Ckd Nyeri.docx

BAB III TINJAUAN KASUS 1.

Pengkajian

1.

Identitas klien

a.

Nama

b.

Umur / TTL

: 19 Tahun

c.

Jenis kelamin

: Perempuan

: Na. L.M

d.

Agama

e.

Pendidikan

f.

Suku/Bangsa

g.

Tanggal / Jam MRS

h.

Tanggal / Jam Pengkajian : 08.06.2011

i.

No. Med. Rec

j.

Diagnosa Medis

2.

Penanggung jawab

a.

Nama

: Ny. B.M

b.

Umur

: 23 Tahun

c.

Pekerjaan

d.

Agama

e.

Hubungan dengan klien

3.

Keluhan utama

4.

Riwayat Kesehatan.

a.

Riwayat kesehatan sekarang

: Kristen : SMA : Toraja/ Indonesia : 07.06.2011

: 280631 : CKD

: Mahasiswa : Kristen : Kakak kandung. : Badan terasa lemah.

Kram- kram di alami klien sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya penderita sedang duduk tiba-tiba dirasakan kram-kram di seluruh bagian badan. Kram/ kesemutan terasa kurang lebih sekitar dua jam, kemudian berkurang dengan sendirinya secara perlahan-lahan. Klien dilakukan pendekatan dengan terapuetik, menjelaskan tentang penyakit yang di derita klien serta di lakukan Asuhan Keperawatan untuk mengatasi masalah keluhan klien. P : Kedua pinggang kiri dan kanan terasa sakit Q : klien merasakan nyeri di kedua pinggang kiri dan kanan R : Pinggang kiri dan kanan S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang) T : Pada pagi hari berlangsung sekitar 15 menit. b.

Riwayat Kesehatan dahulu

1)

Riwayat imunisasi klien lengkap

2)

Penyakit masa kanak-kanak yaitu flu, batuk, sakit kepala.

3)

Klien pernah mengalami hipertensi dan terkontrol dengan terapi oral catopril

4)

Klien tidak mempunyai riwayat alergi baik obat dan makanan.

c.

Riwayat kesehatan keluarga Ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi.

Genogram

Keterangan Laki-laki

:

Perempuan Klien / Klien

: :

Tinggal serumah

:

Garis keturunan

:

Meninggal 5.

:

Pemeriksaan fisik

a.

Keadaan umum klien : tampak sakit sedang

b.

Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg SB : 35.5 ºC N : 98x/ m R : 20x/ m 6.

Riwayat psikososial

1)

Pola konsep diri

a)

Sebelum sakit : Klien sebagai ibu rumah tangga, klien sering mengerjakan pekerjaan rumah setiap hari.

b) Saat dikaji

:

Klien mengatakan dirinya tidak mampu mengerjakan pekerjaan rumah lagi karena sedang sakit sehingga perannya sebagai ibu rumah tangga juga terganggu karena penyakitnya. 2) a)

Pola kongnitif Sebelum sakit : Klien sudah mengetahui tentang nama penyakit yang dideritanya yaitu diabetes mellitus tetapi klien belum mengetahui cara penanganannya.

b) Saat dikaji

:

Klien menanyakan tentang penyakitnya. Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar berkumpul kembali dengan keluarganya. 3) a)

Pola koping Sebelum sakit : Apabila ada masalah dalam keluarga, klien sering berkumpul dan bertukar pendapat satu dan yang lain, terutama pada suaminya.

b) Saat dikaji

:

Klien mengatakan dalam mengatasi masalahnya, klien selalu menceritakan pada keluarganya terutama pada suaminya. 4) a)

Pola interaksi Sebelum sakit : Klien selalu bersosialisasi dengan tetangga dan masyarakat di tempat tinggalnya.

b) Saat dikaji

:

Klien selalu berhubungan baik dengan keluarganya dan juga sesama klien di rumah sakit. a.

