Citokini I Trudnoca

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Medica Centar privatna ginekolosko-akuserska ordinacija Novosadska 1/c, Nis, Srbija tel: 018-249-178; 064-295-1004

http://www.medicacentar.info

Citokini i trudnoca CITOKINI Citokini su molekuli proteinske prirode koji se vezuju za receptore na povrsini celija aktivirajuci mehanizme celijske proliferacije i/ili diferencijacije, aktivacije, inhibicije i apoptoze. Razlicite celije produkuju citokine delujuci na proliferaciju i diferencijaciju drugih celija, a neretko i tipa celija kome i same pripadaju. Celije koje luce najvece kolicine citokina su leukociti, mada pojedine citokine sekretuje veliki broj razlicitih tipova celija koje nemaju narocitog udela u imunskoj reakciji.23 Citokini koje luce limfociti nazvani su limfokini, monocitni i makrofagalni citokini su nazvani monokini, dok su mnogi limfokini poznati kao interleukini. Limfokini svojom aktivnoscu vrse ulogu glasnika izmedju imunokompetentnih celija, ucestvujuci u odredjivanju tipa, intenziteta i brzine imunskog odgovora.23

www.medicacentar.info

1

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Tabela 14. Podela citokina na Th1/Th2 i proinflamatorne/antiinflamatorne citokine 108 Citokini Th1/Th2/Th3 Proinflamatorni Antiinflamatorni Receptor IL-1 / Proinflamatorni CDw121a CD25 i IL-2 Th1 Proinflamatorni CD122 IL-3 Th1 i Th2 ? CD123 IL-4 Th2 Antiinflamatorni CDw124 IL-5 Th2 ? CD125 IL-6 Th2 Antiinflamatorni CD126 IL-7 ? ? CDw127 IL-8 Th2 Proinflamatorni CDw128 IL-9 Th2 ? ? IL-10 Th2 Antiinflamatorni ? IL-11 Th1 Antiinflamatorni ? IL-12 Th1 Proinflamatorni ? IL-13 Th2 Antiinflamatorni ? IL-14 ? ? ? IL-15 Th2 Proinflamatorni ? ? IL-16 Th1 Proinflamatorni ? ? IL-17 Th2 ? ? IL-18 Th1 Proinflamatorni ? IFN-a ? ? CD118 IFN-b ? ? CD118 IFN-g Th1 Proinflamatorni CDw119 IFN-w ? ? ? CD120 a TNF-a Th1 Proinflamatorni ib LIF ? Antiinflamatorni ? TGF-b Th3 Antiinflamatorni ? Podela citokina na citokine Th1 i Th2 grupe najcesce je koriscena u nastojanjima da se istakne stanje imunoregulacije. Th2 celije luce uglavnom antiinflamatorne citokine, ali i manji broj proinflamatornih (npr. IL-8), dok Th1 celije luce uglavnom proinflamatorne citokine, ali i neke antiinflamatorne (npr. IL-11). Osim toga, vecinu citokina ne produkuju samo Th1 i Th2 limfociti, vec i veliki broj imunokompetentnih i drugih nelimfoidnih celija. Informacija o pripadnosti citokina Th1 ili Th2 grupi govori samo o celijama koje predstavljaju dominantni izvor posmatranog citokina, kao i o njegovoj ulozi u celularnoj ili humoralnoj imunskoj reakciji. Pravu prirodu nekog citokina veoma je tesko sagledati iz informacije o pripadnosti Th1 ili Th2 grupi. Iz ovih razloga, jedan broj autora smatra da je podela citokina na proinflamatorne i antiinflamatorne interesantnija, validnija i preciznija, kada su u pitanju fenomeni gravidarne imunoregulacije.108 Jedan isti citokin moze da bude produkovan od strane razlicitih tipova celija. U nekim slucajevima se zaista radi o produkciji potpuno identicnog molekula od strane razlicitih tipova celija, dok u drugim slucajevima (npr. u slucaju IL-6) razliciti tipovi celija produkuju razlicite izoforme odredjenog citokina, koje se manje ili vise razlikuju po molekularnim i funkcionalnim karakteristikama.23,83 www.medicacentar.info

2

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Citokini mogu da pokazuju razlicite efekte na jedan tip celija u zavisnosti od uslova pod kojima deluju, sto se moze nazvati pleotropnim efektom citokina. Razliciti citokini mogu da imaju veoma slicne, pa cak i iste efekte, opet u zavisnosti od uslova pod kojima deluju. Ova osobina citokina se naziva redundancija. Citokini mogu uzajamno da pojacavaju sopstvene efekte, tako da je konacni efekat veci od zbira njihovih pojedinacnih efekata, sto je poznato kao sinergizam. Nasuprot ovome, neki citokini u zajednickom dejstvu mogu da poniste sopstvene efekte sto je poznato kao antagonizam.23 Odnos celija koje luce citokine, celija na koje citokini deluju i samih citokina, moze se opisati kao parakrini i autokrini. Ako izluceni citokin deluje na same celije koje ga izlucuju, efekat se definise kao autokrini. Ukoliko izluceni citokin deluje na druge celije u neposrednoj okolini, efekat se definise kao parakrini. Jedan od neuobicajenih efekata citokina je endokrini efekat IL-1, koji svojim dejstvima na hipotalamus uzrokuje hipertermiju.23,103 Sve ove osobine cine citokine izuzetnim i jedinstvenim regulatornim faktorima mnogih bioloskih funkcija kao sto su imunska reakcija, inflamacija, hematopoeza, rast, obnavljanje, proliferacija, apoptoza, diferencijacija, aktivacija ili inhibicija celija i sl. Postoji veliki broj publikacija koje nedvosmisleno ukazuju na presudnu ulogu citokina u regulaciji procesa kao sto su ovulacija, nidacija, placentni rast i diferencijacija placentnih tkiva, embrionalni i fetalni rast, uspostavljanje i odrzavanje gravidarne imunoregulacije, maturacija fetalnih pluca, priprema grlica i donjeg uterinog segmenta za porodjaj, pa i sam porodjaj. INTERLEUKIN-1 Interleukin-1 je zajednicko ime za dva posebna proteina IL-1a i IL-b koji su prvi u nizu velike porodice regulatornih citokina nazvanih interleukini.104 Ovaj citokin zajedno sa IL-8 igra vaznu ulogu u regulaciji akutnog inflamatornog procesa.103,105 Produkcija IL-1 je direktno povezana sa pocetkom zapaljenjske reakcije u kojoj i sam ucestvuje kao tipicni proinflamatorni citokin.106 Bioloska uloga IL-1 nije vezana samo za zapaljenjske procese. On se pojavljuje kao faktor oblikovanja i remodeliranja kostiju, regulator sekrecije insulina, regulator apetita, pirogeni faktor, regulator hemopoeze, stvaranja reaktanata akutne faze, a pokazuje i protektivne efekte kod trovanja i radijacije.107 S'obzirom na razlicite efekte koje pokazuje na razlicite celije i tkiva IL-1 ima veci broj alternativnih imena iz vremena kada se mislilo da su razliciti fenomeni posledica razlicitih regulatornih faktora. Alternativna imena za IL-1 iz starije literature koja veoma plasticno opisuju mnogostruke efekte IL-1 su: limfocitni aktivirajuci faktor, endogeni pirogen, katabolin, hemopoetin-1, faktor inhibisanja rasta melanoma i aktivirajuci faktor osteklasta. IL-1 luci veliki broj celija u cilju regulisanja mnogih procesa, ukljucujuci i lokalnu inflamaciju. Celije koje luce IL-1a ukljucuju astrocite, fibroblaste, hepatocite, keratinocite, alveolarne celije, T limfocite, eozinofilne granulocite, dendriticne celije, makrofage i monocite. IL-1b luce astrociti, NK celije, makrofazi i monociti, endotelne celije, keratinociti, megakariociti, trombociti, osteblasti, trofoblastne celije i T limfociti.103,104,106

www.medicacentar.info

3

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Postoje dva tipa receptora za IL-1, oznaceni su kao IL-1RI i IL-1RII, sa razlicitim afinitetom za IL-1a i IL-1b. IL-1RI ima veci afinitet za IL-1a, dok IL-1RII ima veci afinitet za IL-1b.109 Receptori za IL-1 su otkriveni na astrocitima, hondrocitima, endotelnim celijima, fibroblastima, keratinocitima, neuronima, oocitama, pankreasnim b-celijama, celijama glatkog misicnog tkiva, trofoblastnim celijama i T limfocitima.103,108,109 Glavni izvor IL-1 su monociti i makrofazi stimulisani zapaljenjskim uzrocnicima kao sto su bakterije ili imuno-kompleksi. Prva reakcija na oslobadjanje IL-1 dolazi od samih makrofaga u smislu njihove aktivacije i od kapilarnih endotelnih celija, koje pocinju sa ekspresijom adhezionih molekula i izlucivanjem hemokina.103,110,111 Hemokini uslovljavaju hemotaksu mononuklearnih i polimorfonuklearnih celija prema endotelnim celijama koje ih izlucuju, a eksprimirani adhezioni molekuli na endotelnim celijama omogucuju vezivanje mono i polimorfonukleara za zid kapilara i njihov prolazak kroz zid kapilara do mesta zapaljenja.108 Osim toga IL-1 zajedno sa makrofagalnim IL-12 indukuje produkciju IFN-g iz NK celija, a IFN-g sa svoje strane specificno stimulise makrofage i njihovu ekspresiju MHC antigena.108,110,111 Jedna od najvaznijih funkcija IL-1 u aktivaciji imunskog odgovora je stimulacija Th1 i Th2 limfocita, a samim tim i zapocinjanje kaskade celularnog i humoralnog imunskog odgovora.12,108 ULOGA IL-1 U TRUDNOCI Iako spada u proinflamatorne citokine, IL-1 nema jasno definisane negatvne efekte po sudbinu trudnoce kao sto je to slucaj sa IL-2, IL-12, TNF-a i IFN-g. Ovo je verovatno posledica paralelne stimulacije sekrecije citokina Th1 grupe i citokina Th2 grupe. Agarwal i sar.112 su demonstrirali stimulatorne efekte IL-1 na trofoblastnu produkciju IL-6 i IL-10, koji se smatraju vaznim citokinima za odrzavanje gravidarne imunoregulacije. Isti autori navode da IL-1 stimulise trofoblastnu sekreciju IL-6 i IL-10 samo u celijskoj kulturi ranog trofoblasta, dok nema nikakve efekte na trofoblastne celije terminskih posteljica.112 Neki autori vide najveci znacaj IL-1 u procesima nidacije, placentacije i kontrole trofoblastne invazije. Poznato je da celije blastociste luce male kolicine IL-1, koji najverovatnije preko prostaglandinskih mehanizama iniciraju formiranje male cirkularne zapaljenjske zone na mestu buduce nidacije blastociste, sto je prvi i neophodni korak prema uspesnoj nidaciji. Osim toga, IL-1 stimulise izlucivanje vaskularnog endotelijalnog faktora rasta (VEGF), koji sa svoje strane stimulise angiogeneticke procese u zoni nidacije, sto verovatno olaksava nidaciju i ishranu jos uvek avaskularnog konceptusa.113 Uloga IL-1 u pogledu kontrole trofoblastne invazije odvija se preko stimulacije decidualnih NK celija, koje pod uticajem IL-1 sekretuju faktor inhibicije leukemije (LIF). Ovaj faktor stimulise sekreciju trofoblastnih enzima, kao sto je gelatinaza koji olaksavaju trofoblastnu invaziju prema decidui.113 Osim navedenih efekata neosporno je dokazana uloga IL-1 u procesima kao sto su ovulacija, cervikalna dilatacija, porodjaj i narocito prevremeni porodjaj.114 Horioamnionitis je kao etioloski faktor prisutan u oko 23% prevremenih porodjaja. Povecana koncentracija IL-1, TNF-a, IL-8 i IL-6 u plodovoj vodi je nadjena kod vecine dijagnostikovanih horioamnionitisa. smatra se da je ovakav citokinski status direktna posledica zapaljenja plodovih ovojaka, sto je povezano sa povecanom produkcijom prostaglandina pod uticajem IL-1.114 Davanje IL-1b gravidnim Rhesus majmunima efikasno pokrece porodjajne mehanizme, cak i pre termina. smatra se da IL-1b stimulise sintezu i sekreciju prostaglandina koji pokrecu matericne kontrakcije. Da je ovaj www.medicacentar.info

