Escoliosis

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 24-43)

FORMACIÓN CONTINUADA

Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas M. J. Colomina**, C. Godet* Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Unidad de Estudio para la Patología del Raquis. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Área de Traumatología. Barcelona.

Resumen La deformidad de la columna se asocia con alteraciones, en ocasiones graves, de la función respiratoria y cardiaca. Estas alteraciones, junto con la patología propia de la enfermedad causal de la deformidad –por ejemplo en las deformidades secundarias a las enfermedades neuromusculares– son factores de riesgo que modifican el pronóstico anestésico-quirúrgico de los pacientes con escoliosis. Desde el punto de vista anestesiológico es importante realizar una cuidadosa evaluación preoperatoria con el fin de identificar a los pacientes de riesgo, para disminuir la morbimortalidad asociada a la correción quirúrgica de su deformidad. Deberemos de tener en cuenta, en primer lugar, el riesgo de lesión de la función espinal o lesión medular. El manejo del paciente en posiciones anómalas, el riesgo asociado de hipotermia, secundaria a la exposición de un gran campo quirúrgico con una cirugía de larga duración, y el sangrado total, que en ocasiones puede superar la volemia del paciente. En la cirugía de la escoliosis es muy probable que todas estas condiciones puedan asociarse en un mismo procedimiento, obligándonos por ello a ser cuidadosos en la monitorización intraoperatoria, sobre todo en la de la función espinal, en la elección de una técnica anestésica adecuada y en un correcto seguimiento de la evolución postoperatoria inmediata para prever todas las posibles complicaciones que nos puedan aparecer. Por su carácter multidisciplinar, se trata de una cirugía en la que es imprescindible la colaboración entre los diferentes equipos participantes para asegurar el éxito del procedimiento. Palabras clave: Cirugía de escoliosis. Manejo anestésico. Evaluación preoperatoria. Complicaciones postoperatorias. Enfermedades neuromusculares. *Jefe clínico. **Médico adjunto. Correspondencia: María José Colomina Soler Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Vall d´Hebron. Área de Traumatología. Passeig Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona E-mail: [email protected] / [email protected] Aceptado para su publicación en noviembre de 2004.

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Anesthesia for scoliosis surgery: preoperative assessment and risk screening of patients undergoing surgery to correct spinal deformity Summary Spinal column deformity is associated with potentially serious alterations of respiratory and cardiac function. Such alterations, in association with the underlying disease that caused the deformity—such as neuromuscular disease—are risk factors that affect the prognosis for scoliosis patients undergoing anesthesia and surgery. It is important for the anesthesiologist to carry out a detailed preoperative assessment to identify patients at risk with the aim of decreasing morbidity and mortality related to surgical correction of deformities. Of paramount importance is awareness of the risk of injury to the spinal cord that will affect function. Other issues are how to manage the patient in anomalous positions, the risk associated with hypothermia secondary to exposure of a large surgical field for a long period, and bleeding, which can sometimes exceed the patient’s total volume. In the case of scoliosis surgery, all those situations may converge, obliging us to provide careful intraoperative monitoring, particularly of spinal function; to choose the appropriate anesthetic technique; and to maintain vigilance during the early postoperative period to foresee possible complications. Because scoliosis surgery is multidisciplinary, several teams must work together to assure success. Key words: Scoliosis surgery. Anesthetic management. Preoperative assessment. Postoperative complications. Neuromuscular diseases.

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M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

Introducción Cambios en la función respiratoria Cambios en la función cardíaca Valoración preoperatoria general Monitorización per/postoperatoria Valoración de la técnica anestésica Manejo de las pérdidas hemáticas Complicaciones perioperatorias Conclusiones

I. Introducción La anestesia para la cirugía de las deformidades del raquis ha pasado a ser habitual en la práctica clínica, aunque, quizá es menos frecuente el manejo de pacientes con deformidades raquídeas secundarias, por ser menor su incidencia (un 35% del total según algunas de las series consultadas) 1-4, por tener magnitudes angulares importantes y complejas, y por presentar los pacientes un mayor riesgo anestésico-quirúrgico asociado5. La asociación de patología respiratoria, cardiocirculatoria y el estadio evolutivo de su propia enfermedad causal, nos obligan a ser cuidadosos en la evaluación preoperatoria del paciente, para poder establecer niveles de gravedad según el tipo de propuesta quirúrgica al que tengan que ser sometidos6,7. Desde el punto de vista anestésico deberemos de tener en cuenta, en primer lugar, el riesgo de lesión de la función espinal o lesión medular; el manejo del paciente en posiciones anómalas (la mayor parte de ellos estarán colocados en decúbito prono y sometidos a tracción); el riesgo asociado de hipotermia8, secundaria a la exposición de un gran campo quirúrgico y una cirugía de larga duración; y el sangrado total, que en ocasiones supera la volemia del paciente5. Como sabemos, la deformidad de la columna se puede asociar con alteraciones, en ocasiones graves, de la función respiratoria y cardiaca. Estas alteraciones, junto con la patología propia de la enfermedad causal de la deformidad –por ejemplo en las deformidades secundarias a las enfermedades neuromusculares– son factores de riesgo que modifican el pronóstico anestésico-quirúrgico de los pacientes con escoliosis7. Todos los autores coinciden en señalar que los factores de riesgo más importantes a tener en cuenta estarán relacionados con las alteraciones de la función respiratoria y la función cardiovascular, así como con las alteraciones que se derivan de la enfermedad causal de la deformidad7,9,10. El conocimiento de las particularidades asociadas tanto a la cirugía, como a las características de los pacientes, constituye en la actualidad un desafío para 33

los anestesiólogos, tanto en la correcta valoración preoperatoria como durante el período preoperatorio, proporcionando unas condiciones óptimas para la correcta monitorización de la función espinal y, en el período postoperatorio, conociendo las posibles complicaciones que puedan aparecer. II. Cambios en la función respiratoria En la alteración de la función respiratoria de la escoliosis coexisten las alteraciones secundarias a la deformidad esquelética y las propias de la enfermedad causal. Deformidades esqueléticas La curva escoliótica induce cambios en el aparato respiratorio que se pueden agrupar en tres apartados: alteración de la mecánica respiratoria, alteración gasométrica e hipertensión pulmonar. Estas alteraciones no se producen aisladamente, sino que se instauran de forma progresiva y estarán relacionadas con la evolución de la deformidad11-14. a) Alteración de la mecánica respiratoria. La deformidad modifica la posición de las costillas, se horizontalizan las de la concavidad de la deformidad y se angulan y rotan las de la convexidad y, al mismo tiempo, disminuye el diámetro anterio-posterior del tórax. Esta alteración produce un defecto de acoplamiento entre la musculatura respiratoria y la caja torácica anormal, con una disminución de la movilidad del tórax y una pérdida de capacidad de la mecánica respiratoria para adaptarse a cambios respiratorios rápidos7,14 (Figura 1a, 1b). Al mismo tiempo, la deformidad condiciona que existan zonas pulmonares comprimidas y mal desarrolladas cuyos alveolos estarán próximos a su volumen de cierre. El resultado funcional será la disminución de la complianza tóraco-pulmonar y la instauración de un síndrome restrictivo que será más grave si la deformidad es de localización torácica, cuanto mayor número de vértebras se vean involucradas y si además existe cifosis. Los pacientes con escoliosis muestran una disminución de los volúmenes pulmonares, fundamentalmente de la capacidad vital (CV). La capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen de reserva (VR) estarán poco afectados11,14,15. b) Alteraciones gasométricas. La anormalidad en el intercambio gaseoso asociado a la escoliosis es la hipoxemia: se producen diferencias regionales en la distribución de la ventilación y la perfusión pulmonar, alterándose la normal relación ventilación/perfusión 25

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

1a

1b

Fig. 1. Ejemplo de la deformidad esquelética y posición de las costillas: horizontalización de las de la concavidad de la deformidad. Angulación y rotación de las de la convexidad. Comparación de dos casos de diferente etiología: 1a: etiología idiopática. 1b: secundaria a tetraparesia espástica.