Riwayat spiritual

1) Ketaatan klien beribadah a) Sebelum sakit

:

Klien rajin beribadah di gereja. b) Saat dikaji : Klien mengatakan beragama kristen protestan dan klien hanya dapat berdoa di tempat tidur. 2) Dukungan keluarga klien a) Sebelum sakit

:

Keluarga klien berharap agar sakit yang diderita klien dapat sembuh. b) Saat dikaji : Klien mengatakan keluarga klien selalu berdoa kepada tuhan agar klien diberi kekuatan dan dapat sembuh dari penyakit yang dialaminya.

3) Ritual yang biasa dilakukan klien a) Sebelum sakit

:

Klien selalu beribadah di gereja setiap minggu dan mengikuti ibadah-ibadah ditempat lain.

b) Saat dikaji : Klien mengatakan hanya mampu berdoa ditempat tidur karena tidak mampu kegereja. 7.

Pola aktivitas sehari-hari

a.

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit

:

klien mandi 2 x sehari menggunakan sabun, sikat gigi dan pasta gigi, serta menggunakan pakaian yang bersih Saat sakit

:

Klien belum bisa mandi, hanya membasu muka, tangan dan kaki. b.

Pola nutrisi Sebelum sakit

:

Klien makan 3x/ hari dengan menu nasi, sayur, dan minum 7-8 gelas/ hari. Saat di kaji : Klien makan bubur rendah garam dan minum air putih ± 3 gelas/ hari dan porsi makan tidak di habiskan hanya 4-5 sendok saja. c.

Pola eliminasi Sebelum sakit

:

Sebelum dan sesudah sakit 1x sehari, kosistensi padat, bau khas feses. Saat di kaji : Sebelum sakit :3-4x sehari, kosistensi jernih, bau khas amoniak. Saat sakit : 4-5x sehari, warna kuning, bau khas amoniak.

d.

Pola aktivitas Sebelum sakit

:

Klien tidak bekerja hanya tinggal di rumah. Saat di kaji : Klien terbaring di rumah sakit dalam keadaan lemah dan aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat. e.

Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit

:

Pola tidur teratur, kadang tidur siang karena bekerja malam klien tidur jam 21.00 sampai 05.00. Saat di kaji

:

Klien kadang sekali tidur siang, kalau malam sebelum tidur minum obat klien tidur jam 01.00 sampai 04.00. f.

Pola pengetahuan Sebelum sakit

:

Klien mengetahui jati dirinya Saat di kaji

:

Klien belum dapat melaksanakan apa-apa karena klien sedang sakit. g.

Pola persepsi dan konsep diri Sebelum sakit

:

Klien mengetahui info kesehatan lewat media cetak dan elektronik. Saat di kaji

:

Klien mengetahui dirinya dalam keadaan sakit dan dilakukan pengobatan. h.

Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit

:

Klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti arisan, ibadah di rumah maupun digereja. Saat dikaji

:

Klien mampu berinteraksi dengan keluarga, perawat, maupun masyarakat yang datang menjenguknya i.

Pola manajemen stress Sebelum sakit

:

Klien mampu menghadapi stress dalam menghadapi masalah-masalah. Saat dikaji

:

Klien sering kali tidak dapat menghadapi stress karena berhubungan dengan penyakit yang dideritanya. j.

Pola nilai kepercayaan Sebelum sakit

:

Klien beragama kristen protestan dan rajin beribadah digereja maupun dirumah. Saat dikaji

:

Klien tidur terbaring ditempat tidur dan hanya mampu berdoa agar cepat sembuh. 8.

Pemeriksaan fisik

a.

Keadaan umum klien : tampak sakit sedang

b.

Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg, SB : 35.5 ºC, N : 98x/ m, R : 20x/ m

c.

Sistem pernafasan

1)

Hidung

: Simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung normal.