4

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

mehanizam zaista posredovan prostaglandinima, govori nam podatak da indometacin efikasno potiskuje efekte tretmana gravidnih Rhesus majmuna IL-1b.115,116 I pored toga sto IL-1 predstavlja jedan od faktora pokretanja mehanizama prevremenog porodjaja, intraamnijalni IL-1 ima pozitivno dejstvo na sintezu surfaktanta, tako da se u slucajevima horioamnionitisa, paralelno odvija proces ubrzane plucne maturacije fetusa i njegove pripreme za prevremeno radjanje.117 INTERLEUKIN-2 IL-2 je glikoprotein molekulske tezine 15-18 kD, produkuju ga timociti, gdT, B, CD4+, CD8+ i abT limfociti, neuroni i astrociti.118 Postoji nekoliko izoformi receptora za IL-2 i obicno se obelezavaju kao IL-2R, IL-2Ra i IL-2Rb. Razliciti tipovi celija eksprimiraju samo neke od navedenih receptora. Afinitet ovih receptora za IL-2 je razlicit, a najveci afinitet pokazuje IL-2Rb (CD122) izoforma receptora koja je karakteristiicna za aktivirane CD4+ i CD8+ limfocite i NK celije.121 stepen ekspresije IL-2R je pod kontrolom pre svega ostalih citokina, prostaglandina, nekih hormona, MHC antigena i sl. IL-4 kao jedan od najvaznijih citokina Th2 grupe i antiinflamatornih citokina snazno suprimira ekspresiju IL2R, presecajuci jedan od najvaznijih puteva aktivacije celularnog imunskog odgovora.122 Interleukin-2 je limfokin koji se primarno sintetise i sekretuje od strane Th1 celija koje su aktivirane i stimulisane mitogenima ili kompleksom antigen-MHC na APCs.118 sam IL-2 povecava sekreciju IL-2 iz Th celija i povecava broj receptora za IL-2 rezultujuci specificnom klonalnom ekspanzijom CTL, NK i Th celija.118 Na nivou Th celija IL-2 je autokrini faktor. Parakrina funkcija IL-2 se ogleda u njegovom uticaju na ostale imunokompetentne celije, kao i ostale somatske celije. B limfociti, CTL i NK celije veoma su osetljive na stimulirajuce signale IL-2.119,120 CTL i NK celije stimulisane IL-2 pokazuju visok stepen citotoksicnosti, cak i prema tkivima na koja ne reaguju pre stimulacije IL-2. Ovako aktivisani CTL i NK celije nazivaju se Lymphocyte Activated Killer (LAK) celije.120 Osim toga, parakrina uloga IL-2 je sadrzana i u stimulaciji klonske ekspanzije, odnosno proliferacije i diferencijacije specificnog klona CTL, koji je aktiviran specificnim antigenskim signalom, tako da se moze reci da i IL-2 predstavlja kostimulirajuci aktivator klonske ekspanzije CTL, buduci da je za ovaj fenomen neophodan i antigenski signal.118 s obzirom da NK celije ne identifikuju antigene specificnim mehanizmima, IL-2 je jedini proliferativni i aktivacioni signal za NK celije. Mada se zna da Th2 limfociti ne sintetisu IL2, potvrdjen je pozitivan ucinak IL-2 na stvaranje nekih tipova imunoglobulina.123 Ovo svakako znaci da IL-2 pored stimulacije B limfocita u odredjenoj meri stimulise i Th2 limfocite i da na taj nacin doprinosi snaznijem humoralnom imunskom odgovoru, odnosno vecoj produkciji antitela. Ostale celije kao sto su neutrofili i monociti, takodje pokazuju povecanu aktivnost posle ekspozicije IL-2.124,125 ULOGA IL-2 U TRUDNOCI Iako moderna shvatanja uloge IL-2 u trudnoci podrazumevaju paralelnu akceleraciju Th1 i Th2 odgovora, izgleda da su efekti IL-2 na Th1 odgovor dominantni, tako da se generalno moze reci da IL-2 ima negativni uticaj na trudnocu. U prilog ovom tvrdjenju idu eksperimentalni radovi na animalnim modelima gde je tretman IL-2 alogravidnih miseva i pacova u ranoj trudnoci doveo do gubitka 89-100% plodova putem indukcije pobacaja ili resorpcije placenti i plodova.48 www.medicacentar.info

5

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Imunski mehanizmi koji posreduju u razvijanju drasticnih efekata IL-2 na sudbinu trudnoce najverovatnije su sadrzani u aktivaciji decidualnih CTL i NK celija. Tretman alogravidnih zivotinja indometacinom u ranoj trudnoci ima iste posledice po sudbinu trudnoce, a mehanizmi akcije su skoro identicni kao pri tretmanu IL-2.33,48,49,126 Ovi podaci ukazuju na znacaj trofoblastnih i decidualnih prostaglandina kao vaznih inhibitora sekrecije IL-2 u trudnoci. Interesantan je podatak da akceleracija imunskog odgovora IL2 u trudnoci, dovodi do propadanja samo alogene, ali ne i singene trudnoce, sto navodi na zakljucak da su za pobacaj posredovan imunskim mehanizmima neophodni preduslovi MHC inkopatibilnost i akceleracija Th1 tipa imunskog odgovora.49 Nakon aktivacije decidualnih CTL i NK celija IL-2, dolazi do infiltracije ovih celija u posteljicna tkiva i iniciranja citolize trofoblastnih celija. Vecina autora smatra da se propadanje trofoblastnih celija u CTL i NK posredovanoj citolizi odvija apoptotickim mehanizmima. Prodorom u posteljicne krvne sudove, CTL i NK celije zapocinju klasicnu reakciju aloimunskog odbacivanja endotelnih celija, dovode do tromboziranja posteljicnih krvnih sudova i prekida fetoplacentne cirkulacije.48,49,126,129 Produkcija IL-2 od strane limfocita za vreme normalne trudnoce je veoma niska i odrzava se na ovom nivou do termina, da bi se postepeno povecavala i dosegla fizioloske vrednosti u intervalu od 2 do 11 meseci posle porodjaja.130 Decidualni limfociti i PBMC trudnica sa RsA sintetisu dvostruko vece kolicine IL-2 kada su stimulisani mitogenima u odnosu na decidualne limfocite i PBMC zdravih trudnica (grafikon 6).127 Pojacana decidualna produkcija IL-2 u trudnocama opterecenim RsA sindromom svakako nije izolovana pojava. skok produkcije IL-2 kod ovih pacijentkinja je deo akceleracije Th1 odgovora i skoka svih parametara aferentnih i eferentno-efektornih mehanizama celularnog imuniteta. Razlozi za aktivaciju Th1 odgovora u trudnoci su mnogobrojni i objasnjavaju se raznim mehanizmima od konstitucionalnih specificnosti Th1/Th2 balansa, preko infektivnih pa do takozvanih nepovoljnih kombinacija paternalnog i maternalnog MHC genotipa/fenotipa.127 Povecana IL-2 aktivnost u drugoj polovini trudnoce najcesce rezultuje razvijanjem preklampsije ili eklampsije, prevremenim porodjajem i zastojem u rastu. Alvarez-de-laRosa i sar.131 navode znacajno vece koncentracije IL-2 i solubilnog IL-2R u maternalnom serumu kod zena koje su se porodile pre termina nego kod onih kod kojih se porodjaj dogodio u terminu.131 INTERLEUKIN-3 Interleukin-3 spada u intercelularne glasnicke molekule koje produkuju aktivirani T limfociti. Dokazano je da IL-3 produkuju i Th1 i Th2 celije, mada se smatra da su Th2 limfociti znacajniji izvor ovog citokina. Receptore za IL-3 poseduju mnoge, uglavnom prekursorske celije, ciju maturaciju i diferencijaciju IL-3 snazno podstice. IL-3 stimulise proliferaciju i diferencijaciju eritrocitne, trombocitne, granulocitne i limfocitne prekursorske kaskade. Uloga IL-3 u imunskoj reakciji, inflamatornoj kaskadi i trudnoci je potvrdjena, ali za sada jos nedovoljno precizno definisana. Postoje izvestaji koji svedoce o ulozi IL-3 u mehanizmima diferencijacije trofoblasta i mehanizmima supresije decidualne NK aktivnosti. Prisustvo IL-3 je dokazano na ranom i kasnom placentnom tkivu, dok receptori za IL-3 nisu otkriveni na celijama trofoblasta i sinciciotrofoblasta.23,132,133

