan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Konsultasi ulang dengan divisi pulmonologi sebelum pasien pulang

 Rencana pengobatan sudah jelas baik regimen maupun lama pengobatannya

95





Rencana Perawatan

Rawat Inap isolasi

Pasien dan keluarga memahami tentang biaya dan administrasi  Pasien dapat bekerjasama selama perawatan  Pasien/keluarga menandatangan i informed consent  Rawat Inap isolasi







Pasien dan keluarga memahami Tentang besaran biaya dan penyelesaian administrasi Pasien mengerti dan dapat bekerjasama selama proses perawatan Rawat Inap isolasi



Rawat Jalan poliklinik TB paru

CLINICAL PATHWAY REUMATOLOGI GOUT ARTRITIS (ARTRITIS PIRAI )

ICD :

Expected Lenght of stay : Rawat Jalan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :.......... .............

RAWAT JALAN MINGGU 1 TANGGAL :.......................... ...

RAWAT JALAN BULAN 1-3 TANGGAL : ..............................

RAWAT JALAN BULAN 3 DAN SETERUSNYA TANGGAL : .............................

Assessment / Penilaian awal



 

 

Tanda Vital Pemeriksaan fisik

 

Tanda Vital Pemeriksaan fisik

Investigation/ Pemeriksaan



Pemeriksaan  Laboratorium : darah rutin, kadar asam urat, LED, CRP, gula darah ureum kreatinin.

Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, kadar asam urat, LED, CRP, ureum kreatinin



Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, kadar asam urat, LED, CRP, ureum kreatinin, dilakukan setiap bulan Pemeriksaan gula darah profil lipid, urinalisa dilakukan setiap 6 bulan

 

  

Treatment/ Medikasi



Status RM lengkap Tanda Vital Penilaian skala nyeri

Pemeriksaan  Laboratorium : darah rutin, kadar asam urat, LED, CRP, gula darah ureum kreatinin, profil lipid urinalisa Analisa cairan sendi Kadar asam urat urin 24 jam Foto rontgen sendi yang terserang (radiologi sendi) Tatalaksana



Tanda Vital Pemeriksaan fisik

Obat





Tatalaksana

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Tatalaksana 96





 

serangan akut (tunggal atau kombinasi): Kolkisin dosis 1 mg lalu 1 jam kemudian 0,5 mg lalu 0,5 mg setiap 12 jam OAINS seperti Indometasin 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75100 mg/hari Diklofenak 23x25-50 mg/hari Steroid ( oral IM atau Intraartikular) Obat hipourisemik bila sebelumnya sudah diminum dilanjutkan, bila sebelum tanpa obat hipouresemik tidak diberikan saat serangan akut





   







hipourisemik Obat penghambat xantin oksidase seperti allopurinol dosis awal 1 x100-300 mg/hari dosis dapat dinaikan sampai 800 mg/hari Probenesid 2x250-500 mg/hari Tatalaksana pencegahan serangan : Kolkisin 1x 0,5 mg Steroid dosis rendah Tatalaksana pencegahan serangan diberikan pada Pasien dengan nefropati urat/urolitiasis urat Pasien yang mengalamisera ngan akut dalam 3 bulan terakhir Pasien dengan tofi





serangan akut (tunggal atau kombinasi): Kolkisin dosis 1 mg  lalu 1 jam kemudian 0,5 mg lalu 0,5 mg setiap 12 jam OAINS seperti  Indometasin 150200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75100 mg/hari Diklofenak 2-3x2550 mg/hari



Steroid ( oral IM atau Intra-artikular)

 

Obat hipourisemik Obat penghambat xantin oksidase seperti allopurinol dosis awal 1x100300 mg/hari dosis dapat dinaikkan sampai 800 mg/hari Probenesid 2x250500 mg/hari Tatalaksana pencegahan serangan (dilanjutkan): Kolkisin 1 x 0,5 mg Steroid dosis rendah

 

 

serangan akut (tunggal atau kombinasi): Kolkisin dosis 1 mg lalu 1 jam kemudian 0,5 mg lalu 0,5 mg setiap 12 jam OAINS seperti Indometasin 150200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari Diklofenak 23x25-50 mg/hari



Steroid ( oral IM atau Intraartikular)



Obat hipourisemik Obat penghambat xantin oksidase seperti allopurinol dosis awal 1x100-300 mg/hari dosis dapat dinaikkan sampai 800 mg/hari Probenesid 2x250-500 mg/hari Tatalaksana pencegahan serangan (dilanjutkan): Kolkisin 1 x 0,5 mg Steroid dosis rendah



 

  Diet

Diet Rendah Purin

Diet Rendah Purin

Diet Rendah Purin

Diet Rendah Purin

Penyuluhan/ Rujuk/ konsultasi

 









Edukasi Konsultasi Nefrologi bila terjadi nefropati urat atau urolitiasis urat Konsultasi urologi bila perlu pada urolitiasis urat

Edukasi

Edukasi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Edukasi

97



Konsultasi bedah ortopedi bila perlu untuk koreksi defonnitas

Outcome



Terpenuhinya kriteria klinis gout artritis

Rencana Perawatan

Rawat Jalan :  Untuk Arthritis gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1  Untuk Arthritis gout kronik berofi dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 dan 3



Nyeri berkurang  

Rawat Jalan :  Untuk Arthritis gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1  Untuk Arthritis gout kronik berofi dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 dan 3

Nyeri berkurang Kadar asam urat normal  Tidak terjadi serangan akut Rawat Jalan :  Untuk Arthritis gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1  Untuk Arthritis gout kronik berofi dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 dan 3

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

 

Nyeri berkurang Kadar asam urat normal  Tidak terjadi serangan akut Rawat Jalan :  Untuk Arthritis gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1  Untuk Arthritis gout kronik berofi dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 dan 3

98



OSTEOARTRITIS

ICD :

Expected Lenght of stay : Rawat Jalan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :................ .....................

RAWAT JALAN BULAN 1-2 TANGGAL :.............................

