Ckd Sesak.docx

BAB III PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN I.

Identitas diri klien

Nama Umur

: Tn. U : 55 tahun

Jenis kelamin Alamat

: Laki-Laki : labun 01/01 Ngombol Purworejo

Status perkawinan : Kawin Agama Suku

: Islam : Jawa

Pendidikan Pekerjaan

: SMA : PNS

Sumber informasi : Klien dan keluarga Tgl pengkajian

: 23 Maret 2013

II. Riwayat Penyakit 1.

Keluhan utama Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk. Riwayat penyakit sekarang

2.

Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C. Riwayat penyakit dahulu

3.

Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus, hipertensi dan asma. 4. Diagnosa medis Gagal ginjal stadium V

III. Pengkajian 1.

Persepsi dan pemeliharan kesehatan Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat

2. Pola nutrisi Program di RS: Tinggi protein Intake makanan: klien makan 3x sehari. Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh. Balance cairan : -

Input cairan : Makan+minum

:1500 cc Air metabolisme

:275 cc (5cc/kg bb/hari) -output cairan : Urine

+ 1775 cc : 300 cc/ hari/24jam

Fases

: 100 cc : 400 cc 24 jam

+

-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/ 24 jam

Balance cairan : Input – output-IWL

: 1775 cc – 400 cc  39,37 :+1335,63 cc

4. Pola eliminasi:

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam. 5. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah / berjalan Ambulasi / ROM

0

1

2 √ √

3

√ √ √ √ √

Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total 6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah. 7. Pola perceptual Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha. 8. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder. 9. Pola seksulitas dan reproduksi Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse. 10. Pola peran dan hubungan Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.

11. Pola managemen koping stress Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV. 12. Sistem nilai dan keyakinan Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keluhan yang dirasakan saat ini: Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C BB pre HD : 63 kg a. Kepala Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata b. Telinga Telinga simetris, tidak terdapat serumen c. Mata Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema palpebra. d. Hidung Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm e. Mulut Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih f. Leher Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid g. Thorax Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor. h. Abdomen perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit. i.

Ekstremitas Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik. 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah Tanggal 24 Maret 2012 Parameter

HB UREA CREATININ K

Nilai normal

8,5 mg/dl 197 mg/dl 8,46 mg/dl 4,8 mmol/dl

12-16 10-50 0,5-1,2 3,4-5,4

NORMAL HIGH HIGH NORMAL

NA Cl URIC ACID

IV.

149 mmol/dl 97 mmol/dl 7,8 mg/dl

DO :



NORMAL NORMAL HIGH

ANALISA DATA DATA

 

135-155 95-108 3,4-7

klien tampak bernafas mengunakan Terpasang nasal kanul 3L/mnt

PROBLEM

ETIOLOGI

Pola nafas tidak

Depresi pusat

efektif

pernafasan

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C



DS : Klien mengatakan nafas terasa sesak.



klien mengatakan sesak nafas jika O2



dilepas. klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak



DS : Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg



DO : Ke dua kaki terlihat edema



BAK kurang lebih 300 cc

 

Capillary raffyl kurang lebih 4 detik Balance cairan +1335,63 cc



DS : Klien mengatakan lemes

DO : 

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C

 

Urea 197 mg/dl Creatinin 8,46 mg/dl

Kelebihan volume cairan

Mekanisme pengaturan melemah

Gangguan pefusi jaringan renal

penurunan suplai oksigen di ginjal



Kedua kaki edema



DO : klien hanya tiduran



klien tampak terbaring lemah

 

Terpasang nasal kanul 3L/mnt konjungtiva anemis

 

aktivitas dibantu keluarga Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Kelemahan menyeluruh

Intoleransi aktivitas

Klien merasakan badannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C DS: 

klien mengatakan mengatakan badannya



lemas. klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

V.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :

1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

2. 3.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN NO

HARI/TANGGAL

DX. KEPERAWATAN

NOC

NIC

1

Sabtu, 23 maret 2013

Pola Nafas tidak efektif berhubungan

Setelah dilakukan  Posisikan pasien tindakan keperawatan untuk

dengan depresi pusat pernafasan

selama 3x24 jam pasien

memaksimalkan ventilasi

menunjukkan

 Pasang mayo bila

keefektifan pola nafas, perlu dibuktikan dengan  Lakukan fisioterapi kriteria hasil: Mendemonstrasikan

dada jika perlu  Keluarkan sekret

batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

dengan batuk atau suction

tidak ada sianosis dan  Auskultasi suara

dyspneu (mampu

nafas, catat adanya

mengeluarkan sputum, mampu

suara tambahan  Berikan

bernafas dg mudah, bronkodilator tidakada pursed lips)  Berikan pelembab Menunjukkan jalan nafas yang paten

udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan

cairan mengoptimalkan

dalam rentang normal, keseimbangan. tidak ada suara nafas  Monitor respirasi abnormal)

dan status O2

Tanda Tanda vital  Bersihkan mulut, dalam rentang normal hidung dan secret (tekanan darah, nadi, trakea pernafasan)  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

2

Sabtu 23 maret 2013



Kelebihan Volume

Setelah dilakukan

Cairan berhubungan dengan Mekanisme

tindakan keperawatan selama …. Kelebihan

pengaturan melemah

volume cairan teratasi

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter

dengan kriteria:  Terbebas dari edema, 

jika diperlukan Monitor hasil lab

efusi, anaskara  Bunyi nafas bersih,

yang sesuai dengan retensi cairan (BUN

tidak ada

, Hmt , osmolalitas

dyspneu/ortopneu

urin )

 Terbebas dari distensi 

Monitor vital sign

 vena jugularis,  Memelihara tekanan

retensi / kelebihan

Monitor indikasi

vena sentral, tekanan

cairan (cracles,

kapiler paru, output jantung dan vital sign

CVP , edema, distensi vena leher,

DBN  Terbebas dari  kelelahan, kecemasan atau bingung

asites) Kaji lokasi dan luas



edema Monitor masukan



makanan / cairan Monitor status



nutrisi Berikan diuretik



sesuai interuksi Kolaborasi



pemberian obat Monitor berat

 

badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema

 Observasi status

Perfusi jaringan renal

Setelah dilakukan

tidak efektif berhubungan

asuhan selama 3x24 jam ketidakefektifan

hidrasi (kelembaban

dengan gangguan

perfusi jaringan renal

membran mukosa,

transport O2

teratasi dengan kriteria hasil:

TD ortostatik, dan keadekuatan

 Tekanan systole dan dinding nadi) diastole dalam batas  Monitor HMT, Ureum, normal  Tidak ada gangguan mental, orientasi

albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin

kognitif dan kekuatan Observasi tandaotot tanda cairan  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat

berlebih/ retensi (CVP menigkat,

dalam batas normal

oedem, distensi

 Tidak ada distensi vena leher

vena leher dan asites)

 Tidak ada bunyi paru  Pertahankan intake tambahan dan output secara  Intake output seimbang akurat  Tidak ada oedem  Monitor TTV perifer dan asites  Tdak ada rasa haus

Pasien Hemodialisis:

yang abnormal

 Observasi terhadap

 Membran mukosa lembab

dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

 Hematokrit dbn  Observasi reaksi  Warna dan bau urin tranfusi dalam batas normal.  Monitor TD  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi  Observasi adanya

Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan

Berhubungan dengan ketidakseimbangan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam

antara suplai dari kebutuhan oksigen

pasien bertoleransi aktivitas terhadap aktivitas  Kaji adanya faktor dengan Kriteria Hasil yang menyebabkan : kelelahan

pembatasan klien dalam melakukan

 Berpartisipasi dalam  Monitor nutrisi dan aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan

sumber energi yang adekuat

tekanan darah, nadi  Monitor pasien akan dan RR  Mampu melakukan

adanya kelelahan fisik dan emosi

aktivitas sehari hari secara berlebihan (ADLs) secara mandiri  Monitor respon  Keseimbangan aktivitas dan istirahat

kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang

aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

VII.