www.medicacentar.info

6

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

INTERLEUKIN-4 Interleukin-4 spada u Th2 limfokine. Najvazniji pul produkcije ovog limfokina predstavljaju aktivirane Th2 celije. Najizrazenije, a verovatno i primarno dejstvo IL-4 je snazno podsticanje humoralnog kraka imunske reakcije. Zbog ovog svojstva on se ranije nazivao i faktorom stimulacije rasta B celija (BCGF).23,85 Efekti IL-4 na B celije su uglavnom sadrzani u stimulaciji proliferacije, diferencijacije i produkcije antitela. IL-4 je narocito aktivan u stimulacijij sekrecije IgE i ostalih subklasa antitela koja ucestvuju u alergijskim reakcijama. Jedan od slabije proucenih, ali definitivno potvrdjenih efekata IL4 na B limfocite i makrofage, je stimulacija ekspresije MHC antigena klase II, sto je verovatno u funkciji kvalitetnije intercelularne komunikacije.23,122,123 Vazna funkcija IL-4 u regulaciji i usmeravanju imunskog odgovora ogleda se u njegovoj sposobnosti da stimulise diferencijaciju i proliferaciju prekursorskih Th celija prema Th2 tipu celija.122,123 U sadejstvu sa IL-10, IL-4 snazno inhibise aktivnost Th1 limfocita, a osim toga IL-4 ima inhibitorno dejstvo na vec aktivirane makrofage, CTL i NK celije i verovatno igra vaznu ulogu regulatora balansa izmedju celularnog i humoralnog tipa imunskog odgovora. IL-4 snazno suprimira ekspresiju receptora za IL-2 na CTL i NK celijama, sto ove celije cini prilicno rezistentnim na aktivirajuce signale IL-2.78,122,132 ULOGA IL-4 U TRUDNOCI Nivo ovog limfokina u perifernoj krvi zdravih trudnica se progresivno smanjuje tokom cele trudnoce, sto nije uobicajena pojava za citokine Th2 grupe. serumske vrednosti IL-4 se postepeno povecavaju 6-11 meseci posle porodjaja.130 IL-4 je dokazan na tkivima trofoblasta u svim fazama razvoja posteljice i za razliku od IL-3 trofoblast i sinciciotrofoblast eksprimiraju receptore za IL-4.132,133 Iako se koncentracija IL-4 u serumu zdravih trudnica konstantno smanjuje tokom trudnoce, PBMC zdravih trudnica odgovaraju na PHA stimulaciju sekrecijom znacajno vecih kolicina IL-4 u odnosu na PBMC trudnica sa RsA sindromom.127 Pacijentkinje sa RsA koje su posle imunopotencijacije paternalnim leukocitima iznele trudnocu i dobile zdrav porod pokazuju znatno vece vrednosti serumskog IL-4 za vreme i posle trudnoce, nego pre imunopotencijacije.134 Uloga IL-4 u RsA sindromu za sada nije jasno definisana, ali test sposobnosti PBMC trudnica da sekretuju IL-4 mogao bi da predstavlja dobar indikator prognoze dalje sudbine trudnoce. Najnoviji radovi koji se ticu uticaja IL-4 na trudnocu govore da je uloga IL-4 kao protektivnog Th2 citokina u odnosu na fetoplacentnu jedinicu dosta protivurecna, cak u suprotnosti sa siroko rasprostranjenim shvatanjima o IL-4 kao tzv. embrio-protektivnom citokinu. Inokulacija IL-4 aktivisanih splenocita virgo Balb/c misica alogravidnim ili singenogravidnim Balb/c misicama rezultovala je razvijanjem fetalne resorpcije i hipertenzivnog sindroma udruzenog sa masnom degeneracijom jetre. slicni efekti su dobijeni inokulacijom limfocita stimulisanih IL-12, samo sto je u ovom slucaju doslo do znatno drasticnijih promena na jetri tretiranih misica.135 Ovi podaci govore da znacajna stimulacija Th2 odgovora u trudnoci moze dovesti do razvijanja fetalne resorpcije i preeklampsiji slicnog sindroma, kao i u slucaju aktivacije Th1 odgovora. Osim imunoregulatornih funkcija IL-4, potvrdjena je i njegova uloga u regulaciji hormonskog statusa u trudnoci. IL-4, IL-6 i IL-7 snazno stimulisu trofoblastnu produkciju hCG i na taj nacin podsticu sintezu progesterona iz zutog tela trudnoce.136 sa druge www.medicacentar.info

7

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

strane progesteron svojim direktnim uticajem na Th2 celije, a jednim delom i preko PIBFa, stimulise produkciju IL-4, IL-5, IL-6 i na taj nacin zatvara ciklus medjusobne stimulacije produkcije progesterona i citokina Th2 grupe.136 INTERLEUKIN-5 Interleukin-5 spada u Th2 citokine i snazno stimulise diferencijaciju B limfocita, kao i produkciju antitela i to narocito IgA, IgE i IgG1, zbog ovih osobina IL-5 se jos naziva faktorom diferencijacije B limfocita (BCDF).137,138 IL-5 je poznat i kao faktor rasta i diferencijacije eozinofilnih leukocita. Najznacajnije kolicine IL-5 se sekretuju od strane Th2 limfocita i mastocita.139 Receptore za IL-5 eksprimiraju eozinofilni granulociti, NK celije, CTL, CD4+, odnosno Th limfociti i IL-1b aktivirane endotelne celije.137 Efekti IL-5 na Th1 limfocite, makrofage i efektorne celije kao sto su CTL i NK celije je inhibisuci.138 U odnosu na B limfocite u odredjenim situacijama IL-5 pokazuje sinergisticke efekte sa IL-2 i IL-4.137,138 ULOGA IL-5 U TRUDNOCI Kao kod vecine citokina Th2 grupe, koncentracija IL-5 u serumu gravidnih jedinki se povecava tokom trudnoce. Ovaj kontinuirani porast serumskih koncentracija IL-5, je verovatno u vezi sa progesteronskim mehanizmom stimulacije sekrecije svih citokina Th2 grupe.133 Kakav je uticaj IL-5 na produkciju hCG i progesterona za sada nije jasno, ali se zna da sinciciotrofoblast i trofoblast nemaju receptore za IL-5, pa najverovatnije i ne mogu da odgovore na njegove signale.132,133 Trudnice opterecene anamnezom RsA sindroma pokazuju znatno nize vrednosti IL-5 u serumu nego zdrave trudnice. Mitogenima stimulisane PBMC zdravih trudnica produkuju znatno vise IL-5 nego PBMC trudnica sa RsA sindromom.127,132,133 Robertson i sar.140 su nedavno objavili podatke vezane za trudnocu IL-5 deficijentnih miseva. Izmedju ostalog, ovi autori navode mogucnost razvijanja i iznosenja alogene i singene trudnoce kod IL-5 deficijentnih miseva.140 Navedeni podaci ukazuju na prilicno protivurecan znacaj IL-5 u mehanizmima gravidarne imunoregulacije i imunopatologije trudnoce. Buduca istrazivanja ce najverovatnije preciznije odrediti znacaj IL-5 u imunoreproduktivnim fenomenima. INTERLEUKIN-6 Monociti, makrofazi, trofoblast i celije kostne srzi sekretuju IL-6, ali najznacajnije kolicine ovog citokina dolaze iz pula Th2 celija. IL-6 stimulise proliferaciju B limfocita i njihovo sazrevanje u plazma celije, kao i produkciju antitela. Diferencijacija celija mijeloidne loze je skoro nemoguca bez IL-6. Zbog svoje uloge u inflamatornoj kaskadi i sposobnosti stimulacije hepatocitne produkcije i sekrecije proteinskih medijatora zapaljenjske reakcije, nazvan je faktorom hepatocitne stimulacije.141 Osim ovih efekata, IL-6 snazno podstice sintezu glukokortikoida u nadbubreznim zlezdama. Iako spada u antiinflamatorne citokine, dejstva IL-6 su veoma slicna IL-1, IL-2 i IFN-g. IL-6 ne podstice sekreciju citokina, ali povecava osetljivost imunokompetentnih celija na ostale citokine, najverovatnije uticajem na broj i afinitet citokinskih receptora. Produkcija i sekrecija IL-6 se uvek povecava u akutnoj fazi zapaljenja, a kao najvazniji stimulatori produkcije IL-6 pominju se IL-1 i TNF-a.142

