Ceklist-elemen-penilaian-pokja-mirm.docx

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN MIRM NO 1

STANDAR MIRM 1 Penyelenggaraan sistem informasi

ELEMEN PENILAIAN 1. Ada unit kerja yang

R

mengelola SIMRS. 2. RS memiliki proses

manajemen rumah

pendaftaran rawat jalan

sakit (SIM RS)

berbasis SIM-RS. (lihat

harus mengacu

juga ARK.2)

peraturan

TELUSUR

3. RS memiliki proses

perundang-

pendaftaran rawat inap

undangan.

berbasis SIM-RS

Pedoaman

pengorganisasian

ADA unit

yang

mengelola SIM-RS O

Lihat proses pendaftaran rawat jalan

W Staf Rekam Medis O

Lihat proses pendaftaran rawat Inap

sehingga publik dapat mengetahui tempat /

W Staf Rekam Medis

fasilitas yang masih tersedia. (lihat juga ARK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS

D

Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIMRS oleh narasumber yang kompeten

yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih.

W Kepala/Staf SIM-RS

BELUM ADA

KET

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

2

MIRM 1.1

1. Terdapat regulasi

R

Penetapan tentang pengelolaan data dan

Rumah sakit

tentang pengelolaan data

informasi RS dalam Pedoman pengelolaan

mengelola data dan

dan informasi.

data dan informasi, termasuk :

informasi klinis serta

1) Sistem manajemen data program PMKP

manajerial.

yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2) Sistem

manajemen

data

terintegrasi

anatara data surveilans dan data indikator (PPI 10) 3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7) 4) Perencanaan

kebutuhan

informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1) 5) Professional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/devisi serta kepala unit pelayanan

berpartisipasi

dalam

unit

pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan,

dan

menggunakan

teknologi manajemen informasi (MIRM 3)

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

2

MIRM 1.1

2. Data serta informasi klinis D dan

manajerial

diintegrasikan

Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan.

sesuai

dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan W  Kepala/ Staf SIM-RS  Ketua/ TIM PMKP

keputusan 3

MIRM 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen

1. Proses

perencanaan D

Bukti proses perencanaan yang melibatkan

informasi

PPA, para kabidang/divisi, kepala unit, pihak

kebutuhan melibatkan

a)

sampai

dengan c) sesuai dengan

luar W

maksud dan tujuan.

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi 2. Proses

perencanaan D

internal maupun

kebutuhan

informasi

eksternal.

mengacu pada peraturan

 PPA  Kepala bidang/divisi  Kepala unit  Pihak luar RS  Kepala/ Staf SIM-RS Bukti proses perencanaan informasi

mengacu

pada

kebutuhan peraturan

perundang-undagan

perundang-undangan. W    

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/ Staf SIM-RS

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

3

MIRM 2

3. Perencanaan disesuaikan

D

Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit

W

Kepala/Staf SIM-RS

dengan

besar dan kompleksitas rumah sakit. 4

MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit

1. Dalam

membangun D

sistem informasi rumah sakit

Melibatkan PPA

melibatkan

profesional

pemberi

W

asuhan (PPA). 2. Dalam

Bukti tentang proses membangun SIM-RS

membangun D

pelayanan

sistem informasi rumah

berpartisipasi dalam

sakit melibatkan kepala

memilih,

bidang/divisi dan kepala

mengintegrasikan,

unit pelayanan

dan menggunakan



PPA



Kepala/ staf SIM-RS

Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan

W



Kepala bidang/divisi



Kepala unit pelayanan



Kepala unit SIM-RS

teknologi manajemen informasi.