con zonas de efecto shunt como alteración primaria. La diferencia alveolo - arterial de oxígeno estará incrementada y habrá una escasa respuesta al CO2 por disminución de la compensación ventilatoria16. En fases más tardías debido al defecto ventilatorio restrictivo, los pacientes desarrollarán un modelo de respiración superficial y taquipnea para disminuir el trabajo respiratorio. Este patrón ventilatorio aumentará la relación espacio muerto/volumen corriente conduciendo a una hipoventilación alveolar con hipercapnia7,12,14. 26

En fases evolucionadas de la enfermedad se evidenciará una reducción en la PaO2 con una normalidad en la PaCO2. A medida que la deformidad progresa se producirá además hipercapnia. La aparición de la hipercapnia será un signo de fallo de los mecanismos compensatorios ventilatorios7,17. c) Hipertensión pulmonar. En las áreas pulmonares mal desarrolladas y comprimidas por la deformidad de la caja torácica, el flujo sanguíneo puede circular por los vasos extra-alveolares, con un incremento de las resistencias vasculares pulmonares (Figura 1b). Este incremento de resistencias conducirá a una hipertensión pulmonar, que podrá ser reversible con la corrección de la deformidad18,19. Por otra parte, en la escoliosis, el número de unidades vasculares por acinos pulmonares es menor que en los pulmones normales. La causa principal de esta anomalía sería el desigual desarrollo del lecho vascular pulmonar como resultado de la deformidad de la caja torácica. El conjunto de estas alteraciones será mucho más importante en las deformidades que se inician en edad temprana y que no han recibido tratamiento14,18 (Figura 1b). Todos estos cambios son de instauración lenta y paralelos a la evolución de la deformidad, no son clínicamente detectables hasta en fases avanzadas. El tratamiento adecuado de la escoliosis impedirá la instauración de la hipertensión pulmonar7. A modo de resumen podríamos decir que las alteraciones de la función respiratoria estarán relacionadas con los grados y localización de la curva, la etiología y la edad en que se inicia la deformidad18,20. • Los volúmenes pulmonares y la complianza tóraco-pulmonar serán inversamente proporcionales a la magnitud angular21,22. • Las curvas torácicas serán las de mayor repercusión ventilatoria por la deformidad del tórax que conllevan7,14. • En las curvas inferiores a los 65º de etiología idiopática no es frecuente que se evidencien alteraciones respiratorias ni hipertensión pulmonar 18,19 (Figura 2a). • Los pacientes con escoliosis iniciadas en edades tempranas (antes de los nueve años) pueden tener una mayor incidencia de hipertensión pulmonar y alteración de la mecánica respiratoria14,15,17. Alteraciones debidas a las anormalidades de la enfermedad causal En este apartado describiremos las alteraciones respiratorias de las enfermedades neuromusculares por ser las que, de forma más grave, van a afectar a la función respiratoria. 34

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas

Estas alteraciones respiratorias estarán condicionadas a: a. Una alteración en el control central de la respiración b. Una pérdida de la función muscular por lesión de las motoneuronas (de las astas anteriores y de los pares craneales), denervación, lesión medular o por miopatía, que producen debilidad muscular o rigideces como resultado final. c. Una incapacidad para la tos y protección de la vía aérea. El deterioro de la función respiratoria dependerá de la pérdida de fuerza de la musculatura respiratoria, que podrá afectar tanto a la inspiración como a la espiración9,23-26. Las anormalidades de la función respiratoria también se podrán agravar al sumarse la alteración de los mecanismos de defensa de la vía aérea, con pérdida de los reflejos laríngeos y faríngeos, que junto con la debilidad muscular condicionarán una tos ineficaz, y facilidad para la broncoaspiración. En general el pronóstico de la escoliosis secundaria a una enfermedad neuromuscular es peor que el

2a

2b

Fig. 2. Registro gráfico del espirograma. Comparación entre dos situaciones: 2a: espirograma normal. 2b: espirograma de un paciente con un transtorno restrictivo grave. Llama la atención el tiempo que necesita para recuperar la línea base del trazado después de una espiración/inspiración máxima. 35

de la escoliosis idiopática, y en menos años evolucionará hacia el fallo respiratorio. Curvas de más de 30º pueden tener un grave deterioro respiratorio como sucede en las distrofias musculares23,27,28 (Figura 2a, 2b). Así pues, la alteración de la función respiratoria estará en relación con la evolución de la enfermedad causal. Inicialmente: - La pérdida de la fuerza de la musculatura inspiratoria reducirá la CV. - La pérdida de la fuerza de la musculatura espiratoria reducirá el VR espiratorio. El volumen residual podrá estar aumentado o ser normal (Figura 2b). - La capacidad residual funcional (CRF) y la complianza tóraco-pulmonar permanecerán en los límites de la normalidad (Figura 2b). Y, cuando la afectación muscular progresa: - La CV y la CPT estarán gravemente reducidas. - La CRF y la complianza tóraco-pulmonar se encontrarán también deterioradas. En estadios muy evolucionados el volumen corriente puede llegar a ser igual a la CV, por lo que el paciente no dispondrá de VR9,23,25,29. Las propiedades elásticas del pulmón se alterarán también secundariamente a la reducción de la expansión torácica, por lo que la complianza tóraco-pulmonar estará reducida. Se ha comprobado que si la parálisis muscular afecta al diafragma la reducción de la CV será mucho más importante y podrá llegar hasta valores que se encontrarán entre un 30-40%, o incluso menores del 30%23,28-31. Los cambios de posición también afectarán a los valores de la CV. De la posición de pie a sentado o a decúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un 50% con respecto al valor de referencia. Esto es importante cuando se pierde la capacidad de la marcha y el paciente permanece en una silla de ruedas o en decúbito supino7,9,32. En determinadas etiologías como la parálisis cerebral y la enfermedad de Duchenne, al deterioro ventilatorio se añaden, además, alteraciones en el control central de la respiración. Una alterada respuesta al CO2 puede ser más precoz que la reducción de la CV, indicando un deterioro del centro automático de la respiración6,28,31. Todo el conjunto hace que las alteraciones gasométricas sean más graves y precoces en las deformidades de etiología neuromuscular que en las idiopáticas y que se disponga de escasa reserva respiratoria ante cualquier situación que requiera un incremento de las necesidades de O2. Además, las alteraciones respiratorias hacen que estos pacientes sufran sobreinfecciones pulmonares de repetición y broncoaspiraciones frecuentes, condiciones todas ellas que 27

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agravarán las complicaciones que puedan aparecer tanto en el periodo peroperatorio como en el postoperatorio, si se les somete a la cirugía correctora de su deformidad28,33-35. III. Cambios en la función cardiovascular Las alteraciones cardiovasculares se pueden atribuir a dos causas: a la deformidad de la caja torácica y a la enfermedad causal de la escoliosis10. Alteraciones secundarias a la deformidad de la caja torácica Las alteraciones más significativas estarán relacionadas con las escoliosis torácicas y muy especialmente cuando existe una cifosis sobreañadida (Figura 1). Las grandes deformidades impiden una normal posición y función de las estructuras mediastínicas, afectando al pericardio y grandes vasos incluyendo la arteria pulmonar. En grandes deformidades se puede llegar a limitar el llenado ventricular simulando una situación de pericarditis constrictiva crónica. El resultado sería una pérdida de capacidad para incrementar el gasto cardiaco secundario a los aumentos de la precarga ventricular36. En algunos pacientes con grandes deformidades, en los que se han producido cambios en los vasos pulmonares (aún en ausencia de hipoxemia) con hipertensión pulmonar, pueden desarrollar fallo ventricular derecho y tener disminuida la reserva cardiaca. Estas circunstancias obligarán a reconsiderar la cirugía si el paciente es tributario de ella36-38.