www.medicacentar.info

8

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Citav spektar razlicitih uticaja IL-6 na razne celije jasno ukazuje na veliku aktivnost i vaznost ovog citokina u regulaciji imunskog odgovora i zapaljenjske reakcije. I pored toga sto spada u grupu Th2 citokina, IL-6 podjednako pomaze rast i narocito diferencijaciju T i B limfocita. Zbog ovih efekata u literaturi ga cesto nazivaju faktorom diferencijacije T citotoksicnih limfocita ili faktorom diferencijacije i stimulacije B limfocita.143 Efekti IL-6 su tako mnogobrojni i heterogeni, da se sa pravom postavlja pitanje, jesu li to efekti jednog molekula ili citave grupe slicnih molekula. Novija istrazivanja govore o postojanju citave serije IL-6 slicnih molekula, koji se za sada nazivaju "porodica IL-6 citokina".141 IL-6 je protein izgradjen od 184 aminkiselina i po svojoj strukturi je veoma slican leukemija inhibitor faktoru (LIF), onkostatinu-M (OsM) i IL-11. Receptor za IL-6 je transmembranski glikoprotein i eksprimira ga veliki broj celija kao sto su T i B limfociti, neutrofilni i eozinofilni granulociti, monociti, megakariociti, nervne celije, hepatociti, osteblasti, celije velikog broja epitela, cak i adipociti.141,142,143 ULOGA IL-6 U TRUDNOCI IL-6 je jedan od najaktivnijih citokina u trudnoci. Veliki broj decidualnih imunokompetentnih celija produkuje IL-6, a najvise Th2 celije, NK celije i mononuklearne celije.136,144 Citotrofoblast i sinciciotrofoblast eksprimiraju receptore za IL-6, a same celije ovih tkiva reaguju na IL-6 pojacanom proliferacijom.83,133 Od svih citokina koji stimulisu proliferaciju citotrofoblasta IL-6 pokazuje najvecu aktivnost.83 s obzirom da spada u grupu Th2 citokina, nivo sekrecije IL-6 znacajno se povecava u trudnoci. Trudnice sa RsA pokazuju znacajno nizi nivo sekrecije ovog citokina, bilo da se radi o bazalnoj sekreciji ili mitogenima indukovanoj in vitro sekreciji.132 Pretpostavlja se da je uloga IL-6 u trudnoci stimulacija i obezbedjivanje prevage Th2 tipa nad Th1 tipom imunskog odgovora. IL-6 u trudnoci gradi svojevrsni sistem sigurnosnog mehanizma u kontroli Th1/Th2 balansa, zbog svoje osobine da predstavlja jaku kariku izmedju Th1 i Th2 odgovora. Naime, citokini IL-1b i TNF-a podsticu i moze se reci na neki nacin kontrolisu sekreciju IL-6, pa u slucajevima akceleracije Th1 tipa odgovora i povecanja sekrecije IL1b i TNF-a, dolazi do posledicne stimulacije sekrecije IL-6, koji sa svoje strane suprimira aktivnost Th1 i favorizuje aktivnost Th2 limfocita, sto je za dalji tok trudnoce povoljnija varijanta.112 Kao vrlo snazan stimulator produkcije antitela, koja u trudnoci mogu da budu usmerena protiv posteljicnih tkiva i ne sasvim bezopasna, povecana sekrecija IL-6 bi mogla da kompromituje trudnocu. Pomalo protivurecne podatke iz literature o IL-6 kao protektivnom faktoru u trudnoci, a ipak mocnom akceleratoru diferencijacije plazmocita i produkcije antitela, razresili su Gutierrez i sar.145 pokazavsi da posteljica izlucuje specificnu izoformu IL-6, koja takodje stimulise diferencijaciju plazmocita i produkciju antitela. Medjutim, antitela koja se sekretuju pod uticajem posteljicnog IL-6 su asimetricna, nekompletna i funkcionalno skoro neaktivna u odnosu na antitela koja nastaju posle stimulacije B limfocita IL-6 negravidnih jedinki.145 IL-6 zajedno sa IL-4 stimulise produkciju hCG i na taj nacin podstice prodikciju progesterona iz zutog tela trudnoce.134,144 Osim navedenih efekata, IL-6 igra znacajnu ulogu u mehanizmima reaktivne inflamatorne kaskade endometrijuma na semenu tecnost. Dobro je proucena uloga IL-6 u procesima nidacije, placentacije, pretporodjajne cervikalne dilatacije, inicijacije matericnih kontrakcija i porodjaja. Veliki broj radova www.medicacentar.info

9

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

potvrdjuje znacajni skok koncentracija IL-6 u predporodjajnoj cervikalnoj sluzi, cervikalnom tkivu, plodovim ovojcima, plodovoj vodi i serumu trudnice, bilo da se radi o porodjaju komplikovanom horioamnionitisom ili infektivnim agensima nekomplikovanom porodjaju, terminskom ili preterminskom poro-djaju.114 Naravno, koncentracija IL-6 u plodovim ovojcima i plodovoj vodi je znacajno veca kada je prisutan horioamnionitis.114,146 Ne postoje pouzdani podaci o tome koje izoforme IL-6 ucestvuju u navedenim mehanizmima, ali se pretpostavlja da su u pitanju limfaticne izoforme IL-6. INTERLEUKIN-7 Interleukin-7 je jedan od slabije proucenih citokina. Najznacajniji izvor IL-7 predstavljaju stromalne celije timusa i kostne srzi. Jedan od najbolje proucenih i potvrdjenih efekata IL-7 je stimulacija i kontrola T i B limfopoeze. Nije poznato da li postoje strukturne i funkcionalne razlike izmedju IL-7 stromalnih celija kostne srzi i IL-7 stromalnih celija timusa. Znacaj IL-7 za gravidarnu imunomodulaciju i njegova uloga u kompletnoj citokinskoj mrezi trudnoce je u pocetnim fazama istrazivanja. Iz ovih razloga vredi pomenuti samo neke cinjenice vezane za ulogu IL-7 u trudnoci, kao sto su nalazi da decidualne imunokompetentne celije produkuju IL-7, kao i da citotrofoblastne i sinciciotrofoblastne celije eksprimiraju receptore za IL-7. Interleukin-7 stimulise produkciju hCG i ako je suditi po njegovim do sada poznatim funkcijama, IL-7 se ponasa veoma slicno ostalim citokinima Th2 grupe.133,136,144 INTERLEUKIN-8 Interleukin-8 spada u porodicu proteinskih medijtaora cija je osnovna karakteristika hemotakticka aktivnost prema imunoko-mpetentnim celijama, pa cak i prema fibroblastima. Ovaj citokin produkuju limfociti, monociti, neutrofilni granulociti i NK celije. Osim hemotakse, IL-8 kod granulocitnih leukocita izaziva degranulaciju. spada u proinflamatorne citokine, a najznacajniji pul sekrecije ovog citokina najverovatnije predstavljaju Th2 celije.147 Obzirom na ulogu IL-8 u inflamatornoj kaskadi, svi reproduktivni procesi zavisni od aktivacije i pravilnog odvijanja inflamatorne kaskade, podrazumevaju ucesce IL-8. Ovulacija se uglavnom shvata kao veoma kratkotrajan proces ekspulzije folikularne tecnosti i jajne celije iz zrelog folikula. Medjutim, ovulaciji prethodi jedan pravi fokalni inflamatorni proces, koji zahvata samo jedan manji deo zida folikula na mestu buduce rupture. Granulocitni leukociti i IL-8 imaju veoma vaznu ulogu u ovom procesu. Utvrdjeno je da folikularna tecnost folikula iz anovulatornih ciklusa sadrzi signifikantno manju koncentraciju IL-8, od folikularne tecnosti folikula koji su rupturirali ili se nalaze neposredno pred rupturom.147 Uloga IL-8 u procesu uspostavljanja i odrzavanja gravidarne imunoregulacije nije dokazana, ali se IL-8 veoma cesto pominje kao medijator pretporodjajne cervikalne dilatacije, prevremenog pucanja plodovih ovojaka, terminskog i preterminskog porodjaja.148 Koncentracija IL-8 u perifernoj krvi, cervikalnoj sluzi, plodovim ovojcima, plodovoj vodi i donjem uterinom segmentu se znacajno povecava u slucajevima nastupajuceg preterminskog i terminskog porodjaja, horioamnionitisa ili pretece rupture plodovih ovojaka.114,146 www.medicacentar.info

10

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

INTERLEUKIN-9 Interleukin-9 spada u citokine sa izrazenim mitogenim i hematopoetskim dejstvom. Ovaj citokin produkuju T limfociti i preko transmembranskih receptora IL-9 upucuje signale o proliferaciji, diferencijaciji i apoptozi celija koje ucestvuju u hematopoezi i timopoezi.149 Ucesce IL-9 u aktivaciji i odrzavanju gravidarne imunoregulacije nije dokazano. Najvaznija uloga IL-9 u trudnoci je stimulacija fetalne hematopoeze i timopoeze.150 INTERLEUKIN-10 Interleukin-10 je protein male molekulske mase, spada u antiinflamatorne i Th2 citokine koji snazno suprimira produkciju vecine preostalih citokina, zbog cega je nazvan Faktor Inhibicije sinteze Citokina (CsFI). U literaturi je opisano na desetine razlicitih efekata IL10, koji se zbirnim imeniteljima mogu opisati kao antiinflamatorni i imunomodulatorni u smislu favorizacije Th2 tipa odgovora i snazne supresije Th1 tipa odgovora.151,152 Inhibicija Th1 limfocita IL-10 je posebno jaka kada su Th1 limfociti stimulisani od strane APCs.151,152 Mehanizam akcije IL-10 u suzbijanju CTL i NK aktivnosti je povezan sa supresijom produkcije IL-2.154,155 Jedan od najvaznijih mehanizama presecanja aktivacije Th1 limfocita od strane IL-10 je taj da ovaj limfokin snazno suprimira ekspresiju MHC antigena klase II na svim celijama, a narocito na APCs. 152,153 Mononuklearne celije pretretirane IL-10 slabije eksprimiraju MHC antigene cak i kada su stimulisane IFN-g.154 Mehanizam stimulacije Th2 odgovora od strane IL-10 nije sadrzan u stimulaciji sekrecije ostalih citokina Th2 grupe. Naprotiv, IL-10 inhibise sekreciju cak i citokina Th2 grupe. Glavni mehanizam preko koga IL-10 doprinosi dominaciji Th2 odgovora nad Th1 odgovorom je antiapoptoticko dejstvo IL-10 na Th2 limfocite.152,154,155 Antiapoptoticko dejstvo IL-10 na B limfocite nije dokazano, ali se zna da su B limfociti pretretirani IL-10 otporniji na mnoge agense, dok T limfociti pretretirani IL-10 pokazuju visok stepen anergije, odnosno rezistentnosti na razne aktivirajuce signale. Osim toga, IL-10 kod B limfocita podstice diferencijaciju u plazmocite i produkciju antitela.153,154,155 IL-10 je proteinski molekul koji sadrzi 160 aminokiselina. Ovaj citokin sintetisu pre svega Th2 CD4+ limfociti, mada se zna da B limfociti, aktivirani makrofazi, Th1 limfociti, trofoblastne celije i celije nekih karcinoma mogu da budu izvor znacajnijih kolicina IL-10. Receptore za IL-10 poseduje vecina imunokompetentnih celija, trofoblastne i sinciciotrofoblastne celije, celije nekih epitela i nervne celije.153,154

www.medicacentar.info

11

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Zbog mnogostrukog i donekle komplikovanog uticaja IL-10 na imunokompetentne celije, vecina aktivnosti IL-10 je klasifikovana i prikazana na tabeli 15. Celijska linija Generalni efekti IL-10 izlozena IL-10

