Cicit Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: CICIT MANTO

Tempat dan tanggal lahir

: Tanjung Jawa, 06 – 02 - 1987

Agama

: KRISTEN

Formasi Jabatan yang dilamar

: GURU PENJAS ORKES AHLI PERTAMA

Alamat

: Jl. Rumah Sakit No.30 RT.005 / RW.001 Kel. Kasongan Baru Kec. Katingan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hotmat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tamiang Layang, 29 September 2018 Yang membuat pernyataan

CICIT MANTO,S.Pd

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: DEVY ANDRIANY

Tempat dan tanggal lahir

: SAKA PINANG, 14 - 12 - 1987

Agama

: KRISTEN

Formasi Jabatan yang dilamar

: GURU TK AHLI PERTAMA

Alamat

: Jl. Imam Bonjol RT.26 Kel. Melayu Kec. Teweh Tengah Kab. Barito Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hotmat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palangka Raya, 29 September 2018 Yang membuat pernyataan

DEVY ANDRIANY,S.Pd

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama b. Nik c. Tempat, Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin e. Agama f. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/Tahun Lulus g. Formasi Jabatan yang dilamar h. Alamat Email i. Alamat Lengkap

: : : : : :

CICIT MANTO 6205050602870003 Tanjung Jawa, 06 - 02 - 1987 Laki - Laki KRISTEN S - 1 / Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi / 2011 : Guru Penjas Orkes Ahli Pertama : [email protected] : Jl. Rumah Sakit No.30 RT.005 RW. 001 Kel. Kasongan Baru Kec. Katingan Hilir

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)Pemerintah Kabupaten Barito Timur,menyatakan dengan sungguh-sungguh,kejujuran,tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia : 1. Apabila saya dinyatakan Lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dilingkungan psemerintah Kabupaten Barito Timur,saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah di tentukan serta tidak akan mengundurkan diri. 2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 20 (dua puluh) tahun Sejak TMT PNS. 3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 dan 2 tersebut diatas,saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 200.000.000,00 ( dua ratus juta rupiah) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihaj manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Tamiang Layang,29 september 2018 Mengetahui, Orang Tua / Wali

Yang membuat pernyataan,

YURIONO

CICIT MANTO,S.Pd

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama b. Nik c. Tempat, Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin e. Agama f. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/Tahun Lulus g. Formasi Jabatan yang dilamar h. Alamat Email i. Alamat Lengkap

: DEVY ANDRIANY,S.Pd : 6205055412870003 : SAKA PINANG,14-12-1987 : PEREMPUAN : KRISTEN : S1 PAUD/ILMU PENDIDIKAN/2010 : GURU TK AHLI PERTAMA : [email protected] : Jl. Imam Bonjol RT.26 Kel.Melayu Kec. Teweh Tengah Kab. Barito Utara

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)Pemerintah Kabupaten Barito Timur,menyatakan dengan sungguh-sungguh,kejujuran,tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia : 1. Apabila saya dinyatakan Lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dilingkungan pemerintah Kabupaten Barito Timur,saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah di tentukan serta tidak akan mengundurkan diri. 2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 20 (dua puluh)tahun Sejak TMT PNS. 3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 dan 2 tersebut diatas,saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 200.000.000,00 ( dua ratus juta rupiah) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tamiang Layang,29 september 2018 Mengetahui, Orang Tua / Wali

Yang membuat pernyataan,

YURIONO

CICIT MANTO,S.Pd