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

5

MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah

sakit

menyiapkan kumpulan

serta

menentukan

data

dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan

sakit D

1. Rumah

kebutuhan

profesional pemberi asuhan

(PPA),

kepala bidang/divisi, kepala pelayanan,

unit serta

badan/pihak lain di luar rumah sakit.

menyediakan

kumpulan

Bukti pelaksanaan pengumpulan data Kumpulan Data terdiri dari :

data a) sampai dengan d)

 Data mutu dan insiden keselamatan pasien;

sesuai dengan maksud

 Data surveilans infeksi;

dan tujuan yang harus

 Data kecelakaan kerja.

tersedia untuk memenuhi kebutuhan yaitu

 PPA

pengguna, PPA,

kepala

W

 Kepala bidang/divisi

bidang/divisi, dan kepala

 Kepala unit pelayanan

unit pelayanan. (lihat juga

 Kepala/ Staf SIM-RS

MFK.10) 2. Rumah sakit memberikan D data

yang

Bukti pelaksanaan pemberian data

dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan

peraturan W Kepala/ Staf SIM-RS

perundang-undangan. (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

6

MIRM 5 Data

1. Terdapat dianalisis

diubah

menjadi

informasi

untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah

sakit

dan

program manajemen mutu,

data

bukti

dianalisis

mendukung pasien.

data

Bukti

diubah

mendukung asuhan pasien

analisis

data

menjadi

informasi

informasi W  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan asuhan  Kepala/ Staf SIM-RS

menjadi

2. Terdapat

bahwa D

bukti

dianalisis

bahwa D

Bukti

diubah

mendukung manajemen rumah sakit

analisis

data

menjadi

informasi W  Karumkit  Kepala bidang/divisi mendukung manajemen dan  Kepala unit pelayanan rumah sakit  Kepala/ Staf SIM-RS 3. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi

informasi

menjadi

serta

pendidikan penelitian

data

dianalisis

diubah

informasi

mendukung program manajemen mutu

informasi W  Komite/ TIM PMKP

menjadi mendukung

program

 Kepala/ Staf SIM-RS

manajemen mutu. 4. Terdapat data

bukti

dianalisis

menjadi mendukung dan penelitian. NO

STANDAR

bahwa D

Bukti

diubah

mendukung pendidikan dan pelatihan

analisis

data

menjadi

informasi

informasi W  Kepala/ Staf SIM-RS  Kepala unit pelayanan klinis pendidikan  Pendidik klinis

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

7

MIRM 6

1. Data

Penyampaian

data

dan informasi secara

dan

disampaikan

informasi D sesuai

kebutuhan pengguna.

Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna

W  Karumkit

tepat waktu dalam

 Kepala bidang/divisi

format

 Kepala unit pelayanan

yang

memenuhi harapan

 PPA

pengguna

 Kepala/ Staf SIM-RS

dengan

dan menerima D

frekuensi 2. Pengguna

yang dikehendaki.

data dan informasi dalam format

yang

Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan

sesuai W  Karumkit  Kepala bidang/divisi

dengan yang dibutuhkan.

 Kepala unit pelayanan  PPA  Kepala/ Staf SIM-RS 3. Pengguna

menerima D

data dan informasi tepat waktu.

Bukti data dan informasi diterima tepat waktu

W  Karumkit  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan  PPA  Kepala/ Staf SIM-RS

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

7

data W  Kepala SIM-RS  Staf SIM-RS memiliki hak akses ke

MIRM 6

4. Staf

pengolah

data dan informasi yang dibutuhkan

sesuai

dengan

S

Peragaan proses pengelohan data

tanggung

jawabnya 8

1. RS menyediakan fasilitas D

MIRM 7 RS

mendukung

asuhan pendidikan,

pasien, serta

riset

dan

untuk

mendapatkan

informasi

ilmiah

waktu

manajemen melalui

mendukung

penyediaan

pasien.

mendukung asuhan pasien

terkini

dan informasi lain secara tepat

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

untuk W  PPA  Kepala/staf SIM-RS asuhan  Staf terkait

informasi yang tepat 2. RS menyediakan fasilitas waktu dari sumber untuk mendapatkan data terkini. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan

D

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

W  PPA  Kepala/staf SIM-RS  Staf terkait

klinis NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

8

MIRM 7

sakit D

3. Rumah menyediakan

fasilitas

untuk

mendapatkan

informasi

ilmiah

terkini

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

dan informasi lain secara tepat

waktu

untuk

mendukung penelitian.

