Letak Sungsang

LAPORAN KASUS

LETAK SUNGSANG

Nama : I Dewa Ayu Vanessa V. M. NIM : H1A 003022 PEMBIMBING : Dr. Agus Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSU MATARAM

JANUARI 2008

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul “Letak Sungsang” ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/ SMF Obstetri dan Genikologi Rumah Sakit Umum Mataram. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. Dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku Kepala Bagian/ SMF Kebidanan dan Kandungan RSU Mataram. 2. Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Koordinator pendidikan Bagian/ SMF Kebidanan dan Kandungan RSU Mataram. 3. Dr. A. Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG, selaku pembimbing laporan kasus ini. 4. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, Januari 2008 Penulis

BAB I PENDAHULUAN Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri

(2)

. Tipe letak

sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki (1). Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan. Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul (10). Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 30 tahun yang masuk kamar bersalin dengan diagnosa G3P2A0H1 dengan letak sungsang bokong H I-II + inpartu kala I, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin dengan riwayat keluar air, yang selanjutnya ditatalaksana untuk persalinan pervaginam serta persalinan sungsang secara manual aid dengan manuver Louvset. Selanjutnya akan dibahas apakah tindakan penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Presentasi bokong 1. Definisi Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri

(2)

. Tipe letak

sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki (1). 2. Insiden Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 13% pada kehamilan aterm (5). 3. Etiologi Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal

(1)

.

Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang (6). 4. Diagnosis Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X (1).

5. Jenis Persalinan Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam (7). ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang. 6. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1. Persalinan pervaginam (2,3,4,8,9)

a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan

tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya

dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan : 1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya. 2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. 3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari

ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan 1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi. 3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi

anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit. 6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Keuntungan : •

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

•

Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian : •

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur manual aid (partial breech extraction) : Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Tahapan : 1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.

2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik

(Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach. 3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin

Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper. Cara klasik : 1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. 2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. 6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama. Cara Mueller 1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai

bahu depan tampak dibawah simpisis, dan

lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong. Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal. Cara louvset : 1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis. 2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Cara Mauriceau (Veit-Smellie) : 1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan

lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang

asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin. Cara cunam piper : Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. Prosedur persalinan sunggang perabdominan Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam adalah : 1. Primigravida tua 2. Nilai sosial tinggi 3. Riwayat persalinan yang buruk 4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 5. Dicurigai kesempitan panggul 6. Prematuritas Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : (2,3,8,9) Paritas Umur kehamilan Taksiran Berat Janin

0 Primigravida >39 mgg >3630 gr

1 Multigravida 38 mgg 3629 gr – 3176 gr

2 < 37 mgg < 3176 gr

Pernah letak sungsang Pembukaan serviks Station

Tidak <2 cm <-3

1x 3 cm <-2

>2x >4 cm -1 atau lebih rendah

Arti nilai : < 3 persalinan perabdomen 4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam > 5 dilahirkan pervaginam

BAB III LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama

: Ny. Muslimah

Umur

: 30 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Parampuan

MR

: 852272

Anamnesis Seorang pasien wanita kiriman PKM Parampuan dengan G3P2A0H1 hamil 41-42 minggu dengan letak sungsang, masuk ke RSU Mataram pada tanggal 10 Januari 2008 jam 09.20 WITA dengan : Keluhan Utama Os. Mengaku keluar air yang banyak dari kemaluan sejak pukul 00.00 (10-01-08). Riwayat Penyakit Sekarang - Keluar air yang banyak dari kemaluan sejak pukul 00.00 (10-01-08). - Perut mules. - Keluar lendir campur darah dari kemaluan. - Keluar darah banyak dari kemaluan tidak ada. - Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu. - HPHT : lupa

TP : ??

- Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. - Os. Datang ke bidan pkl. 07.00 (10-01-08). His (+). VT : P Ø 5 cm eff 50% Ket (-) teraba bokong. - ANC : teratur ke bidan.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular, keturunan dan kejiwaan. Riwayat perkawinan 2 x Riwayat hamil / abortus / persalinan Suami I : I. Laki-laki, 9 bulan, dukun, meninggal umur 1,5 hari. II. Perempuan, 9 bulan, spt. B, bidan, hidup, 9 tahun. Suami II : III. Ini Riwayat kontrasepsi : (-) Rencana kontrasepsi : Suntik Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 380C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik

Thorak

: Jantung dalam batas normal Paru dalam batas normal

Abdomen

: Status Obstetrikus

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-

Status Obstretikus Abdomen

:

Inspeksi

: Membuncit sesuai usia kehamilan aterm Linea Mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+) Sikatrik (-)

Palpasi L1 : FUT teraba 4 jari bawah processus xipoideus Teraba masa bulat, keras, melenting L2 : Tahanan terbesar di kiri Bagian-bagian kecil di kanan L 3 : Teraba masa besar, lunak, noduler L 4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP TFU : 27 cm Ling. Abdomen : 93 cm TBJ : 2511 gr His : (+) 2x/ 10’ ∞ 30” Auskultasi Bising usus (+) Normal, DJJ : 13 – 12 – 13, teratur. Genitalia VT :

Ø 3 cm eff 30% Ketuban (-), sisa jernih Teraba bokong ↓H I-II Tidak teraba bagian kecil/ tali pusat.

Ukuran panggul dalam :

Promontorium sukar dinilai Linea inominata sukar dinilai Os sakrum cekung Dinding samping panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os koksigeus mudah digerakkan Arkus pubis > 90

Ukuran panggul luar :

Distansia inter tuberum dapat dilalui 1 tinju dewasa (10,5 cm)

Kesan

:

Zatuchni Andros Paritas :

panggul luas Multi Usia Kehamilan

:1 : > 39 mg

:0

Taksiran Berat Anak : < 3176

:2

Pernah letak sungsang: Tidak

:0

Pembukaan servik

: 3 cm

:1

Station

: H I-II

:1 5

Diagnosa G3P2A0H1 A/T/H + letak sungsang bokong H I-II + inpartu kala I (rw. keluar air). Rencana Kontrol KU, VS, DJJ, tanda-tanda inpartu Rehidrasi RL Cek labor rutin Lapor supervisor, advice : Antibiotika (skin test), paracetamol oral, observasi. Hasil laboratorium : Hb

: 9,7 gr%

Leukosit : 13.300/mm3 Ht

: 29,1%

Trombosit : 269.000/mm3 HbSAg

: (-)

11.00 WITA Dilakukan skin test ampicillin, 10 menit kemudian hasil skin test (-) dan dilanjutkan dengan injeksi Ampicillin 1 gr (iv) dan minum paracetamol tab. 500 mg. 13.30 WITA

Anamnesa Pasien mengeluh kesakitan dan mules. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg.

Nadi

: 82 x/menit.

Nafas

: 20 x/menit.

Temperatur

: 38,10C

His

: 2-3x/10’ ∞ 35”

DJJ

: 13.12.13 (152), teratur. VT :

Ø 6 cm eff 50% Ketuban (-), sisa jernih Teraba bokong ↓H II Tidak teraba bagian kecil/ tali pusat.

Diagnosa G3P2A0H1 A/T/H + letak sungsang bokong H II + inpartu kala I Rencana Observasi kesra ibu & janin Anjurkan ibu untuk makan dan minum 15.00 WITA Anamnesa Pasien sakit perut ingin mengedan. Pemeriksaan Fisik : Temperatur

: 38,00C

His

: 4x/10’ ∞ 45”

DJJ

: 13.13.12 (152), teratur. VT :

Ø lengkap eff 100% Ketuban (-), sisa hijau Teraba bokong ↓H III Tidak teraba bagian kecil/ tali pusat.