T limfociti

Makrofazi/monociti

NK celije

B limfociti

Inhibicija citokina Th1 tipa odgovora, posebno kada u imunskoj reakciji ucestvuju APCs. Ova funkcija se direktno antagonizuje sa efektima IL-4. Inhibicija citokinima posredovane proliferacije i diferencijacije T limfocita. IL-10 inhibise transkripciju gena za IL-2, cime deluje direktno antiproliferativno na T i NK celije. Indirektna inhibicija T limfocita se odvija preko inhibitornih efekata IL-10 na APCs i stepen ekspresije MHC antigena II klase, ometajuci pre svega funkciju Th1 limfocita. IL-10 podstice anergiju T limfocita. IL-10 inhibise sekreciju IFNg CD8+ limfocita, ometajuci citotoksicnu aktivnost. Inhibise apoptozu Th2 limfocita, cime remeti balans izmedju Th1 i Th2 limfocita u korist Th2 limfocita. IL-10 menja morfologiju, fenotip i produkciju citokina kod makrofaga/monocita Izaziva deadhereiranje i zaobljavanje, sto ukazuje na supresiju funkcije ovih celija. Inhibise konstitutivnu i inducibilnu ekspresiju MHC antigena II klase, cime ometa komunikaciju sa Th1 limfocitima. Blokira efekte IFNg, izbacujuci monocite iz dalje komunikacije sa aktiviranim T limfocitima. Inhibise sintezu IL-1a, IL-1b, IL-6, IL-8 i TNFa na mRNA nivou. Blokira IL-12 posredovanu aktivaciju CTL i NK celija. Na principu negativne povratne sprege inhibise produkciju IL-10. IL-10 inhibise monocitima indukovanu produkciju IFNg od strane NK celija. Povecava produkciju IFNg, TNFa i GM-CsF kod IL-2 aktiviranih NK celija. Povecava efikasnost NK aktivnosti u odnosu na NKrezistentne tumore. Povecava ekspresiju MHC antigena II klase na B limfocitima. Povecava otpornost B limfocita. Podstice diferencijaciju B limfocita u plazmocite. stimulise produkciju antitela. Povecava osetljivost B limfocita na IL-2, povecavajuci broj receptora za IL-2 na B limfocitima i njihov afinitet za IL-2.

www.medicacentar.info

12

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

ULOGA IL-10 U TRUDNOCI Mehanizmi kojima IL-10 doprinosi uspostavljanju i odrzavanju gravidarne imunoregulacije vezani su za njegovo direktno imunosupresivno dejstvo na APCs, Th1 limfocite, CTL i NK celije, kao i za jedinstveni fenomen supresije ekspresije MHC antigena klase II na imunokompetentnim celijama.71,156 Za gravidarnu imunomodulaciju je narocito vazan ovaj mehanizam supresije ekspresije MHC antigena klase II, cime IL10 doprinosi presecanju glavnih puteva aktivacije Th1 celija i efektornih celija.132,136,144,156 supresija CTL posredovana IL-10, uglavnom se zasniva na njegovim antiproliferativnim efektima. Efikasnom blokadom proliferativnih i aktivacionih efekata IL-2 na CTL i NK celije, IL-10 se ubraja u red najefikasnijih i najvaznijih tzv. embrioprotektivnih faktora. Podaci koji govore o stimulativnim efektima IL-10 na NK celije, u stvari se odnose na LAK celije, odnosno NK celije koje su vec aktivirane IL-2.151 s obzirom da su u normalnoj trudnoci putevi aktivacije NK celija IL-2 preseceni i "dobro cuvani" raznim mehanizmima, pa i IL-10, ovaj efekat IL-10 nije od narocite vaznosti za gravidarnu imunomodulaciju normalne trudnoce. Produkcija IL-10 stimulisanih PBMC trudnica sa anamnezom RsA je daleko niza od produkcije IL-10 stimulisanih PBMC zdravih trudnica.127,132 serumske koncentracije IL-10 su znacajno vece kod zdravih trudnica nego kod trudnica koje u anamnezi imaju RsA sindrom ili im je trudnoca komplikovana PIH sindromom, preeklampsijom ili eklampsijom.157,158 Bez obzira na PBMC produkciju IL-10, najznacajniji izvor IL-10 u trudnoci su decidualne imunokompetentne celije i trofoblast.132 Trofoblast od svojih najranijih dana sekretuje znacajne kolicine IL-10. sa starenjem posteljice i priblizavanjem terminu porodjaja, trofoblastna produkcija IL-10 se progresivno smanjuje.159 Niske vrednosti IL-10 na trofoblastno decidualnom spoju bi mogle da budu faktor pojacane ekspresije MHC antigena klase II na imunokompetentnim celijama decidue. Ovakav citokinski status trofoblastno-decidualnog spoja vodi u direktnu aktivaciju Th1 odgovora, aktivaciju efektornih celija i prepoznavanje trofoblasta kao stranog tkiva, sto se uklapa u pretpostavku o porodjaju kao konacnoj prevazi mehanizama alogene imunoreaktivnosti nad imunomodulatornim/imunosupresivnim mehanizmima. Svi faktori koji favorizuju Th2 odgovor, kao sto su prostaglandini, progesteron, estrogeni hormoni, PIBF, imunomo-dulatorni proteini, TGF-b2 i drugi, imaju ulogu stimulatora sekrecije IL-10 decidualno-limfocitnog pula. sto se tice trofoblastne produkcije i sekrecije IL-10, poznato je da su kontrolni mehanizmi ovog pula donekle drugaciji. Polni steroidni hormoni najverovatnije nemaju direktnog uticaja na trofoblastnu sekreciju IL-10, dok se TGF-b2 i PIBF najcesce pominju kao faktori kontrole trofoblastne produkcije IL-10.160 INTERLEUKIN-11 Interleukin-11 je citokin koga luce celije strome kostne srzi. Hematopoetsko i trombopoetsko dejstvo su primarni efekti IL-11.136,144,161 Veoma malo radova se bavi istrazivanjem uloge IL-11 u trudnoci, ali i pored toga neki od efekata IL-11 na decidualno-trofoblastne odnose su poznati. Tretman alogravidnih pacova IL-11, dovodi do smanjenja masa plodova i do morfoloskih abnormalnosti trofoblastnog, decidualnog i embrionalnih tkiva.161 smatra se da su primarne promene kod IL-11 tretiranih pacova u vezi sa abnormalnom decidualizacijom, koja posledicno uslovljava poremecaj

www.medicacentar.info

13

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

placentacije i razvoja embriona.23,161 Ovi podaci nedvosmisleno ukazuju na odredjenu ulogu IL-11 u fenomenima vezanim za gravidarnu imunotoleranciju. INTERLEUKIN-12 Interleukin-12 luce B limfociti i APCs. Ovaj citokin stimulise aktivnost CTL, NK celija i Th1 limfocita. Efekti IL-2 se u prisustvu IL-12 visestruko potenciraju, sto ukazuje na sinergisticke efekte IL-2 i IL-12. Novija istrazivanja potvrdjuju snazno stimulatorno dejstvo IL-12 na makrofage i ostale imunokompetentne celije.162 Produkcija IFN-g i TNFa u prisustvu IL-12 se visestruko povecava. Preko ovih citokina IL-12 utice na bolju ekspresiju MHC antigena na imunokompetentnim i ciljnim celijama, sto naravno dovodi do kvalitetnije medjusobne komunikacije imunokompetentnih celija, kao i do efikasnijeg prepoznavanja ciljnih celija.162 Nakon prvih otkrica snaznih imunostimulatornih efekata IL-12 kod pacijenata obolelih od malignih oboljenja, on je slikovito nazvan "magic bullet".163 Obzirom da IL-12 koga pored APCs luce i B limfociti koji su prvenstveno pod kontrolom Th2 limfocita, svaka akceleracija Th2 odgovora vodi u stimulaciju B limfocita i povecanje produkcije IL-12, tako da bi IL-12 mogao biti karika koja akceleraciju Th2 odgovora posredno prevodi u akceleraciju Th1 odgovora.162 B limfociti sekretuju IL-12 samo u situacijama kada imaju ulogu antigen prezentujuce celije, odnosno samo onda kada posle endocitoze antigena prezentuju njegove epitope u kontekstu MHC antigena II klase. Ovim fenomenom mogli bi se objasniti pobacaji posredovani imunskim mehanizamima koji su inicirani aktivacijom B celija, posle kojih su zabelezene znacajno vece serumske koncentracije IL-12 nego u normalnim trudnocama.164 Novija istrazivanja pokazuju da je IL-4 dominantni citokin u odnosu na IL-12 i da se imunski odgovor u uslovima istovremenog pojavljivanja znacajnih koncentracija IL-4 i IL12 ipak odvija u pravcu Th2 tipa odgovora, te da je IL-12 sekretovan iz B celija u uslovima akceleracije Th2 tipa odgovora zbog istovremenog izlucivanja IL-4, ipak u nemogucnosti da preokrene smer imunske reakcije u smeru Th1 tipa odgovora.78,105 Kennedy i sar.165 navode da IL-12 nema nikakvog uticaja na proliferaciju Th0 i Th2 celija, dok ima snazni proliferativni i aktivacioni uticaj na Th1 celije.165 ULOGA IL-12 U TRUDNOCI Ovo je citokin koji pokazuje imunostimulatorne efekte, prvenstveno na celije Th1 odgovora. IL-12 spada u faktore koji se mogu registrovati u trudnocama komplikovanim pretecim pobacajem, PIH sindromom, eklampsijom i preeklampsijom. U prilog ovome govori podatak da splenosciti miseva kultivisani u prisustvu IL-12 i ubrizgani alogravidnim misicama dovode do sindroma slicnog eklampticnom sindromu, sa pratecim degenerativnim promenama na jetri.164 Kontrola ili tacnije receno supresija sekrecije IL-12 u trudnoci je uglavnom ostvarena preko PIBF i LIF. Oba ova faktora suprimiraju sekreciju IL-12 u normalnim trudnocama, dok je smanjena serumska koncentracija LIF i PIBF zabelezena u vecini trudnoca kod kojih postoji povecanje serumske koncentracije IL-12.166