sakit D

4. Rumah menyediakan

fasilitas

internet

informasi tepat

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen

untuk

mendapatkan ilmiah

W  Peneliti klinis  Kepala/Staf SIM-RS

informasi

terkini lain waktu

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

dan W  Karumkit untuk  Kepala bidang/divisi

secara

mendukung manajemen

 Kepala unit pelayanan  PPA  Kepala/ Staf SIM-RS

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

9

1. Terdapat unit kerja yang R

MIRM 8 Rumah

sakit

mengelola rekam medis

medis, meliputi :

menyelenggarakan

yang

memiliki

pengelolaan rekam

dan

program

medis terkait asuhan

mengelola rekam medis

meliputi

pasien

sesuai dengan peraturan

 Nakes yang punya akses ke berkas

dengan

sesuai peraturan

regulasi

Penetapan unit kerja yang mengelola rekam

untuk

perundangan-undangan

1) Pedoman pengorganisasian 2) Pedoman

pelayanan

rekam

medis

rekam medis (MIRM 9), termasuk

perundang-

upaya mencegah akses bagi yang

undangan

tidak berhak (MIRM 11)  Standar

kode

tindakan,

diagnosis,

defenisi,

symbol

kode dan

singkatan (MIRM 12),  Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)  Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit 2. Organisasi rekam

medis

pengelola D

Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis

dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

9

MIRM 8

kompetensi kewenangan rekam

dan mengelola

medis

dengan

W Kepala unit rekam medis

sesuai peraturan

perundangan-undangan 3. Tersedia penyimpanan medis

yang

tempat D

Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana

rekam

ruang penyimpanan rekam medis

menjamin

keamanan

dan

O

Lihat ruang penyimpanan rekam medis

kerahasiaan rekam medis 10

W Staf rekam medis 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang

MIRM 9 Setiap

pasien

menetapkan

memiliki

rekam

kesehatan

medis formatnya

yang selalu

diperbaharui

berkas

tenaga

tenaga

kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam

yang

medis, termasuk penetapan evaluasi dan

mempunyai hak akses pada

penetapan

pembaharuan rekam medis

rekam

medis.

(terkini). 2. Berkas tersedia

rekam bagi

medis D semua

Bukti form rekam medis rawat jalan dan rawat inap

profesional pemberi NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

10

MIRM 9

asuhan

(PPA)

sesuai O

dengan regulasi rumah

Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

sakit. (lihat juga AP 1) 3. Terdapat form

bukti

rekam

bahwa D

Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis,

medis

dan rekam medis yang diperbaharui (terkini)

dievaluasi

dan

diperbaharui

Lihat

(terkini)

4. Rekam

medis

MIRM 10

pasien D

sakit

 staf rekam medis

Bukti tentang rekam medis pasien terisi

dengan

dapat di baca

tulisan

yang O

waktu

penyimpanan

berkas rekam

tentang

pasien, serta data dan

rekam medis.

sudah

dengan lengkap dan dengan tulisan yang

mempunyai regulasi retensi

yang

terisi dengan lengkap dan

1. Terdapat regulasi jangka R

Rumah

medis

 PPA/Staf klinis W

dapat dibaca. 11

rekam

diperbaharui (terkini)

sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.

form

Lihat rekam medis pasien Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien.

medis

informasi lainnya terkait dengan pasien

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

11

MIRM 10

2. Dalam

rentang

penyimpanan

waktu O berkas

Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis

rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan W Kepala unit/ Staf rekam medis kerahasiaan

rekam

medis. 3. Dokumen, serta data dan D

1) Bukti pelaksanaan pemusnahan

informasi dalam bentuk

2) Berkas rekam medis

berkas

dimusnahkan

3) Bukti berita acara pemusnahan

setelah

melampaui

periode

waktu w



Kepala unit/ Staf rekam medis

penyimpanan

sesuai



Tim pemusnahan

dengan

peraturan

perundang-undangan. 12

NO

MIRM 11

1. Terdapat regulasi yang R

Regulasi

tentang

penetapan

akses

Berkas rekam medis

ditetapkan

untuk

penggunaan rekam medis bentuk kertas dan

dilindungi

mencegah

akses

atau elektronik tanpa izin

kehilangan,

penggunaan

rekam

kerusakan,

medis bentuk kertas dan

gangguan, serta

atau elektronik tanpa izin.