También es conocida la asociación de malformaciones cardiacas (principalmente cianosantes y coartación aórtica) y escoliosis. Varias podrían ser las causas: un transtorno embrionario, la edad y el tipo de cirugía correctora de la cardiopatía con toracotomías izquierdas, o el déficit de oxigenación vertebral por la cardiopatía cianosante47,48. En las distrofias musculares puede haber una degeneración del miocardio produciendo una miocardiopatía dilatada, prolapso de la válvula mitral por disfunción de la musculatura papilar y arritmias. Las anormalidades miocárdicas son más frecuentes en el ventrículo izquierdo, pero en algunos casos se afecta también el ventrículo derecho que, junto con la disminución de la precarga por la inactividad física, conducen al fallo cardiaco congestivo. La enfermedad de Duchenne es la más representativa del grupo; presenta en un 80% de los casos afectación cardiaca que se hace más severa coincidiendo con la pérdida de la marcha49,50. En la distrofia de Emery-Dreifuss se añaden además transtornos de la conducción cardiaca dando lugar a bloqueos aurículo-ventriculares que pueden ocasionar síncopes51. En la enfermedad de Steiner pueden asociarse también miocardiopatías con transtornos de la conducción. La ataxia de Friedreich y en enfermedades con similares alteraciones fenotípicas, se acompaña de miocardiopatia hipertrófica, en ocasiones con áreas de isquemia miocárdica y arritmias. Estas enfermedades tienen riesgo de muerte súbita secundaria al desarrollo de arritmias malignas52,53. IV. Valoración preoperatoria general

Alteraciones secundarias a la enfermedad causal de la escoliosis En las escoliosis idiopáticas tienen especial interés las alteraciones cardiovasculares que han permanecido asintomáticas. De forma excepcional, Primiano et al39, describieron un aumento de las resistencias vasculares pulmonares asintomáticas en adolescentes con escoliosis, independientemente de la severidad de la curva. Hirschfeld et al40 destacaban el aumento en la incidencia (hasta un 25%) de prolapso de la válvula mitral sin clínica previa, al igual que otros autores41-44. Se cree que estas anormalidades cardio-pulmonares se desarrollan de forma paralela a la deformidad, como respuesta a los cambios estructurales torácicos. Es probable que durante la sexta semana embrionaria aparezca un defecto en el desarrollo del colágeno, que podrá dar lugar simultáneamente a las anormalidades esqueléticas y al prolapso de la válvula mitral45,46. 28

Para la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico se tiene que estudiar como complemento a la historia clínica quirúrgica: - La función respiratoria (Tabla I) (Figura 2). - La función cardiovascular (Tabla II). - Las particularidades de la enfermedad causal (Tabla III). - La patología asociada sin relación a la deformidad (Tabla III). V. Monitorización per/postoperatoria Deberemos de aplicar técnicas de monitorización, la mayor parte de ellas invasivas, teniendo en cuenta las características específicas de la cirugía: posición del paciente, pérdida hemática, larga duración, etc. (Tabla IV). 36

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas TABLA I

Evaluación preoperatoria respiratoria previa cirugía de escoliosis Valoración respiratoria preoperatoria Mínima Anamnesis

Valorar: - sobreinfecciones respiratorias - transtornos de la deglución, broncoaspiraciones y tos ineficaz.

No tolerancia al esfuerzo: es un signo predictivo de mal pronóstico. Indica escasa reserva respiratoria y/o cardiopatía.

Radiografía de tórax

Reciente

Si hay cifosis sobreañadida con hundimiento esternal en el perfil, se tiene que estudiar el diámetro antero-posterior del tórax.

Test de función Espirometría: valorar la morfopulmonar logía (Figura 2b) (Figura 2)

Se valorará el resultado de la rehabilitación respiratoria previa, activa o pasiva.

Importante la valoración clínica de la mecánica respiratoria en las escoliosis secundarias a lesión medular

Existe controversia sobre si la cirugía puede mejorar o empeorar la función pulmonar. La cirugía que implica un abordaje anterior (toracotomía, frenotomía) se asocia con una disminución inicial de la CVF del 19% sobre los valores basales, del FEV1 13% y CPT del 11% a los tres meses. Y una mejoría relativa a los dos años postcirugía113. Si la cirugía es exclusivamente posterior, se ha comprobado una mejoría en las pruebas de función pulmonar a los tres meses; y a los dos años de seguimiento: aumento CVF 14%, FEV1 14%, CPT 5%114,143. Otros estudios refieren que si la CPT en el preoperatorio es menor de 30-35% es probable que se precise ventilación mecánica en el postoperatorio. Si el paciente requiere el soporte de ventilación no invasiva domiciliaria, será un signo de deterioro funcional severo y de reserva fisiológica reducida18. Ambas situaciones obligan a considerar de forma individual al paciente. Valorar los beneficios de la cirugía y el elevado riesgo de complicaciones respiratoria graves postoperatorias7.

Opcional Gasometría arterial

Único test de función respiratoria en pacientes que no colaboran.

Valor límite hipoxemia para aceptar a un paciente para cirugía: PaO2 60 mm Hg, SaO2 90%. Esta hipoxemia se tiene que relacionar con el trabajo y la frecuencia respiratoria12,16.

Si frecuencia respiratoria > 20 con signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio y Pa; PaCO2 < 40 mm Hg, no existe reserva ventilatoria. Con hipercapnia, no es aconsejable la cirugía12.

Contraindicada cirugía (cuando se combinen dos o más de estas situaciones) CVF < 40% Cardiopatía

PaO2 60 mm Hg Abordaje anterior

Frecuencia respiratoria > 20 x Neumonías de repetición

No tolerancia al esfuerzo Incapacidad para toser/deglutir

CVF: Capacidad Vital Forzada; CPT: Capacidad Pulmonar Total; FEV1: Volumen máximo espirado durante el primer segundo; PaO2: Presión parcial de oxígeno en sangre arterial; PaCO2: Presión parcial de anhidrido carbónico en sangre arterial, SaO2: Saturación de oxígeno por pulsioximetría.

Monitorización de la función espinal Con el desarrollo de los diferentes tipos de instrumentación para la corrección de la escoliosis y el inicio de nuevas técnicas de mayor agresividad quirúrgica, empezaron a aparecer en la literatura algunos casos de lesión medular grave y paraplejia. La incidencia de estas lesiones se situaba inicialmente entre el 3,76,9%54,55. Esta complicación pudo ser reducida si se utilizaban técnicas de monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) a cifras del 0,5%56. La Academia Americana de Neurología57 ha elaborado unas directrices sobre la MIO para esta cirugía y considera el uso de estas técnicas como una herramienta segura y eficaz en aquellas situaciones clínicas donde exista un riesgo importante para el sistema nervioso. Actualmente, en este tipo de cirugía, se considera imprescindible para controlar la función espinal57. 37

La MIO detecta alteraciones en la función de la médula espinal de forma precoz, para que el cirujano pueda corregir la situación, antes de que se produzca una lesión irreversible. Un déficit motor es más grave funcionalmente para el paciente que un déficit sensitivo. Esta afirmación es importante de cara a considerar el tipo de monitorización a utilizar. Para los anestesiólogos también es importante conocer los diferentes métodos de MIO y cómo influye la técnica anestésica para la interpretación de los resultados. De ahí, el explicar a continuación los principales métodos disponibles actualmente con sus características. 1. Generalidades. Al principio, la causa de la lesión se relacionó principalmente con las maniobras de manipulación mecánica de la columna vertebral y las estructuras vasculares correspondientes. Se pudo comprobar en diferentes estudios que la susceptibilidad de la médula espinal a la lesión se relacionaba con la dis29

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TABLA II

Evaluación preoperatoria cardiológica previa cirugía de escoliosis Valoración cardíaca preoperatoria Mínima Electrocardiograma Opcional Ecocardiografía

Si se aprecia una hipofunción ventricular con fracción de eyección baja se efectuará un test de respuesta a la dobutamina49. En la enfermedad de Duchenne y otras miopatías es recomendable realizarlo a pesar de que la función ventricular no esté deteriorada.