www.medicacentar.info

14

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

INTERLEUKIN-13 Interleukin-13 je citokin koga luce Th2 celije, a ciji su efekti slicni efektima IL-4. Osim toga sto IL-13 pokazuje velike slicnosti sa efektima IL-4 na imunoregulatorne mehanizme van trudnoce, malobrojne studije svedoce o skoro identicnoj ulozi IL-13 i IL4 u mehanizmima gravidarne imunoregulacije.167,168 INTERLEUKIN-14 Interleukin-14 ima veoma izrazeno dejstvo stimulacije proliferacije B limfocita, njihove diferencijacije i maturacije, zbog cega je nazvan High Molecular Weight B Cell Proliferacion Factor (HMW-BCPF). Luce ga prvenstveno dendriticne celije i T limfociti.169,170 spada u najmanje proucene citokine, dok je njegova uloga u trudnoci potpuno nepoznata. INTERLEUKIN-15 Interleukin-15 je citokin koga luce osim B limfocita, CTL, NK celija i mnoge druge celije. s obzirom da su Th2 limfociti najaktivniji u sintezi i izlucivanju IL-15, spada u citokine Th2 grupe, iako su mu efekti slicni IL-2.171 IL-15 igra regulatornu ulogu u funkciji velikog broja celija, tkiva i organa kao sto su, srcani misic, pluca, jetra, posteljica, skeletni misici, mononuklearne celije i fibroblasti. IL-15 se izlucuje kao odgovor na prisustvo BCG, IFNg, TNF-a, IL-10 ili u reakcijama odbacivanja transplantata.171,172 Bioloska aktivnost IL-15 je veoma slicna IL-2 i sadrzana je u stimulaciji proliferacije NK celija, aktivaciji T limfocita, tumor infiltrisucih limfocita i B limfocita.173 Zna se da ova slicnost u aktivnosti potice iz sposobnosti molekula IL-15 da se veze za b-lanac IL-2 receptora.173,174 O ulozi IL-15 u gravidarnoj imunomodulaciji govore podaci da se nivo produkcije placentnog IL-15 tokom trudnoce linearno povecava, da bi ova produkcija u terminskoj posteljici pred sam porodjaj dostigla svoj maksimum. s obzirom da se radi o citokinu Th2 grupe, nivo produkcije IL-15 kod preeklampticnih pacijentkinja je znacajno manji nego kod zdravih trudnica.175 Osim posteljicne, zabelezena je i endometrijalna, odnosno decidualna produkcija IL-15. Produkcija IL-15 se povecava u periovulatornoj fazi, da bi nastavila linearni rast u sekretornoj fazi ciklusa. Ukoliko dodje do trudnoce i decidualne transformacije endometrijuma, decidualna produkcija IL-15 linearno raste do kraja trudnoce.176 Decidualne NK celije (uglavnom CD56+CD16-), normalno ne pokazuju citoliticku aktivnost prema JEG-3 horiokarcinomskim celijama ili prema trofoblastu. stimulisane IL15, efikasno liziraju JEG-3 horiokarcinomske celije, ali ne i trofoblastne celije, dok decidualne NK celije stimulisane IL-2 podjednako efikasno liziraju i celije JEG-3 horiokarcinoma i celije trofoblasta.177 INTERLEUKIN-16 Interleukin-16 produkuju Th1 celije, CD8+ celije, eozinofilni granulociti i epitelne celije respiratornog sistema. Najznacajniji efekti IL-16 su stimulacija ekspresije IL-2R, MHC antigena i uloga hemotaksina za CD4+ limfocite.178,179 www.medicacentar.info

15

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Koncentracija IL-16 u amnionskoj tecnosti je obrnuto proporcionalna gestacijskoj starosti. Porodjaj u terminu nije udruzen sa povecanjem koncentracija IL-16 u amnionskoj tecnosti. Pucanje plodovih ovojaka u terminu kod trudnica bez horioamnionitisa je praceno znacajnim padom koncentracija IL-16 u amnionskoj tecnosti. Kod pacijentkinja koje su se porodile pre termina nadjena je znacajno veca koncentracija IL-16 u amnionskoj tecnosti, dok je horioamnionitis udruzen sa velikim skokom koncentracija IL-16 u amnionskoj tecnosti, bez obzira na starost trudnoce.180 Navedeni podaci govore o tome da je produkcija IL-16 u trudnoci suprimirana i da se IL16 pojavljuje kao proinflamatorni citokin u slucajevima horioamnionitisa. Uloga IL-16 u trudnoci kao citokina koji potencira efekte IL-2 i stimulise ekspresiju MHC antigena za sada nije dovoljno proucena. INTERLEUKIN-17 Interleukin-17 je citokin koga luce CD4+, i to uglavnom memorijske celije. O ulozi IL-17 danas se zna da je on jedan od glavnih medijatora komunikacije T limfocita sa celijama kostne srzi i da podrzava hematopoetske procese.181 Osim toga, IL-17 stimulise produkciju IL-6, IL-8, PGE2, GCsF i GMCsF181 i kao takav bi mogao da igra vaznu ulogu u uspostavljanju i odrzavanju gravidarne imunoregulacije, ali ova mogucnost za sada nije dobro dokumentovana. INTERLEUKIN-18 Regulatorni proces sinteze i sekrecije IFN-g je jedan od najboje kontrolisanih mehanizama u kaskadi imunskog odgovora. IL-18 je jedan od faktora kontrole sinteze i sekrecije IFN-g. Zbog ovog efekta je nazvan IFN-g indukcionim faktorom (IGIF).182,183 Ovaj citokin luce uglavnom keratinociti, makrofazi i Kupferove celije. Osim stimulacije sekrecije IFN-g, IL-18 stimulise sekreciju GMC-sF T i B limfocita, NK celija i makrofaga, inhibise sekreciju IL-10 Th2 limfocita i smanjuje ekspresiju receptora za IL-10.182,183 Za stimulaciju sekrecije IFN-g pomocu IL-18 neophodan je i signal IL-12, pa je iz ovih razloga mnogo ispravnije IL-18 nazvati kostimulirajucim faktorom stimulacije sekrecije IFN-g.184,185 Dokazano je da IL-18 odlaze apoptozu CTL i NK celija bez posredovanja drugih citokina.185 Obzirom na ulogu IL-18 u procesu imunskog odgovora, lako je pretpostaviti njegovu kompromitujucu ulogu u procesu uspostavljanja i odrzavanja gravidarne imunoregulacije. Iako je vrlo mali broj radova koji se bave odnosom gravidarne imunoregulacije i IL-18, poznato je da se serumska koncentracija IL-18 u trudnoci progresivno povecava sa napredovanjem trudnoce i da dostize najvece vrednosti u vreme termina porodjaja.186 Komplikacije kao sto su horioamnionitis i prevremeni porodjaj su takodje udruzene sa porastom nivoa IL-18 u serumu trudnica.186 OSTALI CITOKINI Otkrivanje novih citokina sa osobinama interleukina danas se odvija veoma brzo. U momentu pisanja ovog teksta opisano je ukupno 24 interleukina. Znacaj limfokina koji ovde nisu opisani kao i njihova struktura, bioloski efekti, receptori, uloga u imunskoj reakciji, tacna identifikacija celija koje ih luce i celija na koje deluju, a narocito uloga u trudnoci su u pocetnoj fazi ispitivanja. s obzirom na veliku ulogu bolje proucenih www.medicacentar.info

16

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

interleukina na fenomen gravidarne imunoregulacije, lako je pretpostaviti da svi poznati interleukini, kao i oni koji ce tek biti otkriveni imaju svoje mesto u lokalnoj i sistemskoj citokinskoj mrezi trudnoce. INTERFERONI (a,b,w i g) Interferoni-a, b i w spadaju u tzv. tip I interferona dok IFN-g spada u tip II interferona. Iako veoma slicni u molekularnom pogledu, postoje znacajne razlike u funkciji i bioloskoj aktivnosti izmedju interferona tipa I i II.187 IFN-a, b i w produkuju sve celije kao odgovor na virusnu infekciju, dejstvo TNF, M-CsF i IL-1. IFN-a, IFN-b i IFN-w stimulisu ekspresiju MHC antigena klase I na svim somatskim celijama i na taj nacin ih cine uocljivijim za efektorne celije. Tip I interferona snazno stimulise NK celije i makrofage, cime doprinosi opstem jacanju antivirusnog imuniteta.187,188 IFN-w luci trofektoderm ranog konceptusa. Ovaj interferon uzrokuje jaku i reverzibilnu neutropeniju i limfopeniju, izuzimajuci CD8+ limfocite, tako da se moze reci da IFN-w ucestvuje u oblikovanju, selekcionisanju i prekomponovanju subpopulacione kompozicije decidualnih limfocita.189 Nasuprot interferonima tipa I, IFN-g se ne izlucuje kao odgovor na virusnu infekciju i pokazuje veoma slabu antivirusnu aktivnost. IFN-g sekretuju prvenstveno Th1 limfociti, CTL, NK celije i makrofazi, kao odgovor na IL-2, mitogene, antigene, ili udruzene efekte IL-12 i IL-18.184 Bioloske funkcije IFN-g su mnogobrojne i vrlo cesto zavisne od uslova i statusa citokinske mreze mikrookoline u kojoj deluje. Jedna od najznacajnijih uloga IFN-g je stimulacija ekspresije MHC antigena klase I i II na svim celijama koje eksprimiraju IFNgR. Posledice stimulacije ekspresije MHC antigena na imunokompetentnim celijama su pre svega preciznija i izrazenija ekspresija stranih antigena zajedno sa MHC antigenima klase I i II, sto rezultuje preciznijom i intenzivnijom komunikacijom izmedju imunokompetentnih celija i na kraju specificnijom i jacom imunskom reakcijom. Potencijalne ciljne celje, odgovarajuci na IFN-g, snaznije eksprimiraju MHC antigene, sto efektornim celijama daje priliku da ih lakse raspoznaju i efikasnije eliminisu.188 IFN-g stimulise sposobnost makrofaga za fagocitozom, intracelularnu obradu antigena i njihovu membransku ekspresiju. Na Th2 limfocite IFN-g deluje supresorno, inhibisuci sintezu i sekreciju svih antiinflamatornih citokina Th2 grupe. U isto vreme IFN-g pokazuje izrazeno autokrino dejstvo na Th1 limfocite, stimulisuci sintezu i sekreciju proinflamatornih citokina Th1 grupe. Pernis i sar.188, navode da IFN-g suprimira proliferaciju Th2 limfocita, a stimulise proliferaciju Th1 limfocita, obezbedjujuci njihovu dominaciju.188 ULOGA IFN-w U TRUDNOCI Rubenstein i sar. su ukazali na mogucnost produkovanja solubilnog imunosupresivnog faktora od strane trofoblastnih celija, koga je bilo jednostavno dobiti iz supernatanta kratkotrajne trofoblastne celijske kulture. supernatant je zadrzavao imunosupresivna svojstva i nakon preciscavanja od IgG i hCG, efikasno je suzbijao blastnu transformaciju limfocita i MLR maternalnih i paternalnih limfocita. s obzirom da je IFN-w prvi put izolovan kao produkt kulture trofoblastnih celija ovaj faktor je nazvan "trofoblastin".190 Za www.medicacentar.info