Assessment/ Penilaian Awal

    

Status MR lengkap Tanda vital Menghitung BMI Penilaian skala nyeri Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap terutama pada sendi yang terkena

    

Investigation / Pemeriksaan



Pemeriksaan  Laboratorium : Darah Rutin, LED, CRP, Ur, Cr  Aspirasi dan Analisa Cairan sendi Radiografi sendi yang terserang, minimal posisi AP dan lateral USG musculoskeletal (bila perlu) MRI sendi Mobilisasi sendi  secara pasif dan aktif serta penguatan otot-otot

 



Treatment/ Medikasi

 

Status MR lengkap Tanda vital Menghitung BMI Penilaian skala nyeri Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap terutama pada sendi yang terkena

RAWAT JALAN BULAN 3 DAN SETERUSNYA TANGGAL : ..............................  Status MR lengkap  Tanda vital  Menghitung BMI  Penilaian skala nyeri  Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap terutama pada sendi yang terkena

Pemeriksaan Laboratorium, Ureum Kreatinin USG Muskuloskeletal (bila perlu)



Mobilisasi sendi secara pasif dan aktif serta penguatan otototot penunjang sendi



Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, LED, Urin Lengkap, GDS Radiografi sendi yang terserang, minimal posisi AP dan lateral

Mobilisasi sendi secara pasif dan aktif serta penguatan otot-otot penunjang sendi misalnya 99

Diet Penyuluhan rujuk/ konsultasi

Outcome

penunjang sendi misalnya otot kuadriseps femoris  Parasetamol sampai dengan 4 g perhari  Obat antiinflamasi non-steroid : sodium diklofenak 2-3x25-50 mg, piroksikam 1x20 mg, meloksikam 1x7,5-15 mg o.d, lbuprofen 3x 200800 mg,  Tramadol  Bila ada masalah gestrointestinal ditambahkan dengan obat PPI ( proton pump inhibitor)  Steroid intraartikular untuk inflamasi OA  Injeksi hyalurona (1x injeksi hyalurona berat molekul besar atau 3 -5 x injeksi perminggu hyaluronan berat molekul kecil setiap 6-12 bulan)  Aspirasi cairan sendi bila ada efusi  Diet Biasa  Edukasi  Proses terjadinya penyakit ini, Gejala cara mendiagnosis, kemungkinan komplikasi  Tindakan dan pengobatan yang dilakukan  Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapi penyakit ini  Menurunkan berat badan dan modifikasi gaya hidup  Harus kontrol rutin Konsultasi  Rehabilitasi Medik  Orthopedi  Terpenuhinya

 

 

 



misalnya otot kuadriseps femoris Parasetamol sampai dengan 4 g perhari Obat antiinflamasi non-steroid : sodium diklofenak 2-3x25-50 mg, piroksikam 1x20 mg, meloksikam 1x7,5-15 mg o.d, lbuprofen 3x 200-800 mg, Tramadol Bila ada masalah gestrointestinal ditambahkan dengan obat PPI ( proton pump inhibitor) Steroid intraartikular untuk inflamasi OA Injeksi hyalurona (1x injeksi hyalurona berat molekul besar atau 3 -5 x injeksi perminggu hyaluronan berat molekul kecil setiap 6-12 bulan) Aspirasi cairan sendi bila ada efusi

  

 

 

 



Diet Biasa Edukasi Tindakan dan pengobatan yang dilakukan  Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapi penyakit ini  Menurunkan berat badan dan modifikasi gaya hidup  Harus kontrol rutin Konsultasi  Rehabilitasi Medik  Orthopedi

  





Nyeri berkurang (Nilai

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

otot kuadriseps femoris Parasetamol sampai dengan 4 g perhari Obat antiinflamasi nonsteroid : sodium diklofenak 2-3x25-50 mg, piroksikam 1x20 mg, meloksikam 1x7,5-15 mg o.d, lbuprofen 3x 200-800 mg, Tramadol Bila ada masalah gestrointestinal ditambahkan dengan obat PPI ( proton pump inhibitor) Steroid intraartikular untuk inflamasi OA Injeksi hyalurona (1x injeksi hyalurona berat molekul besar atau 3 -5 x injeksi perminggu hyaluronan berat molekul kecil setiap 6-12 bulan) Aspirasi cairan sendi bila ada efusi

Diet Biasa Edukasi Tindakan dan pengobatan yang dilakukan  Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapi penyakit ini  Menurunkan berat badan dan modifikasi gaya hidup  Harus kontrol rutin Konsultasi  Rehabilitasi Medik  Orthopedi

Nyeri berkurang (Nilai VAS 100

Rencana Perawatan







Kriteria diagnostik osteoartritis Rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan Tingkat 1,2 atau 3 Rawat jalan pasien osteoarthiritis dengan efusi sendi atau pasien yang memerlukan terapi lokal ( injeksi intraartikular) atau bedah minimal dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2

VAS rendah)  

rendah)

Rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan Tingkat 1,2 atau 3 Rawat jalan pasien osteoarthiritis dengan efusi sendi atau pasien yang memerlukan terapi lokal ( injeksi intraartikular) atau bedah minimal dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2

ARTRITIS REUMATOID

 

Rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan Tingkat 1,2 atau 3 Rawat jalan pasien osteoarthiritis dengan efusi sendi atau pasien yang memerlukan terapi lokal ( injeksi intraartikular) atau bedah minimal dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2

ICD :

Expected Lenght of stay : Rawat Jalan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :.......................

RAWAT JALAN BULAN 1-5 TANGGAL : ……………….

Assesment/ penilaian awal



Anamnesis dan pemeriksaan fisik Membuat rekam medis lengkap Menilai nyari Menentukan derajat aktifitas AR dengan (DAS28-CRP atau DAS28-LED) Menentukan ada tidaknya Prognostik buruk



Pemeriksaan laboratorium : DPL, LED, CRP, Peumatoid factor dan anti CCP, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin Pemeriksaan screening DMARD : HbsAg, Anti HCV, foto thoraks Aspirasi dan analisa cairan sendi Foro rontgen sendi yang terlibat USG musculoskeletal atau MRI bila perlu



  



Investigation / pemeriksaan



   

  



 

Anamnesis dan pemeriksaan fisik Membuat rekam medis lengkap Menilai nyari Menentukan derajat aktifitas AR dengan (DAS28-CRP atau DAS28-LED) Menentukan ada tidaknya Prognostik buruk DPL, LED dan atau CRP, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin Profil lipid setiap 6 bulan Pemeriksaan pencitraan bila ada indikasi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT JALAN BULAN 6 DAN SETERUSNYA TANGGAL : ……………….  Anamnesis dan pemeriksaan fisik  Membuat rekam medis lengkap  Menilai nyari  Menentukan derajat aktifitas AR dengan (DAS28-CRP atau DAS28-LED)  Menentukan ada tidaknya Prognostik Buruk   

DPL, LED dan atau CRP, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin Profil lipid setiap 6 bulan Pemeriksaan pencitraan bila ada indikasi

101

Treatment / Medikasi

        

Anti nyeri NSAID Prednison 10-15 mg per hari atau steroid lain yang setara Injeksi steroid intraartikular DMARD tradisional :Metotrexat 7,5 25 mg/minggu disertai suplementasi asam folat Sulfasalazin 2-3 g/perhari Klorokuin 250 mg/hari Leflunomide 1 x 20 mg/hari

      

 

Anti nyeri NSAID Prednison 10-15 mg per hari atau steroid lain yang setara Injeksi steroid intraartikular DMARD tradisional :Metotrexat 7,5 25 mg/minggu disertai suplementasi asam folat Sulfasalazin 2-3 g/perhari