En la ataxia de Friedreich con hipertrofia ventricular es aconsejable la ventriculografía con Talio aunque en el ECG no aparezcan signos de isquemia53.

Profilaxis tromboembólica Estos pacientes pueden presentar un riesgo elevado de enfermedad tromboembólica como resultado de una cirugía prolongada, colocación en decúbito prono, y un postoperatorio con poca movilidad5, 111. Está recomendado el uso de medios de compresión (medias neumáticas). Muchos cirujanos prefieren no administrar anticoagulantes porque su uso puede asociarse con complicaciones hemorrágicas, incluyendo el hematoma epidural. ECG: Electrocardiograma.

TABLA III

Evaluación preoperatoria de la enfermedad causal previa cirugía de escoliosis Valoración preoperatoria / Exploraciones complementarias Parálisis cerebral23, 28

Esofagograma para descartar la hernia de hiato

Valoración del estado nutricional

EEG para descartar focos de epilepsia o valorar tratamiento

Mielomeningocele115

Se verificará el normal funcionamiento de la válvula de derivación ventrículo peritoneal.

Estudio de hipersensibilización al látex

Valoración de la longitud traqueal

Neurofibromatosis23

Ecografía y TAC abdominal

Cuantificación de catecolaminas en orina para descartar un feocromocitoma asociado

Distrofias musculares y atrofia espinal23, 26, 28

Esofagograma por la alta incidencia de hernia de hiato

Esofagograma para descartar la hernia de hiato

EEG: Electroencefalograma.

tribución anatómica del flujo vascular de la parte torácica inferior y lumbar58,59. Recordar que la vascularización de la médula espinal depende del sistema posterior de la arteria espinal y sus ramas colaterales, y que la arteria espinal anterior es una arteria única que en ocasiones abastece las regiones más inferiores torácicas y lumbares en muchos pacientes por una rama unilateral de la aorta llamada arteria de Adamkiewicz58. Aunque la arteria de Adamkiewicz debería estar alejada de la instrumentación en la fusión espinal posterior, cualquier maniobra de torsión o manipulación de la columna vertebral podría ocasionar un estiramiento del área vascular, que provocaría en la médula espinal un elevado riesgo isquémico. Cuando se realiza la 30

fusión espinal pero con un abordaje anterior, la amenaza es aún mayor, sobre todo si el nivel de la fusión incluye el área de la arteria espinal anterior a su salida de la aorta (Figura 3c). 2. Test del despertar intraoperatorio. Antes del desarrollo de los métodos eléctricos, la única vía para averiguar la integridad de la médula espinal después de la corrección era despertar al paciente y pedirle que realizara movimientos voluntarios en ambas extremidades, técnica conocida como test del despertar y descrito por Vauzelle et al60. Los agentes anestésicos utilizados deben ser adecuados a la técnica para ser reversibles en el momento que el cirujano quiera explorar la integridad de la 38

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas TABLA IV

Monitorización per / postoperatoria de la cirugía de escoliosis Monitorización hemodinámica – cardiocirculatoria5 Electrocardiograma

Presión arterial invasiva. Por la duración de la cirugía y la pérdida hemática.

Presión venosa central o de aurícula derecha. Aportará información sobre la volemia del paciente.

Diuresis: indicador del flujo renal, del gasto cardíaco y del volumen intravascular

Presión arteria pulmonar y saturación venosa mixta. Puede indicarnos al mismo tiempo el estado cardiocirculatorio, respiratorio y metabólico del paciente. Indicada su colocación en abordajes circunferenciales que se realizan en una única sesión quirúrgica. También se ha constituido en uno de los parámetros principales a la hora de indicar la transfusión de sangre, junto con el cálculo del coeficiente de extracción de oxígeno.

Monitorización respiratoria y ventilatoria Mecánica pulmonar en el paciente ventilado: concentración inspirada de O2, presión máxima de la via aérea, volumen corriente, volumen minuto, volumen espirado y la PEEP. Habitualmente la información de todos estos parámetros nos la ofrecerá el respirador.

Et de CO2: Capnografía: valoraremos especialmente la relación ventilación / perfusión pulmonar (V/Q). También como monitorización indirecta en el caso de que ocurra un embolismo aéreo durante la cirugía111

SaO2. Pulsioximetría.

Temperatura8,70 Se recomienda de forma continua, mediante una sonda esofágica. Es importante que los fluidos se utilicen a temperatura controlada. Actualmente contamos con los calentadores sistema Hot Line® (Fluid Warmer SIMS LEVEL 1, INC. 160 Weymouth Street. Rockland, MA 02370 USA), que permiten una reposición a temperatura controlada independientemente de la velocidad de infusión. Controles analíticos Hematocrito y hemoglobina

Glicemia. Pruebas de coagulación y plaquetas. Cuando la pérdida hemática supere la mitad de la volemia y, sobre todo, si la cirugía continua. Niveles de CPK. Cuando la intervención haya sobrepasado las 4-5 horas de duración.

Gasometría arterial.

Et. CO2: Volumen espiratorio final de CO2; SaO2: Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría, PEEP: Presión continua espiratoria final en vía aérea; CPK: Creatin-fosfokinasa.

médula espinal. Deberemos de tener en cuenta que el despertar intraoperatorio puede acarrear numerosos problemas, por ejemplo el desanclaje de las barras con su lesión correspondiente o la extubación accidental con el paciente colocado en decúbito prono, y diversas repercusiones sistémicas61. Se han descrito diferentes técnicas anestésicas para el test del despertar intraoperatorio. Un grupo danés62, en un ensayo aleatorizado que incluía 40 pacientes, describió con éxito el uso de midazolam como anestésico, junto con el flumazenil para la realización de la prueba, comparándolo con una infusión de propofol. El remifentanilo aparece actualmente, por su perfil farmacocinético, como adecuado para la realización del test, pero existe escasa documentación y los informes 39

preliminares sugieren un tiempo mínimo para la evaluación neurológica de unos 5 minutos63. Actualmente se recomienda su utilización en las situaciones en que el neurofisiólogo tiene dudas con el registro de los potenciales evocados somatosensoriales o motores, o cuando el cirujano lo indica por la agresividad de la maniobra quirúrgica61,64 (Figura 3b,3c). 3. Potenciales evocados somatosensoriales (PES). Fueron diseñados inicialmente para este propósito65,66. Esta técnica se basa en la creación de un estímulo sensitivo periférico con su correspondiente registro electroencefalográfico de respuesta en la médula espinal y en la corteza cerebral. La ingeniería del potencial evocado usa señales múltiples idénticas con una corrección matemática del ruido, y evalúa la respuesta de una mediana de 31

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500 a 1.000 señales idénticas. El estímulo se aplica con un neuroestimulador en el nervio periférico que suelen ser ambos nervios tibiales posteriores, con electrodos receptores en la médula espinal lumbar, y uno o más electrodos de superficie cortical. También se han utilizado electrodos epidurales que son mucho más invasivos, pero que ofrecen un mejor rendimiento en los trazados66.

El trazado obtenido del promedio de estos estímulos múltiples se elabora con la extensión de la señal como eje vertical (amplitud en mvoltios) y el tiempo en milisegundos como eje horizontal (latencia) (Figura 3a). Los valores absolutos no se consideran tan importantes como la comparación de trazados de forma consecutiva. Si aparece un cambio inexplicado desde un

3a

3b

Fig. 3. Registro gráfico de los Potenciales Evocados Somatosensoriales en los diferentes momentos, considerados importantes desde el punto de vista de esta cirugía. 3a: Registro de PES sin incidencias. 3b: Registro de PES con un verdadero positivo. Se trataba de una corrección toraco lumbar grave. En este caso, la alteración se registró al final de la cirugía. Tras haberse descartado cualquier factor que pudiera artefactar la respuesta desde el punto de vista sistémico por parte del anestesiólogo, se alertó al cirujano que decidió no modificar la corrección de la deformidad, ni retirar la instrumentación. El paciente presentó como complicación neurológica grave una marcha atáxica con desviación de la misma hacia la derecha. Fue diagnosticado por resonancia magnética de una isquemia centro medular que incluía un área desde el segmento torácico 9 hasta el primer lumbar. A los 6 meses, se había recuperado sin secuelas.

