Kebijakan Pmkp Rsc.docx

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI Nomor : Kep / 01.08.01.01 / / XII / 2014 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI KEPALA RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI Menimbang : a. Mutu bersifat persepsi dan dapat dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. b. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu mendapat dukungan rumah sakit, direncanakan dan dilaksanakan guna peningkatan pelayanan pasien yang paripurna. c. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas, perlu disusun kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai. Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ MENKES/ SK/ XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien. MEMUTUSKAN

Menetapkan : Kesatu

: KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI

Kedua

: Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

: Kebijakan sebagaimana dalam Diktum Kesatu digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai

Keempat

: Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan/ perubahan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya

Ditetapkan di : Cirebon Pada Tanggal : Desember 2014 Kepala Rumah Sakit

dr. Handy Hernandy Yuliawan,Sp.M Letnan Kolonel Ckm NRP 11930098810770

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Lampiran Keputusan Kepala Tk. III 03.06.01 Ciremai Nomor : Kep / 01.08.01.1 / XII / 2014

RS /

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI

I.

KEBIJAKAN UMUM 1. Kepala RS Ciremai komitmen dan memberi dukungan mulai dari aspek perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Kepala RS Ciremai mengesahkan dan berkolaborasi melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Ciremai. 3. Kepala RS Ciremai menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dijadikan evaluasi dan kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan. 4. Kepala RS Ciremai memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 5. Kepala RS Ciremai menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 6. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan dan diinformasikan kepada seluruh staf RS Ciremai melalui media rapat pimpinan, rapat staf, ronde dan surat edaran. 7. Staf RS Ciremai diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 8. Kepala RS Ciremai membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses, memberikan rekomendasi dan tindak lanjut sesuai prinsip peningkatan mutu. 9. Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. 10. Kepala RS Ciremai melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik (Dandenkesyah Cirebon) 11. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis. 12. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. 13. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

14. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) manajerial. 15. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien. 16. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik. 17. Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 18. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik. 19. RS Ciremai menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. 20. Apabila data dipublikasikan di web site publik maka pimpinan RS menjamin reliabilitas data. 21. RS Ciremai menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. 22. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut. 23. RS Ciremai menggunakan proses yang ditentukan untuk melakukan identifikasi dari analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near miss events) 24. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. 25. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan Kepala rumah sakit. 26. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko lain terhadap keselematan pasien dan staf.

II. KEBIJAKAN KHUSUS 1. Kepala RS Ciremai berpartisipasi menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh Kepala RS Ciremai kepada badan pengelola, yaitu Detasemen Kesehatan Wilayah 03.04.03 Cirebon. 3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit. 4. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem dan rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan sistematik. 5. Kepala RS Ciremai menetapkan prioritas dalam kegiatan evaluasi, dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 6. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas.

7. Kepala RS Ciremai memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi sesuai sumber daya yang ada di RS Ciremai. 8. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien diinformasikan kepada staf RS secara reguler melalui saluran komunikasi yang efektif. 9. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien. 10. Ada program pelatihan bagi staf yang sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga staf berpengetahuan luas dan dapat berpartisipasi dalam pelatihan. 11. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau modifikasi dengan cara dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan proses baru atau rancangan baru berjalan dengan baik. 12. Kepala RS Ciremai mengawasi pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit serta di unit kerja. 13. Pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh semua unit yang terkait (pihak manajemen, PMKP dan unit kerja) 14. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan. 15. Setiap tahun Kepala RS Ciremai menentukan paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathway dan atau protokol klinis yang dipilih berdasarkan yang dianggap paling cocok dengan pelayanan rumah sakit, dievaluasi relevansinya, disesuaikan dengan teknologi dan obat-obatan dinilai untuk bukti ilmiah diakui secara resmi oleh RS, dimonitor secara konsisten dan efektif, didukung staf terlatih, dan diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcome). 16. Paling sedikit 5 dari 11 indikator kunci untuk setiap area klinis harus dipilih, indikator kunci untuk setiap area manajerial dan indikator kunci untuk setiap sasaran keselamatan pasien ditetapkan oleh Kepala RS Ciremai. 17. RS Ciremai belum dapat mengakomodir penelitian klinis yang melibatkan intervensi terhadap pasien RS Ciremai. 18. RS Ciremai saat ini belum menyelenggarakan layanan Bank Darah RS. 19. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi oleh orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses menggunakan metoda dan tehnik-tehnik statistik dalam melakukan analisis dari proses. 20. Perbandingan analisis dilakukan secara berkala di dalam rumah sakit, dan dengan rumah sakit lain yang sejenis bila ada kesempatan, dengan standar dan dengan praktek yang baik. 21. Data yang disampaikan kepada publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). 22. Analisis secara intensif dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan pola atau kecenderungan menjadi KTD.

23. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya. 24. Perubahan yang berhsil dilakukan didokumentasikan. 25. Kepala RS Ciremai menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi identifikasi risiko, menetapkan prioritas risiko, pelaporan tentang risiko, manajemen risiko, investigasi KTD, dan manajemen klaim dan didokumentasikan. 26. RS Ciremai menetapkan 8 (delapan) fokus area untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, di antaranya : 1. Kepemimpinan dan perencanaan a. Renstra terintegrasi RS Tk. III 03.06.01 Ciremai b. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Design dan redesign proses baru dan modifikasi, a. Metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis) b. Clinical Pathway dipilih 5 area prioritas berdasarkan high cost, high volume, dan high risk. 3. Pemilihan indikator mutu berdasarkan standar pelayanan minimal rumah sakit, yang terdiri dari : a. 9 indikator area klinis (IAK) b. 5 indikator JCI Library (hanya profil indikatornya saja) c. 9 indikator area manajemen (IAM) d. 6 indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) 4. Pengumpulan data untuk monitoring mutu : a. 9 indikator area klinis (IAK) b. 9 indikator area manajemen (IAM) c. 6 indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) 5. Verifikasi dan analisis data: a. Pengumpul data dari setiap unit dan instalasi akan mendapatkan pelatihan/ sosialisasi tentang cara pengumpulan data, cara penentuan sampel, cara melakukan analisa. b. Pengumpulan data dilakukan setiap hari oleh unit kerja, kemudian dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan. c. Data indikator mutu dari unit kerja diverifikasi dan dianalisa kemudian dibuat program perbaikan melalui Plan, Do, Study, Action (PDSA) dengan pendekatan sistem input, proses, output. Hasil perbaikan disampaikan kepada pimpinan untuk ditindaklanjuti. d. Hasil perbaikan dibandingkan dengan standar pelayanan minimal rumah sakit dan Bench Mark ke rumah sakit lain. 6. Validasi data Indikator yang akan divalidasi adalah indikator klinis dan indikator keselamatan pasien yang memiliki nilai rendah. 7. Perbaikan sistem melalui pendekatan sistem meliputi : a. Input, proses, output dengan cara Plan, Do, Study, Action (PDSA) b. Hasil perbaikan peningkatan indikator mutu di redesign dan dipublikasikan ke semua unit kerja.

c. Melakukan Ronde Keselamatan Pasien / visite manajemen dan evaluasi penerapan rekomendasi. d. Melakukan Ronde Mutu terhadap indikator mutu yang nilainya tinggi atau rendah. e. Analisis akar masalah (Root Cause Analysis) dan evaluasi penerapan rekomendasi/ tindak lanjut. 8. Manajemen risiko 27. Delapan fokus area upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dan dikoordinasikan secara menyeluruh oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Ciremai.