  

Klorokuin 250 mg/hari Leflunomide 1 x 20 mg/hari

 

   



Diet Penyuluhan Rujuk/ Konsultasi

Klorokuin 250 mg/hari Leflunomide 1 x 20 mg/hari Kombinasi DMARS Konvensional atau pemberian DMARD biologis pada pasien dengan aktivitas penyakit yang belum mencapai target remisi atau low disease activity

Diet Biasa

Diet Biasa

Diet Biasa

 

Edukasi : Proses terjadinya penyakit ini, gejala cara mendiagnosis, kemungkinan komplikasi Tindakan dan pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapi penyakit ini Harus kontrol rutin di poliklinik reumatologi Konsultasi rehabilitasi medis Konsul bedah ortopedi ( bila perlu)

 

 

Terpenuhinya kriteria diagnostik artritis reumatoid

 

 

  

Outcome

Anti nyeri NSAID Prednison 10-15 mg per hari atau steroid lain yang setara Injeksi steroid intraartikular DMARD tradisional :Metotrexat 7,5 25 mg/minggu disertai suplementasi asam folat Sulfasalazin 2-3 g/perhari



 

  

Edukasi : Proses terjadinya penyakit ini, gejala cara mendiagnosis, kemungkinan komplikasi Tindakan dan pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapi penyakit ini Harus kontrol rutin di poliklinik reumatologi Konsultasi rehabilitasi medis Konsul bedah ortopedi ( bila perlu) Nyeri berkurang Tercapainya remisi atau aktifitas penyakit

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

 

    

Edukasi : Proses terjadinya penyakit ini, gejala cara mendiagnosis, kemungkinan komplikasi Tindakan dan pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapi penyakit ini Harus kontrol rutin di poliklinik reumatologi Konsultasi rehabilitasi medis Konsul bedah ortopedi ( bila perlu) Nyeri berkurang Tercapainya remisi atau aktifitas penyakit 102

Rencana Perawatan

Rawat jalan  Untuk penegakan diagnosis dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3  Untuk pengobatan dilakukan difasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3 bila pasien menjalani pengobatan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3

rendah Rawat jalan  Untuk penegakan diagnosis dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3  Untuk pengobatan dilakukan difasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3 bila pasien menjalani pengobatan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

rendah Rawat jalan  Untuk penegakan diagnosis dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3  Untuk pengobatan dilakukan difasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3 bila pasien menjalani pengobatan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3; pemberian DMARD biologi hanya dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3

103

CLINICAL PATHWAY TROPIK INFEKSI DENGUE FEVER DENGUE HEMORRAGIC FEVER

ICD :

expected lenght of stay : rawat jalan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL: ......... .................

Assesment/ Penilaian Awal



Investigation/ Pemeriksaan





  



Status MR lengkap Tanda vital Darah perifer lengkap, gula darah, tes fungsi hati ( albumin, SGOT, SGPT), ureum, creatinin, elektrolit, gula darah sewaktu CRP atau HsCRP Urine lengkap Tes NS1 ( bila awitan demam <3 hari) atau dengue blot lgG, lgM ( bila awitan > 5 hari) Widal, IgM salmonella, malaria ICT, bila gejala klinis

RAWAT INAP HARI KE-2 TANGGAL : ........................... ..  Tanda vital

RAWAT INAP HARI KE 3-5 TANGGAL : ............................. .  Tanda vital





Darah perifer lengkap, , tes fungsi hati



RAWAT INAP HARI KE 6-8 TANGGAL : ............................ 

Darah perifer  lengkap, tes fungi hati Tes dengue Blot ulang bila diperlukan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Tanda vital

Darah perifer lengkap, fungsi hati serial bila diperlukan

104

Treatment / Medikasi



  



 



meragukan Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( Pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan akses vena Antipiretik : parasetamol bila demam Simptomatis : Ppi, sukralfat, ondansetron, dan lainnya sesuai indikasi Pemberian cairan kristaloid sesuai rumus 1500 + (20x BB dalam kg-20) atau antara 2000 cc-3000 cc/24 jam Evaluasi Hb dan Ht tiap 1224 jam Bila Ht meningkat 1020% dan trombosit < 100000 jumlah pemberian cairan tetap sesuai rumus diatas, namun pemantauan Hb dan Hb dilakukan tiap 12 jam Bila Ht meningkat 20% dan trombosit < 100000 maka pemberian cairan tetap sesuai protocol penatalaksanaa n dengan peningkatan Ht > 20 % dengan pertimbangan kombinasi





   

 



Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( Pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medik yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena kateter urine,dll) nilai diuresis Antipiretik : parasetamol bila demam Simptomatis Medikamentosa suportif lainnya dilanjutkan Pemberian cairan kristaloid sesuai rumus : 500 + (20x(BB dalam kg-20) atau antara 2000 cc-3000 cc/24 jam Evaluasi:Hb dan Ht tiap 24 jam Bila Ht meningkat 1020% dan trombosit < 100000 jumlah pemberian cairan tetap sesuai rumus diatas, namun pemantauan Hb dan Hb dilakukan tiap 12 jam Bila Ht meningkat 20% dan trombosit < 100000 maka pemberian cairan tetap sesuai protocol





   

 



Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( Pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medik yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena kateter urine,dll) nilai diuresis Antipiretik : parasetamol bila demam Simptomatis Medikamentosa suportif lainnya dilanjutkan Pemberian cairan kristaloid sesuai rumus : 1500 + (20x(BB dalam kg-20) atau antara 2000 cc-3000 cc/24 jam Evaluasi:Hb dan Ht tiap 24 jam Bila Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100000 jumlah pemberian cairan tetap sesuai rumus diatas, namun pemantauan Hb dan Hb dilakukan tiap 12 jam Bila Ht meningkat 20% dan trombosit < 100000 maka pemberian cairan tetap sesuai protocol penatalaksanaan dengan peningkatan Ht > 20 % dengan pertimbangan kombinasi koloid

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah





   

Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( Pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medik yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena kateter urine,dll) nilai diuresis Antipiretik : parasetamol bila demam Simptomatis Medikamentosa suportif lainnya dilanjutkan Hitung hari awitan demam, klinis dan laboratorium pasien. Bila fase kritis sudah terlewati cairan diturunkan sesuai perhitungan kebutuhan dasar/maintenans

105



koloid gelatin/5001000 cc/24 jam Bila Ht tetap meningkat, masuk Protocol DSS 

penatalaksanaa n dengan peningkatan Ht  > 20 % dengan pertimbangan kombinasi koloid gelatin/5001000 cc/24 jam Bila Ht tetap meningkat, masuk Protocol DSS 