STANDAR

dari

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

12

akses penggunaan

dan 2. Rekam yang

tidak berhak

medis

dalam O

1) Lihat tempat penyimpanan berkas rekam

bentuk kertas dan atau

medis

elektronik dilindungi dari kehilangan

2) Lihat sistem IT, software dan hardware

dan

rekam medis

kerusakan (lihat juga ARK w



Staf klinis

4.1)



Staf rekam medis

3. Rekam

medis

dalam D

Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis

bentuk kertas dan atau

dari gangguan dan akses serta penggunaan

elektronik dilindungi dari

yang tidak sah

gangguan

Peragaan pelaksanaan perlindungan

dan

akses S

serta penggunaan yang tidak sah. 4. Ruang

W Kepala unit/ Staf rekam medis dan

penyimpanan

tempat O

Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam

berkas

medis

rekam medis menjamin perlindungan

terhadap

akses dari yang tidak W Kepala unit/ Staf rekam medis berhak.

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

13

MIRM 12

1. Ada

tentang R

Regulasi tentang penetapan standar kode

standardisasi

kode

diagnosis, kode tindakan, defenisi, symbol dan

menetapkan standar

diagnosis,

kode

singkatan, serta monitor pelaksanannya

kode

prosedur/tindakan,

Rumah

sakit

diagnosis,

regulasi

kode

definisi,

prosedur/tindakan,

digunakan dan yang tidak

simbol,

boleh

singkatan,

dan artinya.

simbol

yang

digunakan,

singkatan

yang

digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya

2. Ketentuan dilaksanakan

tersebut D dan

dievaluasi.

NO

STANDAR

Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi

ELEMEN PENILAIAN

W



Kepala unit rekam medis



Staf rekam medis

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

14

MIRM 13 Rumah

1. Terdapat regulasi bahwa R sakit

setiap

pasien

memiliki

Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor

menyediakan rekam

rekam medis dengan satu

rekam

medis untuk setiap

nomor

rekam

medis

penomoran unit.

pasien

sesuai

dengan

sistem

penomoran

medis

sesuai

dengan

sistem

unit,

pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat

darurat,

dan

pemeriksaan penunjang. 2. Rekam

medis

pasien D

digunakan

untuk

Bukti

dalam

asesmen,

rekam

medis

renacana

mencatat hasil asesmen,

perkembagan kondisi pasien

rencana

Lihat rekam medis pasien

asuhan,

perkembangan

dan O

berisi

asuhan

hasil dan

kondisi

pasien. 3. Ada bukti rekam medis D pasien

menggunakan

satu unit penomoran NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran

O

Lihat rekam medis pasien TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

14

rekam medis untuk setiap W  Kepala unit/ Staf rekam medis

MIRM 13

 Pasien/keluarga

pasien 4. Rekam

medis

tersedia

untuk

pasien D rawat

Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, Penunjang

jalan, rawap inap, gawat O

Lihat ketersediaan rekam medis

darurat, dan pemeriksaan penunjang. 5. Berkas rekam medis

D

pasien tersusun sesuai regulasi. (lihat juga AP) 15

MIRM 13.1 medis

pasien

memuat

spesifik

dari

O

berkas

informasi

yang

ditentukan

memadai

untuk

sakit

oleh

mengidentifikasi

kesinambungan

pasien, mendukung

oleh PPA

Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari

rekam medis rumah sakit

rumah untuk asuhan

pengobatan,

memadai untuk

dokumen

mengidentifikasi pasien.