17

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

trofoblastin se zna da efikasno inhibise GVH i HVG reakciju, kao i da prevenira resorpciju plodova kod kombinacije CBA/JxDBA/2J miseva, ali samo kada je aplikovan u perinidacijskom periodu. Davanje trofoblastina posle nidacije rezultuje povecanjem procenta resorbovanih plodova.190,191 IFN-w je jedan od prvih signala koje trofektoderm upucuje prema endometrijumu. Ovaj signal, izmedju ostalog, ucestvuje u procesima odlaganja luteolize i transformaciji zutog tela u zuto telo trudnoce.192 Trofoblastin ima vaznu ulogu u inhibiciji leukocitne proliferacije i infiltracije periimplantacione zone endometrijuma. Medjutim, pretpostavlja se da trofoblastin ucestvuje i u selektivnoj inhibiciji proliferacije samo odredjenih subpopulacija limfocita.192 ULOGA IFN-g U TRUDNOCI IFN-g spada u najznacajnije i najaktivnije tzv. major citokine Th1 grupe i s obzirom da se njegovi efekti ocitavaju kao snazna stimulacija celularnog imuniteta i pojacana ekspresija MHC antigena na ciljnim celijama, pojacana aktivnost IFN-g na posteljicnim tkivima znaci dobru ekspresiju paternalnih MHC antigena, aktivaciju decidualnih CTL i NK celija i odbacivanje posteljice kao alotransplantata. Iako veoma uproscen, opisani sled dogadjaja je najverovatniji mehanizam snaznog abortogenog efekta IFN-g. Tretman alogravidnih misica IFN-g u ranoj trudnoci dovodi do povecanja stope resorpcije plodova, dok tretman alogravidnih misica IFN-g u drugoj polovini trudnoce nema uticaja na ucestalost plodova u resorpciji, mada je u oba slucaja na posteljicama dokazana znacajnija ekspresija MHC antigena klase I i II.193 PBMC trudnica sa RsA pokazuju znacajno vecu aktivnost u produkciji IFN-g kada su stimulisane mitogenima nego sto je to slucaj sa PBMC zdravih trudnica127,195 (grafikoni 11 i 12). Za vreme normalne trudnoce produkcija IFN-g je znacajno smanjena. Ovo smanjenje sekrecije IFN-g zahvata sve imunokompetentne celije, bez obzira na njihovu lokalizaciju. Naravno, produkcija IFN-g je najsuprimiranija u decidualnoj populaciji imunokompetentnih celija. supresija produkcije IFN-g pocinje sa samom trudnocom, pojacava se za vreme prvog trimestra, izrazenija je krajem drugog trimestra, da bi u poslednjem trimestru, a narocito oko termina porodjaja bila najizrazenija. Normalizacija produkcije IFN-g posle trudnoce moze da traje 2-11 meseci.130 Istrazivanja sprovedena metodom protocne citometrije na humanim trofoblastnim celijama pokazala su da IFN-g pojacava ekspresiju HLA-C na celijama ekstraviloznog trofoblasta, dok je uticaj na ekspresiju HLA-G minoran, osim kada se radi o ekstremno visokim dozama IFN-g.43,194 Osim negativnih efekata IFN-g na trofoblastne celije koji su posredovani efektornim celijama, in vitro studije ukazuju i na neposredne negativne efekte IFN-g na trofoblast. Ovi negativni efekti IFN-g na celije trofoblastne kulture se ne mogu opisati kao direktno citotoksicni, ali je dokazano da IFN-g znacajno smanjuje otpornost kultivisanih trofoblastnih celija na razlicite agense. EGF uspesno prevenira negativne efekte IFN-g na trofoblast, a pretpostavlja se da su ovi mehanizmi u vezi sa protektivnom ulogom fibronektina, ciju sintezu stimulise EGF.87,196 Nivo serumskog IFN-g je povecan kod trudnica sa RsA, ujedno limfociti ovih osoba pokazuju znatno vecu sposobnost za sintezu i sekreciju ovog citokina. Aloimuniziacija paternalnim limfocitima kod zena sa RsA dovodi do smanjivanja nivoa serumskog IFN-g

www.medicacentar.info

18

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

na nivo koji imaju zdrave trudnice, dok se u isto vreme znacajno smanjuje potencijal njihovih limfocita za sintezu i sekreciju ovog citokina.134 FAKTOR NEKROZE TUMORA (TNF) Prve studije koje su ukazale na mogucnost postojanja faktora koga luce imunokompetentne celije sa antitumorskom aktivnoscu bile su sprovedene na pacijentima kod kojih je primecena regresija malignih tumora nakon inficiranja samog tumora bakterijama.197 Izmedju 1960. g. i 1975. g. definitivno je potvrdjeno da bakterijama stimulisane imunokompetentne celije luce faktor koji je citotoksican za tumorske celije i da ovaj faktor uspesno posreduje u odbacivanju transplantiranih tumora kod laboratorijskih zivotinja.197 TNF-a je neglikolizirani polipeptid molekulske tezine oko 17 kDa, cija je serumska koncentracija kod zdravih ljudi 10-80 pg/ml.198 TNF-a luci veliki broj celija kao sto su makrofazi, CD4+ i CD8+ limfociti, adipociti, keratinociti, astrociti, osteblasti, neuroni, dendriticne celije itd.198,199 Zbog svog lipolitickog efekta koji je najizrazeniji kod pacijenata obolelih od malignih oboljenja, neki autori TNF-a nazivaju kahektin.199 TNF-a spada u major citokine Th1 grupe, zbog visestrukih i veoma intenzivnih promena koje uslovljava na imunokompetentnim celijama. Kao i IL-1, TNF-a povecava nivo sinteze i sekrecije autokrinih faktora rasta, kao i osetljivost imunskih celija na ove faktore. TNF-a je svrstan u proinflamatorne citokine, uglavnom zbog svoje uloge u akutnoj fazi inflamacije.199 Ovaj citokin veoma snazno mobilise neutrofilne leukocite, povecava produkciju i sekreciju antitela i komplementa, povecava adhezivnost trombocita za zid krvnih sudova i stimulise ekstravazaciju limfocita i makrofaga. svi ovi efekti imaju za posledicu pojavu lokalne zapaljenjske reakcije. Na sistemskom nivou TNF-a ima uglavnom negativne efekte, kao sto su pojava sistemskog edema, hipoproteinemije i neutro-penije.199,200 TNF-b je izoforma TNF i za razliku od TNF-a, molekul TNF-b je glikozilisan i ima molekulsku tezinu od 25 kDa. Nivo serumskog TNF-b kod zdravih osoba je oko 150 pg/ml. Za razliku od TNF-a, TNF-b izlucuje manji broj celija kao sto su NK celije, CTL i B limfociti. Imunokompetentne celije su najznacajniji izvori TNF-b, pa je stoga ovaj citokin poznat i kao "limfotoksin".200,201 Najznacajniji stimulisuci signali za sekreciju TNF-b su antigena stimulacija CTL i IL-12. Produkcija IL-2 od strane Th1 celija pod uticajem TNF-b je identicna kao i u slucaju antigene stimulacije ovih celija. Efekti TNF-b uglavnom se ocitavaju kao stimulacija terminalne faze diferencijacije mnogih, uglavnom hematopoetskih celijskih linija i stimulacija apoptoze. TNF-b moze da pokrene apoptoticke procese na skoro svim tipovima celija.162,200,201,202 Danas je poznata cela porodica receptora za TNF, nazvana TNF Receptors superfamily (TNFRsf). svaka od izoformi TNFR ima svoju membransku i solubilnu izoformu. U zavisnosti od kompozicije razlicitih receptora za TNF, rezultati delovanja samog TNF mogu biti razliciti u smislu aktivacije celije, diferencijacije ili cak apoptoze. Kompozicija razlicitih receptora za TNF na povrsini celije uglavnom zavisi od stanja citokinskohormonske mreze njene mikro-okoline.201,202

www.medicacentar.info

19

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

ULOGA TNF U TRUDNOCI Kada je u pitanju odnos trudnoce i TNF, najpre bi se moglo govoriti o ulozi TNF u mehanizmima pobacaja, resorpcije posteljice i embriona, PIH sindromu i drugim klinickim entitetima vezanim za patologiju trudnoce. s obzirom da spada u citokine Th1 grupe sa izrazenim osobinama apoptotickog medijatora, svaka povecana aktivnost TNF u trudnoci vodi teskom kompromitovanju gravidarne imunoregulacije i dovodi u pitanje dalju sudbinu trudnoce. Nepovoljan uticaj TNF na trudnocu se dovodi u vezu sa cinjenicom da je TNF narocito aktivan u pogledu aktivacije apoptotickih mehanizama na proliferativnim tkivima, izmedju ostalog i trofoblastnom tkivu.203,204 Verovatno iz ovih razloga, sinteza i sekrecija TNF u normalnoj trudnoci je jako niska, a imunokompetentne celije pokazuju nizak potencijal za sintezu i sekreciju TNF, cak i u uslovima stimulacije mitogenima (grafikon 13).127,195 Veliki broj studija potvrdjuje medijatorsku ulogu TNF u stanjima kao sto su RsA ili neki drugi oblik kompromitovane trudnoce. U prilog ovome ide podatak da PBMC pacijentkinja sa RsA pokazuju 2-4 puta vecu sposobnost za sintezu i sekreciju TNF-a, u odnosu na zdrave trudnice.127,195,205 Faktori koji doprinose vecoj aktivnosti Th1 citokina i kompromitovanju daljeg toka trudnoce su mnogobrojni, a najcesce se pominju infekcija, disregulacija gravidarne imunoregulacije i slaba ekspresija HLA-G. Kada se govori o uticaju HLA-G na regulaciju Th1/Th2 balansa, mora se pomenuti postojanje dve izoforme HLA-G, membranske i solubilne. Membranska izoforma HLA-G deluje u pravcu favorizacije Th2 tipa imunskog odgovora, dok solubilna izoforma HLA-G favorizuje Th1 tip imunskog odgovora, prvenstveno stimulisuci sekreciju TNF-a i IFN-g.35,92,100 Preeklampsija i PIH sindrom su stanja koja se karakterisu povecanom decidualnom produkcijom TNF-a i znacajno vecom aktivnoscu decidualnih NK celja, sto se u novijoj literaturi objasnjava smanjenom ekspresijom membranskih HLA-G na trofoblastnim celijama.206 Fenomen "plitke placentacije" kod preeklampsije i PIH sindroma se takodje dovodi u vezu sa pojacanom aktivnoscu NK celija i znacajno vecim prisustvom TNF-a u zoni decidualno-trofoblastnog spoja. Osim antiproliferativnog dejstva NK celija i TNF-a na invadirajuci trofoblast, TNF-a utice na abnormalnu ekspresiju adhezionih receptora (integrina) na trofoblastnim celijama, sto dodatno kompromituje placentaciju. U tom smislu postoje pretpostavke o mehanizmima abrupcije posteljice, gde TNF-a i abnormalna ekspresija integrina na celijama posteljicnih tkiva imaju centralnu ulogu.204 stanja poput horioamnionitisa su pracena skokom koncentracija proinflamatornih citokina, a narocito TNF-a, u serumu fetusa i trudnice, plodovoj vodi i plodovim ovojcima.114 Iako je literatura puna podataka o negativnom uticaju TNF na trudnocu, postoje svedocenja o neophodnosti prisustva TNF-a signala za diferencijaciju trofoblasta.203 U prvoj trecini trudnoce trofoblast sekretuje male kolicine TNF-a i eksprimira receptore za TNF tip I i II (TNFRI i TNFRII). Male koncentracije TNF-a nemaju apoptoticke efekte na rani trofoblast i uglavnom ubrzavaju i usmeravaju njegovu diferencijaciju. Vece koncentracije TNF-a, a narocito u prisustvu ostalih proinflamatornih citokina, koji verovatno menjaju receptorsku kompoziciju TNFR na celijama trofoblasta, imaju snazno apoptoticko dejstvo na posteljicna tkiva.203,207 www.medicacentar.info