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Fig. 3c. Deformidad toracolumbar correspondiente al registro de los PES de la figura 3b.

valor básico durante un período de instrumentación, se inicia la alerta sobre la posible lesión en la médula espinal67 (Figura 3b). Cuando se verifica una disminución en la amplitud de la señal y un aumento en la latencia, se interpreta como posible alteración eléctrica en las vías sensitivas que se ubican en el asta posterior y cordones medulares de la médula espinal. Se presume, además, que un suceso importante en la parte anterior podrá ocasionar efectos secundarios en la totalidad de la médula espinal. Esta observación se pudo confirmar indirectamente por un caso publicado que demostraba cambios reversibles en el PES, en un episodio de oclusión arterial durante una cirugía vascular cerca de la arteria espinal67. Esta relación indirecta entre vías sensitivas y el asta anterior medular podría explicar los resultados falsosnegativos y cuadros de déficits neurológicos postoperatorios que ocurren con los PES, pero aún así, la tasa de falsos-negativos es significativamente más inferior que en el test del despertar intraoperatorio68,69. Los PES pueden modificarse también por la influencia de diversos agentes y procedimientos anestésicos y factores físicos como anemia, hipotermia70 e 41

hipocapnia que disminuyen la amplitud del potencial de forma directa; la hipotermia ha demostrado tener el mayor efecto56,71,72. Debemos de conocer la repercusión de los agentes anestésicos sobre el control de los PES para que la aplicación de la técnica sea estrictamente correcta y no dar lugar a falsos-positivos. Entre los agentes de inducción, el tiopental y derivados son los más sensibles; sería imprudente usar una dosis de tiopental para profundizar la anestesia, porque la amplitud y la latencia de la señal se modificarían, en cambio el propofol parece no tener ningún efecto sobre los PES73. Los agentes inhalatorios disminuyen la latencia de la señal de forma dosis-dependiente; pero a concentraciones inspiratorias 0,5 CAM, no interfieren en la monitorización74,75. El óxido nitroso disminuye la amplitud de la señal a concentraciones superiores al 50%76. Las benzodiacepinas no alteran de forma significativa los PES, y entre los opioides, la meperidina se ha demostrado que aumenta la amplitud de la señal, y la morfina, fentanilo, sufentanilo y alfentanil no parece que tengan ninguna influencia, tampoco los relajantes musculares77. En general, se considera que la técnica adecuada sería aquella que proporcionara una estabilidad mantenida y sobre todo constante durante los períodos considerados críticos y donde los resultados de los PES fueran decisivos. 4. Potenciales evocados motores (PEM). Para el control de la integridad de la médula espinal anterior. El PEM podrá detectar los resultados falsos-negativos de los PES que se asocian con relativa frecuencia a lesiones de la función motora. La ingeniería que requiere es una estimulación magnética o directa en el espacio epidural, y por electromiografia registrar la respuesta del potencial motor evocado78. Los PEM son más sensibles a los efectos de los agentes anestésicos. El propofol es un potente supresor de las respuestas corticales evocadas de forma dosisdependiente. Una dosis de 2 mg.Kg-1 de propofol puede abolir la respuesta cortical del PEM. Los agentes inhalatorios son también supresores del PEM; los PEM pueden abolirse o ser demasiado incongruentes para su interpretación con concentraciones de 0,87 (CAM) de isoflurano79,80. Midazolam y etomidato ocasionan una importante reducción, pero menor en la amplitud de la respuesta. Los opioides como el fentanilo han reducido la amplitud de la respuesta de forma moderada o no han ocasionado ningún efecto79. Estos hallazgos han obligado a introducir modificaciones importantes en la técnica anestésica cuando se utiliza esta monitorización. Actualmente, la técnica i.v. de propofol en infusión continua (no en bolo) con fentanilo o remifentanilo se ha constituido como de elección para una monitorización de PEM adecuada76. 33

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Los PEM son menos eficaces en los pacientes con un déficit neurológico preexistente. Por ello, los PES de verificación se han constituido como método aceptado de monitorización durante la cirugía de columna. Es la técnica que menos se modifica y su uso junto con los PEM debería ser complementaria, así como el uso del test del despertar intraoperatorio, prueba reservada para situaciones donde neurofisiológicamente la verificación no es posible, o las respuestas se contradicen significativamente durante la cirugía76,78. 5. Actitud del equipo ante los posibles cambios en la monitorización de la función espinal. Cualquier cambio en la señal del potencial evocado debe ser valorado. Es importante señalar que en esta cirugía debe existir una interrelación entre las diferentes especialidades implicadas, neurofisiología, anestesiología y cirugía y es imprescindible que el neurofisiólogo sea el encargado de vigilar, de forma continua, los trazados que se obtienen. Aunque el valor absoluto de estos trazados es indicativo, lo importante será la comparación con los trazados previos y, sobre todo, con respecto al trazado base del preoperatorio. En ausencia de otras alteraciones, si se registra un aumento de latencia o disminución de amplitud de la señal, hay que presuponer que existe una alteración eléctrica en la médula espinal. Cuando esto ocurre, el primer paso será alertar al cirujano y determinar el momento quirúrgico81 (Figura 3b). Si se trata de un cambio agudo, la intervención quirúrgica variará de acuerdo con la fase del procedimiento donde se produjo dicho cambio. Por ejemplo, si el cambio ocurre durante la colocación sublaminar de los ganchos o alambres, lo más prudente sería retirar dicho material y esperar a que se recupere la señal o que retorne a los valores basales72,81,82. Los cambios en los PES suelen ocurrir con más frecuencia durante la corrección, coincidiendo con las maniobras de rotación o manipulación de la columna por una de las barras (Figura 3b). Si es éste el momento, el cirujano retirará toda o parte de la corrección y esperará a que la señal retorne al valor basal. Si la señal se normaliza, el cirujano debe presumir que la corrección inicial era demasiado aguda para la anatomía vascular del paciente, y si no se normaliza, la corrección no puede aceptarse. El cirujano debe fusionar la columna en el sitio en que la señal de los PES se mantiene controlada y más próxima a los valores basales72. El conflicto aparece cuando el PES no regresa a los valores basales, el cirujano debe decidir entonces si dejar o no la instrumentación, para intentar realizarla en un segundo tiempo82,83 (Figura 3b). El equipo anestésico debe tomar parte en la decisión, sobre todo despejando cualquier duda sobre los factores sistémicos 34

que hayan podido contribuir a la alteración de la señal: hipotensión mantenida, anemia aguda, hipocapnia, etc. Si no hay un regreso rápido al valor basal, el cirujano puede solicitar el test de despertar para averiguar la integridad de la médula espinal. Llegados a este punto es importante también tener en cuenta la manera de realizarlo. Una descarga adrenérgica ocasionaría una posible vasoconstricción adicional y podría disminuir el aporte de sangre en el lugar crítico73. Si el paciente moviliza todas las extremidades, la operación se puede completar, pero si el déficit se confirma, los pasos a seguir serían los indicados para evitar la progresión de dicho déficit, como la administración de esteroides y el mantenimiento de una correcta oxigenación y perfusión59,73,81,84. VI. Valoración de la técnica anestésica La técnica anestésica debe ser la más adecuada a la monitorización intraoperatoria de la función espinal elegida y al tipo de paciente, como hemos podido comprobar (Tabla V). VII. Manejo de las pérdidas hemáticas Dados los riesgos asociados a la transfusión de sangre alogénica y el hecho de que la cirugía de la escoliosis se asocia a una gran pérdida hemática, existe interés en aplicar todas las medidas y técnicas para minimizar estas pérdidas85-87. Técnicas para disminuir el sangrado peroperatorio a) Planificación detallada de la intervención quirúrgica. De ella va a depender el que se puedan poner en marcha una serie de medidas para evitar la transfusión de sangre alogénica, como la predonación de sangre autóloga (PSA). Además, el cirujano deberá disponer del equipo y material adecuado para prever cada una de las complicaciones que puedan presentarse y minimizar la duración de la intervención85. b) Colocación del paciente en la mesa quirúrgica (Tabla V). Si el paciente no se coloca correctamente puede existir un aumento de presión intrabdominal cuyo resultado sería un aumento de presión sobre la vena cava, ocasionando una redistribución del flujo de sangre hacia el sistema de la vena ácigos que englobaría al plexo venoso epidural. Si la obstrucción de la vena cava es importante, habrá una ingurgitación de las venas epidurales, disminuyendo la calidad del campo quirúrgico, y favoreciendo la pérdida hemática, que en ocasiones resulta difícil de controlar88. 42