STANDAR

Lihat susunan berkas rekam medis

berkas rekam medis pasien dalam pedoman

rekam medis pasien yang

diagnosis, justifikasi 2. RM berisi informasi yang

NO

regulasi

1. Ada regulasi tentang isi R

Rekam

Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai

ELEMEN PENILAIAN

D

Bukti dalam rekam medis berisi indentifikasi pasien

O

Lihat berkas rekam medis pasien TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

15

pemeriksaan hasil

dan

pengobatan,

3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk

kesinambungan

mendukung diagnosis.

di

antara

profesional pemberi asuhan termasuk pelayanan

(PPA) manajer pasien

4. Rekam

Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis

serta meningkatkan

asuhan

D

medis

O

berisi D

Lihat berkas rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang

informasi yang memadai

memadai untuk memberi informasi justifikasi

untuk

asuhan dan pengobatan

memberi

justifikasi asuhan dan pengobatan

O

Lihat berkas rekam medis pasien

(MPP). 5. Rekam

medis

berisi D

informasi yang memadai

Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan

untuk mendokumentasikan pemberian

dan

O

Lihat berkas rekam medis pasien

hasil

pengobatan. 6. Aktivitas

manajer D

pelayanan

pasien

(MPP)

dalam

dicatat

rekam medis NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

O

Lihat berkas rekam medis pasien TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

16

MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien

gawat

darurat memuat jam kedatangan, ringkasan

kondisi

pasien keluar dari gawat darurat dan

1. Ada

regulasi

RM

pasien

tentang R gawat

Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat

darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi

pasien

saat

keluar

dari

gawat

darurat, dan

instruksi

tindak lanjut asuhan.

instruksi tindak lanjut asuhan.

2. RM

pasien

gawat D

Bukti dalam rekam medis gawat darurat

darurat memuat waktu

memuat asesmen, renacana asuhan dan

kedatangan dan keluar

perkembangan kondisi pasien

dari

unit

pelayanan

gawat darurat 3. RM

pasien

darurat ringkasan

O gawat D memuat kondisi

pasien saat keluar dari O

Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. Lihat rekam medis pasien.

unit pelayanan gawat W  PPA/Staf klinis IGD darurat. NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

 Staf rekam medis TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

16

MIRM 13.1.1

4. Rekam

medis

pasien D

gawat darurat memuat instruksi

tindak

MIRM 13.2 Regulasi

1. Ada rumah

memuat instruksi tindak lanjut asuhan

lanjut

asuhan. 17

O regulasi

menetapkan

yang R individu

sakit

yang berwenang mengisi

mengidentifikasi

rekam

mereka yang berhak

memahami

untuk mengisi rekam

melakukan koreksi

medis

Lihat rekam medis pasien Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang

mengisi

rekam

medis

dan

memahami cara melakukan koreksi

dan cara

medis pasien serta 2. Ada bukti yang mengisi D

Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh

menentukan

individu yang mendapat otoritas

rekam

medis

isi

RM hanya individu yang

dan

mendapat otoritas untuk

format rekam medis.

mengisi rekam medis

O

3. Ada bukti individu yang D berwenang rekam

mengisi

medis

memahami

dan O

STANDAR

Lihat rekam medis pasien Bukti

dalam

rekam

medis

tentang

pelaksanaan koreksi Lihat rekam medis pasien

cara W  PPA/Staf klinis

melakukan koreksi.

NO

Bukti dalam rekam medis gawat darurat

ELEMEN PENILAIAN

 Staf rekam medis

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

18

MIRM 13.3 Setiap

1. Pada

profesional

pemberi

asuhan

(PPA) yang mengisi rekam

setiap

rekam

identitas

setelah pencatatan

medis

dapat

Bukti

PPA

yang

mengisi

rekam

medis

mencantumkan nama dan tanda tangan

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.

medis 2. Tanggal

menulis

pengisian D

dan

O jam D

pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.

Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis ada tanggan, dan jam pengisian.

