Clase Escoliosis

Deformidades de la columna Dr. Rodrigo Rivera S. Servicio Ortopedia y Traumatología Infantil Hospital Clínico Félix Bulnes

Introducción • Generalidades • Escoliosis • Dorso curvo

Escoliosis

Definición • Desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales • La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10° (Scoliosis Research Society) • Diversas etiologías, siendo la escoliosis idiopática la más frecuente (85%)

Historia Clínica • Cuando se detectó por primera vez • Tratamiento recibido • Dificultad motora • Alteración esfínteres • Disnea

• Menarquia • Cambio de voz • Potencial de crecimiento • Causas de asimetría en EEII

Examen Físico • Inspección piel (Estigmas cutáneos): • Manchas café con leche: neurofibromatosis? • Hipertricosis localizada, hemangioma: disrafismo espinal? • Umbilicación, fístula: teratoma intraespinal?

• Altura de pie y sentado • Desarrollo Puberal • Alineación columna: frontal y sagital

Examen Físico • Test plomada

• Nivel hombros y escápulas

• Test de Adams (Giba)

Examen Físico • Prueba inclinación lateral: flexibilidad curva • Expansión torácica • Examen EEII: cadera, rodillas y pies • Examen neurológico • • • • •

Pie cavo - varo Asimetría de ROT / cutáneo-abdominal Atrofia gemelar Babinski, clonus Observar la marcha

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Imagenología 6

• Paciente con discrepancia de longitud de extremidades mayor de 2 cms, se debe tomar sentado o con corrección de ésta

Imagenología Método de Cobb

Método de Cobb: proyección geométrica de la curva escoliótica que permite medir su ángulo de incurvación

Imagenología Determinación de la Rotación Vertebral Apical Método de Nash-Moe

Imagenología

Risser: Representa el grado de madurez esquelética a través de la osificación de la cresta ilíaca

Imagenología • Ecografía (renal, abdominal) • Descarta anomalías tracto urinario en escoliosis congénita

• TAC • Sospecha Tumor óseo • Sospecha compresión medular

• Cintigrama Óseo • Sospecha Tumor o Infección

Imagenología • Resonancia Magnética: • • • • •

Déficit neurológico Ausencia reflejo cutáneo abdominal Lesiones de piel Antecedentes dolor dorsal mantenido e intenso Edad comienzo precoz de curvatura, con progresión rápida • Patrones de curva inusuales • Aumento espacio interpedicular y/o erosión del pedículo

Clasificación según Gravedad • Leve: 10° - 20° • Moderada: 20° - 40° • Grave: mayor a 40°

Clasificación según Etiología •

Estructurales: cuando hay cambios intrínsecos en la columna o en sus elementos de sostén

• Escoliosis Idiopática: • • •

Infantil (< 3 años) Juvenil (3 años – 10 años) del Adolescente (> 10 años)

• Congénita • Neuromuscular • Otras (Neurofibromatosis, Enf. Mesenquimáticas, AR, Trauma, Infección, Trastornos metabólicos, Tu)

Clasificación según Etiología • No estructurales: cuando no hay cambios en la vértebra o sus elementos de sostén, por lo que al solucionar la causa que originó la curvatura esta desaparece • Diversas causas • • •

• • •

Postural Dismetría EEII (funcional) Oblicuidad infrapélvica

Sin curvas compensatorias Curva flexible Tratamiento según su origen

Escoliosis Secundaria: Antiálgica

Escoliosis Idiopática • Causa desconocida • Más frecuente (85%) • Prevalencia 2-3% • Clasificación • Infantil (< 3años) • Juvenil (3 años - inicio pubertad) • del Adolescente (> 10 años)

Escoliosis Idiopática Infantil • Desarrollo antes de los 3 años • <1% de las escoliosis idiopáticas • Hombres • Patrón torácico izquierdo (convexidad) • Curvas torácicas derechas o mujer ⇒ peor pronóstico • Malformaciones asociadas (tortícolis, displasia caderas, etc)