Diet Penyuluhan

gelatin/500-1000 cc/24 jam Bila Ht tetap meningkat, masuk Protocol DSS

Hitung hari awitan demam, klinis dan laboratorium pasien. Bila fase kritis sudah terlewati cairan diturunkan sesuai perhitungan kebutuhan dasar/ maintenans

Lunak

Lunak

Lunak

Lunak

 

Edukasi Pengkajian Komplikasi Dengue shock syndrome (DSS) DIC Sepsis

edukasi

edukasi



  



Rujuk /konsultasi



SpDP, Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi



SpDP, Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi



SpDP, Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi

Outcome



Tegaknya diagnosis DF/ DHF diantaranya memenuhi kriteria : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik Terdapat minimal satu hari manifestasi

 

Demam turun Hemodinamik stabil Monitoring tanda-tanda perdarahan Cegah komplikasi

 

Demam turun  Hemodinamik  stabil  Monitoring tandatanda perdarahan Pengkajian risiko infeksi nosokomial





 

 

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Rencana kepulangan Rencana post rawat Inap

SpDP, Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi Kesadaran baik Demam tidak ada Intake baik

106

 

Rencana perawatan





Trombositopeni a < 100.000/ml) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) Rawat Inap



Rawat Inap





Rawat Inap

DENGUE SYOK SINDROM

Rawat Inap

ICD :

Expected Lenght of stay : 10 Hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assesment /Penilaian Awal Investigation/ Pemeriksaan

RAWAT INAP 0-30 MENIT TANGGAL:................. ....  Status MR lengkap  Tanda Vital

RAWAT INAP 30-2 JAM MENIT TANGGAL:..................... ...  Tanda Vital

RAWAT INAP 2-4 JAM MENIT TANGGAL :....................... ...  Tanda Vital







 

   

Darah perifer lengkap, apusan darah tepi, golongan darah, gula darah, hemostatis ( PT, aPTT, Fibrinogen, dDimer) analisis gas darah, elektrolit (Na/K/Cl),ureum, Kreatinin,tes fungsi hati (SGOT, SGPT), albumin Urine lengkap Tes NS1 bila onset demam < 3 hari, dengue blot IgG, IgM dengue Rontgen Thorax (AP/lateral) USG abdomen Hs-CRP IgM Lestospira, malaria mikroskopik dan ICT malaria widal dan IgM

IgM leptospira malaria Mikroskopik dan ICT malaria Widal dan IgM salmonella, Procalcitonin bila klinis meragukan/ sesuai Indikasi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



Darah Perifer lengkap, gula darah,hemostatis analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, Tes fungis hati IgM leptospira malaria mikroskopik dan ICT malaria, widal dan IgM salmonella, Procaicatonin bila klinis meragukan/ sesuai indikasi

107

salmonella, procalcitonin bila Klinis meragukan /sesuai indikasi Tratment/ Medikasi



 

       



Memberikan O2 Mulai 2-4 lt/ menit disesuaikan O2 (pemberian Oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan akses vena 2 jalur Pasang NGT ( Bila pasien tidak sadar atau terjadi komplikasi pankreatitis) Pasang CVC, ukur CVP Intubasi dan ventilator sesuai indikasi Pemasangan kateter urin Kaji urine output Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik : parastamol bila demam Ppi, sulralfat, ondansetron injeksi Fase awal : cairan kristaloid diguyur sebanyak10-20 ml/ kg BB, dievaluasi setelah 15-30 menit Evaluasi :Jika TD sistolik > 100 mmHg, tekanan nadi > 20 mmHg, Nadi <100x/ menit dan adekuat. Akral hangat, kulit tidak pucat, diuresis :0,5-1 ml/kgBB/Jam, maka cairan kurangi menjadi 7 ml/KgBB/jam





   









Memberikan O2 Mulai 24 lt/ menit disesuaikan O2 (pemberian Oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medik yang terpasang ditubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll) nilai urine Output



Memasasang bedside monitor kontinu Antipiretik : parastamol bila demam Simptomatis Jika kondisi hemodinamik stabil pemberian cairan 7 ml/kgBB/jam dievaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam Jika fase awal syok belum teratasi : berikan kristaloid 20-30 ml/kgBB/ evaluasi setelah 20-30 menit Bila belum teratasi dan hematokrit meningkat : berikan koloid 10-20 ml/kgBB tetes cepat 1015 menit.namun bila hematokkrit turun : berikan darah 10 ml/kg/BB dan dapat diulangi sesuai kebutuhan Bila dengan koloid syok masih belum teratasi pasang kateter vena sentral dan berikan koloid sampai dengan 30 ml/kg/BB (maksimal 1-1,5 liter/hari dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH20 Bila kondisi belum teratasi, pertimbangkan untuk melakukan koreksi pada gangguan asam basa, elektrolit,



Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah





 





Memberikan O2 Mulai 2-4 lt/ menit disesuaikan O2 (pemberian Oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) medik yang terpasang ditubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll) nilai urine Output Memasasang bedside monitor kontinu Antipiretik : parastamol bila demam Simptomatis Jika kondisi hemodinamik stabil pemberian cairan 5 ml/kgBB/jam dievaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam dievaluasi 60-120 menit.jika kondisi hemodinamik stabil cairan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam Jika tidak stabil lanjutkan resusitasi cairan melanjutkan langkah terakhir yang dijalankan di jam sebelumnya Bila ada indikasi ( perdarahan masif, perdarahan tidak terkontrol) dapat diberikan PRC, FFP, kriopresipitat, TC ( sesuai Indikasi)

108













Diet Rujuk / konsultasi

Depamine : 5mg/kgBB/Mnt ditirtrasikan sampai 10 mg/kgBB/menit dengan sasaran MAP>60 mmHg Jika MAP tetap < 60 mmHg : dopaamine stop, ganti dengan dobutamin : 5 μg/kgBB/mnt dikombinasikan dengan norepinephhrine dititrasikan kenaikan 0,01 μg/kgBB/mnt hingga dosis norepinephrine 1 μg/kgBB/mnt Jika MAP tetap < 60 mmHg, maka regimen diganti dengan epinephrine 0,1 μg/kgBB/mnt hingga 2 μg/kgBB/mnt Bila ada indikasi ( misal perdarahan masif, peradarahan tidak terkontrol) dapat diberikan PRC, FFP, kriopresipitat, TC ( sesuai indikasi)

Puasa atau diet enteral per NGT

Puasa atau diet enteral per NGT

Puasa atau diet enteral per NGT





SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist



Tegaknya diagnosis DE/DHF diantaranya



 Outcome

hipoglikemia, anemia , KID, Infeksi sekunder Bila tekanan vena sentral sudah sesuai target namun syok belum teratasi maka dapat diberikan inotropik atau vasopressor Pemberian inotropik ato vasoaktif, keadaan pasien harus euvolemik Dulu



SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist



Tegaknya diagnosis  DE/DHF diantaranya

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah



SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist Hemodinamik mulai stabil untuk tranfer ke ruang 109

memenuhi Kriteria : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik  Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan  Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml)  Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage ( kebocoran plasma) Dengan ditambah bukti adanya kegagalan sirkulasi seperti :  Nadi lemah dan cepat  Tekanan nadi sempit (<20 mmHg) atau adanya manifestasi :  Hipotensi  Akral dingin, lembab dan gelisah 

Rencana Perawatan

Rawat ICU

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

   

memenuhi Kriteria : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage ( kebocoran plasma)

Rawat ICU

RAWAT INAP HARI KE 3 -10 TANGGAL:.............................