IMPLEMENTASI N O

DX. KEPERAWATAN

TANGGA L

1

Kelebihan Volume

27 maret

Cairanberhubungan dengan mekanisme

2013

pengaturan melemah

JA M



IMPLEMENTASI

EVALUASI

Mempertahankan

S:

cintake dan output  yang akurat

Klien mengatakan BB terakhir adalah 63



Input : 1775cc

kg



Output : 400cc Memonitor vital



O: Kedua kaki terlihat

sign dan keadaan umum



edema BAK kurang lebih





Kesadarannya

300 cc

compos mentis, GCS 14. Klien

Capillary raffyl kurang lebih 4 detik

merasakan badannya  lemes

Balance cairan +1335,63 cc



TD pre HD : 159/ 83mmHg 

A: Masalah teratasi



TD post HD:

sebagian



150/79mmHg RR: 26x/menit

P: Lanjutkan intervensi

 

HR: 78x/menit S:36°C



BB pre HD : 63 kg Memonitor indikasi





retensi / kelebihan cairan yang ditandai dengan adanya



edema pada ekstremitas Mengkaji lokasi dan



luas edema Monitor masukan

makanan / cairan  Makan+minum :1500 cc  Air metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari) 

Memonitor berat badan : BB pre HD : 63 kg

 Pola Nafas tidak

23 maret

efektif berhubungan den

2013

Memberikan posisi kaki agak tinggi  Memposisikan pasien untuk memaksimalkan O:

gan depresi pusat



ventilasi yaitu posisi  semifowler dan

pernafasan

S: Klien mengatakan lemes Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

memberikan O² 3 lpm Klien  Auskultasi suara nafas, catat adanya

merasakan badannya l emes

suara tambahan  Mengatur intake

TD pre HD : 159/ 83mmHg

cairan mengoptimalkan

TD post HD: 150/79mmHg

keseimbangan.

RR: 26x/menit

 Makan+minum :1500 cc

HR: 78x/menit S:36°C

 Air metabolisme : 275 cc (5cc/kg

 

Urea 197 mg/dl Creatinin 8,46 mg/dl



Kedua kaki edema



A Masalah teratasi

bb/hari)

sebagian P  Perfusi jaringan renal tidak efektif berhubungan

23 maret 2013

 Memonitor HMT, Ureum, albumin, total 

Lanjutkan intervensi S: klien mengatakan

dengan gangguan

protein, serum

mengatakan badannya

transport O2

osmolalitas dan urin. Hasil laboraturium 

lemas. klien mengatakan sesak

tanggal 22 maret 2013 :

nafas jika O2 dilepas. O:

Urea 197 mg/dl  Creatinin 8,46 mg/dl

klien hanya tiduran klien tampak terbaring

 

 Pertahankan intake dan output secara  akurat

lemah Terpasang nasal kanul 3L/mnt

 Intake = 1775 cc



konjungtiva anemis

 Output= 400 cc  Memonitor TTV



aktivitas dibantu keluarga



TD pre HD : 159/  83mmHg TD post HD:

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien



150/79mmHg RR: 26x/menit

merasakan badannya l emes



HR: 78x/menit

TD pre HD : 159/



S:36°C Pasien Hemodialisis:

83mmHg TD post HD:

 Mengobservasi terhadap dehidrasi,

150/79mmHg RR: 26x/menit

kram otot dan aktivitas kejang

HR: 78x/menit S:36°C

 Memonitor TD

A:



TD pre HD : 159/  83mmHg

Masalah teratasi sebagian

TD post HD: 150/79mmHg

P: Lanjutkan intervensi



 Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur 

BB pre HD : 63 kg Pasien Peritoneal

Dialisis:  Mengkajitemperatur, TD, denyut perifer, 

RR dan BB TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg

Intoleransi aktivitas Berhubungandengan

23 maret 2013

 

RR: 26x/menit HR: 78x/menit



S:36°C

 Mengobservasi adany a pembatasan klien 

ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen



DS : Klien mengatakan lemes

dalam melakukan DO : aktivitas 

Kesadarannya compos

Klien mengatakan

mentis, GCS 14.

klien merasa sesak Klien pada saat beristirahat merasakan badannya l  Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas dan

emes TD pre HD : 159/ 83mmHg



perawatan diri

TD post HD:

Pada saat berbaring RR: 26x/menit

150/79mmHg RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

HR: 78x/menit

 Membantu klien untuk mengidentifikasi  aktivitas yang mampu  dilakukan  

Klien mengatakan klien tidak mampu beraktifitas klien mengatakan jika beraktivitas nafas klien terasa sesak

S:36°C Urea 197 mg/dl Creatinin 8,46 mg/dl Kedua kaki edema