2)

Sekret

: Tidak terdapat sekret

3)

Polio

: Tidak ada

4)

Leher

: Pembesaran kelenjar, tidak ada

5)

Tumor

: Tidak ada

6)

Dada

:

a)

bentuk dada : simetris

b)

Gerakan dada ( kiri dan kanan)

c)

Perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversal

d)

Suara nafas : normal

e)

Otot bantu pernafasan : tidak ada

d.

Sistem cardiovaskuler

1)

Konjungtiva anemia, bibir pucat, arteri karotis lemah, tekanan vena jugularis tidak meninggi.

2)

Ukuran jantung tidak terkaji

3)

Suara jantung tidak terkaji

e.

Sistem pencernaan

1)

Bibir

2)

Mulut

: kamampuan menelan baik

3)

Gaster

: tidak kembung, tidak nyeri.

4)

Feses

f.

Sistem indra

1)

Mata

2)

3)

: Kering/ pecah-pecah.

: tidak encer

Sklera

: Tidak ikterus

Konjungtiva

: Anemis

Alis

: Ada

Lapang pandang

: Normal

Hidung Penciuman

: Baik

Perih dihidung

: Tidak ada

Mimisan

: Tidak ada

Secret

: Sekret tidak ada

Telinga Keadaan dalam telinga : simetris kiri dan kanan

Serumen

: Tidak ada

Fungsi pendengaran: Normal Membran timpani g.

Sistem saraf

1)

Fungsi cerebral

:-

:

a)

Status mental orientasi : Baik

b)

Daya ingat

: Baik

c)

Bahasa

: Baik

d)

Bicara

: Ekspresif

2)

Fungsi cranial

:

a)

Nervus I

b)

Nervus II

c)

Nervus III,IV,VI

d)

Nervus V

e)

Nervus VII

: Sensorik baik, otonomi baik, motorik baik

f)

Nervus VIII

: Pendengaran baik, keseimbangan baik

g)

Nervus IX

: Saraf glosofaringeus

h)

Nervus X

i)

Nervus XI

: Sternokledomatoideus tidak ada, Trapexius tidak ada

j)

Nervus XII

: Gerakan lidah, klien dapat menggerakan lidah kekiri dan ke kanan

3)

Fungsi motorik

: Olfaktorius (fungsi penciuman) klien dapat membedakan bau : Visus baik,lapang pandang baik : Gerakan bola mata baik, pupil isokor : Sensorik ada, kontraksi tonus otot baik

: Gerakan ovula baik, rangsangan menelan baik

:

Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot terbatas 4)

Fungsi sensorik

:

Suhu : SB : 35,5◦C Nyeri : sedang (6) menggunakan skala nyeri 1-10 Getaran : tidak ada

5)

Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, keseimbangan baik

h.

Sistem muskuloskeletal

1)

Kepala : kepala simetris, gerakan kepala baik

2)

Vertebrata : scoliosis - , lordosis - , kifosis - , ROM normal, fungsi gerakan - .

3)

Lutut : bengkak : tidak ada, gerakan : baik

4)

Kaki : tidak bengkak, baik

5)

Tangan : Bengkak tidak ada, gerakan kurang baik.

i.

Sistem integuman

1)

Rambut :

a) Warna

: hitam

b) Temperatur

:-

c) Mudah dicabut : Tidak 2)

Kulit :

a) Warna

: Hitam

b) Temperatur

:-

c) Kelembaban

: lembab

d) Bulu kulit

: ada

e)

:-

Erupsi

f) Tahi lalat

:-

g) Ruam

:-

j.

Sistem endokrin

1)

Kelenjar tiroid : baik

2)

Ekskresi urine : normal

3)

Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak

4)

Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : negatif

k.

Sistem perkemihan

1)

Oedema palpebra : tidak ada

2)

Moon face : tidak

3)

Keadaan kandung kemih : normal

4)

Nocturia (mikturisi pada malam hari) : tidak

5)

Dysuria (berkemih yang nyeri) : tidak

6)

Kencing batu : tidak

7)

Penyakit hubunga seksual : tidak

l.