Diagnosa G3P2A0H1 A/T/H + letak sungsang bokong H III + inpartu kala II Rencana Terapi: Ekspetasi pervaginam Monitoring: DJJ. KIE: penderita dan keluarga tentang rencana tindakan. Kemudian diambil sikap untuk memimpin persalinan dan memonitor denyut jantung janin. Proses yang terjadi selama partus kala II, sebagai berikut: 1. Ibu tidur dalam posisi litotomi, dipimpin mengedan saat puncak his. Saat bokong crowning, sampai bokong lahir, bokong dicengkeram secara bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 2. Pada setiap his ibu disuruh mengedan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu. 3. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak balik, sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan. 4. Kemudian berturut-turut lahir dagu, mulut, dan akhirnya seluruh kepala. 5. Pukul 15.05 WITA lahir bayi perempuan, dengan berat badan 2500 gram, panjang badan 46 cm, apgar score 7-9, anus +, kelainan -.

6. Diberikan injeksi oksitosin 10 IU, secara IM, dilanjutkan dengan melakukan peregangan tali pusat terkendali. 7. Pukul 15.15 WITA lahir plasenta dengan berat + 400 gram, panjang tali pusat +

40 cm, kesan komplit dan tidak ditemukan kalsifikasi. Diagnosa P3A0H2 post partus maturus secara manual aid dengan maneuver Louvset Anak - ibu baik Rencana Awasi kala IV 17.00 WITA 2 jam postpartum Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg.

Nadi

: 80 x/menit.

Nafas

: 20 x/menit.

Temperatur

: 37,60C

CUT

: baik

TFU

: 2 jari bawah pusat

Diagnosa P3A0H2 + PK IV Rencana Observasi KU, VS

: Tiap 15’ (1 jam ke I) Tiap 30’ (1 jam ke II)

Perdarahan : 50 cc

Pindah ke nifas

BAB IV PEMBAHASAN Telah dilaporkan suatu kasus wanita 30 tahun yang kemudian didiagnosa dengan diagnosa G3P2A0H1 dengan letak sungsang bokong H I-II + inpartu kala I, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin, dengan riwayat keluar air. Selanjutnya akan dibahas: 1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat. Pasien ini didiagnosa dengan G3P2A0H1 dengan letak sungsang bokong H I-II + inpartu kala I, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin, dengan riwayat keluar air. Usia kehamilan yang aterm pada kasus ini tidak dapat dibuktikan dari HPHT karena pasien lupa HPHT-nya tetapi dapat dibuktikan melalui pemeriksaan tinggi fundus uteri 27 cm dan lingkar abdomen 93 cm serta taksiran berat anak 2511 gr. Letak sungsang bokong pada kasus ini ditentukan dari hasil pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus serta pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaaan Leopold I ditemukan teraba masa bulat, keras dan melenting pada bagian teratas fundus uteri yang mengesankan kepala janin. Leopold III juga menunjukkan teraba masa besar, lunak, noduler pada bagian bawah fundus uteri yang mengesankan bokong janin. Pada pemeriksaan dalam teraba bokong ↓H I-II dan sakrum yang melintang semakin memperjelas diagnosis letak sungsang bokong murni (frank breech) pada kasus ini. 2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat Pasien diberikan antibiotik injeksi. Berdasarkan kepustakaan hal ini sudah tepat sebagai profilaksis terjadinya infeksi. Selanjutnya pasien direncanakan untuk persalinan pervaginam secara manual aid dengan manuver Louvset. Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery) adalah janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak tali pusat lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan

besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul. Keuntungan manuver Louvset sebagai teknik yang dipergunakan dalam menolong persalinan sungsang pada kasus ini antara lain teknik ini merupakan teknik yang sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan posisi lengan serta meminimalisir bahaya infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Zatucni dan Andros memberikan panduan untuk menentukan jenis persalinan pada letak sungsang. Pada kasus ini didapatkan skor 5, artinya boleh dilahirkan pervaginam. ALARM memberikan panduan persalinan untuk letak sungsang yaitu bukan footlink breech, taksiran berat anak antara 2500-3600 gram serta tidak adanya hiperekstensi kepala. Kasus ini dapat memenuhi 2 dari 3 kriteria yang diberikan ALARM, dimana jenis sungsang bukan footlink, dan taksiran berat anak 2511 gram. Adanya hiperekstensi kepala pada kasus ini belum dapat disingkirkan, karena untuk menentukan adanya hiperekstensi kepala memerlukan pemeriksaan USG atau Rontgen (1,12)