Tanda vital

Tanda vital

Investigation/ pemeriksaan



Darah perifer lengkap, apusan darah tepi, golongan darah, gula darah, hemostasis, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, tes, fungsi hati, protein,albumin Urine lengkap ? Tes serologi dengue virus USG abdomen



Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 Memeriksa alat medik yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll) nilai diuresis Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik : Parasetamol bila demam Medikamentosa lainnya diberika sesuai indikasi



    



Rawat ICU

Assesment/ Penilaian awal

Treatment/ Medikasi



ICU Monitoring kadar hemoglobin, hamatokrit, jumlah trombosit, tandatanda perdarahan Usahakan diuresis 0,5-1 ml/KgBB/Jam Cegah komplikasi

Dengan ditambah bukti adanya kegagalan sirkulasi seperti :  Nadi lemah dan cepat  Tekanan nadi sempit (<20 mmHg) atau adanya manifestasi :  Hipotensi  Akral dingin, lembab dan gelisah

RAWAT INAP HARI KE 1-2 TANGGAL :.......................

  



   



  

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Darah perifer lengkap, apusan darah tepi, golongan darah, gula darah, hemostasis, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, tes, fungsi hati, protein,albumin Urine lengkap ? Tes serologi dengue virus Rontgen Thorax USG abdomen Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 Memeriksa alat medik yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll) nilai diuresis Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik : Parasetamol bila demam Medikamentosa lainnya diberika 110

 



Diet

Simptomatis Evaluasi pemberian cairan pasien jika masih diberikan kristaloid 5 ml/kgBB/jam, evaluasi ulang tandatanda hemodinamik. Evaluasi 60-120 menit.jika hemodinamik stabil, kurang cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam Evaluasi 24-48 jam : jika kondisi hemodinamik stabil, diuresis cukup maka cairan dihentikan

 

sesuai indikasi Simptomatis Evaluasi pemberian cairan pasien jika dengan pemberian cairan 3 ml/kgBB/jam Selama evaluasi 24-48 jam kondisi hemodinamil stabil, diuresis cukup, maka cairan dapat dihentikan

Puasa atau diet enteral per NGT

Lunak

Penyuluhan

   

Edukasi Pengkajian komplikasi : DIC Sepsis



Edukasi

Rujuk/ Konsultasi



SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist



SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist

Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang ICU Monitoring kadar hemoglobin, hamatokrit, jumlah trombosit, tandatanda perdarahan Usahakan diuresis : 0,5-1 ml/kgBB/Cegah komplikasi

  

Ruang ICU



 Outcome

  

Rencana perawatan





 



Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Hemodinamik stabil Perbaikan dari kualitas kesadaran Monitoring tanda syok berulang, perdarahan Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi nosokomial Rawat ICU, Pindah rawat inap biasa bila kondisi klinis sudah memungkinkan Rawat jalan

111

 MALARIA BERAT

ICD :

Expected Lenght of stay : 10 Hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assesment /Penilaian Awal

 

Investigation/ pemeriksaan







  

RAWAT INAP HARI KE-1 TANGGAL :. ……………. Status MR lengkap Tanda Vital

RAWAT INAP HARI KE 2-4 TANGGAL :………………… 

Darah perifer  lengkap gambaran darah tepi gula darah sewaktu hemostasis (PT, aPTT fibrinogen , d-  Dimer) Tes fungsi hati SGOT, SGPT, albumin globulin),bilirubin total/direk indirek, ureum creatinin,  protein total, albumin, globulin elektrolit, analisis gas darah kalsium Pemeriksaa preparat darah tebal dan tipis malaria, hitung jumlah parasit ( hari 1), kultur darah Serologi malaria Urin lengkap EKG

Tanda Vital

Darah perifer lengkap gambar darah tepi, gula darah sewaktu hemostasis ( sesuai indikasi) Tes fungsi hati, ureum , ceatinin, protein total, albumin, glubulin, elektrolit, analisis, gas darah, calcium, bilirubin total/direk/indirek (sesuai indikasi) Pemeriksaan preparat darah tebal dan tipis malaria, hitung jumlah parasit ( hari 2 , hari3)

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

RAWAT INAP HARI KE 5-10 TANGGAL :..................... ..  Tanda Vital 



   

Darah perifer lengkap gambaran darah tepi gula darah sewaktu hemostasis (sesuai indikasi) Tes fungsi hati, ureum, creatinin protein total, albumin,globulin gas darah calcium, bilirubin total/direk/indirek (sesuai indikasi) Urin lengkap (sesuai indikasi EKG (sesuai indikasi) Rontgen toraks (sesuai indikasi Pemeriksaan preparat darah tebal dan tipis malaria. Hitung jumlah parasit (hari &

112

Treatment/ medikasi

 





 

   

 





Rontgen toraks Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (Pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Intubasi dan ventilator bila terdapat ARDS dan gagal nafas Pemasangan akses vena 2 jalur : rehidrasi ,atasi hipovolemia







NGT (bila pasien tidak sadar) Pasang CVC, untuk jalur iv besar dan ukur CVP (sesuai indikasi)

 

Pemasangan kateter urine,kaji urine output Memasang bedside monitoring kontinu Pengobatan supportif : Jika suhu > 400 C, antipirek parasetamol 15 mg/kgBB/kali tiap 4 jam Bila anemia Hb < 5 g/dl atau Ht <15% beri transfusi darah Pada keadaan asidosis, perbaiki kondisi anemia terlebih dahulu sebelum memberikan koreksi bikarbonat siapkan topangan dialysis bila terdapat gagal ginjal akut yang berat Kejang diberi diazepam 10-20 mg IV pelan atau phenobarbital 100 mg IM/kali ( dewasa) 2x/hari Pengobatan







 



  

Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (Pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medik yang terapasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll) nilai penggunaan ventilator dan nilai CVP (target 812 mmHg) bila terpasang. Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Pengobatan supportif : Jika suhu > 400 C, antipirek parasetamol 15 mg/kgBB/kali tiap 4 jam Bila anemia Hb < 5 g/dl atau Ht <15% beri transfusi darah Pada keadaan asidosis, perbaiki kondisi anemia terlebih dahulu sebelum memberikan koreksi bikarbonat siapkan topangan dialysis bila terdapat gagal ginjal akut yang berat Kejang diberi diazepam 10-20 mg IV pelan atau phenobarbital 100 mg IM/kali ( dewasa) 2x/hari Pengobatan spesifikasi artemisin : Artesunate : 2,4 mg/kgBB IV tiap 24 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi Kuinin HCL 25% 10 mg/kgBB dilarutkan dalam 200 ml dektrose 5% dalam 4 jam tiap 8 jam. Apabila penderita sudah sadar dan dapat diberikan peroral kuinin 10 mg/kgBB 3x/hari selama 7 hari Tranfusi ganti ( exchange tranfusiom) : jika perlu Pengobatan komplikasi : Gagal ginjal akut :

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah





Memberikan O2 mulai 24 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (Pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medik yang terapasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll) niali CVP dan diuresis. Ganti kateter urine pada hari ke -5 atau aff jika sudah tidak diperlukan



Memasang bedside monitor kontinu  Pengobatan supportif :  Antiperetik Parasetamol 15 mg mg/kgBB/kali tiap 4 jam  Pada keadaan asidosis, perbaiki kondisi anemi terlebih dahulu sebelum memberikan koreksi bikarbonat  Medikamentosa lain diberikan sesuai indikasi  Pengobatan spesifik : Artemisin : Artesunate : 2,4 mg/kgBB IV tiap 24 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi (ACT) dextrose 5 %  Kuinin HCL 25% 10 mg/kgBB dilarutkan dalam 200 ml dektrose 5% dalam 4 jam tiap 8 jam. Apabila penderita sudah sadar dan dapat diberikan peroral kuinin 10 mg/kgBB 3x/hari selama 7 hari  Tranfusi ganti ( exchange tranfusiom): jika perlu  Pengobatan komplikasi:  Gagal ginjal akut : hemodialisis atau hemofiltrasi sesuai 113







 



Diet



Penyuluhan

 

Rujuk/ Konsultasi

    

Outcome





spesifikasi artemisin: Artesunate : 2,4 mg/kgBB IV kemudian dilanjutkan dijam ke 12 dan jam ke 24 Kuinin HCL 25% loading dose 20 mg/kgBB dalam 100-200 cc cairan dextrose 5% ( Nacl 0,9%) selama 4 jam dan dilanjutkan dengan 10 mg/kgBB dilarutkan dalam ml dextrose 5 % dalam 4 jam selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama tiap 8 jam Tranfusi ganti ( exchange tranfusiom) : jika perlu Pengobatan komplikasi : Gagal ginjal akut : hemodialisis atau hemofiltrasi sesuai indikasi Hipoglikemia dektrosa 40%50 ml IV, dilanjutkan dengan dektrosa 10 % Puasa 

hemodialisis atau hemofiltrasi sesuai indikasi - Hipoglikemia dektrosa 40%50 ml IV, dilanjutkan dengan dektrosa 10 %

indikasi - Hipoglikemia dektrosa 40%50 ml IV, dilanjutkan dengan dektrosa 10 %

Puasa



Puasa



Edukasi

Edukasi Pengkajian komplikasi Gagal nafas Sepsis Wanita hamil SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist



Edukasi



SpPD, konsultan penyakit  tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist 

Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dmendukung Didapatkan diagnosis definitif parasite malaria dan

 



 

Hemodinamik stabil Monitoring kualitas kesadaran, tanda-tanda perdarahan, syok, gagal nafas monitoring adanya kejang Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

 

 

SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi Anestesi/ Intensivist Hemodinamik stabil Monitoring kualitas kesadaran, tanda-tanda perdarahan, syok, gagal nafas monitoring adanya kejang Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi 114

Rencana Perawatan



pemeriksaan penunjang Ruang ICU

nosokomial 

nosokomial

Ruang ICU, Pindah rawat inap bila sudah memungkinkan







SEPSIS

Ruang ICU, Pindah rawat inap bila kondisi klinis sudah memungkinkan Rawat Jalan

ICD :

Expected Length of stay : 10 hari

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Assessment / Penilaian awal Investigation / pemeriksaan

RAWAT INAP JAM KE 0-3 TANGGAL : ……………… o Status MR lengkap o Tanda vital

RAWAT INAP JAM KE 3-6 TANGGAL : …………….. o Tanda vital

o Sesuai mikroorganisme dan organ terkait o Pemeriksaan laboratorium o Darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, gula darah, PT, aPTT, Fibrinogen, D-Dimer, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, Globulin, kadar asam laktat, kadar bilirubin, CRP, procalcitonin, urinalisis o Kultur specimen darah paling sedikit 2 set (masing-masing minimal 20 cc darah) diambil secara perkutan dan yang lainnya melalui akses vascular o Kultur site of infection (sputum, urine, jaringan abses) o EKG o Radiologi : Rontgen thorax, BNO, USG Abdomen

o Sesuai mikroorganisme dan organ terkait o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, gula darah, hemostatis, tes koagulasi, analisis gas darah, elektrolit, profil lipid, ureum, kreatinin, tes fungsi hati, kadar asam laktat, kadar bilirubin, CRP, procalcitonin o Kultur specimen darah paling sedikit 2 set diambil secara perkutan dan yang lainnya melalui akses vascular o EKG o Radiologi : Rontgen thoraxs, BNO

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

115

Treatment / Medikasi

o Pemasangan akses vena 2 jalur o Pemasangan CVC untuk ukur CVP o Intubasi dengan Ventilator bila pasien ARDS/ sesuai indikasi o Pemasangan kateter urin, kaji urine output o Ppi (misal Omeprazole ampul) o Sukralfat syrup o Antipiretik : parasetamol tablet atau Parasetamol injeksi (k/p) o Antibiotika empiric pada pasien syok septic : karbapenem (meropenem atau ciprofloxacine) atau aminoglikosida (amikasin)

o Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll). Nilai dieresis o Ppi, sukralfat, antipiretik dilanjutkan o Antibiotika empirik pada pasien sepsis berat : karbapenem (meropenem atau imipenem) atau piperacilline + tazobactam kombinasi quinolone (levofloxacine) atau aminoglikosida (amikasin) o Pertimbangan dialysis sesuai indikasi