Sistem imun

1)

Alergi : tidak pernah alergi

2)

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca yaitu flu

m.

Pemeriksaan penunjang Tanggal pemeriksaan : 08-06-2011 Jam 07.00

n.

Kimia Klinik

Hasil

Nilai Normal 6,3-8,3

Satuan

Protein total

5,5

Creatinine darah

11,9

0,5-1,5

Mg/dl

Ureum darah

121

20-40

Mg/dl

Albumin

Tap

3,5-5,7

g/dl

Globulin

Tap

2,5-3,5

g/dl

Natrium darah

104

135-153

Mcq/L

Kalium darah

3,1

3,4-4,5

Mcq/L

Clorida darah

70

98-109

Mcq/L

g/dl

Therapi / Pengobatan Tabel 3.3 Nama obat

Dosis

Indikasi

Cairan NaCl 0,9 %

Lebih dari 0,9% injeksi IV 3-5% dalam 100 ml selama 1 jam.

Bahan aktif sebagai pengganti ion Na+, Cldalam tubuh

Injeksi Ranitidine

Tukak duo denum sehari 2 x 150 mg (pagi dan malam). Untuk dewasa : dosis awal 20-80 mg dosis tunggal

Pengobatan jangka pendek tukak duo denum dan lambung. Udema yang di sebabkan oleh payah jantung, sirosis hati, penyakit ginjal termasuk sindrom nefrotik, hipertensi ringan

Furosemide

Kontra indikasi Untuk klien penyakit hati perifer, udema atau pulmonalis udema, kelainan fungsi ginjal.

Efek samping

_

_

_

_

Keracunan NaCl di sebabkan oleh indikasi yang gagal dan dapat menyebabkan hipernatremia yang memicu terjadinya trombosit. Dan hemorage.

sampai sedang. Valsartan

Panperidone

9.

Dosis awal 40 mg 2 x/ hari. Dapat di tingkatkan menjadi 80 dan 160 mg 2 x per hari Dewasa dan usia lanjut 1020 mg 3 x sehari.

_

Mual, muntah akut

Gagal hati berat, sirosis hati, obstruksi saluran empedu, hamil dan laktasi.

Sakit kepala, pusing, lelah, hipokalemia, hiperlurisemia

Hipersensitif, penderita dengan plolaktinoma

Mulut kering, sakit kepala, diare, rasa haus cemas dan gatal

Klasifikasi data Tabel 3.1 Klasifikasi data No 1.

Data Subjektif Klien mengatakan bengkak pada bagian pergelangan tangan dan klien mengatakan jarang BAK.

-

-

10.

Data Objektif Pergelangan klien bengkak. Tanda-tanda vital : R : 20x/mnt, N : 98x/mnt SB : 360C TD : 140/90mmHg Terpasang IVFD NaCl 0,9% 12 gtt/ menit. Kesadaran Compos Mentis.

2.

Klien mengatakan kurang nafsu makan

-

Nafsu makan menurun Porsi makan tidak dihabiskan

3.

Klien mengatakan nafas terasa sesak.

-

Respirasi klien: 20x/m Klien terbaring, tidak melakukan aktivitas seperti berjalan.

Analisa Data Tabel 3.2 Analisa Data No. Data 1. DS : Klien mengatakan bengkak pada bagian

Etiologi Retensi Na ↓

Masalah Kelebihan volume cairan.

pergelangan tangan dan klien mengatakan jarang BAK.

-

2.

-

3.

-

DO : Pergelangan klien bengkak. Tanda-tanda vital : R : 20x/mnt, N : 98x/mnt SB : 360C TD : 140/90mmHg Terpasang IVFD NaCl 0,9% 12 gtt/ menit. Kesadaran Compos Mentis. DS : Klien mengatakan kurang nafsu makan. DO : Nafsu makan menurun Porsi makan tidak dihabiskan

DS : Klien mengatakan nafas terasa sesak. DO : Respirasi klien: 20x/m Klien terbaring, tidak melakukan aktivitas seperti berjalan.