. Jenis A (2006) melaporkan tingginya resiko cedera servikal akibat hiperekstensi

kepala selama proses persalinan sungsang. Westgren, dkk dalam penelitiannya, dari 445 kasus letak sungsang, 33 dengan hiperekstensi kepala dalam derajat yang berbeda. Dari 33 kasus ini 26 lahir pervaginam dan 7 dengan SC. Setelah follow-up selama 2-4 tahun lima bayi dengan hiperekstensi kepala yang lahir pervaginam (22%) mempunyai sekuele neurologis yang berhubungan dengan cedera spinal, supraspinal dan cerebelum, sementara semua bayi yang lahir dengan SC normal. Sehingga ia menganjurkan pemeriksaan roentgen abdominal untuk semua kasus sungsang. Caterini, dkk serta Ballas, dkk menganjurkan hal yang sama karena terjadinya aftercoming head akibat hiperekstensi kepala adalah hal yang serius. Oleh karena itu sebelum memutuskan persalinan pervaginam sebaiknya dilakukan dulu pemeriksaan Roentgen abdominal. Pemeriksaan penunjang diagnosis berupa ultrasonografi (USG) sebenarnya bisa membantu terapi lebih dini, tetapi hal ini tidak dilakukan karena alasan ekonomi. 3. Apa penyebab Letak Sungsang pada kasus ini. Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan

berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal

(1)

.

Abnormalitas uterus sebagai penyebab sungsang pada kasus ini mungkin dapat kita singkirkan mengingat riwayat kelahiran sebelumnya tidak pernah sungsang. Abnormalitas janin, overdistensi uterus serta obstruksi pelvis juga tidak ditemukan. Keadaan yang mungkin memberikan kontribusi adalah karena multipara. Implantasi plasenta pada cornu-fundal sebagai predisposisi sungsang kasus ini tidak bisa ditegakkan karena tidak dilakukan manual plasenta. Schiara menyatakan bahwa 50% kasus sungsang tidak ditemukan faktor penyebabnya.

BAB V KESIMPULAN 1. Pemeriksaan dan diagnosis kasus ini dapat diterima dan sesuai dengan literatur yang ada. 2. Pada kasus ini pasien direncanakan untuk persalinan pervaginam secara manual

aid dengan manuver Louvset. 3. Sebaiknya

dilakukan

pemeriksaan

USG

untuk

menyingkirkan

adanya

hiperekstensi kepala sebelum diputuskan persalinan pervaginam pada kasus sungsang. 4. Faktor predisposisi sungsang pada kasus ini adalah multipara.

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG et al. Premature Rupture of the Membrane. Williams Obstetric,

22st ed. Mc.Graw Hill Publishing Division, New York, 2005. 2. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin. Ilmu

Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005. 3. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002. 4. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya. Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005. 5. Fischer Richard et al, Breech Presentation, e medicine, January 2002. 6. Schiara J, et al. Breech Presentation. Gynecology and Obstetric 6th edition,

Lippincot-Raven Publisher, Chicago 1997. 7. Setjalilakusuma L. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2000. 8. Saifuddin A. B. Persalinan Sungsang. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal, edisi ke-1. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002. 9. Mochtar R. Persalinan Sungsang. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC, Jakarta 1998. 10. Anonim. Presentasi Bokong. Diakses dari http://medlinux.blogspot.com/.

November, 2007. 11. Jenis A. Pregnancy, Breech delivery. Diakses dari http://www.emedicine.com/.

December, 2006. 12. Ballas S, et al. Deflexion of the fetal head in breech presentation. Incidence,

Management, and Outcome. Obstetrics and Gynecology. Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Januari, 2007. 13. Caterini, et al. Fetal risk in hyperextension of the fetal head in breech

presentation. Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Januari, 2007. 14. Westgren, et al. Hyperextension of the fetal head in breech presentation. A study

with long-term follow-up. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. Januari, 2007.