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

116

Sesuai dengan surviving sepsis Campaign : international

Sesuai dengan surviving Campaign : international

Guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2012

Guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2012

o Target resusitasi :  CVP 8-12 mmHg  MAP ≥ 65 mmHg  Urine output ≥ 0,5 ml/kg/hari  Scvo2 ≥ 70 % o Kadar laktat normal o Dalam 3 jam pertama  Berikan oksigen sesuai saturasi O2 nya, jika perlu lakukan intubasi endotrachea dan berikan ventilasi bantu, dengan target tidal volume 6 ml/kg  Lakukan pemasangan CVC dan monitoring tekanan arteri  Berikan sedasi pada pasien yang menggunakan ventilasi bantu. Analgetik dapat diberikan. Neuromuscular blocking agent, juga dapat diberikan, namun tidak pada pasien dengan ARDS  Ukur kadar laktat  Dapatkan kultur darah untuk pemberian antibiotic  Berikan cairan kristaloid 30 ml/kg untuk menangani hipotensi atau pada level laktat ≥ 4 mmol/L. cairan ini terus diberikan selama tidak ada perbaikan dari hemodinamik  Albumin dapat diberikan dalam resusitasi cairan jika pasien membutuhkan jumlah kristaloid yang cukup banyak  Berikan terapi infeksi empiric 1 jenis atau lebih yang memiliki aktivitas untuk melawan semua pathogen (bakteri, jamur, virus) dan yang dapat penetrasi ke dalam jaringan dalam konsentrasi yang adekuat. Regimen antimikroba ini harus dikaji ulang eskalasinya setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi, mengurangi toksisit. Gunakan level procalcitonin sebagai acuan untuk tidak meneruskan pemberian antimikroba Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam empiric pada pasien

sepsis

o Target resusitasi :  CVP 8-12 mmHg  MAP ≥ 65 mmHg  Urine output ≥ 0,5 ml/kg/hari  Scvo2 ≥ 70 % o Kadar laktat normal o Dalam 6 jam : berikan vasopressor (untuk menangani hipotensi yang tidak respon dengan pemberian resusitasi cairan kristaloid) untuk mendapatkan MAP ≥ 65 mmHg. Norepinephrine adalah pilihan utama. Dapat dikombinasikan dengan Vasopressin 0,03 unit/menit o Dopamine dapat diberikan sebagai alternative vasopressor pada pasien yang beresiko rendah untuk takiaritmia, atau pada pasien bradikardia. o Ukur CVP dan Scvo2 o Evaluasi ulang kadar laktat



Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

117

Diet

Penyuluhan

Rujuk / Konsultasi

Outcome

Rencana

o Pemberian makanan secara oral/ enteral apabila toleransi baik dalam waktu 48 jam setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. Sebaiknya pasien tidak dipuasakan total atau hanya diberikan glukosa intravena. o Pemberian nutrisi pada minggu pertama diawali dengan dosis kecil (500 kalori/hari) yang kemudian dinaikkan bertahap sesuai dengan kebutuhan kalori penuh yang dapat ditoleransi o Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih diutamakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi enteral sebagian ditambah nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. o Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi spesifik (arginin, glutamine, omega-3) pada pasien sepsis berat.

o Pemberian makanan secara oral/ enteral apabila toleransi baik dalam waktu 48 jam setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. Sebaiknya pasien tidak dipuasakan total atau hanya diberikan glukosa intravena. o Pemberian nutrisi pada minggu pertama diawali dengan dosis kecil (500 kalori/hari) yang kemudian dinaikkan bertahap sesuai dengan kebutuhan kalori penuh yang dapat ditoleransi o Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih diutamakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi enteral sebagian ditambah nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. o Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi spesifik (arginin, glutamine, omega-3) pada pasien sepsis berat.

o Edukasi o Pengkajian komplikasi :  Multi Organ Disfunction Syndrome (MODS)  VAP (Ventilator acquired pneumonia) o Sp.PD, konsultan penyakit TropikInfeksi o Anestesi/intensivist o Terpenuhinya kriteria sepsis o Target resusitasi tercapai

o Edukasi

Rawat ICU

Rawat ICU

RAWAT INAP JAM KE 6-24 TANGGAL : ………………… o Status MR lengkap o Tanda vital

RAWAT INAP HARI KE 2-10 TANGGAL : …………….. o Tanda vital

o Sesuai mikroorganisme dan organ terkait o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, gula darah, hemostatis, tes koagulasi,

o Sesuai mikroorganisme dan organ terkait o Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, gula darah, hemostatis, tes

o Sp.PD, konsultan penyakit TropikInfeksi o Anestesi/intensivist o Terpenuhinya kriteria sepsis o Target resusitasi tercapai

perawatan

JENIS AKTIVITAS / TINDAKAN Assessment / penilaian awal Investigation/ Pemeriksaan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

118

o

o o o

Treatment / Medikasi

analisis gas darah, elektrolit, profil lipid, ureum, kreatinin, tes fungsi hati, kadar asam laktat, kadar bilirubin, CRP, procalcitonin Kultur specimen darah paling sedikit 2 set diambil secara perkutan dan yang lainnya melalui akses vascular Cek serologi jamur jika diduga sebagai diferensial diagnosis penyebab infeksi EKG, ekocardiografi Radiologi : Rontgen thoraks, BNO, USG, CT Scan, MRI

o Memeriksa alat medik yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll). Nilai diuresis o Medikamentosa sebelumnya dilanjutkan o Pertimbangan dialysis sesuai indikasi o Sesuai dengan Surviving sepsis campaign : International o Guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2012 o Target resusitasi : o CVP 8-12 mmHg o MAP ≥ 65 mmHg o Urine output ≥ 0,5 ml/kg/hari o Scvo2 ≥ 70 % o Kadar laktat normal o Pemberian inotopik : dobuta bimin sampai dengan 20 mcg/kg/menit dapat ditambahkan setelah pemberian vasopressor, jika didapatkan difungsi miocard, atau jika didapatkan tandatanda hipoperfusi o Kortikosteroid : diberikan jika resusitasi cairan dan pemberian vasopressor tidak dapat memperbaiki hemodinamik hydrocortisone IV dapat diberikan 200mg/hari,7-10 hari o Tranfusi PRC : hanya diberikan jika hipoperfusi sudah teratasi dan tidak ada kondisi iskemia myocard, hipoksemia berat, berat perdarahan akut dan IHD.Tranfusi diberikan jika Hb < 7,0g/dl dengan target 7-9 g/dl o Piatelet : diberikan jika trombosit 10.000/mm3 tanpa adanya perdarahan. Atau jika trombosit < 10.000/mm3 jika pasien memiliki risiko perdarahan yang signifikan o Insulin : apabila hasil 2 kali