Escoliosis Idiopática Infantil Tratamiento • Observación • Curvas < 25º • Reevaluación 4-6 meses, si progresa descartar otras causas

• Ortopédico • Curva 20-35º con progresión 5-10º • Yesos correctores 6-12 semanas o Corset Milwaukee 2-3 á

• Quirúrgico • Curvas progresivas, pese a órtesis • Realizar evaluación neurológica, RM

Escoliosis Idiopática Juvenil • Entre 3 años y pubertad (10 años) • 12-21% de escoliosis idiopáticas • Más común en mujeres • Curva generalmente torácica derecha • Progresa el 70% de las curvas, principalmente en menores de 6 años y/o curvas > 30º

Escoliosis Idiopática Juvenil Tratamiento • Observación • Curva <20º • Curva que no ha demostrado progresión

• Ortopédico • Curva 20-29º con progresión • Curva >30-45º • Curva 25-29º con Risser 0-1

Escoliosis Idiopática Juvenil Milwaukee

TLSO

Escoliosis Idiopática Juvenil Tratamiento • Quirúrgico • Curvas >35 que no responden a tratamiento ortopédico (progresión de más de 5° entre 2 controles) • Curva mayor de 40°, descompensada, con alteración cosmética importante • Curvas >45° en esqueleto inmaduro

Escoliosis Idiopática Adolescente • A partir de la pubertad (10 años) • Mas en mujeres • Mayoría de las curvas se iniciaron en la etapa juvenil, pero sólo se pesquisaron en la adolescencia • Dolor por discopatía y artrosis prematura • Sobre 60° aumenta mortalidad 3 veces

Escoliosis Idiopática Adolescente Clasificación: • King: • • • • •

I.- Curva menor torácica y mayor lumbar II- Curva mayor torácica y lumbar compensatoria III.- Curva torácica con mín. o nula descompensación IV.- Curva toracolumbar muy descompensada V.- Doble curva torácica

Escoliosis Idiopática Adolescente • Lenke:

Escoliosis Idiopática Adolescente Tratamiento • Observación • Curva <20º

• Ortopédico • • • • •

Curva 20-29º con progresión Curva >30º-45º Curva 25-29º con Risser 0-1 Curvas cosméticamente aceptables Requisito: crecimiento remanente >12 meses o Risser <3

Escoliosis Idiopática Adolescente • Quirúrgico • Curvas >35º que no responden a tratamiento ortopédico (progresión de más de 5° entre 2 controles) • Curva mayor de 40°, descompensada, con alteración cosmética importante • Curvas >45° esqueleto inmaduro • Curvas >50º esqueleto maduro

Escoliosis Idiopática Adolescente • Objetivos quirúrgicos: • Disminuir la magnitud de las curvas • Evitar la progresión de las curvas • Mejorar las deformaciones estéticas En pacientes con potencial de crecimiento se debe evitar fusión sólo por anterior, debido al fenómeno del cigüeñal

Complicaciones de la cirugía • Las posibles complicaciones de la cirugía de escoliosis idiopáticas son: • Fallecimiento: Por complicación intraoperatoria (anestésica o quirúrgica) o postoperatoria • Daño neurológico: Asociado a complicación anestésica, intraoperatoria o instrumentación • Infección: Superficial o profunda, la que se puede presentar en forma aguda hasta años posterior a la cirugía

Complicaciones de la cirugía

• Aflojamiento del implante, que puede asociarse o no a pérdida de corrección • No Consolidación: Ausencia de callo óseo visible en Rx de control posterior a los 6 meses • Pseudoquiste, fístula de líquido cefaloraquídeo: producido por rotura dural en el intraoperatorio • Anemia • Neumonia, ITU

Escoliosis Neuromuscular Clasificación • Neuropáticas • Primera Motoneurona – – – –

Parálisis Cerebral Siringomielia Degeneración Espinocerebelar (Ataxia Friedreich) Otras Mielopatías (tumor, trauma)

• Segunda Motoneurona – Poliomielitis – Atrofia Muscular Espinal (Werdnig-Hoffman)