O

Lihat rekam medis pasien

dibuat. 19

MIRM 13.4

1. Rumah sakit menetapkan R

Regulasi tentang penetapan tim review rekam

upaya

individu atau tim yang

medis, termasuk pedoman kerja dan program

kinerja,

melakukan review rekam

untuk melaksanakan review rekam medis

medis secara berkala.

secara berkala

Dalam perbaikan

rumah sakit secara teratur

melakukan 2. Rekam medis pasien di- D

evaluasi atau review

review secara berkala.

rekam medis.

menggunakan D

sampel yang mewakili. 4. Fokus

review

Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample

W Ketua/ anggota tim reviewer

adalah D

Bukti

pelaksanaan

fokus

pada

keterbacaan

dan

ketepatan

keterbacaan,dan

kelengkapan rekam medis

ELEMEN PENILAIAN

waktu,

review

pada ketepatan waktu,

kelengkapan RM STANDAR

berkala W Ketua/anggota tim reviewer

3. Review

NO

Bukti pelaksanaan review rekam medis secara

W Ketua/anggota tim reviewer TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

19

MIRM 13.4

5. Proses review termasuk D isi rekam medis harus

Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundang-undangan

sesuai dengan peraturan dan

perundang- W Ketua/anggota tim reviewer

undangan. 6. Proses review termasuk D

Bukti pelaksanaan review meliputi rekam

rekam medis pasien yang

medis pasien yang masih dirawat dan pasien

masih dirawat dan pasien

yang sudah pulang

yang sudah pulang. W Ketua/anggota tim reviewer 7. Hasil review dilaporkan D secara berkala kepada

1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti

karumkit

pengiriman

laporan

review

ke

karumkit W

 Pimpinan RS  Ketua/anggota tim reviewer

20

MIRM 14 Kerahasiaan privasi

dan

informasi

dijaga.

1. Ada regulasi mengenai R

Regulasi tentang privasi dan kerahasian

privasi dan kerahasiaan

informasi terkait data pasien dan hak akases

informasi

pasien terhadap isi rekam medis

terkait

data

pasien dan hak akses terhadap

isi

RM

berdasarkan Per-UU NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

20

MIRM 14

2. Terdapat bukti regulasi D

1) Bukti pelaksanaan privasi dan kerahasian

dilaksanakan

informasi 2) Bukti tentang hak akses pasien terhapap isi rekam medis W  Kepala unit rekam medis 

3. Kepatuhan pelaksanaan D regulasi dimonitor.

Staf rekam medis

Bukti

pelaksanaan

monitoring

kepatuhan

terhadap regulasi W  Kepala unit rekam medis 

21

MIRM 15

1. Ringkasan

Ringkasan pulang

pasien

(discharge

summary)

dibuat

untuk semua pasien rawat inap.

memuat

Staf rekam medis

pulang D

Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat

riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

kesehatan, pemeriksaan

diagnostik ( sesuai ARK 4.2 ep 1 )

fisis, dan pemeriksaan W  DPJP  Staf rekam medis

diagnostik. 2. Ringkasan

pulang D

Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi

memuat indikasi pasien

pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas

dirawat inap, diagnosis,

lain sesuai (ARK 4.2 ep 2)

dan komorbiditas lain.

W  DPJP  Staf rekam medis

NO

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

TELUSUR

ADA

BELUM ADA

KET

21

MIRM 15

3. Ringkasan

pulang D

Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan

memuat prosedur terapi

diagnostik dan prosedur terapi yang telah di

dan tindakan yang telah

kerjakan ( sesuai ARK 4.2 ep 3)

W  DPJP  Staf rekam medis pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat

dikerjakan 4. Ringkasan memuat

obat

yang

yang diberikan, termasuk obat setelah pasien

diberikan, termasuk obat setelah

pasien

keluar rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 4)

keluar W  DPJP  Staf rekam medis

rumah sakit 5. Ringkasan memuat

pulang D

Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi

kondisi

kesehatan pasien (status present) saat akan

kesehatan pasien (status

pulang rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 5)

present) saat akan pulang W  DPJP  Staf rekam medis

rumah sakit. 6. Ringkasan

pulang D

Bukti form ringkasan pulang instruksi tindak

memuat instruksi tindak

lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan

lanjut,

oleh pasien dan keluarga ( sesuai ARK 4.2 ep

serta

dijelaskan

dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga

6) W  DPJP  Staf rekam medis