koagulasi, analisis gas darah, elektrolit, profil lipid, ureum, kreatinin, tes fungsi hati, kadar asam laktat, kadar bilirubin, CRP, procalcitonin o Kultur specimen darah paling sedikit 2 set diambil secara perkutan dan yang lainnya melalui akses vascular o Cek serologi jamur jika diduga sebagai diferensial diagnosis penyebab infeksi o EKG, ekocardiografi o Radiologi : Rontgen thoraks, BNO, USG, CT Scan, MRI o Memeriksa alat medik yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urine, dll). Nilai diuresis.ganti kateter urine pada hari ke-5 atau aff jika sudah tidak diperlukan o Medikamentosa sebelumnya dilanjutkan o Pertimbangan dialisis sesuai indikasi o Antibiotika disesuaikan dengan sesuai dengan surviving sepsis Campaign : international  Guideliners form management of severe sepsis septik shock 2102  Berikan terapi empirik untuk infeksi : dapat diberikan 1 jenis atau lebih yang memiliki aktivitas untuk melawan semua pathogen ( bakteri, jamur, virus )dan yang dapat penetrasi ke jaringan dalam konsentrasi yang adekuat . regimen antimikroba ini harus dikaji ulang eskalasinya setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya  Gunakan level procalcitonin sebagai acuan untuk tidak meneruskan pemberian antimikroba empirik pada pasien  Kombinasi terapi empirik dapat diberikan pada pasien sepsis berat sesuai dengan fokus fokus indesi yang sulit ditangani, atau dengan multidrug-resistan pathogen , misal acinetobacter dan pseudomonas spp.  Terapi empirik diberikan 3-5 hari selebihnya harus disesuaikan

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

119

o

o

o o

Diet

o

o

o

pemeriksaan kadar glukosa darah dengan hasil kultur darah  Profilaksis stress ulcer : dapat berturut-turut > 180 mg/ dl. Protokol diberikan H2 blocker atau PPI ditujukan untuk mencapai terget atas glukosa darah 140-180 mg/dl. Kadar glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai stabil (140-180 mg/dl) dan selanjutnya dipantau setiap 4-6 jam. Pemberian insulin dosis koreksi dapat diberikan untuk mempertahankan gula darah 140-180 setiap 4-6 jam. Terapi pengganti ginjal : CRRT ( continucus renal replacement terapy) dan hemodialisis itermiten dibutuhkan pada pasien sepsis berat dengan gaangguan ginjal Profilaksis untuk VTE (venous thromboebolism) : farmakoprofilksis yang diberikan adalah LMWH setiap hari jika klirens kreatinin < 30 ml/menit dapat diberikan dalteparin atau LMWH lainnya yang tidak memperberat metabolisme ginjal . jika memungkinkan, gunakan profilaksis mekanik sekaligus pada pasien sepsis berat, misalnya dengan kompresi pneumatic intermiten pada pasien yang kontraindikasi untuk diberikan heparin , maka profilaksis mekanin dapat diberikan misalnya dengan stoking kompresi, dan alat kompresi lainnya secara intermiten Profilaksis stress ulcer : dapat diberikan H2 blocker atau PPI Tindakan untuk menangani sumber infeksi harus dilakukan dalam 12 jam pertama setelah diagnosis dan sumber injeksi didapatkan Pemberian makanan secara o Pemberian makanan secara oral/enteral apabila toleransi baik oral/enteral apabila toleransi baik dalam waktu 48 jam setelah diagnosis dalam waktu 48 jam setelah sepsis berat atau renjatan septik diagnosis sepsis berat atau renjatan ditegakkan. Sebaiknya pasien tidak septik ditegakkan. Sebaiknya pasien dipuasakan total atau hanya diberikan tidak dipuasakan total atau hanya glukosa intravena diberikan glukosa intravena Pemberian nutrisi pada minggu o Pemberian nutrisi pada minggu pertama diawali dengan dosis kecil pertama diawali dengan dosis kecil ( 500 kalori /hari) yang kemudian ( 500 kalori /hari) yang kemudian dinaikkan bertahap sesuai dengan dinaikkan bertahap sesuai dengan kebutuhan kalori penuh yang dapat kebutuhan kalori penuh yang dapat ditoleransi ditoleransi Pemberian glukosa intravena dan o Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih diutamakan dari nutrisi enteral lebih diutamakan dari

Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

120

nutris parentral total atau nutrisi nutris parentral total atau nutrisi enteral sebagian ditambah nutrisi enteral sebagian ditambah nutrisi parentral dalam 7 hari pertama setelah parentral dalam 7 hari pertama diagnosis sepsis berat atau renjatan setelah diagnosis sepsis berat atau septik ditegakkan renjatan septik ditegakkan o Berikan nutrisi tanpa suplementasi o Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi spesifik (arginin, glutamin, imunonutrisi spesifik (arginin, omega-3) pada sepsis berat glutamin, omega-3) pada sepsis berat Edukasi Edukasi

Penyuluhan Rujuk /konsultasi

Anestesi

Outcome

Rencana Perawatan

Anestesi

   

Hemordinamik stabil Monitoring kadar tanda-tanda vital Usahakan diuresis > 0,5 ml/kg/BB/jam Target resusitasi

 



Rawat ICU



  



 DEMAM TIFOID

Hemordinamik stabil Usahakan diuresis > 0,5 ml/kg/BB/jam Kontrol sumber infeksi Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi nosokomial Rawat ICU, pindah rawat inap biasa bila kondisi klinis sudah memungkinkan Rawat Jalan

ICD :

Expected Lenght of stay : 6 Hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

RAWAT INAP HARI KE-1 TANGGAL: .............. .........

Assesment /Penilaian Awal

 

Status MR lengkap Tanda Vital

Investigation/ Pemeriksaan



Darah perifer lengkap (fungsi hati ) SGOT, SGTP, albumin, ureum, creatinin, gula darah sewaktu elektrolit Hs-CRP Tes widal, Igm salmonella Kultur darah gall NS1 atau dengue blot, malaria mikroskopik dan ICT , Igm leptospira ( Bila diperlukan untuk

  

RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP HARI KE 2 HARI KE 3-5 HARI KE 6 TANGGAL: TANGGAL : TANGGAL : ......................... ......................... ........................... ...  Tanda Vital  Tanda Vital  Tanda Vital 

Darah perifer lengkap,tes fungsi hati serial bila diperlukan





Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Darah perifer  lengkap,tes fungsi hati, Hs-CRP, Elektrolit serial bila diperlukan Tes widal, Igm salmonella

Darah perifer lengkap,tes fungsi hati serial bila diperlukan

121

menyingkirkan diagnosis banding) Treatment/ medikasi



Memberikan O2  mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis)

Rujuk/ Konsultasi



SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi



Outcome



 



Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendukung Didapatkan diagnosis definitif salmonella typi atau salmonella paratyphi dari pemeriksaan penunjang



Rawat Inap



Rencana Perawatan



Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi



Demam turun Hemodinamik stabil Cegah komplikasi

 



 

Rawat Inap



Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi



Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit disesuaikan dengan saturasi O2 ( pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis)



SpPD, konsultan penyakit tropik dan infeksi

Demam turun Hemodinamik stabil Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi nosokomial



Kesadaran baik demam tidak ada intake

Rawat Inap



Rawat jalan

122