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas TABLA V

Valoración de la colocación del paciente y de la técnica anestésica55 Problemas relacionados con la posición del paciente Problema potencial

Comentario

- Ocular140-142 Úlcera corneal Lesión nervio óptico

- Proteger correctamente - Reducir esta complicación mediante dispositivos que eviten la compresión también, la hipotensión arterial mantenida y la anemia grave - Evitar la compresión mantenida

Oclusión de la arteria central de la retina - Cabeza y cuello Compresión venosa

- Colocar correctamente el dispositivo de la cabeza, evitando una flexo-extensión exagerada

- Compresión abdominal Dificultad para la ventilación Disminución del gasto cardíaco

- Evitar la compresión con una correcta colocación - El abdomen y el tórax deben quedar libres. Con el dispositivo de Relton-Hall se consigue un apoyo correcto del tórax, dejando libre el abdomen88

- Lesión de grandes vasos Vena cava inferior o aorta

- Complicación de elevada mortalidad. Contar con medidas de soporte y vías venosas para reanimación - Complicación menor. Puede retrasar el diagnóstico de la lesión si no se sospecha

Vasos iliacos TÉCNICA ANESTÉSICA (consideraciones) Premedicación Para evitar la ansiedad del paciente.

Anti- histamínicos como el diclorhidrato de hidroxicina, puede estar indicado.

En pacientes adolescentes el parche de EMLA® en el dorso de ambas manos para la posterior canalización de la vía venosa periférica.

Propofol 2 - 2,5 mg.kg-1, fentanilo 3 - 4 µg.kg-1

Relajante muscular habitual

Inducción anestésica (ejemplo) Midazolam a dosis entre 0,05 - 0,07 mg.kg-1 Mantenimiento anestésico76,79,144,145 Según el tipo de MIO elegido. Siempre que sea posible propofol en perfusión continua junto con fentanilo. También se puede utilizar desflurano y sevoflurano a 0,5 CAM.

En pacientes con enfermedades En el caso de las miopatías, las dosis del relajante muscular neuromusculares y miocardiopatía asociada, tendrían que monitorizarse de forma continua, por su para la inducción y el mantenimiento se especial sensibilidad. recomienda la utilización de midazolam junto con dosis elevadas de fentanilo53

MIO: Monitorización intraoperatoria neurofisiológica; CAM: Concentración alveloar mínima del agente halogenado; EMLA: mixtura tópica de anestésico local.

Otro factor que puede controlar el cirujano es el uso de epinefrina al inicio de la cirugía. La infiltración de la piel y del tejido subcutáneo, incluso en las apófisis espinosas a lo largo de la longitud entera de la fusión, comporta una menor pérdida de sangre durante esta fase del procedimiento y hace que el plano quirúrgico sea más fácil de identificar87. c) Hipotensión controlada. Técnica que consiste en disminuir la presión arterial media alrededor de los 60 mm Hg. Los resultados se traducen en una disminución de la pérdida hemática intraoperatoria y, por tanto, de la cantidad de sangre transfundida89,90. Se ha empleado como técnica única de ahorro de sangre en 43

los pacientes que rechazan la transfusión con buenos resultados91. Existen diversas formas para la instauración de esta técnica, desde la utilización de agentes inhalatorios potentes a concentraciones elevadas, hasta el uso de combinaciones de un agente inhalatorio con una perfusión continúa de derivados mórficos, y un vasodilatador como la nitroglicerina o el nitroprusiato sódico92. Pero esta técnica no está exenta de riesgos y presenta algunas limitaciones. Hay estudios que evidencian que la combinación de hipotensión y hemodilucion puede ocasionar modificaciones en las presiones de perfusión del sistema nervioso central y, aunque los 35

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cambios son potencialmente reversibles, el uso de estas técnicas estaría contraindicado cuando se sospeche una alteración en la autorregulación en médulas en situación de riesgo (grandes deformidades torácicas)71,93,94 (Figura 1, 3). Como única indicación quedaría para los pacientes que rechazan la transfusión, en los que el riesgo de lesión neurológica fuera mínimo, comparado con el riesgo asociado a la transfusión alogénica. Pero ante cualquier evidencia intraoperatoria de posible isquemia medular, en la que sea preciso realizar un test de despertar, o que aparezcan alteraciones en el registro de los PES se contraindicará de forma absoluta y la presión media arterial deberá volver rápidamente a valores normales o por encima de sus valores normales, para asegurar el máximo flujo posible de sangre a la médula espinal en situación de riesgo95. d) Agentes farmacológicos. Los análogos de la lisina (ácido tranexámico y ácido ε-aminocaproico) y la aprotinina han tenido su indicación en esta cirugía por la existencia de un aumento local de la fibrinolisis cuando se realiza la desperiostización de la columna. Existen muy pocos trabajos en los que se hayan utilizado los agentes antifibrinolíticos. Con el ácido tranexámico se ha realizado un estudio con una serie de pacientes tratados durante la cirugía y con buenos resultados desde el punto de vista de menor pérdida hemática intraoperatoria y consumo de hemoderivados. Las dosis empleadas fueron de un bolo inicial de 10 mg.kg-1, seguido de una perfusión de 2 mg.kg-1.hora-1 hasta el final de la intervención quirúrgica96. Con respecto al mecanismo de acción de la aprotinina (APT) en cirugía ortopédica, existe controversia y no está completamente dilucidado. Esto se debe a que el efecto hemostático de la APT en este tipo de cirugía no puede ser atribuido primariamente a un efecto protector sobre la función plaquetar y, además, los datos que hacen referencia a la existencia de una alta actividad fibrinolítica en las intervenciones de cirugía ortopédica son controvertidos. Cuando se administra APT en los pacientes intervenidos de artrodesis raquídea, se ha observado una disminución de la actividad fibrinolítica durante el período intraoperatorio, que no parece persistir durante las primeras 24 horas del postoperatorio97. En un estudio reciente Urban et al98 compararon el uso de APT, y ácido ε-aminocaproico, en 60 pacientes adultos sometidos a un doble abordaje (anterior y posterior) toracolumbar. La APT redujo de forma estadísticamente significativa la pérdida hemática frente al grupo de ácido ε-aminocaproico y placebo. La desmopresina también ha demostrado ser eficaz para reducir la hemorragia, sobre todo en aquellos pacientes con alteraciones en la función plaquetar. En 36