20

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

INHIBITOR FAKTOR LEUKEMIJE (LIF) LIF je citokin koji je svoj naziv dobio zahvaljujuci osobini da veoma efikasno inhibise proliferaciju misje mijeloidne leukemije M1, uglavnom mehanizmima ubrzane diferencijacije leukemijskih celija.208 Po svojim bioloskim karakteristikama veoma je blizak IL-6, te pripada porodici IL-6 citokina.208,209 Osim podsticanja diferencijacije, jedan od najznacajnijih efekata koje LIF pokazuje je promocija dugovecnosti celija, tako da ga mnogi autori smatraju neselektivnim i univerzalnim antiapoptotickim faktorom.209 Stewart i sar.210 su u svom elegantnom eksperimentu na LIF deficijentnoj liniji miseva dokazali kljucnu ulogu LIF za proces nidacija blastociste. Nidacija blastocista je nemoguca bez obzira na to da li su LIF deficijentne misice oplodjene od strane LIF deficijentnih miseva ili divljih miseva. Prenesu li se LIF--homozigotne ili LIF+/-heterozigotne blastociste 4. dana od oplodjenja, iz uterusa LIF deficijentnih misica u uterus divljih misica, blastociste se nidiraju, a trudnoca se odvija normalno do termina.210 Ovi podaci ukazuju na cinjenicu da je za implantaciju neophodna endometrijalna produkcija LIF koja je najverovatnije posledica signala koji dolaze iz semene tecnosti i kasnije iz same blastociste u obliku TGF-b2 i PGE2.210 Broj receptora za LIF na celijama ranog konceptusa raste sa napredovanjem trudnoce, dok sam LIF i LIF mRNA nije moguce dokazati u bilo kom stadijumu embrionalnog razvoja.209,213 Trofoblast takodje dobro eksprimira LIFR i pretpostavlja se da je LIF jedan od signala neophodnih za pravilnu trofoblastnu proliferaciju i diferencijaciju.211,213 Kakva je uloga LIF u reproduktivnim zbivanjima kod ljudi nije u potpunosti jasno, ali postoje bar tri jaka dokaza da ovaj citokin igra vaznu ulogu u periimplantacionim dogadjanjima kod ljudi: (i) receptori za LIF (LIFR) na endometrijumu su dobro eksprimirani u sekretornoj i proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa, (ii) nivo LIF mRNA i nivo samog LIF u celijama endometrijuma je najveci u periimplantacionom periodu i (iii) sekrecija LIF u kulturi celija endometrijuma zena sa RsA ili neobjasnjivim sterilitetom je znacajno niza od sekrecije LIF u kulturi celija endometrijuma zdravih zena.209,211 Cinjenica da je LIF aktivnost endometrijuma najveca u sekretornoj fazi ciklusa navela je mnoge istrazivace na pomisao da progesteron kontrolise endometrijalnu sekreciju LIF, sto bi lekarima prakticarima omogucilo lakse resavanje nekih oblika steriliteta. Ove pretpostavke su bezmalo potvrdjene objavljivanjem podataka da preparat RU486 inhibise produkciju LIF u kulturi endometrijalnih celija.211 Medjutim, Arici i sar.212 nisu uspeli da dokazu bilo kakve efekte estradiola i progesterona na nivo LIF mRNA u kulturi endometrijalnih celija, a uz to su demonstrirali da citokini kao sto su IL-1, TNF-a i TGF-b, imaju presudnu ulogu u kontroli endometrijalne LIF aktivnosti.212 FAKTOR TRANSFORMACIJE RASTA (TGF) Jedan od prvih faktora koji je klasifikovan u Th3 grupu citokina je TGF. Danas je poznato vise izoformi ovog faktora i to: TGF-a, TGF-b1,TGF-b2 i TGF-b3 kao i dve izoforme receptora za TGF-b, tip I i tip II.214 sve izoforme TGF i TGFR su dokazane na trofoblastnim tkivima i decidualnim celijama.214,215 Nagovestaji da se radi o citokinu koji bi mogao imati znacajnu ulogu u gravidarnoj imunomodulaciji prezentirani su u izvestajima veterana reproduktivne imunologije www.medicacentar.info

21

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Davida Clarka sa sar.216 Ova prva saznanja o ulozi TGF-b u gravidarnoj imunoregulaciji bila su ogranicena na to da se radi o decidualnom faktoru koga luce "non-T non-B" celije, da blokira efekte IL-2 i da se moze neutralisati zecjim anti-TGF-b antitelima.216 Kasnija istrazivanja su identifikovala celije koje produkuju TGF-b kao sto su CD56+CD16CD3- limfociti (limfociti sa krupnim granulama).217 Osim ovih celija TGF-b luce i celije endometrijuma, miometrijuma i trofoblasta, ali u znatno manjoj meri nego imunokompetentne celije. Najznacajnije kolicine decidualnog TGF-b dolaze iz pula stimulisanih gdT celija koje se u znacajnom broju mogu identifikovati u ranoj i kasnoj decidui.218 TGF-b pokazuje vise vaznih bioloskih efekata kao sto je kontrola celijskog rasta, diferencijacija i migracija celija, produkcija intercelularnog matriksa, angiogeneza, stimulacija sekrecije prostaglandina i imunoregulacija. TGF-b je faktor koji potpomaze nidaciju i kontrolise invaziju trofoblasta.219 Poznato je da TGF-b znacajno usporava odbacivanje alotransplantata. Ovaj efekat se objasnjava snaznom TGF-b posredovanom supresijom produkcije citokina kao sto su IL1b, IFN-g, IL-2, TNF-a i TNF-b.219,220 Imunomodulatorna uloga TGF-b je danas potvrdjena i preciznije definisana. Ovaj citokin je faktor diferencijacije Th prekursora u smeru Th2 i Th3 limfocita, faktor promocije Th2 odgovora kao i faktor stimulacije sekrecije vecine Th2 citokina. U isto vreme TGF-b suprimira aktivnost Th1 limfocita i smanjuje sekreciju Th1 citokina.216,219 Progesteron se pominje kao jedan od faktora kontrole Th3 celijske produkcije TGF-b2. Neki autori navode stimulativni ucinak progesterona na Th3 produkciju TGF-b2, a sam TGF-b2 se pominje kao posrednik progesteronske aktivacije Th2 celija. Progesteron najverovatnije nema direktne stimulativne efekte na Th2 celije kao sto ima direktne inhibitorne efekte na Th1 celije, vec se stimulacija Th2 celija progesteronom verovatno odvija uz posredovanje TGF-b2 i PIBF.160 Jedno od objasnjenja za fenomen reproduktivne neefikasnosti CBA/JxDBA/2J miseva je sadrzano u pretpostavci da su CBA/J zenke deficijentne u Th2/Th3 domenu i da se ova deficijencija ogleda u slaboj produkciji IL-4, IL-10 i TGF-b2, ali samo u slucajevima kada su oplodjene od strane DBA/2J muzjaka.220 s obzirom da se trudnoca CBA/2JxBalb/c sojeva miseva karakterise fizioloskom stopom (5-25%) prepartalnih fetalnih gubitaka, zakljucak koji se namece je da signali koji dolaze sa CBA/JxDBA/2J konceptusa nisu dovoljno jaki da pobude adekvatan Th2/Th3 odgovor CBA/J zenki.220 U novijoj literaturi sve je aktuelniji neklasicni pristup odnosa citokinske aktivnosti i preeklampsije koji potvrdjuje povecanu aktivnost antiinflamatornih/imunosupresivnih citokina u trudnocama kompromitovanim preeklampsijom.221 Ovaj fenomen se objasnjava aktivacijom kompenzatorno-protektivnih mehanizama u uslovima ugrozene trudnoce.221 Medjutim, nisu sve trudnoce komplikovane PIH sindromom pracene porastom IL-10 i TGF-b1.222 Istrazivanja su pokazala da je skok serumskih koncentracija IL-10 i TGF-b1 u PIH sindromu dobar prognosticki znak da ce se trudnoce zavrsiti uspesno i sa minimalnim intrauterinim zastojem u rastu fetusa. Nasuprot ovome, PIH sindrom koji nije udruzen sa porastom serumskih vrednosti IL-10 i TGF-b1 ima veoma losu prognozu. Redji slucajevi PIH sindroma koji su udruzeni porastom samo jednog od navedenih citokina pokazali su da je TGF-b1 validniji prognosticki parametar od IL-10, sto ukazuje na njegov veci protektivni znacaj u slucajevima trudnoca ugrozenih PIH sindromom.221,222 www.medicacentar.info

22

Dr. Ivan Bubanovic, mr.med.sci. Ob/gyn spec

Literatura: Bubanovic I., Kamenov B., Najman S. Imunobioloske osnove trudnoce, Monografija, Mrljes, 2002.

www.medicacentar.info

23