• Miopáticas – Artrogriposis – Distrofia Muscular

Escoliosis Neuromuscular Tratamiento • Ortopédico – Requisitos: niño corta edad, con equilibrio tronco, corrección y sensibilidad adecuada – 50% de corrección con corsé, que no demuestre progresión

•

Quirúrgico

Escoliosis Congénita • Evidente al nacer o se detecta incidentalmente (Rx, pielografía) • Progresión 50-75% • Historia natural determinada por: • •

• •

Tipo deformidad congénita (Barra, Hemivértebra) Localización deformidad – Curva torácica progresa sin pausa – Curva cervical y lumbar, menor progresión – Curva cervicotorácica ⇒ antiestética (tilt cabeza)

Equilibrio de la curva

– Unilateral y descompensada ⇒ gravedad

Edad

Escoliosis Congénita Tipos 1.- Defectos de Formación (Hemivértebras) 2.- Defectos de Segmentación (Barras) 3.- Mixto

Escoliosis Congénita Malformaciones SNC asociadas: • Escoliosis idiopática habitual: 2% • Escoliosis idiopática no-habitual: 20% • Escoliosis congénita: 40%

RMI médula espinal

Escoliosis Congénita Imagenología • Rx columna total AP y lateral • Ecografía abdominal • RMI • Todo paciente quirúrgico • Indicaciones antes mencionadas

Escoliosis Congénita Imagenología • Malformaciones asociadas • Malformaciones del eje neural (Espina bífida oculta): cercano al 40% • Malformaciones extra-espinales • Genitourinarias (25% - 40%) • Cardiopatía congénita (10%) • Otras

Escoliosis Congénita Tratamiento • Observación • Hemivértebras múltiples o anomalías, con columna equilibrada

• Ortopédico • Curvas largas y flexibles • Permite postergación Qx

Escoliosis Congénita Tratamiento • Quirúrgico • La mayoría de las curvas • Procedimientos disponibles: » Artrodesis simple con o sin instrumentación » Interrupción crecimiento convexo ant o post » Extirpación hemivértebra

Cifosis Juvenil • Todo aumento de la cifosis torácica sobre 40° de inclinación hacia adelante • Se considera cifosis torácica normal 20°- 45° y acuñamiento no > 5°

Cifosis Juvenil • Pueden distinguirse varios tipos de cifosis, de acuerdo a su etiología: • POSTURAL • ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN • CONGENITAS • NEUROMUSCULARES • OTRAS

Cifosis Juvenil • H:M 2:1 • Edad de inicio: 8-10 años y alteraciones típicas Rx aparecen entre los 12-13 años • El motivo de consulta: deformidad con o sin dolor • El dolor está presente en al menos 20% de DC

Dorso Curvo o Cifosis Postural • Causa mas frecuente de cifosis • Se presenta en el brote del crecimiento en la adolescencia (desarrollo mamario en niñas) • Se caracteriza por la presencia de una curva flexible y la falta de alteraciones en la radiografía • Si no se trata en forma adecuada la deformidad se estructura con el paso del tiempo, pudiendo ponerse rígida • El tratamiento consiste en educación postural y kinesioterapia, si no responde se utiliza corset

Enfermedad de Scheuermann • Dorso curvo rígido con acuñamiento de 3 o mas vértebras • Prevalencia cercana al 1%

Enfermedad de Scheuermann

Enfermedad de Scheuermann • Tratamiento: ejercicios periódicos en la primera etapa pueden ser suficientes, pero con frecuencia los pacientes terminan usando un corset

Enfermedad de Scheuermann • Si fracasa el manejo conservador o la deformidad es rígida y > 65º ⇒ tratamiento quirúrgico (instrumentación y artrodesis por vía posterior) • Si curva > 75º o es muy rígida, es necesario asociar previamente un abordaje anterior con discectomía y artrodesis

DORSO CURVO POSTURAL

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

3. Cifosis flexible

3. Cifosis rígida

5. Corrige con

5. No corrige con

7. Vértebra normal

7. Vértebra acuñada

extensión en prono

extensión en prono