la cirugía columna, se ha utilizado en pacientes pediátricos con buenos resultados99. Autotransfusión a) Predepósito de sangre autóloga (PSA). El uso de sangre autóloga en la cirugía de reconstrucción espinal ha aumentado de forma constante en las últimas décadas, sobre todo por la demanda social ante los riesgos asociados con la transfusión100. Aunque la edad sea un factor limitante sobre todo en menores de 10 años, desde el punto de vista técnico actualmente es posible101. Se intenta programar al paciente con tiempo suficiente para iniciar una dieta rica en hierro, y con la incorporación actual de la eritropoyetina como técnica de soporte a la autotransfusión, es posible que un paciente adolescente done varias unidades de sangre y llegue a la cirugía con una hemoglobina y hematocrito con valores cercanos a la normalidad102-104. La donación autóloga ha demostrado de forma fehaciente que su utilización ha disminuido la necesidad de sangre alogénica en este tipo de cirugía y, especialmente, cuando esta técnica se combina con otras técnicas de ahorro de sangre105. b) Hemodilución y práctica transfusional conservadora. La cantidad de masa celular eritroide perdida durante la cirugía puede reducirse si la pérdida hemática es de hematocrito inferior, lo cual se puede realizar al diluir el volumen de la sangre de paciente y, procurando que la transfusión se realice siempre que sea posible al final de la intervención quirúrgica, para que la pérdida hemática intraoperatoria contenga la menor cantidad de masa celular posible. Si disponemos de sangre autóloga, aumentaremos la probabilidad de que el paciente no necesite transfusión de sangre alogénica y, podemos ser menos agresivos con la hemodilucion106,107. Esta técnica pasa a ser una opción, pero actualmente ha demostrado poco rendimiento en cuanto al ahorro de la transfusión alogénica108. c) Recuperación de sangre intraoperatoria. La recuperación de sangre intraoperatoria del campo quirúrgico durante y después de la cirugía también ha demostrado que puede disminuir las necesidades transfusionales. Durante la fusión espinal posterior, es posible salvar como mucho un 40% de la masa celular perdida, aunque algunos estudios indican que es necesario un mínimo de 2.000 mL de pérdida hemática para justificar el gasto de estos sistemas y evitar la transfusión alogénica109,110. Actualmente los dispositivos empleados se basan en el sistema de recogida con solución de anticoagulante (habitualmente heparina sódica), lavado con suero fisiológico y reinfusión en un plazo siempre inferior a las 6 horas que es el máximo permitido. 44

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Se puede también seguir en el período postoperatorio para aprovechar los drenajes con redones recuperadores con sistemas de filtros para sangre no coagulada y que deben usarse dentro de las 6 primeras horas. Ambos sistemas se utilizan como complemento a otras técnicas de ahorro de sangre alogénica, principalmente la autotransfusión de depósito, porque su eficacia y rendimiento por sí solas son de menor cuantía110.

4a

VIII. Complicaciones perioperatorias Dentro de este apartado, haremos una breve mención de las complicaciones de forma global y las que han sido reportadas por las diferentes revisiones de grupos de trabajo1,2,4,111. Respiratorias. Ventilación mecánica postoperatoria La ventilación mecánica postoperatoria dependerá de las características del paciente, como la presencia de una enfermedad neuromuscular, síndrome restrictivo pulmonar severo, CV preoperatoria menor del 35%, una anomalía cardiaca congénita, fracaso ventricular derecho y obesidad. También, dependerá de algunos factores quirúrgicos como la duración de la intervención, abordaje anterior con toracotomía, y pérdida hemática superior a 30 mL.kg-1 112-114. Frecuentemente, es necesaria la ventilación mecánica postoperatoria durante unas horas, hasta que la hipotermia, las posibles alteraciones metabólicas y la anemia se corrijan. a) Atelectasias: como complicación respiratoria más frecuente4. Esta complicación aparece sobre todo en aquellos pacientes que se someten a un doble abordaje. Será necesaria la utilización de presión positiva y métodos de ventilación no invasiva, así como fisioterapia respiratoria e incentivo inspiratorio de forma activa (Figura 4). b) Sobreinfección respiratoria: dependerá en ocasiones del tiempo en que el paciente precise de ventilación mecánica y de su patología pulmonar previa113 (Figura 4). Hemodinámicas y cardiocirculatorias La mayor parte de ellas van a estar relacionadas con el sangrado quirúrgico. Mención especial merecen dentro de este apartado los pacientes afectos de mielomeningocele o escoliosis paralíticas. Se caracterizan principalmente por su difícil manejo, desde el punto de vista hemodinámico y por su sangrado quirúrgico tan importante115. 45

4b

Fig. 4. Complicaciones respiratorias postoperatorias frecuentes. 4a: Ejemplo de atelectasia tras cirugía que incluyó un abordaje posterior instrumentado junto con una costoplastia de 8 arcos costales posteriores. 4b: Sobreinfección respiratoria y atelectasia.

También mencionaremos a los pacientes con cardiomiopatía asociada, por ejemplo los afectos de ataxia de Friedrich. Estos pacientes pueden presentar trastornos tanto en la conducción, es decir arritmias severas, como en la función ventricular que suele estar afectada en mayor o menor medida, pudiendo dar lugar a un fallo del ventrículo izquierdo y a una insuficiencia cardíaca congestiva con serias consecuencias53. Dentro del apartado referente a las miopatías mencionaremos a la enfermedad de Duchenne como 37

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forma más grave y a la enfermedad de Emery-Dreifuss como forma más leve. Estos pacientes se caracterizan por presentar miocardiopatías severas y valvulares en el primero de los casos, y transtornos de la conducción con bloqueos A-V de segundo grado en la forma leve. Tendremos en cuenta por ello, todos los estudios que son necesarios para valorar la magnitud de las lesiones y proceder según el resultado al tratamiento, por ejemplo la colocación de un electrocatéter, de cara a evitar las posibles complicaciones que nos puedan aparecer durante la cirugía50,116 (Tabla II). Por último, mencionaremos a los pacientes afectos de Síndrome de Marfan que pueden presentar prolapsos valvulares de una o más válvulas, con aparición de arritmias severas y la insuficiencia de alguna de las válvulas, como complicación extremadamente rara117,118. Digestivas El íleo paralítico junto con las náuseas y los vómitos forman parte de las complicaciones digestivas más frecuentes 111. Existen otro tipo de complicaciones digestivas descritas en la literatura y menos frecuentes, por ejemplo el síndrome de la arteria mesentérica superior, la obstrucción intestinal por bridas, las colecistitis agudas y las pancreatitis111,119,120. a) Colelitiasis. La causa de colelitiasis postoperatoria está relacionada con la hemólisis perioperatoria, por la metabolización de gran cantidad de bilirrubina durante el periodo intraoperatorio, que es capaz de originar barro biliar y cálculos tiempo después119. Fuller et al119 en 36 niños y adolescentes encontraron un 11,1% (n = 4/36) de colelitiasis después de la cirugía de escoliosis tras estudios con ecografía y comprobaron que no existía un aumento en la prevalencia de colelitiasis después de la cirugía de escoliosis. Se considera que, en la población general, hasta el 50% de todos los pacientes con cálculos biliares, sin considerar el tipo, son asintomáticos y que menos del 25% de estos desarrollarán síntomas que requieran intervención en un período de unos 5 años. Por lo que no existen datos para recomendar una colecistectomia rutinaria en todos los pacientes con cálculos asintomáticos y que precisen de una intervención quirúrgica de escoliosis111,120. b) Pancreatitis. Aparece como complicación postoperatoria en cirugía de escoliosis en niños y adultos jóvenes121. Aunque la causa sea incierta, puede relacionarse con la hemorragia, algunos agentes anestésicos, factores metabólicos, y las alteraciones en el sistema nervioso autónomo que pueden afectar la secreción pancreática122. 38