Total CES menurun ↓ Tek. Kapiler naik ↓ Peningkatan volume intertisial ↓ Kelebihan volume cairan

Sekresi eritropoitis ↓ Produksi Hb menurun ↓ Anoreksia ↓ Suplai nutrisi dalam darah turun ↓ Resiko kekurangan nutrisi Menurunnya suplai O2 ↓ Intoleransi aktivitas

11. Obstruksi saliran kemih

Zat toksik vaskuler Infeksi Penyimpangan KDM Kasus.

Iritasi/ cedera jaringan

Resiko gangguan nutrisi

Intoleransi aktivitas

Batu besar dan kasar

Retensi urin Tertimbun ginjal

Reaksi antigen antibodi Arterio sklerosis

B.

Diagnosa keperawatan

a.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan volume interstisial.

b.

Gangguan nutrisi dan kebutuhan berhubungan dengan suplai nutrisi dalam darah turun.

c.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai Oksigen menurun.

C.

Intervensi Keperawatan Tabel 3.4 Perencanaan Keperawatan Nama

: Ny. L.M No.Med.Rec : 24.06.31 Umur : 19 Tahun Diagnosa Medic : Chronic Kidney Disease No 1.

2.

Implementasi

Evaluasi

1.

2. 3. 4.

5.

6.

Selasa, 08 juni 2011 Jam 10.00 Timbang berat badan harian Keseimbangan masukan dan haluaran Turgor kulit dan adanya oedema Tekanan darah, denyut dan irama nadi Jam 10.10 Membatasi masukan cairan Jam 10.15 Mengidentifikasi sumber potensial cairan. Jam 10.20 Menjelaskan pada keluarga klien tentang pembatasan cairan. Jam 10.30 Menjelaskan pada klien tentang pembatasan cairan. Jam 10.45 Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas perawatan diri. ( skala 0 – 4 ). berikan bantuan dengan aktifitas yang diperlukan anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan ADL klien ditempat tidur. bantu keluarga dalam perawatan diri klien ditempat tidur. anjurkan keluarga untuk menganti alas bokong jika basah.

08 Juni 2011 Jam : 21.00 S: Klien mengatakan bengkak berkurang O: Pergelangan tangan klien tidak terlalu bengkak A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5 dan 6

Jam 11.30 Warna kulit pada tangan kemerahan. Jam 11.35 2. Jaringan udem lebih cenderung kemerahan. Jam 11.40 3. Mengurangi pengeringan , kulit kemerahan. Jam 11.45 4. Mnganjurkan klien menggunakan kompren lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritus.

Rabu,09 Juni 2011 Jam 17.00 S: Klien mengatakan kemerahan pada kulit tangan sudah hilang. O: Kemerahan pada kulit tangan klien berkurang. A: Masalah teratasi P :-

Jam 15.00 1. Memantau klien melakukan aktivitas. Jam 15.30 2. Mengkaji faktor penyebab keletihan yaitu: suplai O2 menurun. Jam 15.35 3. Ajarkan ROM atau rentang gerak pada

Rabu,09 Juni 2011 Jam : 21.00 S: Klien mengatakan sesak berkurang.

1.

klien. Jam 16.00 4. Kolaborasi dengan perawat Gizi tentang pe.mberian diet untuk 5. pemenuhan nutrisi guna peningkatan energy klien

D.

O: Respirasi klien 24x/m Klien sudah mulai berjalan sendiri menuju kamar mandi. A: Masalah teratasi P:-

Implementasi dan Evaluasi Tabel 3.5 Implementasi dan Evaluasi No

1.

2.

Ta ngg al

Diagn Imple osa menta Keper si awata n

Eva lua si

3.