Leichtner et al123 estudiaron 44 pacientes sometidos a cirugía de escoliosis con un solo abordaje posterior. Estos autores encontraron un 14% de pacientes (n = 6/44) con pancreatitis subclínica y con síntomas en la mitad de ellos. No encontraron diferencias con respecto a la edad, el grado de deformidad y corrección, episodios de hipotensión y duración de la cirugía. c) Síndrome de la arteria mesentérica superior (SAM). El SAM es el resultado de la compresión extrínseca de la tercera porción del duodeno entre la arteria mesentérica superior y la aorta. Rokitansky fue el primero que describió este síndrome en 1842111. Se ha descrito en casos de anorexia nerviosa, pérdida importante de peso, tumores y manipulación espinal. Sin embargo, hay menos de 500 casos de SAM descritos en la literatura inglesa111. Se han descrito unos 25 casos de SAM después de la cirugía de escoliosis, casi todos relacionados con la instrumentación de Harrington. Sólo tres casos con la instrumentación de Luque, y sólo un caso de SAM con los nuevos sistemas. Los nuevos sistemas tienen una corrección más anatómica con menos niveles de fusión, que protegen en cierta manera contra la aparición de esta complicación124. Los síntomas clínicos son náuseas seguidas por vómitos biliosos intermitentes, en la primera semana de la cirugía. Dolor abdominal y distensión están presentes en un 50% del tiempo que dura el cuadro clínico. El diagnóstico se basa en la clínica y se confirma con un tránsito gastroduodenal donde se aprecia un cese brusco de contraste en la segunda o tercera parte del duodeno, donde ésta se cruza sobre la columna. El tratamiento es conservador mediante fluidoterapia y sonda nasogástrica en aspiración. La nutrición parenteral estaría indicada si no se resolviera el cuadro después de varios días125. Dolor postoperatorio a) Opioides. El uso de opioides endovenosos es uno de los pilares básicos de la analgesia en los pacientes sometidos a cirugía de columna. Pueden administrarse de forma i.v. en infusión continua o mediante dispositivos de PCA126. b) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Estos analgésicos solos no proporcionan una analgesia adecuada para la cirugía de columna. Los AINE inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo (COX 2) se han usado con éxito después de la cirugía de columna. Pero su uso actualmente no está recomendado porque puede aumentar el tiempo de sangría hasta en un 3035%, ocasionar gastritis y provocar un fracaso renal agudo127. 46

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c) Analgesia epidural. Se ha descrito el uso de anestésicos locales, solos o en combinación con opioides, por vía epidural después de la cirugía de columna a través de un catéter epidural colocado intraoperatoriamente por el cirujano. Dos estudios recientes128,129 compararon la analgesia epidural con morfina parenteral administrada mediante técnica de PCA después de una cirugía de columna importante. Uno de los estudios no pudo demostrar diferencias importantes en las escalas de valoración del dolor y la reanudación de la ingesta oral entre el grupo epidural y el grupo PCA127. La analgesia epidural con anestésicos locales puede hacer difícil la evaluación neurológica y, debido a los riesgos asociados de hematoma epidural e infección con los catéteres, su uso no puede ser generalizado130. d) Analgesia intratecal. La duramadre es fácilmente accesible durante la cirugía de columna y la medicación intratecal puede inyectarse con facilidad antes del cierre de la herida. Los resultados obtenidos en un estudio realizado con población pediátrica con morfina intratecal después de cirugía de columna, sugirieron que dosis de 20-30 µg.kg -1 proporcionaban una analgesia óptima durante más de 24 h, pero se registró hasta un 16% de depresión respiratoria en los pacientes131. Otros estudios más recientes sugieren que la dosis óptima de morfina se sitúa entre los 2-5 µg.kg -1 132,133. Dicha dosis proporciona una adecuada analgesia (24 h de media) pero con menos efectos secundarios de depresión respiratoria, náuseas y prurito. Esta dosis fue utilizada también en un estudio retrospectivo sobre 5969 pacientes. Encontraron depresión respiratoria en un 3% de los pacientes, y ningún caso de daño neurológico o hematoma epidural134. Pero el dolor agudo postoperatorio puede permanecer hasta 4 días después de la cirugía, por lo que los opioides intratecales serán insuficientes. Será necesario por lo tanto continuar con la administración de opioides parenterales (en infusión continua o mediante técnica de PCA), junto con la asociación de AINE para el control del dolor135. e) Otras técnicas. La infusión intrapleural de anestésico local junto con opioides puede considerarse después de un toracotomía. Esta técnica se utiliza actualmente como rescate, para disminuir el consumo de opioides parenterales136. Otras Hemos querido mencionar, en último lugar, algunas de las complicaciones que pueden aparecer, aunque su frecuencia sea muy baja y que están descritas en la literatura137. Destacar, por ejemplo, el quilotórax resultante de la lesión del conducto torácico cuando se realizan abordajes anteriores138, la trombosis iliofemoral 47

secundaria a la compresión en decúbito prono139, la embolia central de la retina por compresión directa sobre el globo ocular por una mala colocación de la cabeza140,141 o el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética111, por citar algunas. IX. Conclusiones Actualmente la cirugía de las deformidades del raquis constituye un desafío para los anestesiólogos. No sólo este tipo concreto de cirugía, otras como la tumoral, traumática o degenerativa habrían sido impensables hace un par de décadas. Debemos de recordar que el estudio preoperatorio de los pacientes con deformidades raquídeas, tanto idiopáticas como secundarias, nos permitirá identificar los diferentes factores de riesgo. Conocer que no todos tienen la misma significación y que el análisis de su conjunto será imprescindible para la predicción de las posibles complicaciones per y postoperatorias. Además, la deformidad vertebral no debe entenderse como un hecho aislado, sino formando parte de un cuadro clínico, en ocasiones complejo, que condiciona la evolución quirúrgico-anestésica del paciente. Desde el punto de vista anestésico destacar que se añade, en esta cirugía, una monitorización neurofisiológica que ha reducido la morbilidad neurológica postoperatoria. Nosotros deberemos de conocerla para facilitar el uso de todas estas nuevas técnicas.

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Test de Autoevaluación 1. Los cambios en la función respiratoria de la escoliosis: A. Dependen de los grados y localización de la curva B. Se relacionan con la etiología y edad en que se inicia la deformidad C. Si se inicia la deformidad antes de los nueve años, no tiene una mayor incidencia de hipertensión pulmonar D. En curvas inferiores a los 65º y de etiología idiopática, no se evidencian alteraciones respiratorias E. El tratamiento adecuado de la escoliosis impedirá la instauración de hipertensión pulmonar 2. La alteración de la función respiratoria en las enfermedades neuromusculares: A. Su pronóstico es peor que el de la escoliosis idiopática B. La capacidad vital se verá reducida por la pérdida de fuerza de la musculatura inspiratoria C. El volumen de reserva no se verá afectado por la pérdida de fuerza de la musculatura espiratoria. D. En estadios evolucionados, el volumen corriente puede llegar a ser igual a la capacidad vital y el paciente no dispondrá de volumen de reserva. E. En el cambio de la posición de pie a sentado o a decúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un 50% con respecto al valor de referencia. 50

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas

3. Valoraremos individualmente la indicación de cirugía cuando se den dos o más de estas circustancias, excepto: A. CV < 40% y no tolerancia al esfuerzo. B. PaO2 < 60 mm Hg y frecuencia respiratoria > 20 por minuto. C. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto y ausencia de cardiopatía. D. Ausencia de cardiopatía y abordaje posterior. E. Neumonías de repetición e incapacidad para toser, junto con un abordaje anterior. 4. Respecto a los diferentes métodos de monitorización de la función espinal: A. El test del despertar intraoperatorio valora de forma continua la función motora. B. Los potenciales evocados somatosensoriales exploran la integridad del asta posterior medular y de los cordones posteriores. C. Los potenciales evocados somatosensoriales pueden artefactarse por anemia aguda, hipocapnia e hipotermia. D. Entre los agentes anestésicos, el propofol junto con fentanilo y remifentanilo parecen ser los más seguros para no dar lugar a falsos positivos durante la monitorización con potenciales evocados motores y somatosensoriales.

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E. Los potenciales evocados motores valoran la integridad de la médula espinal anterior. 5. Complicaciones en la cirugía de la escoliosis: A. Las atelectasias en el período postoperatorio son las complicaciones respiratorias más frecuentes, independientemente de la vía de abordaje. B. Se recomienda la colecistectomia rutinaria previa a la intervención quirúrgica de escoliosis por la elevada frecuencia de colelitiasis en el período postoperatorio. C. El síndrome de la arteria mesentérica superior puede aparecer por la compresión de la tercera porción duodenal tras la corrección de la deformidad. Su tratamiento será quirúrgico. D. La analgesia con morfina intratecal se ha constituido como uno de los pilares básicos en el tratamiento del dolor postoperatorio. E. Las complicaciones oculares son infrecuentes y con escasa repercusión clínica.

En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en la página 47.

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